Micologia Medica Basica Alexandro Bonifaz.pdf

Alexandro Bonifaz

Cuarta edición

MICOLOGÍA MÉDICA BÁSICA

MICOLOGÍA MÉDICA BÁSICA Cuarta edición

ERRNVPHGLFRVRUJ J. Alexandro Bonifaz Trujillo Profesor de la Universidad Nacional Autónoma de México Jefe del Departamento de Micología del Servicio de Dermatología del Hospital General de México Investigador de los Servicios de Salud (SS) y del Sistema Nacional de Investigadores (CONACYT) Miembro de las Sociedades Mexicana e Ibero-Latinoamericana de Micología Médica; de la Academia Mexicana de Dermatología, y de la International Society of Human and Animal Mycology (ISHAM)

MÉXICO • BOGOTÁ • BUENOS AIRES • CARACAS • GUATEMALA • MADRID • NUEVA YORK SAN JUAN • SANTIAGO • SAO PAULO • AUCKLAND • LONDRES • MILÁN • MONTREAL NUEVA DELHI • SAN FRANCISCO • SIDNEY • SINGAPUR • ST. LOUIS • TORONTO

Director editorial: Javier de León Fraga Editor de desarrollo: Manuel Bernal Pérez Supervisora de producción: Alejandra Díaz Pulido

NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios de la terapéutica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse a los laboratorios para recabar información sobre los valores normales.

MICOLOGÍA MÉDICA BÁSICA Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin la autorización escrita del editor.

DERECHOS RESERVADOS © 2012, 2010 respecto a la cuarta edición en español por, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V. A subsidiary of the McGraw-Hill Companies, Inc. Prolongación Paseo de la Reforma 1015, Torre A, piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe Delegación Álvaro Obregón C.P. 01376, México D.F. Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. Núm. 736 ISBN 978-607-15-0744-0

1234567890 Impreso en China

1098765432 Printed in China

Dedicatoria A Jóse y Dana A Campa

Enseñar es un ejercicio de inmortalidad Rubem Alves

A mi maestro Amado Saúl

A la incansable labor de la Dra. Ángela Restrepo

A mi casa, el Hospital General de México OD., y a mi alma mater, la Universidad Nacional Autónoma de México

Colaboradores Colaboración especial y revisión general Dra. Denisse Vázquez-González Dermatóloga y subespecialista en dermatooncología y cirugía dermatológica. Hospital General de México, OD. Antimicóticos, Vacunas antifúngicas

Colaboradores MAD Javier Araiza Laboratorio de Micología. Hospital General de México OD. Profesor de la UNAM y UVM Procedimientos y técnicas de diagnóstico

Dra. Gloria M. González G. Jefa del Departamento de Microbiología. Facultad de Medicina, UANL Pruebas de susceptibilidad antifúngica

QFB Marco Antonio Hernández Laboratorio de Micología. Hospital General de México OD. Procedimientos y técnicas de diagnóstico

Contenido

Presentación de la cuarta edición

Prólogo a la primera edición

Presentación de la primera edición

Parte I

Introducción y generalidades

Capítulo 1

Introducción a la micología

Capítulo 2

Propiedades generales de los hongos

Propiedades generales de los actinomicetos

Capítulo 3

Capítulo 13 Queratólisis punctata

183

Parte III Micosis subcutáneas Capítulo 14 Micetoma

189

Capítulo 15 Esporotricosis

214

Capítulo 16 Cromoblastomicosis

231

Capítulo 17 Lacaziosis (lobomicosis)

247

Capítulo 18 Rinosporidiosis

253

Parte IV Micosis profundas o sistémicas Capítulo 19 Coccidioidomicosis

261

Capítulo 20 Histoplasmosis

279

Hongos contaminantes

Capítulo 21 Paracoccidioidomicosis

297

Capítulo 6

Levaduras

Capítulo 22 Blastomicosis

310

Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

Capítulo 4

Procedimientos y técnicas de diagnóstico

Capítulo 5

Parte V Micosis y seudomicosis por hongos oportunistas Micosis por hongos oportunistas

Micosis superficiales Capítulo 7

Dermatofitosis

Capítulo 8

Pitiriasis versicolor e infecciones por Malassezia spp.

135

Tiña negra

154

Capítulo 9

Capítulo 10 Piedras

Capítulo 23 Candidosis

321

Capítulo 24 Criptococosis

348

Capítulo 25 Geotricosis

366

Capítulo 26 Neumocistosis

373

Capítulo 27 Aspergilosis

381

Capítulo 28 Mucormicosis y entomoftoromicosis (zigomicosis)

399

Capítulo 29 Feohifomicosis

427

Capítulo 30 Hialohifomicosis y otras micosis poco frecuentes

440

161

Seudomicosis superficiales Capítulo 11 Tricomicosis

171

Capítulo 12 Eritrasma

177

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VIII

Contenido

Capítulo 31 Otomicosis

461

Parte VI Apéndice

Capítulo 32 Queratitis micótica

467

Capítulo 37 Antimicóticos

509

Capítulo 38 Pruebas de susceptibilidad antifúngica

541

Capítulo 39 Vacunas antifúngicas

548

Capítulo 40 Micotoxicosis y micetismo

557

Capítulo 41 Técnicas, tinciones y fórmulas

561

Índice alfabético

570

Seudomicosis por oportunistas Capítulo 33 Actinomicosis

476

Capítulo 34 Botriomicosis

486

Capítulo 35 Nocardiosis

492

Capítulo 36 Prototecosis (infección por algas o algosis)

501

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Presentación de la cuarta edición Hay un libro abierto siempre para todos los ojos: la naturaleza. JJ Rousseau

El conocimiento científico, particularmente en Medicina y Ciencias Naturales, tiene un constante movimiento, por tanto, cuando uno escribe, intenta dejar su texto “lo más actualizado posible”. La Micología no es la excepción, siempre hay conocimiento constante y fresco, nuevas taxonomías, microorganismos que quedan incluidos dentro de esta disciplina y otros que salen de ella; lo mismo sucede con las técnicas de diagnóstico y en la terapéutica, con el ingreso de nuevos procedimientos de laboratorio, medicamentos antimicóticos y esquemas de tratamiento. Hacer una nueva edición de esta obra es la oportunidad no sólo de actualizar los conocimientos, sino de mejorar y, en su caso, corregir lo que no quedó bien escrito o ilustrado en anteriores ediciones, incluyendo capítulos y reescribiendo otros, agregando o eliminando imágenes para que, al final, el libro quede mejor estructurado, mejor ilustrado; es, además, la oportunidad de vaciar en él la experiencia propia en constante evolución, así como la de otros investigadores y grupos. Siempre me he regido mediante un dogma sencillo: el que la obra sea equilibrada, ecléctica, es decir, que el fondo sea tan importante como la forma. La cuarta edición de Micología médica básica es un nuevo esfuerzo de reorganizar el trabajo hace tiempo iniciado que, junto con la labor cercana, acuciosa y crítica de la Dra. Denisse Vázquez-González, nos ha permitido ofrecer una obra más completa y actualizada. Muchos capítulos han crecido en extensión, en otros se han apuntalado los conocimientos, con información precisa, tratando que ésta sea clara y comprensible. Hemos anexado tres nuevos capítulos, uno dedicado a las levaduras, que si bien es cierto se trataban en diversas partes del libro, ahora se abordan como un grupo independiente y de características precisas, dándoles un espacio propio, para que el lector encuentre ahí, de manera más directa, sus propiedades patógenas y oportunistas, así como sus procesos benéficos. Se ha agregado también un capítulo de técnicas de diagnóstico en el laboratorio que, de igual forma, eran citadas en cada enfermedad, sin embargo, hemos concentrado dicha información en un solo capítulo para quien la requiera de manera concreta e independiente. El tercero de los capítulos es una mirada hacia el futuro, trata el tema, poco abordado en los textos de micología, de las vacunas fúngicas, sus aplicaciones, avances y conocimientos actuales, así como sus perspectivas futuras, haciendo una revisión accesible.

Por parte de la editorial McGraw-Hill (México), siempre han estado pendientes de la organización del trabajo, de los cambios y la calidad, en esta nueva aportación se hace una importante mejora de las figuras, incorporando el color como una herramienta nemotécnica, el formato del libro será más amplio, lo que permite leer y ver mejor. Siempre he pensado que la elaboración de un libro es la suma de muchos esfuerzos, unos directos, otros un poco más detrás. Nombrar y agradecer a todos los que ayudan en esta obra sería una lista enorme, sin embargo, por el trabajo diario, en la “trinchera” del estudio del paciente y el trabajo con los hongos, me es indispensable agradecer al personal con que comparto el departamento de Micología, a Marco Antonio Hernández y Javier Araiza Santibañez, así como muchos de mis alumnos, tesistas, estudiantes de estancias, etc., debido a que todos ellos contribuyen de manera importante con su esfuerzo y trabajo; asimismo, me parece importante agradecer a la Dra. Rosa María Ponce Olivera, Jefa del Servicio de Dermatología de nuestro hospital, por su amistad y por el apoyo que siempre he recibido. La difusión de esta obra permite que lleguemos a casi todos los países de habla hispana, en especial Latinoamérica, de aquí la gran importancia en las contribuciones iconográficas que recibimos de diversas partes, pues si bien es cierto que México es el crisol de muchas micosis, no contamos con todas o algunas son excepcionales; como ejemplos cabe citar la rinosporidiosis y lacaziosis (lobomicosis), cuyas imágenes han sido totalmente proporcionadas por diversos grupos de Bolivia, Colombia y Venezuela. En especial quiero agradecer las aportaciones de Fernando Gómez-Daza, quien con su magnífico material ha enriquecido las ilustraciones de este libro. Durante toda la obra hemos tenido una regla: que fuese lo más fácil para el lector, no importando su formación. Una vez más les ofrecemos una nueva edición, la cual tiene dos especiales dedicatorias, la primera es que todo este conocimiento sirva para el diagnóstico y curación de nuestros pacientes; y la segunda, que nuestros lectores, en especial los estudiantes, encuentren una forma sencilla de aprender el deslumbrante mundo de los hongos.

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Alexandro Bonifaz Ciudad de México, primavera 2012

Prólogo a la primera edición En la primavera de 1990 saldrá a la luz el libro: Micología médica básica, del micólogo Alexandro Bonifaz, Jefe del Departamento de Micología del Servicio de Dermatología del Hospital General de México, SS, obra que vendrá a enriquecer el no muy amplio acervo bibliográfico mexicano en el campo de la medicina, en particular en el de la micología médica. Éste es un hecho de gran trascendencia por varias evidentes razones: primero porque hay un vacío en esta área. Se publica poco en México, los mexicanos como miembros de un país que no alcanza el pleno desarrollo, arrastramos el atavismo de preferir lo ajeno a lo propio, es más cómodo leer lo que otros dicen y hacen, que hacer y decirlo en nuestro propio idioma; seguimos siendo en este aspecto un país profundamente colonial, con el temor siempre de pensar que debido a nuestra escasa tecnología y dependencia de otros países, lo poco o mucho que hacemos en cualquier campo, no puede contribuir al mejor conocimiento y progreso de la humanidad. Es muy difícil romper ese atavismo. Esta publicación es importante porque llena ese vacío del que hemos hablado. Prácticamente no existe ninguna obra mexicana completa y actualizada hoy en día sobre micología médica, tema en continua evolución, más en la taxonomía de los hongos y en la terapéutica de las micosis, que en el campo de la clínica y el diagnóstico. La micología mexicana de hecho carece casi por completo de material escrito, salvo algunos buenos artículos y capítulos de micólogos mexicanos en libros extranjeros, muy pocos a propósito. Si bien es cierto que algunos clínicos del siglo pasado y los primeros dermatólogos del presente, como Ricardo E. Cicero, Jesús González Urueña y Salvador González Herrejón, se interesaron en algunos aspectos de la dermatología micológica e hicieron valiosas contribuciones, como el uso del acetato de talio en el tratamiento de las tiñas de la cabeza, la micología mexicana actual tiene sus raíces en el Dr. Antonio González Ochoa en su laboratorio del Instituto de Salubridad y Enfermedades Tropicales de la SS, desde donde hizo magníficas y reconocidas contribuciones. Le siguió Pedro Lavalle en el Centro Dermatológico Pascua de esta ciudad, pero ninguno de los dos, reconocidos internacionalmente, tuvieron ocasión de elaborar un libro y verter ahí su bien ganada experiencia, que sin embargo sí pasaron a sus discípulos, entre ellos Alexandro Bonifaz. México, un país extenso, de difícil geografía, de variadas condiciones ecológicas, raciales y sociales, es un paraíso micológico. Tenemos todas o casi todas las micosis. Paradójicamente situado en lo geográfico en Norteamérica, tenemos la patología de Centro y Sudamérica, y en ella destacan en lugar preferente las micosis: la coccidioidomicosis en el norte, la cromomicosis y la paracoccidioidomicosis en los trópicos,

el micetoma y la esporotricosis en el centro, el tokelau en el sureste, y las tiñas por todos lados. Si bien es rara la tiña negra, en cambio las piedras aumentan como en todo el mundo las micosis oportunistas, signo de nuestros días. Alexandro Bonifaz, al término de sus estudios universitarios, se interesa en la micología y se entrena al lado del Dr. Pedro Lavalle en el Centro Dermatológico Pascua, del que asimila sus amplios conocimientos. Más tarde se hace cargo del pequeño laboratorio de micología del servicio de Dermatología del Hospital General de México, el cual realizaba algunos estudios de rutina desde hacía unos 40 años, y lo convierte en un laboratorio de actividad creciente. La curiosidad, el interés, el entusiasmo, la docencia, la investigación vienen a suplir a esa rutinaria labor y proyecta al laboratorio en todo ámbito del hospital, y aun extramuros. Pese a su juventud, o quizás debido a ella, Bonifaz ha transformado al modesto Laboratorio del Servicio en uno de los más activos del país, ya que sus trabajos se han dado a conocer en diferentes partes, aun en el extranjero, y se han publicado en varias revistas. Alexandro Bonifaz empieza a ser solicitado en diversas instituciones para transmitir sus conocimientos, ya que posee gran facilidad para darlos a conocer en forma didáctica y amena. La experiencia que inició en el Centro Pascua y que ha madurado con su trabajo diario en el hospital, no sólo tras sus laminillas y cultivos, sino también frente a los pacientes, ha dado lugar a este libro, venciendo la inercia, la apatía y el atavismo que casi siempre nos invaden. Se impuso la tarea de escribir un libro en poco tiempo, sencillo, pero completo, didáctico pero ameno y actualizado, útil al micólogo puro, como al laboratorista, al clínico, al dermatólogo. No será perfecto porque ningún libro lo es, para muchos será motivo de satisfacción, los que conocen y estiman a Alexandro; para otros será de crítica, él ya lo sabe y la espera. Yo deseo que esta obra que es muestra de nuestro trabajo en el Hospital General de México, tenga larga vida, que vea nuevas actualizaciones, que se proyecte al medio médico mexicano y, por qué no, al latinoamericano; y que dé a conocer al mundo micológico internacional lo que se hace en nuestro país en este amplio campo. A su autor le deseo que no se duerma en sus laureles, que no sea ésta sólo una “primera piedra”, sino que sobre ella construya con el mismo entusiasmo que ahora ha puesto en ésta su primera obra, un alto muro, que en un futuro no muy lejano le permita ser considerado como uno de los mejores micólogos de México. ¡Adelante Alexandro!

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Amado Saúl Ciudad de México, primavera de 1990

Presentación de la primera edición A través de casi una década de trabajo en la Micología me he dado cuenta, de forma paulatina, de la necesidad de contar con más información escrita, porque es injusto que México sea un país de micosis y de excelentes micólogos, y que cuente con prácticamente una sola obra mexicana y, por tanto, tengamos que leer las experiencias de otros lados, que si bien son válidas, no reflejan de manera auténtica nuestra problemática. El objetivo que pretendo con esta obra es proporcionar una serie de experiencias y conocimientos sobre Micología médica básica, por lo que va dirigido a todo tipo de profesionistas del área de la salud. En este sentido he tratado que cada capítulo, que abarque una enfermedad, esté equilibrado en cuatro partes: aspectos clínicos, momentos terapéuticos, diagnóstico de laboratorio y micología básica. El libro se enfoca a las micosis que se observan con mayor frecuencia en nuestro país y en medios similares; sin embargo, también se incluyen enfermedades que vemos poco o incluso que nunca se han reportado en México, debido a que en la Micología como en cualquier otra rama de la medicina nunca se sabe cuándo se presentarán, sobre todo ahora que tenemos grandes migraciones y constantes cambios ecológicos. Para atender dichas situaciones solicité el apoyo bibliográfico, iconográfico o simplemente de comunicación y experiencia personal a diversos micólogos reconocidos a nivel internacional, a quienes les agradezco por su desinteresada ayuda; citaré sólo algunos doctores: Albornoz, Borelli, Davenport, Greer, Hay y Montero-Gei. La Micología es una ciencia integral y vasta, en particular la mayoría de los padecimientos quedan en el área de

la dermatología; sin embargo, tiene una gran importancia en las diversas especialidades como son medicina interna, neumología, oftalmología, alergia, etc. Es por eso que para estructurar esta obra fue necesario el apoyo de especialistas de cada una de las áreas, quienes me ayudaron con sus experiencias, aportaciones, asesorías y consejos, con el único objetivo de que este trabajo se contemple desde muchos puntos de vista. Para integrar esta obra se anexa al final una sección donde se puede consultar en forma sencilla (por tablas) los antimicóticos, sus usos e indicaciones; los principales micetismos y micotoxicosis, así como los hongos contaminantes que observamos con más frecuencia. Para el apoyo del trabajo de laboratorio se incluyen fórmulas, técnicas y preparación de reactivos. Espero que con este trabajo se aporte una visión panorámica de la Micología en México que permita, sobre todo al alumno, contar con información práctica y propia de su campo de acción; aunque siempre he creído que la mejor enseñanza no está en el aula teórica, sino con el paciente, en el trabajo de campo y en el manejo directo de los hongos. Por último quiero externar mi agradecimiento a la Dra. Vicky Novelo, por su valiosa ayuda; a Elena Zambrano por la cooperación en la estructuración de esta obra y al Dr. Amado Saúl, de quien he recibido su enseñanza, consejo y apoyo.

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Alexandro Bonifaz Primavera de 1990

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Parte

Capítulo

Introducción y generalidades

Introducción a la micología

El apasionante mundo de los hongos ha estado en contacto con la humanidad desde su origen. A través de los años, éstos han tenido múltiples usos y fines, inicialmente como alimento, en el afán del ser humano por encontrar nuevas fuentes nutricionales, y quizá también como elementos de ornato. En diversas civilizaciones como la griega, romana e hindú, los hongos se consideraron “alimento sagrado”. Gracias a la obra de Fray Bernardino de Sahagún, y libros como el Popol Vuh y el Chilam Balam, sabemos que las culturas asentadas en México, tanto en la náhuatl como en la maya, los hongos adquirieron un rango elevado y se consideraron también “comida de dioses y reyes”; tal vez en Mesoamérica esta relación tenga que ver más con los hongos alucinógenos que con los alimenticios. La costumbre de ingerir hongos con fines místicos continúa hasta nuestros días. Hasta el siglo xviii, los únicos hongos conocidos eran los macromicetos o setas, pero gracias a la creación del microscopio por Leeuwenhoek, se nos ha permitido asomar al mundo no perceptible por el ojo humano, encontrando así el vasto grupo de los hongos microscópicos, de donde se han obtenido múltiples beneficios, por ejemplo, el desarrollo de alimentos y antibióticos, así como el reconocimiento de aquellos que son patógenos para el hombre, los animales, las plantas y los insectos. Como enfoque general y simple, cabe hacer mención de los grupos de hongos de mayor interés social: ▶ ▶

Hongos ornamentales. Hongos alimenticios.

▶ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶

Hongos venenosos o tóxicos. Hongos alucinógenos. Hongos medicinales. Hongos contaminantes. Hongos biocontroladores. Hongos patógenos.

Hongos ornamentales Por la belleza que guardan los hongos, muchos se han usado con un fin estético y ornamental, utilizándose en ofrendas que, acompañadas con flores y ramas, son ofrecidas en ceremonias paganas. En la actualidad todavía es fácil encontrar estas prácticas en algunos grupos étnicos de México, como los nahuas en la sierra de Puebla-Tlaxcala; los zapotecas en Oaxaca, y los tzotziles y tojolabales en Chiapas. Los hongos que destacan entre los más empleados con este fin son los del género Psilocybes y Amanita muscaria, esta última se ha convertido en el prototipo de las setas, por su apariencia llamativa, ya que está compuesta por un tallo blanco y una sombrilla (carpóforo) roja, moteada de blanco. Entre los hongos ornamentales más bellos y buscados están los denominados “hongos alucinantes”; crecen después de la época de lluvias, especialmente en Japón, y tienen la particularidad de generar gran fluorescencia en la oscuridad; la especie más reconocida es Mycena lux-coeli; el inconveniente es que su periodo de vida por lo regular es corto.

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Parte I

Introducción y generalidades

Imagen 1-1 A Seta del bosque, Montebello, Chiapas. B Seta silvestre. (Cortesía de Vázquez-González D, México.)

Hongos alimenticios Quizá el primer uso directo que se dio a los hongos al servicio del humano es el de alimento. Mucho se ha discutido sobre su valor nutritivo; sin embargo, a la mayoría se le puede considerar de elevada calidad, porque contienen una buena proporción de proteínas y vitaminas, así como escasa cantidad de carbohidratos y de lípidos; sus paredes celulares están compuestas por derivados celuloides y quitina, que los hacen difíciles de digerir. Entre los más consumidos se cuentan: Boletus edulis, Lactarius deliciosus, Russula brevipes, Morchella esculenta (morilla) y Amanita caesarea; este último toma su nombre de la Roma antigua, “hongo de los Césares”; como dato curioso se sabe que en el sureste de México crece en buena cantidad y es común encontrarlo en los mercados indígenas, donde lo recolectan en la época de lluvias y lo venden con el nombre de “yuyos” o “xikinches” (del maya “hongo común”). Otros hongos que se consumen de manera notable son Agaricus campestris (silvestre) y Agaricus bisporus (cultivado), coloquialmente conocidos como “champiñones” u “hongos de París”, su importancia radica en que son de las pocas especies que pueden cultivarse artificialmente y de manera industrial. Las trufas, hongos micorrícicos, es decir, que mantienen una relación simbiótica con algunos árboles, en especial castaños y nogales, merecen una mención especial. Según los expertos, se consideran una verdadera “delicatessen culinaria”, lo cual se hace evidente por su elevado precio, que en ocasiones supera los Є4 000 (euros) por kilogramo. Estos hongos son ascomicetos, pertenecen a la familia Tuberaceae y el género más conocido es Tuber; se reconocen cerca de 30 especies; sin embargo, son tres las más conocidas: Tuber melanosporum o trufa negra (España y Francia); Tuber brumale (negra y de menor calidad) y Tuber magnatum o trufa blanca, la de mayor calidad, calificada con el máximo valor gastronómico.

Imagen 1-2 Boletus edulis. (Cortesía: Herrera T, Ulloa M, México.)

En México es muy abundante el cultivo del maíz, que con frecuencia se observa parasitado por el hongo Ustilago maydis (U. zeae), conocido por tradición como cuitlacoche (incorrectamente llamado huitlacoche) del náhuatl cui = excremento, tlaole = maíz, “excremento del maíz”. El crecimiento de éste es un ejemplo formidable de cooperación simbiótica, donde el hongo absorbe del maíz agua, dextranas y dextrinas, otorgándole a cambio aminoácidos como fenilalanina, triptófano y treonina, así como cianocobalamina (vitamina B12), de manera que el maíz parasitado se ve bioquímicamente enriquecido. El cuitlacoche es uno de los hongos que en la dieta mexicana se ingiere con regularidad de manera muy variada. Los hongos microscópicos también han intervenido en forma directa o indirecta en la creación de fuentes alimenticias, y representan una expectativa de apoyo para el futuro. En este campo cabe citar los trabajos de obtención de biomasa a partir de levaduras como Candida utilis, que se usa para mejorar el forraje; otro ejemplo es la

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Capítulo 1 Introducción a la micología

ingesta de probióticos en alimentos para animales y humanos, y para el restablecimiento de la flora intestinal. Los hongos más empleados son algunas especies de Saccharomyces como S. boulardii y S. cerevisiae.

Imagen 1-5 Mercado de hongos comestibles, Feria del Hongo. (Cuajimalpa, México.)

Imagen 1-3 Amanita caesarea. (Cortesía: Herrera T, Ulloa M, México.)

El crecimiento de diversos hongos inocuos sobre algunos alimentos, puede elevar el valor nutricional de éstos; por ejemplo, en el Sureste mexicano, en los estados de Tabasco y Chiapas, se consume una bebida fermentada a base de maíz molido, que se conoce en el ambiente popular con el nombre de “pozol”; se han realizado estudios que indican que al aumentar los días de fermentación de ésta, se incrementa la flora micológica, proporcionando sobre todo aminoácidos y proteínas. Los microorganismos aislados con más frecuencia son: Fusarium moniliforme, Aspergillus carbonatus, Monilia sitophila y Trichoderma viridiae, entre otros.

Otro alimento importante en la cultura mexicana es la tradicional bebida llamada “pulque”, la cual se obtiene del aguamiel o savia de maguey (Agave atrovirens); es un fermento realizado por algunas levaduras como Saccharomyces carbajali, Torulopsis aquamellis, Candida parapsilosis y Pichia spp., etc.; éstas, al desarrollarse, no sólo utilizan la fuente de carbohidratos del aguamiel hasta la obtención de etanol, sino que al crecer forman una biomasa filante muy rica en proteínas y vitaminas, lo que hace del pulque una bebida de alta calidad nutricional. Los hongos microscópicos intervienen de manera directa en la fabricación del pan, y la fermentación del vino y la cerveza. La levadura que más se utiliza con estos fines es Saccharomyces cerevisiae o “levadura de cerveza”; hongos filamentosos como Aspergillus oryzae producen fermentación del arroz, dando como resultado el sake, que es la principal bebida alcohólica del pueblo japonés. La maduración de los quesos fuertes como el Roquefort y Camembert es llevada a cabo en su proceso inicial y terminal por algunos hongos mohos como Penicillium roqueforti, Penicillium crustaceum y Geotrichum candidum.

Hongos venenosos o tóxicos

Imagen 1-4 Ustilago maydis “cuitlacoche”.

Cuando el ser humano descubrió en los hongos una gran fuente de alimento, comenzó a ingerir todos los que encontraba a su alrededor; de algunos no sólo obtuvo una nueva variedad de nutrientes, sino ciertos malestares, trastornos e incluso la muerte. Ahora se sabe que hay setas y mohos que contienen potentes toxinas; las más importantes se encuentran en el género Amanita, como Amanita phalloides (común en Europa) y que posee potentes toxinas (faloidinas), las cuales han sido utilizadas con un fin represivo y destructor. Mariat describe en su artículo El hombre y los hongos: “[…] los fragmentos de A. phalloides fueron delicadamente mezclados en un plato de oronjas comestibles (Amanitas) de manera que Clau-

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Parte I

Introducción y generalidades

dio fue envenenado por su esposa Agripina para que pudiera colocar en el trono de la Roma antigua a Nerón […]”. A. verna, por lo común conocida como “el ángel destructor”, junto con A. virosa y A. brunnescens, son las especies más tóxicas que se conocen en la actualidad. Amanita muscaria es otra seta conocida en el mundo por ser muy tóxica cuando se ingiere en grandes cantidades; se le conoce en el vulgo como “trueno” o como “hongo de las moscas” (por su poder insecticida), pero además, si se consume en pequeños trozos, llega a ser alucinógena, debido a que contiene un alcaloide que es único en este hongo (muscimol). En Siberia se ha utilizado para ceremoniales orgiásticos, en las tribus Chukchee y Koryak, donde los nativos tienen la curiosa costumbre de ingerir la orina de los hombres intoxicados, lo que comprueba la potencia de las toxinas pese a que hayan sido metabolizadas de manera parcial por el organismo.

A pesar de que existen setas muy tóxicas, éstas sólo son una pequeña parte; sin embargo, han dejado en las personas una sensación mítica de peligro; de aquí que surjan múltiples consejos populares para reconocer los hongos dañinos, como por ejemplo: “el ennegrecimiento de la plata o de la cebolla”, que no son ciertos y que sólo causan confusiones; en la Edad Media se utilizó el sistema del “gato o perro” para observar su comportamiento después de la ingestión de los hongos. La mejor manera de conocer a las setas comestibles es mediante la consulta de catálogos sencillos, elaborados por expertos, para evitar las intoxicaciones y confusiones que se presentan. Los hongos mohos también son capaces de generar intoxicaciones severas; quizá el más conocido de éstos es Aspergillus flavus, que tiene potentes aflatoxinas hepatotóxicas. Otros derivados tóxicos de hongos mohos son los tricotecenos, obtenidos de Fusarium roseum y F. trinciticum, que son necrosantes para la piel, estrogénicos, abortivos y hemolisantes; Penicillium islandicum y P. viridicatum poseen toxinas hepatotóxicas y nefrotóxicas, respectivamente.

Hongos alucinógenos

Imagen 1-6 Amanita muscaria. (Cortesía: Bazán-Mora E, México, DF.)

Otra seta tóxica de especial interés es Claviceps purpurea, llamada por tradición ergot. Es un hongo ascosporado que parasita las gramíneas (centeno y trigo); de ahí su nombre de “cornezuelo de centeno”, de manera que cuando pasa inadvertido en la molienda, provoca severas intoxicaciones a humanos y animales, porque contiene alcaloides muy potentes similares al ácido lisérgico (LSD), que suelen causar una serie de trastornos orgánicos como convulsiones, amnesia, contracciones musculares, vasodilatación, etc. Se especula que este hongo fue el causante de “los juicios de las brujas de Salem, (Massachusetts, EUA)” a finales del siglo xii, al ser ingerido en alimento contaminado. Asimismo, se ha especulado que el llamado “fuego de San Antonio” corresponde a las alucinaciones causadas por este mismo hongo. En la actualidad la industria farmacéutica extrae algunos de sus derivados como la ergotamina para su uso como antimigrañoso y antihemorrágico, debido a sus propiedades vasoconstrictoras, aunque todavía no se ha logrado el cultivo artificial. Su consumo o uso durante el embarazo puede producir aborto, debido a que también posee efectos oxitócicos.

Los hongos alucinógenos, llamados también enteógenos (del griego éntheos que significa “que tiene a un Dios dentro” y génos “origen”), cobran particular importancia en Mesoamérica, debido a que se encuentran ampliamente distribuidos; ya se citó el caso de A. muscaria, que es más común en Europa. En México es más fácil encontrar especies de los géneros Psilocybe y Conocybe, que contienen sustancias tóxicas similares a la dietilamida del ácido lisérgico (LSD) y son capaces de provocar alucinaciones visuales, auditivas o ambas. Por años estos hongos han sido utilizados en ceremonias religiosas, y muchos son los vestigios prehispánicos que lo demuestran, como algunas figurillas procedentes de Guatemala; o “los danzantes del hongo”, extraordinaria pieza encontrada en el estado de Colima, y los diversos dibujos de códices (por ejemplo el Códice Magliabechiano). En particular destacan algunas especies alucinógenas, como son: Psilocybe mexicana, P. cubensis, P. zapotecorum y P. oaxaquensis, entre otras. Sin duda el ejemplo más importante de estos hongos prehispánicos es la denominación en la cultura mexica del teonanácatl, o la comida de los “honguillos negros” (nanácatl), tal vez algunas variedades de Psilocybes. La adoración de los hongos fue parte importante de esta cultura, que incluso tuvo como deidad a Xochipilli, príncipe o dios de las flores y frutos (incluyendo a los hongos), como se representa en algunas estelas, donde hay símbolos claros de éstos. Las cuatro especies del género Conocybe alucinógenas son: C. siliginoides, C. kuehneriana, C. cyanopus y C. smithii; la primera es la más empleada en los ritos prehispánicos. La región zapoteca (Huautla de Jiménez, Oaxaca) cobró importancia en la década de 1970-1979, época del movimiento hippie, que arrastró a estos lugares a muchos turistas en busca de hongos; tal suceso suprimió en gran medida la

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Capítulo 1 Introducción a la micología

tradición religiosa que en sus últimos vestigios mostrara al mundo María Sabina, para transformar la recolección e ingestión de estos hongos en un hecho meramente comercial y vicioso. Al igual que el ergot, los Psilocybes han sido utilizados en los últimos años por la industria farmacéutica para la extracción de productos con fines psicoterapéuticos (psilocinas y psilocibinas).

terapéuticos; vale la pena resaltar dos de ellas: Ganoderma lucidum, ampliamente utilizada en la medicina oriental (China, Japón y Corea); se le menciona popularmente como lingzhi u hongo de la inmortalidad; se le reconocen propiedades inmunomoduladoras y antitumorales, debido a que contiene diversos tipos de terpenos y polisacáridos de alto peso molecular. Otro macromiceto que también tiene propiedades antineoplásicas es Trametes versicolor, conocido como “oreja de la madera”.

Hongos contaminantes

Imagen 1-7 Psilocybe cubensis. (Cortesía: Valenzuela R, Ulloa M, México.)

Hongos medicinales Desde el descubrimiento por Fleming de la penicilina (Penicillium notatum) como un metabolito del mecanismo antagónico que tienen los hongos contra otros microorganismos, hemos recibido el beneficio de éstos, y a la par se ha desarrollado una gran industria para el descubrimiento, separación y comercialización de nuevos antibióticos; cabe citar entre ellos, en primer lugar, a la penicilina, obtenida originalmente de P. notatum y actualmente de P. chrysogenum; la griseofulvina, obtenida de Penicillium griseofulvum; la estreptomicina de Streptomyces griseus; la anfotericina B de S. lavandulae, la fumigalina de Aspergillus niger, y las actuales y potentes cefalosporinas de Cephalosporium sp. (actualmente Acremonium sp.), por citar sólo algunos. Los hongos mohos forman una serie de metabolitos intermedios o finales, gracias al sinnúmero de procesos biosintéticos en que intervienen; por ejemplo, la mayor parte de la producción mundial de ácido cítrico la realiza A. niger; la vitamina B2 se obtiene a partir de Ashbya gossypii, y los mucorales (Mucor, Rhizopus, etc.), llevan a cabo las transformaciones en las moléculas de esteroides. En este terreno el futuro será muy vasto. En general los hongos medicinales son microscópicos, pero hay algunas setas que se usan con diversos fines

Los hongos contaminantes representan un verdadero problema para los intereses de las personas; dentro de las setas cabe mencionar las que parasitan y pudren la madera, como Coniophora, o las comúnmente denominadas “orejas”; la especie más difundida es C. puteana, la cual es culpable de la llamada “podredumbre seca”, debido a que el hongo es lignívoro y celulolítico, y puede afectar madera íntegra o ya procesada, como casas, barcos, durmientes de ferrocarril, papel y libros. Se calcula que México llega a perder hasta 20% de su producción forestal por estas contaminaciones. Sin embargo, el mayor perjuicio se obtiene de los hongos microscópicos, entre los que sobresalen los mohos, que pueden atacar y degradar los cereales, frutas, jugos, leches descremadas, etc.; de modo que en la industria farmacéutica son un auténtico problema debido a la contaminación de reactivos, medios de cultivo, sueros, etc. Algunos ejemplos son: Trichothecium roseum, el cual crece en la madera y el papel y, además, afecta cultivos de manzana y pepino; Geotrichum candidum, el cual contamina leche y sus derivados, dando un aspecto cremoso de diferentes colores; Neurospora sitophila (anteriormente Monilia sp.), que contamina el pan y las tortillas de maíz en forma de moho rojo o naranja; Sporotrichum carnis, afecta la superficie de las carnes dando un moteado blanco; Botrytis cinerea afecta a las uvas; diversos mucorales como Rhizopus y Mucor alteran la maduración de frutas y contaminan el pan; algunas especies de Aspergillus afectan diversos alimentos y tienen la cualidad de sobrevivir a altas concentraciones de azúcares y sal; Alternaria citri provoca la descomposición de diversos frutos; asimismo, diferentes especies de Penicillium y Fusarium son importantes contaminantes de frutas y diversos alimentos. Un apartado especial es para Phytophthora infestans (Oomycete), que produce la contaminación de papas, tomates y algunas plantas herbáceas. En el caso de las primeras fue la causante del llamado mildiú (contaminación o infección de plantas y frutos) de la papa irlandesa (1845-1850), generando la gran hambruna de Irlanda, y provocando así la migración masiva de los irlandeses hacia Norteamérica. Otros tipos de mildiú son el de la uva, que ocasiona grandes pérdidas a la producción vitivinícola y de jugos; el protagonista de esta infección es Plasmopara viticola.

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Parte I

Introducción y generalidades

Imagen 1-10 Contaminación de un tomate por un mucoral. (Cortesía: Zavalza-Sticker, SLP, México.) Imagen 1-8 Setas que afectan la madera.

Imagen 1-11 Contaminación de medio de cultivo (gelosa sangre) por Penicillium sp. y otros mohos. Imagen 1-9 Seta del bosque degradadora de madera. (Montebello, Chiapas.)

Cuadro 1-1 Hongos biocontroladores y plagas sobre las que actúan. Hongo

Hongos biocontroladores Por muchos años, las plagas agrícolas han sido controladas con insecticidas químicos como el DDT, derivados organofosforados, etc., productos que en un inicio son efectivos, pero posteriormente pierden dicha efectividad por la resistencia que generan; además, muchos de ellos son tóxicos y no son fácilmente degradables, persistiendo en la naturaleza por mucho tiempo. Por lo anterior es deseable alcanzar un biocontrol de plagas de una forma natural; de aquí que muchos hongos entomopatógenos se pueden emplear de forma segura y efectiva. Existen diversos géneros que tienen estas propiedades, pero los que se usan más son: Metarhizium, Beauveria, Entomophthora, Fusarium, Paecilomyces y Verticillium. Algunos ejemplos específicos se mencionan en el cuadro 1-1.

Plaga

Metarhizium anisopliae

Langostas y otros insectos

Beauveria brongniartii

Mosca doméstica

Beauveria bassiana

Gorgojos y otros coleópteros

Entomophthora muscae

Mosca común y otros insectos

Verticillium lecanii

Mosca blanca del tabaco y los tomates

Fusarium oxysporum

Diversos insectos

Fusarium moniliforme

Diversos insectos

Paecilomyces fumosoroseus

Polillas, pulgones, moscas

Isaria fumosorosea (antes Paecilomyces fumosoroseus)

Mosquita blanca y mosca pinta

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Capítulo 1 Introducción a la micología

Es importante resaltar que los hongos que se usan como plaguicidas, deben ser inocuos para las personas y animales, además de generar el mínimo daño a las plantas, porque algunos, como Fusarium, pueden ser también fitopatógenos, formar fácilmente propágulos y ser estables a las condiciones ambientales en que se emplean. Por último, es importante tener en mente que muchos hongos participan en una serie de procesos a favor de la preservación del medio ambiente, actuando como biorremediadores; esto es, gracias a que muchas especies tienen gran capacidad enzimática de degradar diversos metabolitos contaminantes; por ejemplo, la seta Pleurotus ostreatus, utilizada para la biorremediación de suelos y aguas contaminados por compuestos aromáticos y derivados de cobre; y la levadura microscópica: Yarrowia lipolytica, que tiene la capacidad de degradar múltiples contaminantes, como alcanos o derivados hidrocarburos, ácidos grasos, en especial el ácido palmítico; efluentes o sustancias de aguas residuales y trinitotolueno (TNT).

Hongos patógenos El conocimiento de los hongos microscópicos trajo consigo el desarrollo de la micología médica; ésta se inicia con Bassi a principios del siglo xix, con el descubrimiento de la primera enfermedad causada por un hongo a un animal, la llamada “muscardina” o enfermedad del gusano de seda. A partir de este hecho y durante todo el siglo xix, una serie de investigadores reportaron y estudiaron las primeras micosis humanas; cabe citar entre ellos a Remak, Schönlein, Gruby, Robin, entre otros, culminando con los estudios sistematizados y completos de Sabouraud, quien a inicios del siglo xx (1910) editó su formidable obra Les teignes. A partir de estos primeros estudios muchos micólogos descubrieron nuevas entidades clínicas, sobre todo las micosis profundas; se destacan entre ellos Brumpt, Nocard, de Beurmann y Schenck. En la actualidad el conocimiento de las micosis, sus aspectos epidemiológicos, clínicos y

Imagen 1-12 A y B Control de Isaria fumosorosea (antes Paecilomyces fumosoroseus) sobre la mosquita blanca (adulto y ninfa). C y D Control de Metarhizium anisopliae. Sobre la mosca pinta y cucarachas. (Cortesía de Toriello C, México, DF.)

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Parte I

Introducción y generalidades

terapéuticos, ha avanzado en gran medida; pero a pesar de este progreso, el control mismo y la erradicación de las mismas, aún es un hecho lejano. Es importante hacer notar que existe un incremento y aparición de nuevas enfermedades micóticas, como son las ocasionadas por hongos oportunistas; esto se debe, entre otras cosas, a que a la par del desarrollo micológico se han creado fármacos cada vez más potentes, como los antibióticos, esteroides y citotóxicos, que

predisponen a este tipo de entidades; es igual de importante el deterioro ecológico o el hacinamiento, por citar algunos ejemplos. Debido a todo lo anterior es de esperarse que la micología médica ocupará un plano de importancia en la medicina del futuro. Se calcula que el número de hongos patógenos primarios y oportunistas que afectan al humano está entre 150 a 400 especies y la cantidad tiende a crecer, particularmente los últimos.

Cuadro 1-2 Resumen de los principales tipos de hongos y algunos ejemplos. Tipos de hongos

Ejemplos

Ornamentales

Amanita muscaria Psilocybes Mycena lux-coeli (Hongo fluorescente)

Alimenticios

Boletus edulis Lactarius deliciosus Russula brevipes Amanita caesarea Agaricus campestris y A. bisporus (Champiñones comunes) Morchella esculenta (Morillas) Tuber melanosporum, T. brumale y T. magnatum (Trufas) Ustilago maydis (Cuitlacoche) S. cerevisiae y S. boulardii (Probióticos)

Venenosos o tóxicos

Amanita phalloides, A. muscaria, A. verna, A. virosa y A. trunnecsens Claviceps purpurea (Ergot o cornezuelo de centeno) Aspergillus flavus (Aflatoxinas) Fusarium roseum, F. trinciticum Penicillium islandicum, P. viridicatum

Alucinógenos

Psilocybe mexicana, P. cubensis, P. zapotecorum y P. oaxaquensis, Conocybe siliginoides, C. kuehneriana, C. cyanopus y C. smithii A. muscaria C. purpurea

Medicinales

Penicillium notatum, P. chrysogenum, P. griseofulvum Aspergillus niger Acremonium spp. Streptomyces griseus y S. lavandulae (actinomicetos) Diversos mucorales Ganoderma lucidum

Contaminantes

Coniophora puteana Trichothecium roseum Geotrichum candidum Neurospora sitophila Aspergillus spp. Penicillium spp. Alternaria citri Phytophthora infestans Plasmopara viticola

Biocontroladores

Metarhizium, Beauveria, Entomophthora, Fusarium, Paecilomyces y Verticillium Pleurotus ostreatus Yarrowia lipolytica

Patógenos

Diversos hongos y levaduras patógenas primarias y oportunistas

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Capítulo 1 Introducción a la micología

Lecturas recomendadas Barnett JA. Beginnings of microbiology and biochemistry: the con-

Méndez-Tovar LJ, López-Martínez R, Hernández-Hernández FG

tribution of yeast research. Microbiology. 2003; 149:557-567. Butt TM, Copping L. Fungal biological control agents. Pesticide Outlook. 2000; 11:186-191.

(eds.). Actualidades en micología médica, 4a. ed. Facultad de Medicina, UNAM, México, DF, 2008. Mendoza M. Importancia en la identificación de las levaduras. Rev Soc Ven Microbiol 2005; 252:1-23.

Castellanos-Moguel J, González-Barajas M, Mier T, Reyes-Montes M del R, Aranda E, Toriello C. Virulence testing and extracellu-

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Capítulo

Propiedades generales de los hongos

Antecedentes

Cuadro 2-1 Clasificación de los reinos y divisiones (phyla) de los hongos (Kendrick, 2002).

Conforme aumenta el descubrimiento de nuevas especies de organismos es necesario ordenarlas con base en sus características y propiedades; así surge la taxonomía que, aunque a veces criticada, es fundamental. Uno de los grupos de mayor controversia en su clasificación ha sido el de los hongos; en un inicio fueron incluidos en el reino Plantae, división Mycota y subdivisión Tallophyta, lo cual se originó por la similitud de las setas (hongos macroscópicos) con las plantas; sin embargo, ahora se sabe que una de las diferencias básicas entre ambos radica en que los hongos no llevan a cabo el proceso de fotosíntesis. La segunda clasificación los colocó dentro del reino protista, creado por Haeckel (1866) quien, a su vez, lo dividió en dos grupos: protista inferior —donde se incluía a las bacterias— y protista superior (eucariontes) —para protozoarios, algas y hongos—. No obstante, cada uno de estos organismos guarda características muy diferentes, de manera que en 1956 Copelant y Martin crearon dos nuevos reinos, que más tarde Whittaker (1969) modificó en: Monera, para las bacterias y otros microorganismos, y Fungae, para los hongos y líquenes. En la actualidad surgen nuevas propuestas de clasificación de los reinos (cuadro 2-1); los recientes ordenamientos están basados en las características morfológicas, fisiológicas y sobre todo de biología molecular. Desde 1997, Hawksworth escribió que el número aproximado de hongos sería de 1.5 millones, la mayoría no clasificados aún y calculó que había seis especies de hongos por cada una de plantas. Kendrick, en 2002, propuso la creación de siete reinos: dos basados en células procarióticas y cinco en células eucarióticas. Esta propuesta ha sido bien recibida por la comunidad científica, aunque no todos los grupos la aceptan. Se calcula hoy en día que en el reino Fungi existen más de 100 000 especies, además de muchas otras que están prácticamente “en espera de ser descubiertas y clasificadas”. Sin embargo, el mundo de los hongos patógenos primarios y oportunistas se limita en promedio a 300 especies (0.4%), aunque crece con lentitud, sobre todo los de tipo oportunista.

Tipo de célula

Reino/phyla (división)

Procarionte

Archeabacteria Eubacteria

Eucarionte

Protozoa • Plasmodiophoromycota • Acrasiomycota • Myxomycota • Dictyosteliomycota Chromista • Hyphochytriomycota • Oomycota • Labyrinthulomycota Fungi • Chytridiomycota • Zygomycota • Basidiomycota • Ascomycota Plantae Animalia

Características generales de los hongos Los hongos son organismos eucariontes con núcleos organizados, cuya membrana nuclear está bien definida; son aerobios, heterótrofos y en general no mótiles; sin embargo, existen algunos hongos flagelados incluidos en las divisiones Chytridiomycota y Oomycota, como Pythium insidiosum. Se reproducen por esporas sexuales y asexuales. Tienen dos tipos de células fúngicas: las somáticas, que incluyen núcleos muy pequeños cuyo proceso de división es por mitosis ordinaria, y las reproductoras, que contienen núcleos mucho más grandes, y cuya división celular es por meiosis, observándose incluso husos cromáticos y placas metafásicas no muy diferentes a las que se presentan en las células más evolucionadas desde el punto de vista filogenético.

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Capítulo 2 Propiedades generales de los hongos

Al igual que otros eucariontes, las células fúngicas poseen mitocondrias y sistema endomembranoso, dictiosomas o cuerpos cisternales, que para algunos autores corresponden al aparato de Golgi, los cuales derivan a microvesículas y macrovesículas; las primeras pueden corresponder al retículo endoplásmico y son ricas en quitina-sintetasa, enzima que produce la quitina, principal componente de la pared celular. La membrana celular basal está bien organizada y contiene gran cantidad de esteroles; su principal componente es el ergosterol (precursor); esto es similar a la presencia de colesterol en la célula humana y el fitoesterol en las plantas. El ergosterol se encuentra en prácticamente todos los hongos, con algunas excepciones, como ciertos microorganismos de transición; tal es el ejemplo de Pneumocystis spp. Debido a que el ergosterol es una sustancia elemental en la conformación de la membrana celular fúngica, muchos antimicóticos actúan a nivel de su síntesis y captación, en especial los que tienen mecanismo de acción fungistático como los polienos y azoles, que bloquean su conformación a diferentes niveles y, por tanto, dejan una membrana defectuosa, con grandes espacios y poros, lo que culmina en la muerte celular fúngica. La pared celular es una de sus estructuras características, básicamente formada por quitina (N-acetilglucosamina), glucanas, mananas y derivados celuloides, compuestos que en general le dan gran rigidez a la misma, así como algunos glucopéptidos y manoproteínas; estos últimos le proporcionan cierto grado de flexibilidad y son de gran importancia para su taxonomía y propiedades antigénicas. Cabe mencionar las diferencias de la pared celular fúngica respecto de la de otros organismos; por ejemplo, en las bacterias está forRetículo endoplásmico

mada por derivados de los ácidos N-acetilmurámico y N-acetilneuramínico, en los vegetales por celulosa y sus derivados, y en los insectos y crustáceos por quitina.

Nutrición Los hongos no poseen cloroplastos, por tanto, no son fotosintéticos; son organismos heterótrofos, debido a que no pueden manufacturar sus propios nutrientes como las bacterias; su nutrición siempre es por absorción de sustancias orgánicas simples o elaboradas; se realiza de dos maneras: la primera como saprofitos (o saprobios) cuando toman sus nutrientes de materias orgánicas muertas o en descomposición, y la segunda como parásitos cuando se nutren de materia viva; incluso hay algunos que llegan a ser parásitos facultativos u obligados. Para su crecimiento necesitan carbohidratos como fuente de carbono, sobre todo glucosa, sacarosa y maltosa; nitrógeno (proteínas o sales de nitrógeno) y H2O; precisan también de los iones inorgánicos más comunes, en especial como nutrientes mayores: potasio, fósforo y magnesio, y como nutrientes menores: hierro, cobre, zinc y molibdeno. Pueden sintetizar las vitaminas necesarias para su crecimiento y reproducción, pero hay especies que llegan a ser deficientes en éstas y requieren tomarlas del medio externo, sobre todo la tiamina y biotina. Tienen la capacidad para almacenar ácidos grasos, acilgliceroles y glucógeno en vacuolas. Pocos son los hongos considerados como parásitos obligados o estrictos, los cuales no se reproducen in vitro; los ejemplos más representativos son: Lacazia loboi y Pneumocystis jirovecii.

Mitocondrias A

Cuerpos cisternales

Vacuolas

Aparato de Golgi B

Núcleo

Pared celular

Ribosomas

Membrana celular

Figura 2-1 Células fúngicas: Fragmento de hifa A y levadura B (Tomada y modificada de Arenas R, Micología médica ilustrada, McGraw-Hill-Interamericana. 2008.)

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Parte I

Introducción y generalidades

Condiciones de crecimiento Existen circunstancias óptimas para cada especie; la mayoría de los hongos crecen entre 0 y 55°C, teniendo por lo general un rango de temperatura ideal entre 20 y 30°C. Así, tenemos los siguientes tipos: 1. Psicrófilos: se desarrollan entre 0 y 20°C. Temperatura óptima alrededor de 15 y 17°C. 2. Mesófilos: con amplio rango de crecimiento: 0 a 50°C. Tienen como rango óptimo entre 15 y 40°C. 3. Termófilos: su rango de crecimiento es entre 20 y 50°C. Los hongos patógenos primarios y oportunistas que afectan al ser humano por lo general crecen entre 35 y 40°C, por lo que están dentro de los grupos de los mesófilos y termófilos. A diferencia de las bacterias, los hongos son acidófilos, crecen mejor entre 5.6 y 6.8 de pH. La luz no es vital; sin embargo, para muchas especies ésta tiene un papel importante en la esporulación, en especial cuando hay alternancia de luz-oscuridad.

La clasificación de los hongos (phylum o división), clases, familias, géneros y especies ha presentado diversos cambios taxonómicos; actualmente se han reordenado y existen varias clasificaciones, la mayoría de ellas basadas en las propiedades morfológicas, reproductivas, fisiológicas y sobre todo de biología molecular. Las dos más representativas se muestran en el cuadro 2-3. Cuadro 2-3 Dos tipos de taxonomía de los reinos y divisiones (phyla) de los hongos. Reinos/phyla (divisiones) McLaughlin et al. (2001) Fungi • Chytridiomycota • Zygomycota • Basidiomycota • Ascomycota • Pseudomycota • Oomycota • Hypochytriomycota • Plasmodiophoromycota

La primera clasificación que surgió fue la empírica que, de acuerdo con el aspecto macroscópico que presentan, divide a los hongos en cuatro grupos: Hongos macroscópicos o setas. Mohos u hongos filamentosos. Levaduras u hongos de crecimiento limitado cremoso. Actinomicetos o bacterias filamentosas de crecimiento limitado y rocoso.

Tal clasificación aún conserva validez para reconocer a los hongos trivialmente; su taxonomía ha sufrido modificaciones de acuerdo con las nuevas propiedades y características que se van descubriendo. Bajo el punto de vista macroscópico y microscópico sólo hay dos tipos: mohos, denominados también hifomicetos, que dan colonias filamentosas y circulares en medios con agar, y globosas en caldo; y las levaduras o blastomicetos, los cuales forman colonias cremosas similares a las bacterianas. De aquí surge una división sencilla de los hongos con base en sus características de crecimiento (cuadro 2-2). Cuadro 2-2 Clasificación de los hongos con base en su morfología colonial y reproductiva. Tipos de hongos*

Descripción

Hyphomycetes (hifomicetos)

Hongos filamentosos o mohos: a) Hialohifomicetos, sin pigmentos melánicos b) Feohifomicetos, con pigmentos melánicos

Blastomycetes (blastomicetos)

Hongos levaduriformes o levaduras

Coelomycetes

Hongos que nacen de cuerpos fructíferos asexuales cerrados (picnidios y acérvulos)

*Anteriormente subclases de Deuteromycetes.

Clasificación

a) b) c) d)

Reinos/phyla (divisiones) Guarro J. et al. (1999)

Esta obra toma como base la taxonomía de Guarro et al., dicha clasificación de divisiones y clases se presenta en el cuadro 2-4. En este cuadro sólo se hace énfasis en el reino Fungi, que algunos autores denominan también Eumycota, debido a que ahí se incluyen los grupos de hongos de intrés médico: incluso, de esta división pocas son las clases y subclases de interés; los más importantes son los Ascomycetes y Zygomycetes, donde se incluyen sólo algunos hongos patógenos oportunistas. Los Basidiomycetes cada vez tienen más importancia médica, la mayoría son hongos macroscópicos o setas, y son estudiados por las intoxicaciones que producen (micetismo), pero actualmente muchos grupos de patógenos microscópicos han sido reclasificados en diferentes familias, pertenecientes a esta división; por citar algunos ejemplos: Cryptococcus spp., Rhodotorula spp., Malassezia spp., y Trichosporon spp. En el pasado se tenía una división o phylum denominada Deuteromycetes o Fungi imperfecti, donde se consideraba a la mayoría de hongos de interés patógeno. Esta división ya no existe, y los hongos que la integraban prácticamente quedan incluidos dentro de las divisiones y clases citadas; este cambio ocurre porque antes, al clasificar un hongo, sólo se tomaban en cuenta la morfología y formas de reproducción, mientras que ahora es de suma importancia su posición filogenética determinada por biología molecular, de acuerdo con la secuencia de los ácidos nucleicos (mitocondriales y ribosómicos). Así, en la actualidad al grupo de Deuteromycetes se les considera como hongos mitospóricos, es decir, que llevan a cabo sólo mitosis, llamados también por algunos

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Capítulo 2 Propiedades generales de los hongos

Cuadro 2-4 Clasificación de las phyla (divisiones) y clases de los hongos (Guarro et al., 1999. Aceptada por el Diccionario Internacional de Hongos). Reinos

Phyla (divisiones)

Protozoa

• • • •

Plasmodiophoromycota Acrasiomycota Myxomycota Dictyosteliomycota

Chromista

• Hyphochytriomycota • Oomycota • Labyrinthulomycota

Fungi (llamado también Eumycota)

• Chytridiomycota • Zygomycota • Basidiomycota • Ascomycota

Clases Mixomycetes Protosteliomycetes

Zygomycetes Trichomycetes Basidiomycetes Teliomycetes Ustomycetes Loculoascomycetes Plectomycetes Pyrenomycetes Ascomycetes basales

autores anamórficos, lo que significa que sólo se reproducen de forma asexuada o por mitosis, términos que se siguen usando como sinónimos. Hibbett, líder de un gran grupo de investigadores, en 2007, propuso una nueva clasificación de alto nivel filogenético, basado en formas de reproducción sexuada, asexuada, morfología y los diversos estudios de biología molecular. Esta propuesta es muy diferente a lo antes descrito e incluye un reino, un subreino y siete phyla (divisiones); de aquí derivan

Ascomycota

Basidiomycota

35 clases, 12 subclases y 129 órdenes. Sin duda el mayor impacto de esta clasificación dentro de la micología médica es la desaparición de la división Zygomycota, la cual ahora queda comprendida dentro de Glomeromycota y queda sólo el subphylum Mucoromycotina. La forma de nombrar los grupos y padecimientos ha sido cambiada y lentamente se ha extendido, el problema que continúa es la denominación de las formas de reproducción como zigosporas, zigotos (cigotos), debido a que todavía no hay una propuesta de cambio, así que la terminología aún quedará en forma mixta. Por otro lado, este grupo considera a Microsporidia como una división más, la cual se halla compuesta por microorganismos eucariontes intracelulares, por lo general parásitos de animales y humanos; este último, cuando está inmunosuprimido (SIDA), incluye a muchos géneros y especies —la más importante en función de su frecuencia es Encephalitozoon intestinalis—. Desde su descubrimiento no ha sido fácil su clasificación; es considerado como un grupo inestable; ha estado colocado como parte de los protozoarios de tipo Sporozoa; sin embargo, en estudios más recientes (Corradi, Gil, Keeling, Tanabe), hay suficiente información genética y reproductiva, para ser considerados como hongos muy cercanos o parte de los antes Zygomycetes. Ésta sigue siendo una posición teórica y discutible, pero muy probablemente suceda algo similar a lo ocurrido con Pneumocystis, que desde hace algún tiempo se considera y es estudiado formalmente como un hongo; así, en un futuro cercano quizá se incluya a estos microorganismos y las enfermedades que producen en los tratados de micología. Es importante citar que esta propuesta de clasificación está siendo aceptada en muchos trabajos y reportes a nivel internacional. La clasificación general se presenta en el cuadro 2-5. Cuadro 2-5 Clasificación del reino Fungi, subreino Dykarya y las phyla (divisiones) (Hibbett et al., 2007). Reino

Microsporidia

Chytridiomycota Callimastigomycota Blastocladiomycota Microsporidia Glomeromycota

Subreino

Dikarya

Phylum (División)

Basidiomycota Ascomycota

Zygomycota

Figura 2-2 Propuesta de árbol filogenético del reino Fungi (Gill y Fast, 2006).

Fungi

Phylum (División)

FUNGI

Chytridiomycota Zygomycota

Estructuras somáticas La mayoría de los hongos, tanto macroscópicos como microscópicos, están formados por estructuras filamentosas o ele-

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Parte I

Introducción y generalidades

4. Por su diámetro: ▶ Micelio macrosifonado. Aquel que tiene un diámetro mayor a 1 μm; lo presentan la mayor parte de los hongos filamentosos. ▶ Micelio microsifonado. De diámetro menor a 1 μm, es característico de los actinomicetos o bacterias filamentosas (Nocardia, Streptomyces, etcétera).

B A

Figura 2-3a A Hifas verdaderas B Seudohifas

mentos multicelulares; por tanto, a su unidad funcional se le denomina hifa o filamento, y al conjunto de ellas micelio o talo.

Clasificación de las hifas o micelio En función de sus diversas características físicas y funcionales, las hifas se dividen en los siguientes grupos: 1. Por su origen: ▶ Hifas verdaderas. Son propias de los hongos mohos o filamentosos, y se forman a partir de la germinación de un conidio o espora. ▶ Seudohifas. Características de las levaduras; se forman a partir de gemaciones (blastoconidios); éstas no se desprenden de la célula madre y, tiempo después, sufren elongaciones hasta dar origen a una estructura similar a la hifa verdadera, la cual se forma por lo regular cuando el medio nutricional es pobre o tenso, por ejemplo al parasitar (C. albicans). 2. Por su función: ▶ Micelio vegetativo o de nutrición. Se encarga de la absorción y transformación de los nutrientes (por ejemplo, en un medio de cultivo, este micelio es el que penetra a través del agar). Las setas también poseen este tipo de estructuras que se introducen en la tierra, con un propósito similar al de las raíces; algunos autores dividen al micelio vegetativo a su vez en el que está adyacente al sustrato y micelio sumergido, el que absorbe los nutrientes. ▶ Micelio reproductivo o aéreo. Se encarga de soportar las estructuras y formas de reproducción. 3. Por su morfología: ▶ Filamentoso o multicelular. Propio de los hongos mohos o filamentosos (Hyphomycetes). ▶ Unicelular. Característico de las levaduras (Blastomycetes).

Figura 2-3b A Micelio macrosifonado hialino y cenocítico. B Micelo macrosifonado hialino y tabicado. C Micelio macrosifonado pigmentado y tabicado. D Micelio microsifonado.

Imagen 2-1 Formación de hifa verdadera (40X, eritrosina).

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Capítulo 2 Propiedades generales de los hongos

5. Por la ausencia o presencia de pigmentos: ▶ Micelio hialino. Es aquel que carece de pigmento. Es semejante al de los hongos hialohifomicetos (por ejemplo, Aspergillus, Penicillium, etcétera.). ▶ Micelio pigmentado. Se caracteriza por poseer pigmento, sobre todo de tipo melánico, presente en los feohifomicetos u hongos dematiáceos o fuliginosos, por ejemplo, los agentes de cromoblastomicosis (Fonsecaea pedrosoi) y algunos hongos contaminantes como Cladosporium, Helminthosporium, Alternaria, Nigrospora. Otros hongos presentan pigmentos carotenoides, como en el caso de Rhodotorula.

Imagen 2-2 Formación de seudohifa de Candida albicans. (Microscopia electrónica de barrido.) (Cortesía: Davenport R, UK.)

6. Por la presencia o ausencia de divisiones o septos: ▶ Micelio septado. Tiene tabiques o divisiones y se presentan en la mayor parte de los hongos mohos o filamentosos. Es importante subrayar que cada una de las divisiones o septos marcan a una célula en la mayoría de hongos. Debido a que cada uno de los septos hace una división celular, es vital que se mantenga un constante intercambio de nutrientes, así como el paso de diferentes sustancias, esto se puede llevar a cabo mediante transporte pasivo o activo; para eso los hongos con septos tienen varios tipos de poros de diverso grado de complejidad.

Imagen 2-3 Hifas, macrosifonadas, tabicadas y pigmentadas, de un hongo dematiáceo (SS, 40X). (Cortesía Zavalza-Sticker A, SLP, México.)

Poro simple

Microporos

Doliporo

Poro rodante

Figura 2-4 Tipos de poros de los septos.

Tipos de poros. ▶ ▶ ▶ ▶

▶

Imagen 2-4 Hifas, microsifonadas, hialinas, de un actinomiceto (100) (ZN, 100X, Gram). (Cortesía Zavalza-Sticker A, SLP, México.)

Poro simple. Un solo espacio que permite alta permeabilidad. Microporos. Varios pequeños espacios a través del septo. Doliporo. Poro formado por la estructura septal (parentesomas), flexible. Poro rodante. Formado por una estructura membranosa que permite el paso selectivo de sustancias, similar a “una puerta giratoria”. Micelio cenocítico. No posee divisiones o es pauciseptado; es característico de los Mucorales (Mucor, Rhizopus, Absidia, etc.). Las células no se encuentran diferenciadas, por lo que los núcleos y otros tipos de organelos se encuentran dispersos a través de todo el citoplasma de las hifas.

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Parte I

Introducción y generalidades

Modalidades de las hifas Al margen de cuál sea el tipo de hifas en cuestión, éstas pueden tomar ciertas formas, modas o caprichos que les otorgan formas especiales que ayudan en gran medida a la identificación de los hongos; las más comunes son las siguientes: a) Candelabro fávico, cuando las hifas toman el aspecto de un candelabro o “cuernos de ante” (por ejemplo, los dermatofitos faviformes: T. schoenleinii, T. faviforme y T. concentricum). b) Cuerpos nodulares, en casos en que las hifas parten de un nudo o masa (por ejemplo, hongos dematiáceos como Cladosporium y F. pedrosoi). c) Espirales, si las hifas toman el aspecto de un resorte; casi siempre se forman de zarcillos (por ejemplo: T. mentagrophytes). d) Estolón, hifa que conecta a dos rizoides (por ejemplo, Rhizopus).

Imagen 2-7 Hifas en espiral (azul de algodón, 40X).

e) Hifas pectinadas o pectíneas, cuando sufren elongaciones en forma de “peine” (por ejemplo, Cunninghamella y T. schoenleinii). f) Raquetas, al ensancharse de manera intercalar o final. g) Rizoides, cuando las hifas se difunden en forma de raíz (por ejemplo, Rhizopus). h) Zarcillos, si las hifas se tornan en forma de gancho (por ejemplo, T. mentagrophytes, Acremonium sp.).

Asociación o agregación micelial Son agrupaciones de hifas con estructuras reproductivas. Dos de ellas son las más importantes:

Imagen 2-5 Candelabro fávico (eritrosina, 40X).

Imagen 2-8 Hifas pectinadas (azul de algodón, 40X).

Imagen 2-6 Cuerpo nodular de hongo dematiáceo (azul de algodón, 40X).

Imagen 2-9 Hifas en raqueta (azul de algodón, 40X).

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Capítulo 2 Propiedades generales de los hongos

Imagen 2-11a Zarcillo (azul de algodón, 40X).

Imagen 2-10 Rizoide (azul de algodón, 10X).

Candelabros fávicos

Cuerpos nodulares

Hifas pectinadas

Espirales

Zarcillos

Raquetas

Rizoides

Estolón

Figura 2-5. Modalidades de las hifas.

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Parte I

▶

Introducción y generalidades

Coremium (Gr. korema = escoba, escobilla) y sinema (Gr. syn = junto, nema = hilo o filamento). Asociaciones miceliales formadas de hifas delgadas, constituyendo un paquete parecido a un “haz de trigo”, con órganos de fructificación o sin ellos. Este tipo de agregaciones miceliales tiene como objeto mantener los cuerpos de fructificación organizados (por ejemplo, Acremonium, Blastomyces dermatitidis y Sporothrix schenckii). Apresorios y haustorios. Los primeros son una modificación o prolongación de la hifa o micelio; son estructuras de fijación o hifas laterales que sirven para adherirse a una estructura o sustrato; los haustorios son perforaciones después de la fijación de la hifa o micelio. Un ejemplo de hongo patógeno que los presenta es Trichosporon sp.

Tejidos somáticos organizados Son cuatro los más importantes: a) Plecténquima, es el conjunto de micelio organizado y compacto, que se divide en dos grupos: prosénquima, en el que las hifas están entrelazadas, a veces anastomosadas de forma simple, pero conservan su individualidad; y el seudoparénquima, constituido por células compactas, apretadas y bien organizadas en el que las hifas pierden su individualidad, generando un tejido con gran parecido a los parénquimas de las plantas superiores. El plecténquima suele dar origen a estructuras especializadas en las que se generan formas de reproducción; las hay de tipo sexual (se describirán en el apartado sobre la reproducción sexual o teleomórfica) y asexual, de las cuales la más común es el estroma, masa compacta de hifas similar a un colchón, constituida de

Imagen 2-11b Arriba: Coremium (hongo dematiaceo); Abajo: sinema o sinemata (Graphium sp.)

prosénquima o seudoparénquima. Aunque la mayoría de las hifas que lo constituyen son vegetativas, en ellas se encuentran hifas fértiles; un ejemplo de éstas son los esporodoquios, masas de hifas cortas que en sus extremos producen conidios, característicos de los Coelomycetes, dentro de los que sobresale el género Fusarium como patógeno oportunista.

B Coremium A

Sinema

Figura 2-6 A Sinema. B Coremium. Tomada y modificada de: Kendrick. The Fifth Kingdom (www.mycolog.com).

b) Acérvulos (Lat. acervus = cúmulo), cuerpos fructíferos anamórficos o asexuales, conformados por agregaciones seudoparenquimatosas de hifas aplanadas, con filamentos empaquetados unidos a conidióforos; al igual que el anterior es propio de Coelomycetes; se producen en hongos parásitos de plantas y prácticamente no hay ejemplos de hongos de importancia médica que lo tengan (cuadro 2-2.) c) Esclerocio o esclerote (Gr. sklerós = duro), estructura de resistencia que se forma cuando hay condiciones adversas; está compuesta por un cuerpo duro y compacto constituido por plecténquima, que en la parte exterior

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Capítulo 2 Propiedades generales de los hongos

forma una corteza protectora; en su interior se encuentra conformado por seudoparénquima y prosénquima, ricos en materiales de reserva, por lo que puede pasar largos periodos en latencia y no germinar sino hasta que las condiciones sean favorables. Algunos hongos patógenos llegan a presentarlo (Madurella mycetomatis). d) Picnidio(a) (Gr. pycnos = compacto), cuerpo fructífero asexual, hueco, por lo general piriforme y cubierto en su interior de conidióforos; es la forma de reproducción distintiva de ciertos hongos asexuales (mitospóricos), del tipo de Coelomycetes; son hongos de poca importancia médica. Algunos ejemplos de hongos que forman picnidios son: Pyrenochaeta romeroi (eumicetoma), Neoscytalidium dimidiatum (Scytalidium), antes llamado Hendersonula toruloidea (feohifomicosis) y Phoma (queratitis micótica).

Imagen 2-12 Esclerocios o esclerotes.

Plecténquima

Seudoparénquima

Prosénquima

Conidióforos

Hifas planas Corteza protectora

Corteza protectora (pleténquima)

Material de reserva

Conidióforos y conidios

Figura 2-7 Tejidos somáticos. Tomada y modificada de: Kendrick B. The Fifth Kingdom (www.mycolog.com). A Plecténquima, seudoparénquima y prosénquima. B Acérvulos. C Esclerocio o esclerote. D Picnidio.

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Introducción y generalidades

Reproducción de los hongos Una de las características más importantes de los hongos es que siempre se reproducen por conidios (esporas), los cuales pueden ser sexuales o asexuales, pero la diferencia entre ambos es que en los primeros existen células y órganos sexuales diferenciados, que pueden llevar a cabo la fusión de dos núcleos y, por tanto, hay intercambio de material genético, con la posibilidad de que aparezcan nuevas propiedades. En la actualidad hay una tendencia taxonómica que indica que cuando se usa la palabra o terminación espora (Gr. spora = semilla) sólo se refiere a una forma de reproducción sexuada, y conidio (llamada también conidia, por su traducción del inglés, término que proviene del griego koni = polvo o polvillo), si se trata de la anamórfica o asexuada. Algunos autores toman literalmente la palabra conidio, o conidia, como sinónimo o sustitutivo de espora. Aunque esta tendencia cada vez tiene más aceptación, todavía existe controversia al respecto; por ejemplo, aún se usa el término de esporangiosporas, que son asexuadas, pero su proceso de formación es diferente al de la mayoría debido a que son estructuras internas y no libres. Uno de los inconvenientes que tiene esta clasificación es que el término “espora” sigue siendo muy trivial y se usa para referirse a las formas de los hongos, no importando de cuáles se trata específicamente (sexuadas o asexuadas). En forma genérica a los hongos que tienen reproducción asexuada se les denomina hongos mitospóricos, es decir, que se reproducen por mitosis y a los sexuados meiospóricos porque lo hacen por meiosis.

tener sexo diferenciado (+ y − ∕ a y b ∕ major y minor), de modo que se requiere de la unión de dos talos (hifas) diferentes; un ejemplo sería la reproducción por zigosporas de Rhizopus. Los hom*otálicos son aquellos hongos cuya reproducción sexuada necesita de un solo talo, en el cual existen ambos núcleos diferenciados, es decir, minor (femenino) y major (masculino), que en esencia son compatibles. A fin de realizar el proceso de reproducción sexuada, los hongos, como otros organismos superiores, producen feromonas, que facilitan el proceso de quimioatracción, en particular cuando la reproducción es heterotálica, y producen cambios en las células receptoras o “blanco”. Los ejemplos más importantes son: anteridiol (ogoniol), sirenina, parisina y ácido tricospórico; la primera de éstas incluso tiene una composición química similar a las hormonas sexuales de los animales, es decir, su compuesto base es el ciclopentanoperhidrofenantreno; algunos ejemplos son: Saccharomyces y ciertos dermatofitos. A los hongos que se reproducen sexuadamente también se les denomina hongos meiospóricos. Las esporas sexuales o fases teleomórficas se presentan en el cuadro 2-6. Cuadro 2-6 Clases de hongos y sus esporas sexuales (teleomórficas) Clase Ascomycetes Basidiomycetes Zygomycetes

Esporas sexuales Ascosporas Basidiosporas Zigosporas (llamadas también cigosporas)

Ascosporas

Reproducción teleomórfica (sexual) El objetivo fundamental de la reproducción sexuada es el intercambio de material genético y, por tanto, su tendencia es la evolución y mejora de propiedades. El término adecuado para referirse a este tipo de reproducción es teleomórfica y los hongos que la presentan tienen estados o fases teleomórficas. La reproducción sexuada o teleomórfica de los hongos se lleva a cabo por tres procesos genéticos: 1. Plasmogamia: mediante la unión de dos protoplasmas. 2. Cariogamia: por la fusión de dos núcleos. 3. Meiosis: división celular que da origen a células haploides; en algunos casos el proceso es seguido de una o más divisiones mitóticas. Dentro de las phyla (divisiones) de los hongos, todos presentan reproducción teleomórfica, sólo existe un grupo de hongos a los que no se les ha detectado este tipo de reproducción; sin embargo, como ya se explicó, con el nuevo reordenamiento por biología molecular (mRNA y mDNA), quedan incluidos en las diversas clases; así, a los antes llamados Fungi imperfecti o Deuteromycetes, en la actualidad se les llama hongos mitospóricos, es decir, que sólo llevan a cabo el proceso de mitosis. Los hongos, para su reproducción sexuada, pueden ser heterotálicos u hom*otálicos. En el primer caso, un hongo debe

Esporas que resultan de la meiosis y se forman a partir de una bolsa o asca que produce un número determinado y característico de ellas. En general el proceso de formación de las ascosporas es el siguiente: 1. Aproximación de las hifas diferenciadas; se denomina anteridio para la masculina y ascogonio para la femenina. 2. Fusión de anteridio-ascogonio y migración de los núcleos hacia el ascogonio. 3. Disposición de los núcleos por pares, lo que origina una hifa fértil o ascógena. 4. Protección del proceso por hifas cercanas o peridiales, dando estructuras de protección a la hifa ascógena. 5. Duplicación de los núcleos para dar dos pares en cada hifa. 6. Los núcleos se fusionan hasta dar un núcleo 2n (cariogamia). 7. El núcleo 2n hace meiosis-mitosis y puede formar el número de ascosporas que sea, siempre por pares. Algunos ejemplos de hongos ascosporados son: Saccharomyces, Hansenula y Pichia; se presentan también en una diversidad de hongos patógenos primarios y oportunistas, como algunos dermatofitos (Arthroderma), Ajellomyces capsulatus, Ajellomyces dermatitidis y Pseudallescheria boydii.

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Capítulo 2 Propiedades generales de los hongos

Imagen 2-13 A Ascosporas de Saccharomyces cerevisiae (Kufferat, 100X). B Ascosporas de dermatofitos (Arthroderma). (Cortesía: Van Custem J, Berse, Bélgica). C Zigosporas de Mucor spp. (Cortesía: Méndez-Tovar LJ, México, DF.)

Ascosporas (teleomórfico)

Forma de levadura

Blastoconidios (anamórfico)

Cambio de condiciones (nutrientes)

Figura 2-8 Reproducción teleomórfica (sexual) por ascosporas (ciclo de levadura, Saccharomyces sp.).

Las ascas pueden estar desnudas y protegidas con frecuencia por cuerpos fructíferos o ascocarpos, estructuras estromáticas delimitadas por una pared denominada peridium. Por su forma y función se dividen en cinco tipos: 1. Cleistotecios: cuerpo fructífero (ascocarpo) cerrado; al madurar se rompe en forma irregular y libera las ascas. Algunos ejemplos son Pseudallescheria boydii y Emericella nidulans (fase teleomórfica de Aspergillus nidulans). 2. Gimnotecios: variedad de cleistotecio cuya pared está constituida por un peridium laxo. Son los ascocarpos más comunes en hongos de interés médico; algunos ejemplos: Ajellomyces capsulatus; A. dermatitidis; ascosporas de dermatofitos (Arthroderma). 3. Peritecios: ascocarpos con un poro (ostiolo) por el que se liberan las ascas, por ejemplo, Neurospora crassa. 4. Apotecios: ascocarpos que en la madurez se abren ampliamente exponiendo el himenio con las ascas.

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Parte I

Introducción y generalidades

5. Ascostromas: cuerpo fructífero que produce ascas en el interior de lóculos o cavernas, por ejemplo, Piedraia hortae (piedra negra).

Basidiosporas Propias de las setas u hongos macroscópicos, son estructuras unicelulares y haploides; se forman de una bolsa o basidio, de la que nacen esterigmas que producen las basidiosporas. Muchos de los hongos que las producen son hom*otálicos, es decir, con hifas propias diferenciadas minor y major; por tanto, la reproducción se hace por autofecundación, sin quimioatracción ni feromonas. El proceso en general es como sigue: 1. Se inicia por la formación de una fíbula o asa de conexión. 2. Después hay una división nuclear, probablemente estimulada por algún factor químico aún no bien reconocido. 3. Aproximación y fusión nuclear (cariogamia). 4. Finalmente hay división mitótica; así, cada núcleo se encuentra en la nueva hifa; a ésta se le denomina basidio, que proviene de “base”.

Dos ejemplares excepcionales de hongos microscópicos de interés médico son: Filobasidiella neoformans y Rhodosporidium sp. (formas sexuadas o telemórficas de Cryptococcus neoformans y Rhodotorula sp., respectivamente).

Zigosporas (cigosporas) Se forman por la unión de dos hifas sexualmente diferenciadas, donadoras (+ o major) y receptoras (− o minor), aunque son iguales en su morfología; una vez que se lleva a cabo la unión, se inicia el fenómeno de plasmogamia, seguido de la cariogamia, de donde se forma un huevo o zigospora, del que posterior a la meiosis nace el nuevo hongo. En general el proceso se divide en las siguientes fases: 1. Desarrollo de las hifas major y minor en el mismo medio; éstas emiten zigóforos, que son filamentos ensanchados en sus extremos (apicales) y toman el nombre de progametangio. 2. Los progametangios forman un septo, que separa el núcleo del resto del filamento.

Ascocarpo

Ostiolo o poro

Ascas y ascosporas

Ascas

Ascosporas

Base filamentosa D

Ascas y ascosporas

Peridium laxo (hifas)

Himenio

Ascas y ascosporas

Base filamentosa

Figura 2-9 Tipos de ascosporas. Tomada y modificada de: Kendrick B. The Fifth Kingdom. (www.mycolog.com); A Cleistotecios, B Gimnotecios, C Peritecios y D Apotecio.

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Capítulo 2 Propiedades generales de los hongos

3. Con la fusión de ambos progametangios se lleva a cabo la cariogamia, hasta formar una estructura globosa, primero denominada zigoesporangio y después el huevo o zigospora (cigospora). 4. Maduración de la zigospora, la cual realiza el fenómeno de meiosis. 5. Germinación de una hifa que se transforma en esporangio hasta formar un nuevo hongo, que puede ser diferenciado con núcleos major, minor y excepcionalmente ambos. Este tipo de reproducción es propio de los mucorales (Mucor, Rhizopus, Absidia, etcétera.)

Reproducción anamórﬁca (asexual) El objetivo fundamental de la reproducción asexuada es el mantenimiento de la especie, debido a que se forman nuevos

hongos genéticamente idénticos al progenitor, al no llevarse a cabo intercambio de material genético, sino solamente mitosis. A esta forma de reproducción se le denomina también anamórfica; y es propia, como ya se mencionó, de los hongos mitospóricos, que sólo efectúan mitosis (con anterioridad llamados Deuteromycetes o Fungi imperfecti). La reproducción anamórfica se presenta también en Ascomycetes, Zygomycetes y en algunos Basidiomycetes. De modo que en estos tres tipos de hongos, aunque se reproducen por sus respectivas formas teleomórficas (sexuadas), no hay que olvidar que los hongos llegan a tener simultáneamente los dos sexos. Cuando esto sucede se les denomina holomórficos, o también “hongos completos”, por tener ambas formas. La reproducción anamórfica o asexuada es muy sencilla y es la que realizan los hongos en su mayoría en condiciones normales y en los medios de cultivo. Los conidios son el “arma” más accesible para su identificación rutinaria.

Basidia Basidiosporas Esterigmas

Seta

Basidias y basidiosporas C. neoformans Blastoconidios capsulados

Figura 2-10 A Formación de basidiosporas. Tomada y modificada de: Kendrick B. The Fifth Kingdom. (www.mycolog.com). B Formación de basidiosporas (seta y levadura de Cryptococcus neoformans).

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Parte I

Introducción y generalidades

Unión de hifas

−

Zigote o cigote Cepa + o donador

Cepa − o receptor

Nuevo Rhizopus

Figura 2-11 Ciclo de formación de zigosporas (Rhizopus sp.). Tomada y modificada de: Kendrick B. The Fifth Kingdom. (www.mycolog.com)

Clasificar los tipos de reproducción ha sido un problema desde el mismo nacimiento de la micología; muchas de las categorizaciones son el resultado de la morfología, es decir, del tipo de estructura que se ve al microscopio convencional; sin embargo, son importantes también la manera y el origen de cada forma de reproducción; así, por ejemplo, dos hongos que tienen la misma estructura pudieron haberse formado de manera distinta. Los estados o fases anamórficos (asexuados) se ordenan con base en la clasificación tradicional, que se fundamenta sólo en su morfología; misma que tiene la facilidad de reconocer de manera sencilla cada estructura, pero no brinda más información; por eso ha caído en desuso. Un segundo tipo es una fusión de las actuales clasificaciones sajona y francesa que toma a los conidios sólo como formas asexuadas y explica el origen de cada estructura. La información vertida en esta obra se basa únicamente en la clasificación anglosajona.

Origen y formación de conidios asexuados (anamórﬁcos) De acuerdo con la forma en que se originan las estructuras asexuadas, éstas se pueden dividir en tres grupos; los dos pri-

meros corresponden a formación de conidios libres (exoconidios), mientras que el tercero es por medio de esporas internas, formadas dentro de una membrana o bolsa. Es necesario subrayar que aunque son asexuadas, se les denomina esporas, es decir, es una excepción a la regla. La conidiogénesis se puede realizar directamente de la hifa, es decir, una hifa que se hace fértil (taloconidios), o bien de la especialización de ésta hasta dar estructuras conidiogénicas (conidióforo, fiálide); a partir de ambos tipos se lleva a cabo la formación y liberación de los conidios; esta separación se puede hacer mediante dos formas: esquizolisis y rexolisis, la primera por ruptura de la hifa y la segunda por lisis de la célula basal o disyuntora. La esporangiogénesis se inicia por la expansión de la hifa, hasta hacerla diferenciada (esporangióforo), y al ensancharse forma una membrana denominada esporangio, que contiene las esporas (asexuadas) unicelulares o pluricelulares; su liberación se hace cuando las esporangiosporas maduran, en coordinación con el deterioro de la membrana que las contiene. a) Origen tálico o artrogénico: Se forman a partir de las hifas, como una fragmentación o desarticulación. Los ejemplos más característicos son: artroconidios,

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Capítulo 2 Propiedades generales de los hongos

clamidoconidios y macroaleurioconidios de los dermatofitos. Se subdividen por lo general en tres grupos: 6. Tálico-ártrica: cuando la hifa se separa en fragmentos. Ejemplo, Geotrichum candidum, Coccidioides immitis. 7. Tálico-ártrica alternada: de las hifas se generan artroconidios alternados. Ejemplo, Coremiella sp. 8. Tálico-solitaria: desarrollo tálico, por lo general al final de las hifas. Ejemplo, Microsporum sp. Los aleurioconidios (dermatofitos) tienen su formación tálica; se reconocen como micro o macroaleurioconidios, dependiendo de la uni o pluricelularidad. b) Origen blástico: se forman a partir de una célula madre, o bien de las propias hifas (fértiles). Los ejemplos más importantes son: blastoconidios (gemaciones de levaduras) y dictioconidios (poroconidios). Se incluyen también otras denominaciones de los conidios, según las características de la célula conidiogénica; así, es factible clasificarlas en: simpodiales, fialídicos y anelídicos; y del arreglo que guarden entre ellas: solitarios, acropetales o botriosos. Aunque existen otras subdivisiones, básicamente se agrupan en siete tipos: 1. Blástica-blástica: por gemaciones, son características de las levaduras; pocas veces se dividen por fisión binaria o por bipartición. Ejemplos, Candida, Cryptococcus, Malassezia, etcétera. 2. Blástica-acrópeta: dan conidios en cadenas por gemación en un extremo o apical. Siempre el conidio más joven está en la cima (por ejemplo, Monilia, Cladosporium). 3. Blástica-fialídica: se forman conidios en cadenas a partir de una célula conidiogénica (fiálide o esterigma). Aquí el conidio basal (basípeta) es el más joven. La mayoría de los mohos lo producen (por ejemplo, Aspergillus, Penicillium, Fusarium). 4. Blástica-sincrónica: cuando los conidios se producen de manera sincrónica o a la vez (por ejemplo, Botrytis). 5. Blástica-simpodial: resultado del crecimiento continuo de la célula conidiogénica; se presentan en forma apical (por ejemplo, Beauveria, Sporothrix). 6. Blástica-anelídica: siempre que el nacimiento de los conidios deja una cicatriz o anillo en la célula conidiogénica y el número de éstos indica la producción de conidios (por ejemplo, Scopulariopsis). 7. Blástico-retrogresiva: cadenas de conidios que nacen a tiempos distintos y disminuyen el tamaño de la célula conidiogénica (por ejemplo, Basipetospora). c) Origen endogénico: endosporas o esporangiosporas: son las únicas que se forman dentro de una bolsa o esporangio, es decir, son células libres dentro de una bolsa, no están adheridas a otras estructuras. Son propias de

los Zygomycetes como Mucor, Rhizopus, Absidia. Se dividen en dos grupos: 1. Múltiples: por la formación de diversas endosporas o esporangiosporas (por ejemplo, Rhizopus, Mucor). 2. Únicas: debido a la formación de una sola endospora (por ejemplo, Basidiobolus y Conidiobolus). Es importante citar que muchas de las células conidiogénicas sufren modificaciones posteriores a la formación de los conidios, de manera que se presentan en tres tipos: determinada, cuando no sufren cambios; proliferativa, si aumentan de tamaño y retrogresiva, al disminuir su dimensión.

Formas de reproducción anamórfica (asexuada). Clasificación anglosajona Esta clasificación es la que se utiliza en la mayor parte de las comunicaciones y textos en la actualidad; se basa en las características morfológicas, así como en la manera en que se desarrollan éstas; es una forma fácil de presentar todas las estructuras ya citadas de manera integral, sin proporcionar mayores datos sobre su origen. Los tipos de estructuras asexuadas o anamórficas son los siguientes: Taloconidios: que se forman de la hifa o talo. a) Artroconidios b) Blastoconidios c) Clamidoconidios (de resistencia). d) Dictioconidios e) Aleuriconidios Conidios: que nacen de estructuras especializadas. a) Microconidios b) Macroconidios Endosporas: que se localizan dentro de una membrana o esporangio. a) Esporangiosporas Taloconidios a) Artroconidios: son conidios que se forman de la fragmentación de las hifas (por ejemplo, Coccidioides immitis, Geotrichum candidum, Monilia y los dermatofitos cuando están parasitando). b) Blastoconidios: son conidios que se forman por gemación (pueden ser únicos, como en el caso de Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Saccharomyces sp., o múltiples, como Paracoccidioides brasiliensis). c) Clamidoconidios (algunas veces llamadas clamidosporas): son conidios que se crean del engrosamiento de las hifas; pueden ser intercalares o terminales, propias de los hongos mohos y específicas de C. albicans. No se consideran estrictamente formas de reproducción, sino de resistencia, porque por lo general nacen en condiciones adversas (por ejemplo, algunos clamidoconidios terminales los forman C. albicans y C. dubliniensis y un intercalar lo hace Mucor sp.).

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Parte I

Introducción y generalidades

Tálico-ártrica

Tálico-solitaria

Tálico-ártrica alternada

Blástica-blástica

Blástica-acrópeta

Blástica-sincrónica

Blástica-fialídica

Blástica-simpodial

Blástica-anelídica

Blástica-retrogresiva

Endosporas múltiples

Endosporas únicas

Figura 2-12 Reproducción anamórfica (asexual). Origen y formación de conidios asexuados (anamórficos). Tomada y modificada de Kendrick B. The Fifth Kingdom. (www.mycolog.com)

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Capítulo 2 Propiedades generales de los hongos

Artroconidios

Blastoconidios Clamidoconidios

Dictioconidios

Microaleurioconidios

Macroaleurioconidios

Macroconidios

Conidióforo

Macroconidos

Esporangiosporas o endosporas

Figura 2-13 Formas de reproducción anamórfica (asexuada).

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Microconidios

Parte I

Introducción y generalidades

Pueden ser unicelulares o microaleurioconidios (el ejemplo más común es el del grupo de los dermatofitos, sobre todo el del género Trichophyton) y pluricelulares (con varios lóculos o células) o macroaleurioconidios, como los dermatofitos de los géneros Microsporum y Epidermophyton. Conidios. Se dividen en dos subgrupos:

Imagen 2-14 Artroconidios de Geotrichum sp. (azul de algodón, 60X).

a) Microconidios: son unicelulares y se presentan de diferentes formas, por lo regular creando cadenas (catenuladas). Se encuentran en muchos hongos mohos o filamentosos como Penicillium, Aspergillus, Acremonium, S. schenckii, etc. A los que nacen específicamente de fiálides se les denomina fialoconidios. b) Macroconidios: son pluricelulares, polimorfos y de mayor tamaño que los anteriores. Algunos hongos que los presentan son: Bipolaris, Histoplasma capsulatum, Helminthosporium, Fusarium y Nigrospora.

Imagen 2-15 Blastoconidios de Saccharomyces sp. (PAS, 100X).

Imagen 2-17 Dictioconidios de Alternaria sp. (azul de algodón, 40X).

Imagen 2-16 Clamidoconidios de Candida albicans. (Directo de medio corn-meal + tween 80, 40X.)

d) Dictioconidios: son conidios multicelulares que se dividen tanto transversal como longitudinalmente (como una especie de “red”); nacen de un poro y son propios de algunos hongos dematiáceos (Alternaria y Ulocladium). e) Aleurioconidios: son conidios que se forman directamente de las hifas, es decir, son formaciones sésiles.

Imagen 2-18 Microaleurioconidios de Trichophyton tonsurans (azul de algodón, 40X). (Cortesía de Casanova M, SLP, México.)

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Capítulo 2 Propiedades generales de los hongos

Imagen 2-19 Microconidios de Acremonicum (Cephalosporium) (azul de algodón, 100X).

Imagen 2-21 Esporangios y esporangiosporas. Arriba. Examen directo (40X). Abajo. Microscopia electrónica de barrido. (Cortesía: Davenport R, Reino Unido.) Imagen 2-20 Macroconidios de hongo dematiaceo (azul de algodón, 40X).

Esporangiosporas a) Esporangiosporas o endosporas: son esporas que se encuentran dentro de una membrana o esporangio; cuando éstas alcanzan su madurez, la membrana se debilita y se rompe, por lo que son liberadas; suelen ser múltiples como en los mucorales (Mucor y Rhizopus) o unicelulares como en los entomophthorales (Basidiobolus y Conidiobolus). Hay dos formaciones diferentes. La primera son las que se generan de forma uniserial, en la cual el esporangióforo se ensancha en su extremo hasta dar un saco o merosporangio que contiene las esporangiosporas dispuestas en cadenas largas; el ejemplo característico es Syncephalastrum sp. En la segunda, los esporangióforos son reducidos y se denominan esporangiolos, y cada uno de ellos contiene una sola espora, como en Cunninghamella bertholletiae o múltiples como en co*keromyces recurvatus.

Estructuras especializadas La mayoría son células conidiogénicas y otras sólo se consideran simplemente especializadas y son propias de los fialoconidios y esporangiosporas: 1. Conidióforo, hifa especializada o prolongación del talo que soporta a los conidios (ejemplos, Acremonium, Penicillium y Aspergillus). 2. Métula, rama del conidióforo que da origen a fiálides o células conidiogénicas, como se observa en los géneros Penicillium y Gliocadium, entre otros. 3. Fiálide (considerada también como esterigma), pequeña ramificación o estructura hifal conidiogénica, que por lo regular está unida al conidióforo; de ésta nacen los fialoconidios (ejemplo, Penicillium y Aspergillus). 4. Vesícula, prolongación del conidióforo en forma bulosa o de burbuja; es propia del género Aspergillus. 5. Fiálide basal: estructura que nace del micelio en forma “de botella” y que internamente produce conidios, y los expulsa cuando éstos alcanzan su madurez (por ejemplo: Phialophora verrucosa y Fonsecaea pedrosoi).

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Parte I

Introducción y generalidades

A D

B B C C

Imagen 2-22 Penicillium sp. A microconidios; B fiálides; C métula; D conidióforo (azul de algodón, 40X).

Imagen 2-24 Mucor sp. A esporangiosporas; B esporangio; C columela; D esporangióforo (azul de algodón, 20X).

A B

Vesícula

C Microconidios

Fiálides

Métula Conidióforo

Imagen 2-23 Aspergillus niger. A microconidios; B fiálides; C vesícula; D conidióforo (azul de algodón, 40X). Penicillium

6. Esporangióforo, hifa especializada que sostiene al esporangio (se presenta en los mucorales, como Mucor y Rhizopus). 7. Esporangiolo, esporangio corto o reducido, propio de algunos zigomicetos como Cunninghamella y Syncephalastrum. 8. Esporangio, estructura membranosa en forma de bolsa o saco, en cuyo contenido se alberga a las esporangiosporas; es propia de los mucorales. 9. Columela, estructura estéril que se forma por prolongación del esporangióforo y se encuentra dentro del esporangio; es propia de los mucorales. Es importante resaltar que en clasificaciones actuales, la fiálide se considera como sinónimo de esterigma; de aquí el término general de fialoconidios (por ejemplo, Penicillium, Aspergillus, Phialophora).

Aspergillus

B Esporangiosporas (endosporas)

Esporangio

Esporangióforo Columnela Rizoide

Figura 2-14 A Penicillium sp. y Aspergillus sp.; B Rhizopus sp.

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Capítulo 2 Propiedades generales de los hongos

Formas de reproducción anamórfica (asexuada)

Clasiﬁcación anglo-francesa. La categorización depende no sólo de la forma, sino de la manera de nacimiento y estructuración. Se dividen en 10 tipos; a algunos de ellos se les llama de modo similar a la clasificación tradicional morfológica y sólo se sustituye la terminación espora por conidio.

Imagen 2-25 Phialophora verrucosa. A microconidios; B fiálide; C collarete. (Azul de algodón, 40X.) Microconidios

Fiálides

Figura 2-15 Phialophora verrucosa.

1. Aleurioconidios: origen tálico. Similar a la clasificación anglosajona (CAS). 2. Artroconidios: origen tálico. Semejante a CAS. 3. Blastoconidios: origen blástico. Análogo a CAS. 4. Clamidoconidios: de naturaleza tálica. Parecido a CAS. 5. Aneloconidios: tienen origen blástico; se forma de una fiálide o esterigma, pero con cada nacimiento de un conidio se forma un anillo o anélide en la “boca” de la célula conidiogénica (por ejemplo, Scopulariopsis). 6. Conidios acropetales: también de naturaleza blástica. La primera célula nace de una hifa fértil y el resto en forma blástica (como gemaciones). La célula del final es la más joven (por ejemplo, Cladosporium, Fonsecaea pedrosoi). 7. Esporangiosporas o endosporas: de origen endogénico. Similar a CAS. 8. Fialoconidios: de origen blástico; nacen de estructuras especializadas denominadas fiálides o esterigmas. Equivalen a la mayoría de los microconidios de la clasificación tradicional (por ejemplo, Aspergillus, Penicillium, Paecilomyces, Verticillium, Acremonium, Cephalosporium). 9. Poroconidios: de procedencia blástica; nacen de un poro; equivalen a las dictiosporas (dictioconidios) de CAS (por ejemplo, Alternaria, Ulocladium). 10. Simpoduloconidios: tienen principio blástico; nacen directamente de la hifa fértil, pero ésta tiende a crecer; su desarrollo no es sincrónico, es decir, un conidio estimula el nacimiento del siguiente (por ejemplo, Sporothrix schenckii, Beauveria sp.).

Cuadro 2-7 Clasificaciones de las formas de reproducción asexuada. Clasificación tradicional

Clasificación sajona

Clasificación anglofrancesa

Ejemplos

Origen

Aleuriosporas Artrosporas Blastosporas

Aleurioconidios Artroconidios Blastoconidios

T. rubrum Geotrichum Candida sp.

Tálico

Clamidosporas Conidios: Macroconidios Microconidios

Clamidoconidios Conidios: Macroconidios Microconidios

C. albicans

Tálico Blástico

Dictiosporas Esporangiosporas

Dictioconidios Esporangiosporas

Clamidoconidios Conidios: • Solitarios • Simpodiales • Acropetales • Fialídicos • Anelídicos Poroconidios Esporangiosporas o endospora

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Nigrospora S. schenckii Cladosporium Aspergillus Scopulariopsis Alternaria Rhizopus

Blástico

Blástico Endogénico

Parte I

Introducción y generalidades

Fenómenos fúngicos ▶

▶

Dimorfismo fúngico: es el fenómeno que tienen algunos hongos (patógenos) consistente en presentar una morfología de vida libre (naturaleza) y otra diferente al parasitar. Se presenta de dos formas: Hongo dimórfico estricto: también llamado dimórficodimórfico es aquel que pasa de una forma micelial a una levaduriforme, y viceversa; los hongos que lo presentan son:

a) Nutriente-dependientes: sólo dependen de los sustratos, como C. albicans, que en medios de cultivo pobres y tensos da su fase filamentosa, en tanto que en ambientes ricos da la levaduriforme. Otro ejemplo es Mucor rouxi, que además de ciertos nutrientes requiere un porcentaje de CO2 para su fase levaduriforme. b) Temperatura-dependientes: que sólo dependen de la temperatura de crecimiento; dos ejemplos clásicos son: Penicillium marneffei y Blastomyces dermatitidis, que en un mismo medio de cultivo a diferente temperatura forman fases diversas, es decir, de 25 a 28 °C son filamentosos y de 35 a 37 °C son levaduriformes. c) Temperatura y nutriente-dependientes: dependen en lo fundamental de las dos condiciones; en este grupo están la mayoría de los hongos dimórficos. La fase filamentosa o saprofítica se presenta en medios pobres de nutrientes, de 25 a 28 °C, y la levaduriforme en medios ricos y a temperatura de 35 a 37 °C. Algunos ejemplos de este grupo son: Sporothrix schenckii, Histoplasma capsulatum, Paracoccidioides brasiliensis, entre otros. ▶ Hongo dimórfico-bifásico: se refiere a aquellos hongos que presentan dos formas, una filamentosa y, a diferencia de los dimórficos estrictos, no muestran fase levaduriforme, sino de otro tipo. Por ejemplo, las esférulas (reproducción por endosporas) de Coccidioides immitis o las células muriformes o fumagoides (reproducción por fisión binaria) de Fonsecaea pedrosoi y otros hongos de cromoblastomicosis. ▶ Pleomorfismo fúngico: es un fenómeno fúngico que se presenta en los medios de cultivo; consiste en la transformación irreversible de una cepa por exceso de carbohidratos, la cual tiende a cambiar, dando un micelio blanco, algodonoso y estéril. Se cree que se debe a mutaciones y aberraciones cromosómicas; se presenta en cualquier hongo filamentoso, pero es propio de los dermatofitos (T. mentagrophytes y E. floccosum). A los siguientes fenómenos también se les ha considerado como principios elementales de la micología médica: 1. Reducción morfológica fúngica: es el cambio en la forma de un hongo, dando su mínimo estado al presentarse como infectante (al parasitar). Se puede considerar también a la inversa, es decir: complicación morfológica del hongo en su forma saprofítica o saprobia (en la naturaleza o en medios de cultivo). La reducción de un hongo

a su estado mínimo, conlleva por lo regular un cambio bioquímico y metabólico. 2. Polimorfismo lesional: es la capacidad de un agente etiológico de generar diferentes cuadros clínicos. Por ejemplo, la tiña del cuerpo o de la cabeza puede ser producida por un solo hongo: M. canis, o bien especies de Aspergillus pueden generar una diversidad de patologías, como afección pulmonar, otomicosis, úlceras corneales, rinosinusitis, onicomicosis, úlceras cutáneas, etcétera. 3. Pluralidad etiológica: cuando una misma micosis se llega a ocasionar por diferentes agentes; por ejemplo, la tiña de la cabeza puede ser causada por T. tonsurans o M. canis; o una onicomicosis quizá sea producida por T. rubrum, Candida albicans o Scopulariopsis brevicaulis.

Lecturas recomendadas Alexopoulus CJ, Mims CW. Introductory mycology. 3a. ed. Ed. John

Wiley & Sons, USA, 1979. Arenas R. Micología médica ilustrada. 4a. ed. McGraw-Hill, Méxi-

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Capítulo 2 Propiedades generales de los hongos

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Capítulo

Propiedades generales de los actinomicetos

Características generales La palabra actinomiceto deriva del latín aktino que significa sol, rayo o en disposición radiada, y que hace referencia a estructuras “con filamentos”, y mycete, hongo. Es decir, fueron descritos inicialmente como hongos radiales que formaban finos filamentos; esta descripción viene de su morfología de crecimiento macroscópico, que es muy similar a la de los hongos. Los actinomicetos son componentes habituales del suelo y de materia orgánica en descomposición. A través de los años han sido clasificados de diversas maneras; en un principio formaron parte de los hongos verdaderos, condición que en la actualidad es imposible porque sabemos que estos microorganismos son procariontes; tiempo después quedaron incluidos como protistas inferiores, considerándoseles como el “puente de unión con los hongos” debido a la similitud que tienen con ellos, ya que la mayoría presenta estructuras filamentosas. Ahora se ubican como bacterias “superiores” y, por tanto, quedan incluidos dentro del reino Eubacteria (antes Monera) (cuadro 3-1). A pesar de esta situación, se siguen estudiando dentro de la micología porque su comportamiento microbiológico y clínico es muy similar al de los hongos. Cuadro 3-1 Clasificación reducida de los reinos y divisiones (phyla) de los hongos (Kendrick, 2002). Tipo de célula

Reino/phyla (división)

Procarionte

Archeabacteria Eubacteria

Eucarionte

Protozoa Chromista Fungi Plantae Animalia

ramificadas (laterales o dicotómicas); algunas especies son tabicadas, aunque por el tamaño tan pequeño es difícil distinguir los septos en el microscopio óptico. Géneros como Dermatophilus poseen micelio uniforme bien organizado, algunas veces de diámetro superior al promedio del resto de los microorganismos de este grupo. El crecimiento de los actinomicetos en medios sólidos es de colonias limitadas, algunas de tipo bacteriforme y otras rocosas, acuminadas, con finos filamentos o hifas nutritivas; en medios líquidos tienden a crecer como masas de micelio, a veces lobuladas o fragmentadas; este fenómeno también se da cuando parasitan (formación de granos). Estos microorganismos tienen núcleo difuso y presentan un cromosoma único disperso en el citoplasma; tienen ribosomas, pero no contienen mitocondrias ni sistema endomembranoso (retículo endoplásmico y aparato de Golgi), y la membrana celular no está compuesta por esteroles como los hongos. Su pared celular es similar a la de todas las bacterias y está formada por derivados de ácido murámico, por lo que todos los actinomicetos son grampositivos. En algunos géneros como Mycobacterium y Nocardia están presentes ceras y ácidos micólicos, que les dan propiedades de ácido-alcohol- resistencia (AAR). La forma de reproducción de los actinomicetos es a base de fisión binaria y es posible observar, a partir de la fragmentación del micelio, formas cocoides y bacilares; sin embargo, también es factible que se reproduzcan por esporas (endosporas), las cuales se forman por resistencia, como en el resto de las bacterias, en especial de forma similar a los géneros Bacillus y Clostridium.

Fisiología

Morfología Los actinomicetos son microorganismos procariontes; la mayoría forman estructuras filamentosas de diámetro muy pequeño, menor a 1 μm (micelio microsifonado), con un promedio de 0.2 a 0.8 μm, rectas, ondulantes, flexuosas y

En general los actinomicetos tienen gran cantidad de enzimas, por lo que degradan varios sustratos y sintetizan, por procesos antagónicos, un sinnúmero de antibióticos. Durante los últimos años se han aislado compuestos específicos que forman parte de algunos géneros, lo que ayuda en gran medida a su clasificación; por ejemplo, el caso del lípido componente del género Nocardia y de algunas corine-

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Capítulo 3 Propiedades generales de los actinomicetos

bacterias. Otro derivado es el ácido diaminopimélico (DAP) propio de Streptomyces. Los actinomicetos crecen en los medios de cultivo habituales, pero algunos, como Streptomyces somaliensis y Actinomadura madurae, requieren de medios muy ricos y elaborados, similares a los que se utilizan para Mycobacterium tuberculosis (Löwenstein-Jensen-Holm).

Hábitat Los diferentes géneros y especies de actinomicetos presentan nichos ecológicos muy disímbolos, y en ocasiones específicos. Así, por ejemplo, las diversas especies de Streptomyces se aíslan de suelos; Nocardia brasiliensis, agente causal de actinomicetoma, se encuentra en el suelo, detritus vegetal y espinas de acacias, en áreas geográficas bien definidas (clima subtropical y tropical senegalés); mientras que algunas especies anaerobias que afectan al ser humano, como Actinomyces israelii, son endógenas y forman parte de la flora habitual de la cavidad oral. De modo que las enfermedades producidas por los distintos actinomicetos pueden ser cosmopolitas o restringidas a zonas específicas.

Clasificación y principales características Los actinomicetos se clasifican en nueve familias, de las cuales sólo siete, con 28 especies, tienen interés patológico para las personas y los animales. Además de estas familias se incluye un grupo de microorganismos denominados Actinomycetes coryniformes o llamados también proactinomicetos, los cuales guardan propiedades muy similares a los propios actinomicetos. A continuación se revisan las características de las familias de actinomicetos de mayor interés patológico. Se dividen en los siguientes grupos: Grupo I: sin formación de hifas o micelio Grupo II: con formación de hifas o micelio A. Aerobias B. Anaerobias Grupo III: bacterias Coryniformes Grupo I. Sin formación de micelio 1. Mycobacteriaceae Está formada por microorganismos aerobios, grampositivos, AAR. No forman micelio, aunque algunas especies presentan filamentos rudimentarios (como M. fortuitum) y septados, que se fragmentan de manera cocoide o bacilar. Su reproducción es por fisión binaria y es común que se presenten como bacilos. El único género incluido es Mycobacterium y las especies patógenas más frecuentes para el humano son: M. tuberculosis, M. leprae y otras micobacterias atípicas o llamadas también no tubercu-

losas, como M. ulcerans, M. marinum, M. fortuitum, M. kansasii, M. bovis y M. avium. Grupo II. Con formación de micelio A. Aerobios 1. Actinomycetes nocardiformes Nocardiaceae. La especie de mayor importancia es Nocardia; incluye microorganismos aerobios, grampositivos y parcialmente AAR; presentan filamentos tabicados que se asocian dando un micelio aéreo. Su reproducción es por fisión binaria y esporas, presentando estructuras cocoides y bacilares. El género Nocardia es resistente a la lisozima; contiene en su pared celular lípidos específicos como el LCN-A y no cardiomicólicos. Por lo regular se encuentran en el suelo, y se registran entre las especies más patógenas para el humano: N. asteroides, N. brasiliensis, N. otitidiscaviarum (caviae) y N. farcinica. En este grupo también se incluyen los siguientes géneros de interés médico: Nocardioides, Pseudonocardia y Rhodococcus. 2. Actinomycetes con múltiples esporangios Dermatophilaceae. Incluye el género Dermatophilus, patógeno obligado para animales, que produce infecciones superficiales de la piel, así como diversos cuadros patológicos. De manera circunstancial ataca a las personas, es aerobio, grampositivo, no AAR y posee filamentos irregulares que se asocian, dando un micelio verdadero de tipo muriforme; debido a que tiene septos longitudinales y transversales, sus hifas son gruesas y tienden a adelgazarse. Se reproduce por fisión binaria, formando estructuras cocoides y esporas móviles (flagelos) agrupadas en ocho unidades. La especie patógena más importante para los animales y el hombre es Dermatophilus congolensis, agente causal de la dermatofilosis y la queratólisis punctata. 3. Actinoplanetes Su especie más importante es Micromonospora. Oportunista excepcional tanto de animales como del humano. 4. Streptomyces y géneros relacionados Streptomycetaceae. El género de mayor importancia es Streptomyces, con el mayor número de especies de todos los actinomicetos, habitante regular de suelos, y es el que da el característico olor a “tierra mojada”, por la elaboración de un metabolito volátil denominado geosmina; incluye microorganismos aerobios, grampositivos, no AAR; presentan gran cantidad de hifas y micelio aéreo. Su forma de reproducción es por fisión binaria y esporas, formando estructuras cocoides dispuestas en pequeñas o grandes cadenas en forma de zarcillos y en ocasiones espirales. Se ha reportado la formación de algunas esporas de resistencia. Su pared celular está constituida por compuestos como el DPA. Las especies patógenas para las personas son S. somaliensis S. paraguayensis y S. sudanensis; otras especies de importancia, sobre todo para

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Parte I

Introducción y generalidades

Cuadro 3-2 Clasificación de Actinomycetes según el Manual Bergey y modificada (2001). (Familias de interés médico). Grupo I Sin formación de micelio. Mycobacteriaceae

Grupo II

Grupo III

Con formación de micelio. A. Aerobios Actinomycetes nocardioformes: Nocardia; Nocardioides; Pseudonocardia; Rhodococcus Actinomycetes con múltiples esporangios: Dermatophilus Actinoplanetes: Micromonospora Streptomyces y géneros relacionados: Streptomyces Maduromycetes: Actinomadura Thermomonospora y géneros relacionados: Nocardiopsis Thermomonospora Thermoactinomycetes: Thermoactinomyces B. Anaerobios Actinomyces; Bifidobacterium; Propionibacterium; Rothia

Actinomycetes - coryniformes (filamentosos) Corynebacterium

Imagen 3-3 Múltiples filamentos microsfonados AAR de Nocardia brasiliensis (40X, Ziehl-Neelsen). (Cortesía de: Zavalza-Sticker A. SLP, México.)

Imagen 3-1 Cultivo de Nocardia brasiliensis.

la producción de antibióticos, son: S. griseus, S. noursei, S. nodosus, S. nataliensis y S. lavandulae. 5. Maduromycetes El género de mayor importancia es Actinomadura (en el pasado clasificado en Thermomonosporaceae); incluye microorganismos aeróbicos, grampositivos, no AAR; presenta filamentos y micelio no tabicado. Su reproducción es por fisión binaria y esporas, formando estructuras cocoides dispuestas en pequeñas cadenas; su pared celular no contiene lípido LCN-A. Las especies más patógenas para el humano son A. madurae y A. pelletieri.

Imagen 3-2 Nocardia brasiliensis (100X, Ziehl-Neelsen). (Cortesía de: Zavalza-Sticker A. SLP, México.)

6. Thermomonospora y géneros relacionados Nocardiopsis. La mayoría de especies no produce padecimientos; sólo se ha reportado a Nocardiopsis dassonvillei como agente oportunista en diversos tipos de infecciones, y como agente excepcional de actinomicetoma.

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Capítulo 3 Propiedades generales de los actinomicetos

Imagen 3-4 A Cultivo de Streptomyces sp. B Streptomyces griseus, filamentos microsifonados y formas cocoides en cadenas (Gram, 60 y 100X).

Thermomonospora. Incluye una serie de especies no patógenas ni oportunistas. 7. Thermoactinomycetes Thermoactinomyces. Corresponde a diversas especies no patógenas ni oportunistas. B. Anaerobios 1. Actinomycetes Actinomycetaceae. Son microorganismos anaerobios o microaerófilos, grampositivos, no AAR, catalasa y DAPnegativos. Poseen filamentos septados, pero éstos no se

organizan como micelio; se reproducen por fisión binaria en forma de estructuras cocoides. El género de mayor interés patológico para el humano es Actinomyces; la especie aislada con mayor frecuencia es A. israelii, que forma parte de la flora habitual de la boca; se han aislado también A. naeslundi y A. odontolyticus. En animales, la especie más común es A. bovis. En esta familia también se incluyen otros géneros de interés médico que suelen ser microorganismos patógenos primarios y oportunistas, entre los que destacan: Bifidobacterium, Propionibacterium y Rothia.

Imagen 3-5 A Cultivo de Actinomadura madurae. B Actinomadura madurae, filamentos microsifonados, con algunas formas cocoides y esporas (Gram, 60 y 100X).

Imagen 3-6 A Cultivo de Actinomadura pelletieri. B Actinomadura pelletieri, fi- Imagen 3-7 A Cultivo en anaerobiosis de Actinomyces israelii lamentos microsifonados, con algunas formas cocoides y esporas (Gram, 60 y (medio de tioglicolato). B Colonias de Actinomyces israelii, filamentos microsifonados cultivo en tioglicolato (Gram 60X). 100X).

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Parte I

Introducción y generalidades

Cuadro 3-3 Principales actinomicetos miceliales patógenos. Actinomicetos

Padecimiento

Actinomyces israelii Actinomyces naeslundii Actinomyces odontolyticus Actinomyces bovis* Dermatophilus congolensis

Actinomicosis humana *Actinomicosis bovina

Queratólisis punctata y otras infecciones cutáneas Dermatofilosis (en animales) Actinomicetoma (**más frecuente) Nocardiosis (*más frecuente)

Nocardia asteroides* Nocardia brasiliensis** Nocardia otitidiscaviarum Actinomadura madurae Actinomadura pelletieri Nocardiopsis dassonvillei Streptomyces somaliensis Corynebacterium flavescens (anteriormente C. tenuis) Corynebacterium minutissimum Corynebacterium sp.

Actinomicetoma

Actinomicetoma Tricomicosis Eritrasma Queratólisis punctata

Grupo III. Bacterias Coryniformes Este grupo de microorganismos, llamados también pro-actinomicetos, está taxonómicamente ubicado en el Manual de Bergey como un grupo irregular de bacilos grampositivos no esporulados, que tienen muchas similitudes filogenéticas con los géneros Nocardia y Mycobacterium, sobre todo porque su pared celular está compuesta por ácidos micólicos (beta-hidroxiácidos); dichos derivados no se encuentran en otras co-

rinebacterias “verdaderas”. Son microorganismos aerobios, grampositivos, débilmente AAR. Su reproducción es por fisión binaria, formando estructuras cocoides y difteroides, es decir, en forma de “V”, en palizada o como letras chinas, o bien, en forma de “palitos de tambor”; raras veces presentan hifas o micelio. Las especies patógenas de mayor importancia para el hombre son: Corynebacterium minutissimum y C. flavescens (anteriormente C. tenuis).

Cuadro 3-4 Características de los principales actinomicetos (modificada de Rippon, 1990). Género

Macromorfología

Micromorfología

AAR

Mycobacterium

Colonias húmedas, pastosas, limitadas, con surcos y color beige

Bacilos y algunas especies con filamentos rudimentarios que no ramifican

Total

Nocardia

Colonias rocosas, secas, acuminadas. Algunas con pigmentos carotenoides

Filamentos; formas cocoides y bacilares; fragmentación de las hifas

Parcial y en algunas especies total

Dermatophilus

Colonias pequeñas, húmedas, surcadas, pastosas de color blanco-amarillentas

Filamentos irregulares, gruesos que tienden a adelgazarse, filas de esporas móviles (grupos de 8 unidades)

Negativa

Micromonospora

Colonias húmedas, pastosas, algunas con pigmentos carotenoides (amarillo, naranja, rojo)

Sin micelio aéreo; micelo vegetativo que sostiene esporas en racimo

Negativa

Streptomyces

Colonias rocosas, secas, acuminadas, con surcos. Color blanco-grisáceo

Filamentos microsifonados, ramificados, rectos y en espiral; formas cocoides y esporas en cadenas

Negativa

Actinomadura

Colonias húmedas, pastosas, algunas con pigmentos carotenoides

Filamentos microsifonados; formas cocoides y bacilares, forman cadenas cortas de esporas

Negativa

Nocardiopsis

Colonias húmedas, pastosas, surcadas, color blanco-amarillentas

Filamentos microsifonados en zig-zag; formas cocoides y bacilares; cadenas cortas de esporas dentro de vainas

Negativa

Actinomicetos aeróbicos. Pertenecientes a los Grupos 1 y 2

Actinomicetos anaeróbicos Actinomyces

Medio sólido: colonias húmedas, pastosas, limitadas. Medio líquido: Masa de micelio, similar a “cometas”

Filamentos microsifonados, no se organizan en micelo, formas cocoides. En cultivos dan también formas difteroides

Negativa

Bacterias Coryniformes. Perteneciente al Grupo 3 Corynebacterium

Colonias húmedas, pastosas, limitadas; pueden tener diferentes colores, blanco, amarillo, naranja.

Formas cocoides y difteroides (en palizada, en forma de “V” o como letras chinas, o tipo “palitos de tambor”)

AAR, ácido-alcohol-resistentes.

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Parcial o débil

Capítulo 3 Propiedades generales de los actinomicetos

El cuadro 3-4 presenta el resumen de las principales características macromorfológicas y micromorfológicas de los actinomicetos de interés médico.

Lecturas recomendadas Amor A, Enríquez A, Corcuera MT, Toro C, Herrero D, Baquero M.

Is infection by Dermatophilus congolensis underdiagnosed? J Clin Microbiol, 2011; 49:449-451. Arenas R. Micología médica ilustrada, 4a. ed. McGraw-Hill Interamericana, México, D.F., 2011. Bradley SG, Bond J. Bergey’s manual of determinative microorganism. 5a. ed. Williams and Wilkins, Co. Baltimore, USA, 1973. Goodfellow M. Numerical taxonomy of the same Nocardia form bacteria. J Gen Microbiol, 1971; 69:33-80. Goodfellow M, Williams ST. Ecology of Actinomycetes. Ann Rev Microbiol, 1983; 37:189-216. Lechevalier MP, Lechevalier H. Chemical composition as a criterion in the classification of aerobic actinomycetes. Int J System Bacter, 1979; 20:435-443. López-Martínez R, Méndez-Tovar LJ, Hernández-Hernández F, Castañón OR. Micología médica. Procedimientos para el diagnóstico de laboratorio. Edit. Limusa, México, DF, 2003. Mariat F, Lechevalier H. Actinomycets aerobies pathogenes. Generalities. Bacteriol Med, 1977; 1:566-567. Quintana ET, Trujillo ME, Goodfellow M. Actinomadura mexicana sp. nov. and Actinomadura meyerii sp. nov., two novel soil sporoactinomycetes. Syst Appl Microbiol, 2003; 26:511-577. Salinas-Carmona MC. Nocardia brasiliensis: from microbe to human and experimental infections. Microbes Infect, 2000; 2:1373-1381. Sandoval-Trujillo H, Sánchez-Saucedo NL, Serrano JA, Godfelow M.

Imagen 3-8 Arriba: colonias de Corynebacterium flavescens. Abajo: cocos y formas difteroides (gelosa chocolate, Gram 100X).

Aspectos taxonómicos, bacteriológicos, citoquímicos y de diagnóstico de actinomicetos productores de actinomicetoma. En: Serrano A, et al. (eds,). Actinomicetoma, Edit. Plaza y Valdés, México, DF, 2007: 37-76. Schaal KP, Lee HJ. Actinomycete infections in humans: a review. Gene, 1992; 115:201-211.

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Capítulo

4 39

Procedimientos Pitiriasis versicolor y e infecciones técnicas de por diagnóstico Malassezia spp Javier Araiza • Marco Antonio Hernández

Muestras para diagnóstico de micosis

Muestras de piel y anexos Escamas de piel

Para solicitar o efectuar la toma de una muestra biológica, es necesario primero considerar diversos aspectos importantes para que ésta sea adecuada, por ejemplo: si el paciente ha recibido tratamientos previos (sistémicos o tópicos); si se trata de un paciente con alguna inmunodeficiencia; la presencia de materiales que pudieran interferir con el posterior análisis de la muestra, como cosméticos, desodorantes, perfumes, brillantinas y sustancias inertes o con principios activos, como cremas o talcos, etc. Todos estos factores pueden llevar a obtener una muestra inadecuada o emitir resultados falsos negativos o positivos.

En las micosis superficiales, donde es posible encontrar los elementos fúngicos en las capas más externas de la piel (estrato córneo y, por tanto, escamas), se debe efectuar un raspado suave de los bordes de las lesiones (tiñas, candidosis y otras); esto se puede hacer mediante dos portaobjetos limpios o estériles, o con una hoja de bisturí en forma tangencial hasta obtener las escamas. En micosis con placas de fina descamación (pitiriasis versicolor y tiña negra), es mejor tomar la muestra con cintas adhesivas transparentes (cinta scotch® o diurex®), mediante la adhesión

A A

Imagen 4-1 Tomas de muestra: A de tiña del cuerpo. B tiña ampollosa de los pies.

Imagen 4-2 Toma de muestra de pitiriasis versicolor: A con cinta adhesiva; B se observan filamentos y blastoconidios con azul de Parker.

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Capítulo 4 Procedimientos y técnicas de diagnóstico

de la parte engomada. La muestra obtenida se debe poner entre dos portaobjetos o una caja Petri estéril para su transporte, o bien colocarla directamente sobre un portaobjetos para su análisis inmediato.

Polvo de uñas En lo que se refiere a las onicomicosis, es importante considerar la variedad clínica de la cual se trate, ya que las formas de onicomicosis subungueal distal (OSD), onicomicosis subungueal lateral (OSL) y onicomicosis blanca superficial (OBS) son las que permiten obtener una mayor cantidad de polvo de uñas; mientras que en la onicomicosis distrófica total (ODT), debido a que presenta un mayor engrosamiento ungueal o paquioniquia, en las primeras partes de la muestra puede ser que no se encuentren estructuras micóticas, ya que los dermatofitos y hongos mohos prefieren la queratina más cercana al hiponiquio y a la matriz ungueal, por lo que es preciso tomar la muestra lo más cercano posible hacia estas localizaciones. La toma de muestra clásica se hace mediante raspado de las uñas con una cucharilla, bisturí o cureta, por

la parte interna de la lámina ungueal (borde libre); en casos que presenten onicólisis o desprendimiento de la lámina ungueal, el instrumental se introduce tomando parte de la base o el lado cóncavo de la uña. De forma reciente, es posible utilizar aparatos especiales (Pro-tech-nail.drill®, NY) para la perforación de las uñas y obtención del polvo de las mismas; incluso es posible emplear o sustituir este equipo por simples taladros de yeso o madera, utilizando las brocas más finas o fresas del tamaño más pequeño; la muestra se debe obtener mediante una perforación, de preferencia de forma vertical o lateral, sobre las áreas afectadas; hacerlo de manera horizontal es menos recomendable. Lo más adecuado es que el paciente coloque el dedo (de pie o mano) sobre una caja de Petri, para que el polvo de la perforación caiga directamente sobre ésta, y se recomienda que quien tome la muestra use un cubrebocas y lentes protectores o gogles; esta técnica permite obtener gran cantidad de polvo de uñas, sin que se lastime al paciente. La muestra obtenida se puede guardar en la misma caja de Petri o entre dos portaobjetos cubiertos, para su transporte y posterior análisis, o bien se puede colocar sobre un portaobjetos para su estudio inmediato.

Imagen 4-3 A y B Toma de muestra de onicomicosis, raspado con cucharilla o cureta.

Imagen 4-4 Toma de muestra de onicomicosis, perforado horizontal con broca.

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Parte I

Introducción y generalidades

Imagen 4-5 A y B Toma de muestra de onicomicosis infantil, perforado vertical con broca.

Pelos Tiña de la cabeza. Para la toma de la muestra se debe primero seleccionar el área a estudiar mediante el uso de una lupa, cuentahilos o idealmente con el dermatoscopio. La extracción de los pelos se hace con una pinza de depilar limpia, seleccionando los pelos tiñosos, que son cortos, frágiles y blanquecinos. En el caso de tiña inflamatoria o querion de Celso, es más difícil, debido a que pueden no encontrarse pelos cortos, sino sólo áreas de alopecia; en estos casos se pueden utilizar también cintas adhesivas sobre la lesión para adherir las escamas y el exudado en caso de tiñas inflamatorias. Tricomicosis y otras infecciones. En el caso de pelos provenientes de infecciones como tricomicosis y piedras, se deben seleccionar las áreas más representativas, ya sea a simple vista o con la ayuda de una lupa. La muestra se toma simplemente cortándolos con unas tijeras para su posterior procesamiento o transporte, al igual que las escamas se pueden colocar entre dos portaobjetos cubiertos o en cajas de Petri.

Piel Los fragmentos de tejido cutáneo obtenidos mediante biopsias se sugieren esencialmente para micosis subcutáneas (esporotricosis, micetoma, cromoblastomicosis, etc.) o profundas (coccidioidomicosis, paracoccidioidomicosis, histoplasmosis, etc.) con manifestaciones cutáneas, en cuyo caso debe seleccionarse el sitio más adecuado para la incisión cutánea. En caso de micosis superficiales, la biopsia de piel por lo general no es necesaria; sin embargo, se realiza en casos de tiñas profundas como el granuloma de Majocchi. El fragmento de piel obtenido debe idealmente incluir tejido celular subcutáneo, por lo que la incisión deberá llegar hasta ese plano. En caso de micosis superficiales, la biopsia se puede realizar con un simple sacabocado o punch de 4 o 5 mm (tiñas, granuloma de Majocchi, candidosis);

mientras que para las micosis subcutáneas y profundas se deberá obtener, mediante el uso del bisturí, un huso de piel. Es recomendable dividir la muestra en dos, para su estudio histopatológico en microscopia de luz con las tinciones más utilizadas en la identificación de hongos, como PAS y Gomori-Grocott, y para su examen en fresco; por tanto, el fragmento que va a microscopia de luz se deberá colocar en formol; y el de examen directo, en solución salina isotónica (SSI) estéril para su posterior procesamiento en fresco.

Mucosas Primero se debe seleccionar el área de la mucosa afectada; posteriormente, se debe hacer un raspado con asa micológica, cureta o cucharilla estériles; esto permite obtener el material de boca, faringe, mucosa nasal y oftálmica, así como de genitales, vulva, pene y área perianal. La muestra recolectada se divide en dos, un extendido en portaobjetos para exámenes directos o tinciones y otra parte para los cultivos en los diversos medios. No es recomendable utilizar hisopos para las muestras de mucosas que serán visualizadas al microscopio, ya que en algunas ocasiones, las fibras de algodón pueden dar lugar a exámenes directos falsos positivos; sin embargo, son útiles para material que será sembrado en los diversos medios de cultivo.

Muestras pulmonares En las micosis pulmonares, se puede solicitar esputo, ya sea de manera natural o bien mediante expectoración inducida con nebulizador de solución salina hipertónica; esta muestra puede ser útil para algunas micosis, en especial las patógenas primarias (coccidioidomicosis, histoplasmosis, etc.), que presentan gran cantidad de estructuras fúngicas; sin embargo, en las causadas por hongos oportunistas (Candida, Aspergillus

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Capítulo 4 Procedimientos y técnicas de diagnóstico

Imagen 4-6 Tomas de muestra de candidosis oral: izquierda, raspado de lengua y derecha, toma con hisopo para cultivo.

y otros), pueden estar como flora habitual o pasajera, o bien en localizaciones extrapulmonares y observarse en la muestra una contaminación en el tránsito (faringe, laringe, boca, etc.); en caso de que se procese esta muestra, los resultados emitidos deben ser cuidadosamente evaluados de acuerdo con la correlación clínico-micológica. En algunas ocasiones las muestras de expectoración pueden contener una gran cantidad de mucina o ser demasiado espesas y viscosas para procesarse; la adición de KOH al 10% en una proporción de 1:10, permite fluidificar adecuadamente la muestra para realizar exámenes directos y tinciones, no así para los cultivos; otra solución utilizada para este mismo fin y la cual sí permite una recuperación viable en los cultivos es la solución de N-acetil-L-cisteína-NAOH (3%) (1:10 sobre la muestra); en ambos casos se procede a centrifugar las muestras así tratadas y posteriormente se analiza el sedimento.

Esputo Es un tipo de muestra fácil de obtener; sin embargo, como ya se mencionó, se corre el riesgo de contaminación por “arrastre” con infecciones localizadas en la mucosa orofaríngea. Lo más recomendable es que el paciente expectore en un recipiente estéril; se prefiere muestra obtenida por la mañana, en ayuno y sin ningún tipo de lavado oral previo, si la producción es escasa; debe procesarse dentro de las primeras dos horas en que ha sido emitida para evitar la proliferación de otros microorganismos presentes en la muestra o su contaminación posterior.

Lavado bronquioalveolar (LBA) y cepillado bronquioalveolar (CBA) Son las muestras más adecuadas para el diagnóstico de micosis pulmonares causadas tanto por patógenos primarios como oportunistas; debe considerarse que para su obtención pueden

existir ciertos inconvenientes, como es el caso de pacientes comatosos, o bien con severa neutropenia o trombocitopenia, en los cuales este tipo de tomas de muestra, al ser invasivas, pueden resultar poco accesibles o de riesgo. La muestra obtenida mediante estas técnicas es la más adecuada para micosis oportunistas, debido a que son más fidedignas que aquellas obtenidas por simple expectoración por la probabilidad de ser parte de la flora de “arrastre”, o contaminación.

Fluidos biológicos LCR, líquido sinovial, líquido pleural La selección depende del tipo de micosis, cuando haya datos sugestivos de una micosis que afecte el sistema nervioso central (criptococosis), o por diseminación (blastomicosis e histoplasmosis), o bien que afecte las estructuras sinoviales y otros órganos (candidosis y prototecosis). El volumen de muestra requerido debe ser por lo menos de 0.5 ml, ya que una cantidad inferior es insuficiente para realizar exámenes directos, tinciones y cultivos. La muestra debe procesarse el mismo día, de preferencia dentro de las dos primeras horas, para obtener óptimos resultados en la identificación y recuperación de agentes etiológicos.

Exudados Se deben recolectar con asa micológica estéril o cucharillas, o si son abundantes, mediante aspiración con una jeringa estéril desechable; en el caso de abscesos o nódulos, se debe realizar asepsia y antisepsia de la superficie de la lesión con una torunda impregnada con etanol o isopropanol; posteriormente se levantan las costras, si las hay, y se colecta el material; éste se puede procesar de inmediato o bien transportarlo en la misma jeringa o en un tubo con SSI estéril o algún medio de transporte como el de Stuart.

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Parte I

Introducción y generalidades

Otros tejidos y muestras de catéteres, sondas y materiales inertes en contacto con el paciente Micosis oculares

Imagen 4-7 Toma de muestra de micetoma, drenado de fístula, para obtener material seropurulento.

Orina Se debe considerar en el caso de micosis, como candidosis y otras infecciones por levaduras. La recolección debe realizarse en recipientes adecuados, por ejemplo, en bolsas de recolección urinaria (pacientes pediátricos), por punción suprapúbica, previa asepsia y antisepsia de la piel, o de los catéteres urinarios con jeringas estériles. Al igual que los fluidos anteriores, la muestra debe procesarse el mismo día, de preferencia en el transcurso de las dos primeras horas posteriores a su emisión.

Sangre En el caso de sospecha de fungemia, es necesaria la recolección de sangre en condiciones especiales. El uso de anticoagulantes es importante para obtener una muestra útil, y realizar con ella exámenes directos, tinciones y cultivos en medios bifásicos o bien agar. Si la muestra se encuentra coagulada, los hongos que generan invasión intracelular pueden no ser visualizados ni recuperados en cultivos, con lo cual la sensibilidad de los estudios baja.

Médula ósea Es muy útil para micosis diseminadas (histoplasmosis, blastomicosis, paracoccidioidomicosis), en especial las que afectan el sistema reticuloendotelial, y que por lo regular se presentan en pacientes severamente inmunosuprimidos; el cultivo es de alta sensibilidad y, por tanto, establece el diagnóstico. La muestra solicitada deberá ser recolectada en tubos con anticoagulante, para después realizar exámenes directos, tinciones y cultivos; las muestras coaguladas no deberán procesarse, pues pierden su valor diagnóstico.

Las micosis oculares más frecuentes son las queratitis micóticas y, de manera excepcional, infecciones que afectan otras estructuras del ojo, como la mucormicosis. La toma de muestra de úlceras corneales deberá ser realizada por el oftalmólogo o personal de laboratorio calificado y con experiencia. La muestra se debe tomar con el paciente acostado, de preferencia con un tensor ocular, para abrir el ojo; éste se debe anestesiar de forma local; lo más empleado es la solución de tetracaína; la muestra se toma con una cucharilla o bisturí, haciendo un raspado suave de la base y bordes de la úlcera. El material obtenido se usa para exámenes directos o tinciones. Para la obtención de cultivos es recomendable utilizar hisopos estériles, haciendo también un frote suave en la base y borde de la lesión; éstos se colocan directamente sobre los medios de cultivo (tubos de ensayo) o se frotan en forma de estrías de agotamiento cuando se emplean cajas de Petri.

Micosis óticas Para la toma de muestras de otomicosis se debe explorar el conducto auditivo externo (CAE) a fin de apreciar el desarrollo de hongos sobre la base de éste; es preferible el uso de un microscopio ótico, debido a que permite observar con más facilidad el crecimiento del hongo; sin embargo, en caso de no disponer de uno, se procede de la siguiente manera: se tira suave pero firmemente el hélix de la oreja hacia arriba con la finalidad de minimizar la curvatura natural del conducto, se ilumina con una lámpara de exploración u otoscopio, y con ayuda de un asa micológica o cucharilla estériles, se extrae el material localizado sobre la base o piso del CAE. El material recolectado se divide en dos, para exámenes directos y cultivos; cabe señalar que el primero establece el diagnóstico simplemente al observar las estructuras fúngicas, mientras que el cultivo sólo tiene el valor de confirmar el agente etiológico, y su aislamiento debe ser repetido.

Catéteres, sondas y materiales inertes en contacto con el paciente Este tipo de materiales pueden fragmentarse y colocarse en SSI estéril para realizar exámenes directos, tinciones y cultivos; es importante evitar la desecación debido a que no permite la recuperación de los agentes etiológicos. Las muestras se deben colocar en SSI y después centrifugarse para concentrarse, de preferencia a 3 000 rpm por 5 minutos; es recomendable que las muestras sean en volúmenes de 5 ml o mayores.

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Capítulo 4 Procedimientos y técnicas de diagnóstico

Imagen 4-8 Tomas de muestra de queratitis micótica: izquierda, toma con tensor (Cortesía: Casanova M, Rodríguez A, SLP, México.); derecha, raspado de úlcera corneal.

Imagen 4-9 Toma de muestra de otomicosis y material para observación y cultivo.

Exámenes en fresco o exámenes directos Solución acuosa de KOH al 10 y 20% Las muestras de tejidos queratinizados, como escamas de piel, polvo de uñas, pelos y raspado de córnea, deben ser procesadas con la adición de una o dos gotas de solución de KOH al 10% entre portaobjetos y cubreobjetos; la concentración al 10% es la que se prefiere, aunque se puede aumentar a 20 e incluso 30%, para casos con mayor hiperqueratosis o contenido de fibrina (onicomicosis distróficas totales, tiñas hiperqueratósicas, costras melicéricas y hemáticas), así como en lesiones verrugosas (esporotricosis, cromoblastomicosis); en estos casos la degradación de la queratina será más rápida pero se debe tener cuidado, porque también las estructuras micológicas la sufrirán. Una vez realizado el examen en fresco

o directo, la preparación se debe calentar suavemente en una fuente directa de calor (mechero, estufa); el objetivo de esto es acelerar la degradación de la queratina y saponificación de las grasas; un inconveniente de este procedimiento radica en que la potasa puede cristalizarse y dejar agujas que pueden obstruir la muestra o dar falsos positivos; este efecto se puede minimizar agregando 10% de glicerol, que además evita la evaporación y mantiene la concentración de la solución. Otras sustancias degradantes que se usan para los exámenes directos son el dimetilsulfóxido (DMS) a diversas concentraciones (10-50%), NaOH al 10-20% y ácido láctico al 10-50%. Las soluciones degradantes son útiles también para procesar muestras con alto contenido de mucina (esputo, muestras hemoptoicas); se sugiere también el uso de KOH al 10%, DMS al 20%, N-acetil-L-cisteína-NaOH (a igual volumen) al 3%; la muestra debe posteriormente someterse a centrifugación (3 000 rpm, por 5 minutos), lo que provoca que el exceso de mucina se separe y se puedan realizar más fácilmente los exámenes en fresco.

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Parte I

Introducción y generalidades

Imagen 4-10 Exámenes directos con KOH: A hifas cenocíticas de mucormicosis; B seudohifas y blastoconidios de candidosis; C hifas delgadas de tiña del cuerpo; D múltiples conidios de onicomicosis por Scopulariopsis.

Negro de clorazol

Lugol

Es un reactivo comercial (Delasco®); contiene como aclarante DMS al 10% y colorante de negro de clorazol; esta solución se utiliza de manera similar al KOH, con la ventaja de que el colorante permite observar mejor las estructuras micóticas (filamentos, seudohifas, levaduras y otros), debido a que quedan teñidas con color verde-claro a verde-oscuro; este reactivo es muy útil para uso en consultorio o bien para ojos inexpertos, debido a que hace resaltar más los elementos micóticos.

Este reactivo es la solución yodada que se usa para la tinción de Gram; es útil para observar los granos provenientes de casos de actinomicetomas (Nocardia sp., Actinomadura madurae) y eumicetomas (de granos blancos); se usa para dar contraste a estas estructuras, ya que permite visualizar sus características morfológicas al microscopio, conservándolos por un tiempo corto (minutos); es aconsejable que nunca se procesen en combinación con soluciones fuertemente alcalinas (KOH, NaOH), ya que se degradan rápidamente.

Azul de Albert y azul de Parker al 10% en KOH al 10%

Tinciones

Son reactivos útiles para observar las estructuras parasitarias de Malassezia spp., en los casos de pitiriasis versicolor y dermatitis seborreica asociada a estas levaduras. Las escamas obtenidas en la piel se procesan de manera similar a las que se someten con KOH.

Gram Es una tinción útil para seudomicosis superficiales como queratólisis punctata, eritrasma, tricomicosis, y profundas, como nocardiosis y botriomicosis. También es de ayuda para

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Capítulo 4 Procedimientos y técnicas de diagnóstico

actinomicetoma y casos de actinomicosis y botriomicosis; en todos ellos, las afinidades tintoriales, así como una definición microscópica de las estructuras que los integran, son muy útiles para el diagnóstico.

Imagen 4-11 Examen directo con Lugol de grano de Nocardia, con múltiples clavas a la periferia.

casos de infecciones por Malassezia (malasseziosis), como aquellas de catéteres centrales, dermatitis seborreica, pustulosis, etc., en las cuales, al hacer un extendido de la muestra y realizar la técnica como tinción bacteriológica, permite visualizar las estructuras micóticas. Se recomienda que siempre sea con objetivo de inmersión.

Imagen 4-12 Tinción de Gram de dermatitis seborreica; se observan blastoconidios de Malassezia.

Giemsa Los extendidos o frotis de médula ósea, sangre y pus pueden ser teñidos con este colorante; por lo general para la búsqueda de estructuras intracelulares (histoplasmosis, peniciliosismarneffei), las cuales son fa*gocitadas por los macrófa*gos y polimorfonucleares. Esta tinción, entre otras, permite el reconocimiento de las estructuras micóticas. Imagen 4-13 Giemsa; se observan múltiples hifas de queratitis micótica causada por Fusarium.

Ziehl-Neelsen (ZN) La presencia de actinomicetos con características de ácidoalcohol-resistencia total o parcial, como Nocardia spp. (nocardiosis o actinomicetoma), o bien, casos de micobacteriosis no tuberculosa, deben ser procesados con esta tinción. Se puede utilizar la tinción de Kinyoun, que es un modificado del ZN.

Ácido peryódico de Schiff (PAS) Es una de las tinciones clásicas para la mayoría de los hongos. Las características basófilas o eosinófilas de muchas estructuras fúngicas, permiten que al procesar las muestras con esta tinción sean visibles de manera más clara y nítida; es importante resaltar que estructuras intracelulares, como el caso de las histoplasmosis, o bien estructuras fúngicas intracelulares (endosporas de esférulas de coccidioidomicosis o rinosporidiosis), pueden verse con esta tinción; otro de los usos principales que tiene es en los casos de micetoma, principalmente

Imagen 4-14 PAS de cultivo de Malassezia; se observan múltiples blastoconidios.

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Parte I

Introducción y generalidades

Metenamina de plata (Gromori-Grocott) Al igual que la tinción de PAS, se considera una tinción de rutina para la identificación de la mayoría de las micosis. Las estructuras micóticas tienden a tomar una tonalidad negra por la oxidación de la plata, permitiendo una visión más clara y su fácil localización en los materiales biológicos teñidos de esta manera; sin embargo, puede tener limitaciones sobre estructuras intracelulares. Esta tinción se considera la de elección para el diagnóstico de la neumocistosis; se hace a partir de LBA y también es muy útil en los casos de paracoccidioidomicosis y mucormicosis.

Fontana-Masson

Es una tinción útil para materiales que contienen pigmentos melánicos, por lo cual es conveniente emplearla cuando se tiene sospecha de micosis causadas por hongos negros o dematiáceos, como en feohifomicosis y eumicetoma de granos negros, para hacer resaltar con mayor claridad el pigmento melánico.

Gridley Esta tinción tiene una utilidad muy similar a la del PAS, sin las características ácido-básicas de la misma, aunque presenta limitaciones en las estructuras intracelulares.

Mucicarmín de Meyer Está dirigida a estructuras micóticas que presentan cápsulas polisacarídicas, en especial Cryptococcus neoformans, C. gattii y Rhodotorula spp.; tiñe de manera bastante eficiente estas estructuras, resaltándolas en el material biológico (LCR y otros fluidos) o en biopsias.

Imagen 4-15 A Biopsia con tinción de H y E de Madurella mycetomatis. B Biopsia con tinción de Grocott de Pseudallescheria boydii.

Blanco de calcoflúor Presenta una alta afinidad sobre estructuras con quitina y otros polisacáridos; ésta puede hacerse como tinción o examen en fresco; es una técnica sencilla; sin embargo, es necesario el uso de un microscopio con lámpara de luz UV de 430 nm, la cual resalta las estructuras teñidas de un color verde fluorescente. Esta técnica es de gran utilidad para ojos inexpertos, debido a que resalta la mayoría de las estructuras micóticas.

Cultivos Los medios de cultivo que se incluyen en esta sección son los más utilizados en el diagnóstico rutinario; existen algunos muy especializados, los cuales no se citan en este apartado, la información sobre éstos se ofrece en cada capítulo correspondiente.

Imagen 4-16 Blanco de calcoflúor; examen directo de tiña, con múltiples filamentos. (Cortesía: Graniel MJ., Mérida, Méx.)

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Capítulo 4 Procedimientos y técnicas de diagnóstico

Caldo dextrosa de Sabouraud Este medio líquido es de utilidad para transportar muestras tomadas con hisopo y, con ello, evitar la desecación y pérdida de viabilidad de los microorganismos que se pretende recuperar; para esto se pueden utilizar tubos de 13 3 100 mm con 1 o 2 ml de caldo estéril. Este medio es también útil para reactivar cepas de hongos en medios ligeramente deshidratados, o bien para primocultivo de levaduras.

Agar dextrosa de Sabouraud (ADS) y agar extracto de levadura (AEL) Los medios sólidos de ADS y AEL son los óptimos para el aislamiento rutinario de cepas de hongos; se deben incubar a 25-28°C; sin embargo, tienen el inconveniente de que pueden presentar fácilmente contaminación bacteriana debido a

que no contienen antibióticos. Ambos medios se consideran más útiles para el aislamiento de hongos de micosis de tipo oportunista.

Agar Sabouraud con antibióticos (agar para aislamiento de hongos patógenos) También se trata de un medio rutinario para el aislamiento de diversos hongos; se sugiere sembrarlo a la par en ADS o AEL. En general este medio permite el desarrollo sólo de hongos patógenos primarios, e inhibe el desarrollo de la mayoría de bacterias (por el cloranfenicol) y hongos mohos contaminantes (por la cicloheximida); es importante señalar que cuando se siembran muestras de pacientes con sospecha de candidosis, algunas especies como C. tropicalis son resistentes a la cicloheximida, lo cual puede ser un dato orientador al tipificar los aislados de estas levaduras.

Imagen 4-17 Toma de cultivo de tiña del cuerpo y siembra por el método de tapiz o alfombra. Cultivo de Trichophyton rubrum.

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Parte I

Introducción y generalidades

Imagen 4-18 Toma de cultivo de tiña de cabeza y siembra por el método de cytobrush. Cultivo de Microsporum canis.

Imagen 4-19 Cultivos: A moho, Cladosporium sp.; B levadura, Candida albicans; C actinomiceto, Nocardia brasiliensis; D corinebacteria, Corynebacterium flavescens.

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Capítulo 4 Procedimientos y técnicas de diagnóstico

Agar alpiste negro La presencia de la enzima fenol-oxidasa presente en el metabolismo de levaduras de la especie Cryptococcus, permite diferenciarlas de otras al metabolizar los derivados del extracto de alpiste negro (Guizotia abissinica) y crecer con un pigmento de color marrón oscuro por la presencia de derivados de ácido cafeínico; de esta manera, es posible diferenciar Blastomyces dermatitidis de Cryptococcus neoformans. Un medio con similar utilidad es el medio de DOPA o dihidroxi fenilalanina (agar Staib), cuyo fundamento es el mismo que para el agar alpiste negro; sin embargo, resulta mucho más económico este último.

Medios enriquecidos: agar Borelli, agar harina de amaranto, agar tierra de jardín, agar de Czapek-Dox En algunas ocasiones los hongos sufren de pleomorfismo fúngico, fenómeno mediante el cual se pierden muchas características coloniales y microscópicas, sobre todo de las cepas de hongos mohos; el uso de medios enriquecidos permite revertir el fenómeno y estimular la producción de formas microscópicas, pigmentos y colores de superficie. Es recomendable el agar Borelli, principalmente para dermatofitos; el agar harina de amaranto para especies de Sporothrix; el agar tierra de jardín se recomienda para cepas de hongos patógenos primarios como Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, C. posadasii y Paracoccidioides brasiliensis, mientras que el agar de Czapek Dox mejora el desarrollo de cepas de Aspergillus.

Agar corn meal + tween 80 al 1% Una herramienta muy útil para identificar especies de Candida como C. albicans y C. dubliniensis, distinguiéndolas de otras, es la formación in vitro de clamidoconidios; este método tiene alta sensibilidad y especificidad, y su lectura e interpretación es bastante sencilla.

Medios diferenciales: medios cromogénicos (CHROMagar-Candida®, Candiselect 4®), agar leche descremada Imagen 4-20 Serie de cultivos de Trichophyton rubrum. Cultivo en medio PZ al 1% de dextrosa (anverso y reverso de la colonia).

Agar Lowenstein-Jensen Este medio se utiliza sobre todo para obtener primoaislamientos de actinomicetos como Actinomadura madurae y Streptomyces somaliensis, los cuales, por su exigencia nutritiva (similar a la de Mycobacterium tuberculosis), no se desarrollan fácilmente en medios micológicos rutinarios.

Los medios con interpretación bioquímica (cambios de coloración en las colonias o hidrólisis de metabolitos) son utilizados para orientar en la identificación de especies, principalmente de levaduras y actinomicetos; los medios cromogénicos comerciales, como CHROMagar-Candida®, Candiselect 4® o medios preparados en el laboratorio, como el de Pagano Levine (TTC), ayudan a diferenciar especies de Candida, mientras que la observación de hidrólisis de caseína, xantina e hipoxantina establece un patrón bioquímico útil para las especies de Nocardia.

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Parte I

Introducción y generalidades

Pruebas bioquímicas: (sistemas API®, Microscan®, Vytec®, zimogramas y auxonogramas) Los perfiles bioquímicos ante diferentes sustratos son las pruebas rutinarias más utilizadas para identificación de especies de levaduras; permiten obtener un patrón casi específico para la identidad de las mismas, aunque el estándar de oro siguen siendo los estudios de biología molecular (secuenciación y PCR), mas pueden ser inoperantes por su alto costo e inaccesibilidad de muchos laboratorios.

Pruebas de susceptibilidad Imagen 4-21 Serie de colonias de Candida spp. Cultivo en medio cromogénico.

Microdilución en caldo (NCLSI) El método de prueba de susceptibilidad in vitro para especies de mohos y levaduras utilizando diluciones seriadas en caldo RPMI y RPMI-1640 (del inglés Roswell Park Memorial Institute Medium) o medio de alto contenido de fosfatos y lectura con lector para placas de ELISA, permite observar sensibilidad y resistencia a diferentes concentraciones; es altamente sensible, aunque requiere de un equipo, reactivos y un área específicos de trabajo, por lo cual sólo se puede realizar en laboratorios especializados; se considera el método de referencia y estándar de oro para susceptibilidades (véase capítulo 38, Pruebas de susceptibilidad antifúngica).

Tiras LE Imagen 4-22 Cultivos de Nocardia en medios de leche descremada: izquierda, caseína positiva de N. brasiliensis; derecha, caseína negativa de N. asteroides.

Son tiras de acetato de celulosa impregnadas con antimicóticos a concentraciones decrecientes; permiten observar la formación de halos de inhibición al colocarlas sobre placas de agar sembradas masivamente; el halo adquiere forma de ojiva y el punto en el cual se puede apreciar la CMI es aquel en donde la base de la ojiva toca la cinta. Es un método muy sencillo y fácil de realizar en cualquier laboratorio; sin embargo, en algunas ocasiones los dos lados donde el desarrollo toca la cinta pueden no mostrar una lectura definida.

Sensidiscos Es muy similar al método de las tiras LE, sólo que se utilizan discos de acetato de celulosa impregnados con diferentes concentraciones de antimicóticos; es sencillo y fácil de realizar, aunque puede presentar el inconveniente de lecturas mal definidas y llevar a una interpretación errónea de los puntos de corte para sensibilidad y resistencia.

Azul de Alamar Imagen 4-23 Esporotricosis cutánea-fija y cultivo de Sporothrix schenckii en medio Sabouraud (8 días de incubación).

Es similar al método de microdilución en caldo; aquí la lectura se hace de manera visual por los colores rosa (resistente)

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Capítulo 4 Procedimientos y técnicas de diagnóstico

o azul (sensible) del caldo con el indicador, e inclusive puede conseguirse de manera comercial, aunque este último sólo ofrece dos puntos de corte en la CMI y la resistencia.

portante considerar que las muestras biológicas que pueden dar una reacción positiva a la presencia de los antígenos no necesariamente son indicadas para recuperar hongos viables en los cultivos; en muchas ocasiones, sobre todo si se evalúa la prueba como parte de la respuesta terapéutica, el hallazgo de una reacción positiva puede ser indicativo de fragmentos antigénicos o estructuras micóticas no viables en la muestra biológica; las principales pruebas utilizadas son para el diagnóstico de criptococosis, candidosis y aspergilosis. La determinación de antígeno glucoroxilomanano es la prueba más útil para el diagnóstico de criptococosis; se trata de la determinación antígeno criptococósico (en LCR y otros fluidos); se hace por aglutinación de partículas de látex revestidas por anticuerpos anticápsula (DACAD). Tiene una sensibilidad muy alta (>90%). Esta prueba también es útil para el monitoreo terapéutico. Los glucanos son componentes esenciales de la pared celular de especies de Aspergillus, Candida y Pneumocystis; el 1-3-β-D-glucano se libera al momento de la infección (exoantígeno); por tanto, su valoración sérica determina una probable infección fúngica como aspergilosis, candidosis y neumocistosis. Los galactomananos son exoantígenos de las diversas especies de Aspergillus; son liberados a nivel sanguíneo y se pueden detectar en diversos fluidos como suero, orina, LCR y lavado bronquial. Es la prueba más útil para el diagnóstico precoz de aspergilosis pulmonar invasiva y diseminada, así como para seguimiento terapéutico. La técnica más útil es mediante ELISA de doble sándwich en placa (Platelia-Aspergillus®), el cual es un método sensible y altamente reproducible, con eficacia global entre 83-96%.

Intradermorreacciones

Imagen 4-24 Susceptibilidad de Malassezia globosa. Arriba, método de tira y formación de halo en forma de pera. Abajo, método de sensidiscos.

Pruebas inmunológicas Determinación de antígenos: glucoroxilomananos, glucanos y galactomananos La determinación de antígenos en muestras biológicas debe ser interpretada con mucho criterio en el diagnóstico; es im-

La aplicación de antígenos fúngicos de forma intradérmica tiene como finalidad evaluar la respuesta inmunológica tipo IV; se usan para fines epidemiológicos o para el transcurso de la enfermedad. Los antígenos más utilizados para diagnóstico de micosis son histoplasmina, coccidioidina (preferible la esferulina), paracoccidioidina, esporotricina (micelial para diagnóstico y levaduriforme para epidemiología) y tricofitina; otro tipo de antígenos extraídos de cultivos de hongos son más usados para evaluar respuestas frente a diversos aeroalergenos (antígenos de Aspergillus niger, Cladosporium cladosporioides, Alternaria alternata, etc.); éstos son más utilizados como cutirreacciones que evalúan inmunidad tipo I (hipersensibilidad).

Fijación de complemento Representa una prueba útil para medir de manera indirecta la presencia de anticuerpos en el paciente en diversos tipos de micosis, principalmente las profundas; son pruebas de evaluación de antígeno-anticuerpo que desencadena el com-

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Introducción y generalidades

Biología molecular

plemento; se pueden hacer mediante varias técnicas inmunológicas; en particular son útiles en enfermedades como coccidioidomicosis e histoplasmosis, donde el valor o titulación del complemento es directamente proporcional al curso de la enfermedad; por tanto, también pueden servir para monitoreo terapéutico.

PCR (RFLP, REP-PCR, AP-PCR, AFLP, PFGE) La aplicación de análisis de fragmentos de material nuclear, es útil principalmente cuando se trata de establecer la relación entre cepas multirresistentes en brotes epidemiológicos y en menor medida para identificación de cepas. La disponibilidad de pruebas de amplificación de ácidos nucleicos aplicadas al diagnóstico de enfermedades producidas por hongos se ha incrementado debido, sobre todo, al desarrollo de nuevas técnicas; así que en la actualidad se cuenta, entre otras técnicas, con las siguientes: a) Reacción en cadena de la polimerasa (o PCR, del inglés polymerase chain reaction). Permite la amplificación de DNA sin necesidad de un organismo vivo; esta prueba fue desarrollada a principios del decenio de 1980-1989 por Mullis, con lo cual obtuvo el premio Nobel en 1993. Es un proceso que permite multiplicar de manera artificial el DNA a través de ciclos repetidos duplicados llevados a cabo por una enzima llamada DNA polimerasa (Taq polimerasa es la más utilizada por su capacidad termoestable); sin embargo, esta enzima puede generar errores al copiar el material genético, lo cual se traduce como mutaciones en la secuencia de éste. Esta técnica ha sido adaptada para su uso como herramienta de identificación, ya que puede producir millones de copias de un segmento de DNA con alta fidelidad en un corto tiempo (3 a 4 horas). Requiere de una plantilla de DNA de la muestra (este material genético puede estar en pequeñas cantidades), dos iniciadores o primers oligonucleótidos, los cuales flanquean las secuencias de la plantilla que se va a amplificar y la Taq polimerasa; se realizan aproximadamente 30 ciclos y cada uno de ellos consiste en una fase de desnaturalización por medio de

Imagen 4-25 Intradermorreación positiva a la histoplasmina.

Inmunodifusión radial (Ouchterlony) Es una reacción clásica de precipitación, en donde la visualización de halos de precipitación de anticuerpos producidos por los pacientes en procesos activos y agudos frente a soluciones de antígenos en un soporte de agar, ayuda a confirmar la presencia de micosis sistémicas; es importante recordar que dichas pruebas sólo pueden tener validez en pacientes inmunocompetentes, ya que algunos tipos de inmunosupresión humoral pueden dar falsos negativos.

Cuadro 4-1 Pruebas diagnósticas para micosis y seudomicosis superficiales. Prueba micosis/seudomicosis

Examen directo (KOH)

Cultivos

Luz de Wood

Gram

MF (blanco de calcoflúor)

PCR

Dermatofitosis

+++

+ (tiña de cabeza)

−

Pitiriasis versicolor

+++

−

+++

Tiña negra

Dermatitis seborreica

+++

−

Piedras

+++

−

Tricomicosis

+++

−

+++

−

− −

Eritrasma

−

+++

−

Queratitis micótica

+++

−

Otomicosis

+++

−

Candidosis

+++

−

+++

Queratólisis punctata

PCR = Reacción en cadena de la polimerasa; MF = Microscopia de fluorescencia; +++ = Altamente sensible; ++ = Poco sensible; + = Sólo en algunos casos; − = No se utiliza.

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Capítulo 4 Procedimientos y técnicas de diagnóstico

Cuadro 4-2 Pruebas diagnósticas para micosis profundas. Examen directo

Cultivos

Tinciones

IDR

Biopsia

MF (blanco de calcoflúor)

Serología (Ac)

Serología (Ag)

PCR

−

+++

+++*

+++

Coccidioidomicosis

+++

+++* *

+++

−

+++

Paracoccidiodomicosis

+++

Blastomicosis

+++

−

+++

−

+++

Prueba/Micosis Histoplasmosis

*, No se utiliza en estado de inmunosupresión; +, específico para algunos casos; ++, poco sensible; +++, altamente sensible; −, no se utiliza; Ac, anticuerpos (detección); Ag, Antígeno (detección); IDR, intradermorreacción; MF, microscopia de fluorescencia; PCR, Reacción en cadena de la polimerasa.

calor (separación de las dobles hebras de DNA en hebras únicas), una fase de alineación en la cual los iniciadores se unen a las secuencias blanco de las hebras separadas y una fase de extensión, en la cual la síntesis de DNA procede de los iniciadores a partir de cada hebra de la plantilla de éste, lo cual origina dos nuevas copias de la doble hebra de la plantilla original. Las principales fuentes que pueden inducir errores son la presencia de inhibidores, la calidad de la plantilla, la calidad de los componentes de la reacción y el óptimo funcionamiento del termociclador. La técnica de PCR se ha utilizado, entre muchos otros objetivos, para la identificación de: Candida sp., Pneumocystis jirovecii, Aspergillus spp., Trichoderma sp., Pseudallescheria/Scedosporium, Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gattii, Mucor sp. y Sporothrix spp. b) PCR con cebadores arbitrarios (AP-PCR) (el nombre original de esta técnica es análisis de polimorfismo del DNA amplificado con cebadores arbitrarios o RAPD [random amplification of polymorphic DNA] o DAF [DNA amplification fingerprinting]). Se ha utilizado para la delineación de cepas genotípicas y análisis de poblaciones genéticas; posee una buena discriminación y permite su correlación con otras técnicas de genotipificación, aunque cuenta con un poder discriminatorio variable de acuerdo con el número y secuencia de los iniciadores arbitrarios y las condiciones de amplificación; la tipificación con esta técnica está basada en la amplificación por PCR utilizando un iniciador simple de secuencia arbitraria de 10 pares de bases; una vez que se han efectuado los ciclos, es posible obtener una cepa específica de segmentos de material genético amplificado de varios tamaños, los cuales pueden ser visualizados a través de electroforesis en gel de agarosa. Se ha utilizado para identificación de Aspergillus fumigatus y Candida albicans. c) PCR con cebadores que hibridan secuencias de DNA repetidos (REP-PCR). Esta técnica, junto con la APPCR, son las más utilizadas para tipificación de hongos, debido a que son sencillas, rápidas y poseen un elevado poder de discriminación; sin embargo, y en particular AP-PCR, es poco reproducible y tiene que ser estandarizada en cada laboratorio. Otra técnica de tipificación utiliza cebadores, los cuales se hibridan con secuencias

de DNA repetidas o repetitivas (secuencias rep), las cuales se encuentran distribuidas en el material genético de muchos microorganismos, incluidos los hongos; a través de ésta se amplifican las regiones que separan las secuencias rep, debido a ello el polimorfismo resulta de la variabilidad en la repetición de estas secuencias y de la distancia entre copias contiguas causadas por inserciones o deleciones de DNA. Las secuencias rep que más se han utilizado para estudiar brotes infecciosos son las secuencias repetitivas palindrómicas extragénicas (secuencias REP) y las secuencias consenso repetitivas intragénicas de enterobacterias (secuencias ERIC); la técnica REPPCR tiene varias ventajas sobre otras técnicas, ya que no requiere de enzimas de restricción ni técnicas electroforéticas especiales; es una prueba rápida (máximo 24 horas) y económica, si se dispone de un termociclador. Se puede incrementar su poder de discriminación mediante el uso de cebadores fluorescentes, aunque esto último puede incrementar los costos de la técnica. d) PCR con digestión de enzimas de restricción de genes amplificados (PCR-RFLP). Técnica basada en el uso de la digestión con enzimas de restricción de productos de amplificación de genes o secuencias de DNA polimórficas; ésta permite el estudio de una región muy limitada del genoma (genes específicos que codifican para proteínas especiales e identifican de manera certera a los microorganismos); por ello su poder de discriminación y reproducibilidad puede ser algo inferior al de otros métodos de identificación; el poder de discriminación de esta técnica depende de factores como: especie de microorganismo, gen analizado y enzima de restricción; se puede aumentar este poder de discriminación utilizando varias enzimas de restricción. Esta técnica tiene como ventajas ser rápida y sencilla, además de la alta reproducibilidad de los patrones de restricción. La técnica se ha utilizado para Fonsecaea spp. y Candida spp. e) AFLP o análisis de polimorfismo de la longitud de fragmentos amplificados (amplified fragment length polymorphism). Es una prueba que tiene el inconveniente de ser muy costosa, además de requerir de personal especializado; sin embargo, es la que posee mayor poder de discriminación y reproducibilidad. Se basa en

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Introducción y generalidades

la detección de fragmentos de restricción genómica por amplificación con PCR; puede ser utilizada para material nuclear de cualquier origen o complejidad; esta técnica se realiza en varios pasos: corte de DNA con enzimas de restricción (como la EcoR1 de frecuencia media de corte y la Mse1 o Taq1), unión de adaptadores oligonucleótidos ligados al final de los fragmentos del ácido nucleico, para generar la plantilla de DNA que se va a amplificar, de tal manera que la secuencia de los adaptadores y el sitio de restricción adyacente, sirve como sitio de unión de los iniciadores; posteriormente se amplifican selectivamente juegos de fragmentos de restricción y, por último, se analizan en gel los fragmentos amplificados. f ) PFGE o electroforesis en gel de campo pulsante (pulsed field gel electrophoresis). Se trata de la técnica estándar de referencia para identificar a la mayoría de las bacterias, hongos y parásitos, debido a su elevado poder de discriminación y reproducibilidad; sin embargo, es muy laboriosa (requiere en promedio más de 4 días), lo que la convierte en una técnica poco disponible y práctica; fue descrita como una herramienta para analizar el DNA de organismos eucariontes; en ésta el material genético es digerido con una enzima de restricción, la cual reconoce relativamente pocos sitios y genera fragmentos que van de 10 a 800 kb; los fragmentos así obtenidos son separados en un patrón de distintas bandas por PFGE, a través del uso de una cámara diseñada especialmente, la cual cambia de posiciones en el gel de agarosa entre tres juegos de electrodos, los cuales forman un hexágono alrededor del gel; a esto se le denomina electroforesis en gel de campos pulsantes. Esta prueba permite el escaneo de más de 90% del cromosoma y reordena fragmentos de gran tamaño, como pueden ser duplicaciones, cancelaciones o inserciones de secuencias que se detectan como un cambio en el tamaño o número del fragmento. Una vez obtenidos los patrones de restricción del genoma del aislamiento en estudio, se comparan con otros patrones para determinar sus relaciones; sin embargo, las conclusiones entre los laboratorios pueden ser diferentes, por ejemplo, cuando se trata de establecer si existe relación con brotes de alguna enfermedad; ha tenido un mayor uso para análisis de genoma bacteriano, aunque puede

adaptarse al uso en algunos hongos. En la actualidad se cuenta con sondas de DNA para Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Blastomyces dermatitidis, Saccharomyces sp., Candida albicans, Candida lusitaniae, Candida krusei, Pneumocystis jirovecii, Aspergillus spp., Penicillium spp., Candida glabrata y Saccharomyces cerevisiae. g) Electroforesis en geles de agarosa y la transferencia a membranas de ADN (Southern Blot) así como de RNA (Northern Blot). Ambas son técnicas que complementan los estudios de amplificación de material genético antes descritas. La primera fue desarrollada por Southern; en ésta, una vez que se ha llevado a cabo la corrida del DNA desnaturalizado en el gel, se lleva a cabo la transferencia (blotting) a una membrana para después ser revelada; las secuencias que quedan retenidas son sometidas a un proceso de hibridación con sondas conocidas (primers), lo cual permite detectar secuencias específicas; para el caso del Northern Blot, se desarrolló como un método para analizar RNA, con los mismos principios que la prueba anterior. En general, cabe considerar que las principales características que permiten elegir una prueba de biología molecular o de análisis de ácidos nucleicos son, por una parte, aspectos técnicos como rapidez, laboriosidad, interpretación, poder de discriminación y reproducibilidad y, por la otra, costo y adaptación de las mismas.

Secuenciación Los estudios de identificación de los hongos se dividen en dos tipos de análisis: el fenotípico (el cual incluye las características fisiológicas, térmicas y bioquímicas) y el genotípico (estudio del DNA). En el caso del primero, se debe considerar que dado que depende del medio ambiente en donde se desarrolla el hongo, es susceptible de modificarse; por otra parte, el genoma prevalece; esto último permite obtener la identidad de una cepa de manera más contundente. La secuenciación del material genético es la herramienta más certera para establecer la identidad; sin embargo, es costosa, requiere de personal y equipo especializado, así como de una

Cuadro 4-3 Pruebas diagnósticas para micosis y seudomicosis subcutáneas. Examen directo

Actinomicetoma

+++

−

+++

MF (blanco de calcoflúor) −

Eumicetoma

+++

−

+++

+ −

+++

++ −

Prueba/micosis

Esporotricosis

Cultivo

IDR

Biopsia

+++

Cromoblastomicosis

+++

+++ −

+++

Lacaziosis (lobomicosis)

−

+++

Rinosporidiosis

−

+++

PCR +

+ +

IDR = Intradermorreacción; MF = Microscopia de fluorescencia; PCR = Reacción en cadena de la polimerasa; +++ = Altamente sensible ++ = Poco sensible; + = Sólo en algunos casos; − = No se utiliza.

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Capítulo 4 Procedimientos y técnicas de diagnóstico

base de datos que permita comparar los resultados obtenidos a través del análisis secuencial; todo ello hace que este tipo de estudios no se encuentren fácilmente disponibles para la mayoría de los laboratorios y sólo sean accesibles en centros de investigación.

Pruebas especiales Luz de Wood (para pacientes o cepas) Es útil para el diagnóstico de algunas micosis (en pacientes) o para evaluar cultivos in vitro. La luz de Wood consiste en una lámpara de luz ultravioleta (UV) de 435 nm, la cual permite observar fluorescencia emitida por algunas estructuras micóticas o sus metabolitos. Algunos ejemplos de micosis en que se emplea son: tiñas microspóricas de la cabeza, que generan diversos tipos de fluorescencia; pitiriasis versicolor, en donde las lesiones muestran fluorescencia amarillo-verdosa; eritrasma, que da una emisión rojo-coral, la cual es bastante sugestiva y casi patognomónica. Otra de las aplicaciones de esta técnica es en algunos desarrollos de hongos, como en cultivos de agar dextrosa de Sabouraud adicionado de 10% de azul de metileno, la cual emite fluorescencia amarilla; esta prueba permite diferenciar a C. albicans de C. dubliniensis, debido a que esta última no da esta fluorescencia.

Dermatoscopia Es una técnica no invasiva, sencilla y muy práctica para observar y limitar algunas micosis; es útil en la tiña negra, donde se observa mancha hipercrómica, con pigmento no melanocítico (crecimiento del hongo negro), y permite diferenciar de los nevos. Es de utilidad en tiñas secas de la cabeza, donde se observan pelos parasitados, que son cortos, enroscados, en forma de “coma”; esto permite seleccionar mejor la toma de muestra y diferenciarla de alopecia areata y tricotilomanía. En onicomicosis se usa el dermatoscopio con una solución que permita refringencia, como diversos geles (para ultrasonido); en la mayoría de las onicomicosis se observan los límites de parasitación del hongo y son particularmente útiles en los casos de melanoniquia, para distinguirlos de nevos o hematomas subungueales.

Imagen 4-27 Melanoniquia por Cladosporium sp. Dermatoscopia, se observa el crecimiento con diversas tonalidades. (Cortesía: Fierro L, México, DF.)

Inoculación en animales

Imagen 4-26 Eritrasma y fluorescencia rojo coral a la luz de Wood.

Son pruebas reservadas casi en forma exclusiva para la comprobación del dimorfismo de algunos hongos patógenos primarios, o bien para el estudio del comportamiento de algunos hongos oportunistas. Una parte importante de este tipo

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Introducción y generalidades

de pruebas consiste en la elección del modelo biológico, el cual debe ser susceptible para el desarrollo de la enfermedad; los animales más utilizados son: cobayo, conejo, ratón, hámster, rata, palomas u otras aves. Son útiles para el estudio de diversas micosis, entre las que se cuentan dermatofitosis, pitiriasis versicolor, dermatitis seborreica, tiña negra, esporotricosis, cromoblastomicosis, actinomicetoma, histoplasmosis, coccidioidomicosis, blastomicosis, paracoccidioidomicosis, candidosis, criptococosis y aspergilosis.

Otros aspectos importantes a considerar son la vía de inoculación; si son necesarios, se usarán inmunosupresores y adyuvantes, de los cuales los más utilizados son los de tipo completo e incompleto de Freund; se debe considerar además la pureza de las cepas de microorganismos, la cantidad del inóculo y los esquemas de inoculación. Si bien la inoculación en animales es un tipo de estudio que no se maneja de manera rutinaria en la mayoría de los laboratorios de micología, su uso es más extendido en laboratorios de investigación.

Imagen 4-28 Diversas fases de obtención de micetoma experimental por Nocardia brasiliensis en cojinete plantar de ratón.

Cuadro 4-4 Pruebas diagnósticas para micosis por oportunistas. Examen directo

Cultivos

Biopsia

MF (blanco de calcoflúor)

Serología (Ac)

Serología (Ag)

PCR

+++

Criptococosis

++ (tinta china)

+++

−

+++

Aspergilosis

−

+++

Mucormicosis

+++

−

Neumocistosis

−

+++

−

+++

Prueba Micosis Candidosis

+, específico para algunos casos; ++, poco sensible; +++, altamente sensible; −, no se utiliza; Ac, anticuerpos (detección); Ag, antígenos (detección); MF, microscopia de fluorescencia; PCR, reacción en cadena de la polimerasa.

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Capítulo 4 Procedimientos y técnicas de diagnóstico

Cuadro 4-5 Pruebas diagnósticas para seudomicosis profundas. Prueba/micosis

Examen directo

Cultivos

Tinciones (Gram)

Biopsia

PCR

−

+++

Actinomicosis

+++

Botriomicosis

+++

−

Nocardiosis

+, específico para algunos casos; ++, poco sensible; +++, altamente sensible, −, no se utiliza; PCR, reacción en cadena de la polimerasa.

Lecturas recomendadas Arango Arteaga M, Castañeda del Gordo E. Micosis humanas. Pro-

cedimientos diagnósticos. Exámenes directos. 2a. CIB y División de Servicios de Información y Difusión del INS. Medellín, Colombia, 2003:3-20. Arenas R. Micología médica ilustrada, 4a. ed. McGraw-Hill, México, DF, 2010:40-59. Avats J, Martín-Mazuelos E, Permán J, Quindós G, Sánchez F, GarcíaRodriguez J, et al. Spanish Society of clinical microbiology and

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no-albicans y su relación con candidosis vulvovagin*l recurrente. Ginecol Obstet Méx, 2007;75:68-72. Brandt ME, Feldblyum TV, Foxall P, et al. Interpretive criteria for identification of bacteria and fungi by dna target sequencing; approved guideline. MM-18-A 2008;28:1-71. Contreras-Pérez C, Gutiérrez-García P, Ríos-Rosas C. Técnicas de rutina para el diagnóstico en micología médica. En: MéndezTovar LJ, López-Martínez R, Hernández-Hernández F. Actualidades en micología médica. VII Diplomado, 4a. ed. Facultad de Medicina, UNAM, 2008;79-84. Eraso E, Moraques MD, Villar-Vidal M, Sahand IH, González-Gómez N, Pontón J, et al. Evaluation of the new chromogenic me-

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Perú. Instituto Nacional de Salud, 2007. (Serie de Normas Técnicas No. 44) 5-100. Marcon MJ, Powel DA. Epidemiology, diagnosis and management of Malassezia furfur systemic infection. Diagn Microbiol Infect Dis. 1987:7:161-175. Maslow JN, Ellis MM, Arbeit R. Molecular epidemiology: application of temporary techniques to the typing of microorganisms. Clin Infect Dis. 1993;17:153-164. Mayayo AE. Diagnóstico histopatológico de las micosis. Rev Iberoam Micol. 2004;21:1-9. Pemán J, Ramos P, Iglesias I. Procesamiento de las muestras de sangre, líquidos estériles y tejidos. En Guía práctica de identificación y diagnóstico en micología clínica. Rev Iberoam Micol. 2007; Cap. 6:1-8. Pontón J. Diagnóstico microbiológico de las micosis. Rev Iberoam Micol. 2002;19:25-29. Posteraro B, Torelli R, De Carolis E, Posteraro P, Sanguinetti M. Update on the laboratory diagnosis of invasive fungal infections. Mediterr J Hematol Infect Dis. 2011;3. Reimer LG, Wilson ML, Weinsten MP. Update on detection of bacteremia and fungemia. Clin Microbiol Rev. 1997;10:444-465. Rezusta LA, Sánchez SA, Gil TK. Fundamentos básicos para el diagnóstico micológico. Rev Iberoam Micol. 2001;3:1-17. Rippon JW. Histoplasmosis. En: Tratado de micología médica. 3a. ed. Ed. McGraw-Hill Interamericana. México, DF, 1990:441456. Rodríguez-Vindas J. El laboratorio en el diagnóstico de las micosis. En: Micología médica. Ed. Universidad de Costa Rica, 1998: 315-334. Salas-Téllez E, Arenas R. Biología molecular en micología médica. Dermatol Venez. 2001;39:7-10. Savelkoul PHM, Arrts HJM, de Haas J, Dijkshoorn L, Duim B, Otsen M, et al. Amplified-fragment length polymorphism analysis:

the state of an art. J Clin Microbiol. 1999;37:3089-3091. Segundo-Zaragoza C, Cervantes-Olivares RA. Manejo de animales

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Capítulo

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Pitiriasis versicolor e Hongos contaminantes infecciones por Malassezia spp

En este capítulo se incluye la mayoría de los hongos contaminantes más comunes en el medio ambiente. Reviste un particular interés reconocerlos, sobre todo porque representan los microorganismos que con más frecuencia afectan reactivos, medios de cultivo, sueros, etc., además de que provocan grandes problemas y pérdidas, no sólo en la industria, sino en los laboratorios de diagnóstico clínico. Los hongos contaminantes representan un serio problema debido a que saprofitan con facilidad diversas muestras empleadas para diagnóstico (pus, sangre, expectoración, etc.), lo que genera confusiones en el análisis rutinario. Por otra parte, si bien es cierto que la mayoría de estos hongos son inocuos, hay que tomar en cuenta que algunos de ellos, cuando crecen a temperaturas de 37°C o más, tienen la capacidad de realizar cambios metabólicos y, por tanto, convertirse en agentes oportunistas, siempre que estén en contacto con un huésped propenso; por ejemplo, pacientes inmunocomprometidos por neoplasias hematológicas (leucemias, linfomas), infección por virus de la inmunodeficiencia humana/síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA), trasplante de órganos, o bien debido al uso, cada vez más frecuente, de antibióticos de amplio espectro, inmunodepresores y citotóxicos. Así que es importante reconocer este tipo de hongos, ya que, en un determinado momento se pueden comportar como patógenos, propiamente hablando. Otro enfoque de los hongos contaminantes radica en que al ser ubicuos y transportarse (por esporas o conidios) a través del aire, actúan de una manera similar a los pólenes, es decir, como alergenos; por tanto, suelen provocar cuadros de hipersensibilidad (alergias); de ahí que resulte de vital importancia conocer la flora fúngica alergológica de todos los lugares y ciudades, misma que varía según condiciones como temperatura, humedad, nutrientes, etc.; para ello es necesario hacer muestreos que determinen la presencia de este tipo de hongos en las diversas estaciones del año. El comportamiento de los hongos como alergenos se explica en el capítulo correspondiente a aspergilosis, tomando como modelo a Aspergillus sp., el cual se puede extrapolar a cualquier tipo de hongo. A continuación se describen los hongos contaminantes que observamos con mayor frecuencia en nuestro ambiente. Todas las características coloniales se presentan en los medios habitua-

les de Sabouraud agar (medio de cultivo), extracto de levadura o papa dextrosa agar. La mayoría de éstos crecen en un promedio de 48 horas, mientras su morfología completa se presenta entre 3 y 5 días. (Muchas de las figuras fueron hechas y modificadas con base en los trabajos de: de Hoog GS et al., 2004.)

Hongos mucorales (zigomicetos) Absidia sp. ▶

Características macroscópicas de la colonia: Anverso: tamaño ilimitado, tiende a llenar los tubos y cajas de Petri; color: en un inicio (2 y 3 días) es blanca, después toma una tonalidad blanca-grisácea; forma y aspecto: vellosa-algodonosa y seca; reverso: no presenta pigmentos.

Imagen 5-1 A Cultivo de Absidia.

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Capítulo 5 Hongos contaminantes

Las especies termotolerantes (crecen a más de 37°C) se han clasificado en un nuevo género: Lichteimia (anteriormente Mycocladus).

Cunninghamella sp. ▶

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Imagen 5-1 B Absidia sp. (azul de algodón, 40X).

Características macroscópicas de la colonia: Anverso: tamaño ilimitado, tiende a llenar los tubos y cajas de Petri; color: en un inicio (2 y 3 días) es blanco, más tarde toma una tonalidad blanca-grisácea; forma y aspecto: velloso-algodonoso, seco; reverso: no presenta pigmentos. Micromorfología: Tipo de micelio: macrosifonado, de entre 3-7 μm de diámetro, cenocítico y hialino; modalidad de micelio: en ocasiones presenta hifas pectinadas. Reproducción anamórfica: por esporangiolos (uniesporados) que forman esporangiosporas redondas u ojivales; cuando están unidas al tallo, miden de 2 a 4 μm, y cuando se liberan llegan a medir de 8 a 12 μm de diámetro; estructuras especializadas: presenta esporangióforos, vesícula fértil ovoide,

Columela

Esporangio

Esporangiosporas (endosporas) Esporangióforo

Figura 5-1 Absidia sp. ▶

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Micromorfología: Tipo de micelio: macrosifonado de entre 4-8 μm de diámetro, cenocítico y hialino; modalidad de micelio: raras veces presenta rizoides rudimentarios. Reproducción anamórfica: por esporangiosporas o endosporas redondas, de 2-4 μm de diámetro; estructuras especializadas: presenta esporangióforos largos; lo característico es la columnela, que es grande y en forma “de pera”; el esporangio es redondo y mide entre 10-70 μm de diámetro. Fase teleomórfica: zigosporas. Taxonomía: Glomeromycota (antes Zygomycota), Mucorales, Mucoraceae, Absidia.

Imagen 5-2 A Cultivo de Cunninghamella sp. B Cunninghamella sp. (azul de algodón, 40X).

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Parte I

Introducción y generalidades

Esporangiosporas (endosporas)

Esporangióforo B

Imagen 5-3 B Mucor sp. (azul de algodón, 40X).

Esporangiosporas (endosporas)

Figura 5-2 Cunninghamella sp. Esporangio

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que mide de 20-50 μm de diámetro, con tallos cortos denominados esterigmatas, de los que nacen los esporangiolos uniesporados, que dan lugar a esporas de 6-11 μm; dependiendo de su grado de madurez, puede ser redondo (similar a Mucor), o espiculado (esterigmatas) y en forma de “flor de margarita”. Fase teleomórfica: zigosporas. Taxonomía: Glomeromycota (antes Zygomycota), Cuninghamellaceae, Mucoraceae, Cunninghamella.

Esporangióforo

Mucor sp. ▶

Características macroscópicas de la colonia: Anverso: tamaño ilimitado, tiende a llenar los tubos y cajas de Petri; color: en un inicio (2 a 3 días) es blanca, posteriormente toma una tonalidad blanco-grisácea; forma y aspecto: vellosa-algodonosa, seca; reverso: no presenta pigmentos.

Ramificaciones

Figura 5-3 Mucor sp. ▶

Imagen 5-3 A Cultivo de Mucor sp.

Micromorfología: Tipo de micelio: macrosifonado, de aproximados 4-8 μm de diámetro, cenocítico y hialino; modalidad de micelio: no presenta; en ocasiones forma clamidoconidios que se llegan a confundir con septos. Reproducción anamórfica: es a base de esporangiosporas o endosporas redondas que miden de 3-5 μm de diámetro. Estructuras especializadas: presenta esporangióforos ramificados, el esporangio llega a medir de 20-80 μm de diámetro y tiene columnela pequeña y ovoide. Fase teleomórfica: zigosporas.

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Capítulo 5 Hongos contaminantes

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Taxonomía: Glomeromycota (antes Zygomycota), Mucorales, Mucoraceae, Mucor. Esporangiosporas (endosporas)

Rhizopus sp. ▶

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Características macroscópicas de la colonia: Anverso: tamaño ilimitado, tiende a llenar los tubos y cajas de Petri; color: en un inicio (2 a 3 días) es blanco, tiempo después toma un color gris oscuro; forma y aspecto: vellosaalgodonosa y seca; reverso: no presenta pigmentos. Micromorfología: Tipo de micelio: macrosifonado, de entre 5-10 μm de diámetro, cenocítico (sin septos) y hialino; modalidad de micelio: presenta rizoides (raíces) y estolones. Reproducción anamórfica: es a base de esporangiosporas o endosporas redondas que miden de 6-8 μm de diámetro; estructuras especializadas: esporangióforos largos, que nunca se ramifican y tiene una columnela pequeña de forma ovoide; el esporangio llega a medir 100 a 200 μm de diámetro; fase teleomórfica: zigosporas. Taxonomía: Glomeromycota (antes Zygomycota), Mucorales, Mucoraceae, Rhizopus.

Esporangio

Esporangióforo

Rizoide

Figura 5-4 Rhizopus sp.

Syncephalastrum sp. ▶

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Imagen 5-4 Arriba: Cultivo de Rhizopus sp. Abajo: Rhizopus sp. (izquierda, panorámica [10X]); derecha, esporangio y esporangiosporas (40X) (azul de algodón).

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Características macroscópicas de la colonia: Anverso: tamaño ilimitado, tiende a llenar los tubos y cajas de Petri; color: en un inicio es blanco para tornarse blanco-grisáceo; forma y aspecto: algodonosa-vellosa y seca; reverso: no presenta pigmentos. Micromorfología: Tipo de micelio: macrosifonado de aproximadamente 4-8 μm de diámetro, cenocítico, hialino y raras veces presenta rizoides. Reproducción anamórfica: por espirangiosporas, en cadenas uniseriadas, cubiertas por una estructura en forma de basto denominada merosporangio y miden de 8-12 μm de largo por 2-4 μm de ancho; estructuras especializadas: esporangióforos largos que terminan en una vesícula de entre 20-30 μm de diámetro, de donde nacen los merosporangios y merosporangiosporas (es un hongo que se confunde fácilmente con Aspergillus sp.); fase teleomórfica: zigosporas. Taxonomía: Glomeromycota (antes Zygomycota), Mucorales, Syncephalastraceae, Syncephalastrum.

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Parte I

Introducción y generalidades

Levaduras (hongos levaduriformes) Geotrichum sp. ▶

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A ▶

Características macroscópicas de la colonia: Anverso: tamaño ilimitado, cubre todo el medio, color: blanco-amarillento; forma y aspecto: plana, vellosa-húmeda; reverso: no presenta pigmentos. Micromorfología: Tipo de micelio: macrosifonado (1-3 μm), septado y hialino. Reproducción anamórfica: por artroconidios que se fragmentan de las hifas; miden entre 2-4 μm de largo por 1-2 μm de ancho (algunas especies forman también blastoconidios). Fase teleomórfica: su reproducción es por medio de ascosporas y se denomina Endomyces geotrichum. Taxonomía: Ascomycota, Hemiascomycetes, Saccaromycetales, Geotrichum.

Imagen 5-5 A Cultivo de Syncephalastrum spp. B Syncephalastrum sp. (azul de algodón, 40X).

Meroesporangio (membrana)

Meroesporangiosporas Vesícula B

Esporangióforo

Imagen 5-6 A Cultivo de Geotrichum sp. B Geotrichum sp. (azul de algodón, 40X). Artroconidios

Figura 5-5 Syncephalastrum sp.

Figura 5-6 Geotrichum sp.

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Capítulo 5 Hongos contaminantes

Rhodotorula sp. ▶

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Blastoconidios

Características macroscópicas de la colonia: Anverso: tamaño limitado, mide de 2-3 cm en un tiempo de cuatro días; color: rosa-rojo; forma y aspecto: cremosa, ligeramente acuminada, lisa y en ocasiones presenta surcos o pliegues; reverso: con pigmento carotenoide rojo-rosa, que no difunde al medio. Micromorfología: Tipo de seudomicelio: presenta en excepcionales ocasiones seudohifas. Reproducción anamórfica: a base de blastoconidios que miden de 2-4 μm de diámetro, con gemas de la mitad de su tamaño; fase teleomórfica: basidiosporas. Taxonomía: Basidiomycota, Urediniomycetes, Sporodiales, Rhodotorula. Fase teleomórfica: Rhodosporidium.

Figura 5-7 Rhodotorula rubra.

Saccharomyces sp. ▶

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Características macroscópicas de la colonia: Anverso: tamaño limitado, de 1-2 cm (en 3 a 5 días); color: blanco-amarillento; forma y aspecto: cremosa, convexa, lisa y opaca; reverso: no presenta pigmentos. Micromorfología: Reproducción anamórfica: por blastoconidios que miden de 2-4 μm de tamaño, con gemas de la mitad de su tamaño; no presenta seudomicelio; fase teleomórfica: por ascosporas pares (2, 4 y 6). Taxonomía: Ascomycota, Hemiascomycetes, Saccharomycetales, Saccharomyes.

Imagen 5-7 A Cultivo de Rhodotorula rubra. A

Imagen 5-7 B Rhodotorula rubra (azul de algodón, 40X).

Imagen 5-8 A Cultivo de Saccharomyces cerevisiae. B Saccharomyces cerevisiae (ascosporas) (Kufferat, 100X).

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Parte I

Introducción y generalidades

Blastoconidios (anamórfico)

Ascosporas (teleomórfico)

Figura 5-8 Saccharomyces cerevisiae.

Imagen 5-9 B Trichosporon sp. (azul de algodón, 40X).

Trichosporon sp. ▶

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Características macroscópicas de la colonia: Anverso: tamaño limitado, en aproximadamente ocho días crece de 2-4 cm; color: blanco-amarillento; forma y aspecto: cremosa, convexa y plegada; reverso: no presenta pigmento. Micromorfología: Tipo de micelio: escaso micelio macrosifonado (1-2 μm), septado y hialino. Reproducción anamórfica: a base de artroconidios (1-2 μm) y blastoconidios; fase teleomórfica: algunas especies forman basidiosporas. Taxonomía: Basidiomycota, Basidiomycetes, Tremellales, Trichosporonaceae, Trichosporon.

Artroconidios

Blastoconidios

Figura 5-9 Trichosporon.

Hongos ﬁlamentosos hialinos Acremonium sp. (Cephalosporium sp.) ▶

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▶ A

Imagen 5-9 A Cultivo de Trichosporon sp.

Características macroscópicas de la colonia: Anverso: tamaño ilimitado; color: blanco-amarillento; en algunas cepas se observan pigmentos naranja o violeta; forma y aspecto: vellosa-húmeda; da el aspecto de “pelos mojados de ratón”; reverso: por lo general no presenta pigmentos. Micromorfología: Tipo de micelio: macrosifonado pequeño (1-1.5 μm de diámetro), septado y hialino; modalidad de micelio: se organiza en coremium. Reproducción anamórfica: a base de microconidios alargados pequeños, miden de 1-2 μm de largo por 1 μm de ancho; estructuras especializadas: conidióforos delgados que miden 5-10 μm de largo; fase teleomórfica: algunas especies producen ascosporas y quedan incluidas dentro de los géneros: Emericellopsis, Nectria y Thielavia. Taxonomía: Ascomycota, Sordariomycetes, Sordariomycetidae, Hypocreales, Acremonium (Incertae sedis). Teleomórfica: Ascomycotina, Euascomycetes; géneros: Emericellopsis, Nectria y Thielavia.

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Capítulo 5 Hongos contaminantes

Aspergillus clavatus ▶

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Características macroscópicas de la colonia: Anverso: tamaño ilimitado, tiende a ocupar todo el medio; color: verde, con un ligero halo blanco micelial; forma y aspecto: plana, granulosa o polvosa; reverso: no presenta pigmentos. Micromorfología: Tipo de micelio: el micelio nutritivo es macrosifonado (2-4 μm), septado y hialino; el reproductivo es macrosifonado (4-8 μm), por lo general no septado y hialino. Reproducción anamórfica: microconidios redondos o elípticos de 2 y 3 × 7 μm; estructuras especializadas: la cabeza aspergilar mide de 150-250 μm; está compuesta por conidióforos largos (100-200 μm), vesícula en forma de clava (40-60 μm de largo por 10 μm de ancho), de donde nace una serie de fiálides o esterigmas; fase teleomórfica: no reportada. Taxonomía: Ascomycota, Eurotiomycetes, Eurotiomycetidae, Eurotiales, Trichoconaceae, Aspergillus clavatus.

Imagen 5-10 A Cultivo de Acremonium sp. (Cephalosporium). B Acremonium sp. (Cephalosporium). (Eritrosina, 100X.) A

Microconidios

Conidióforos

Figura 5-10 Acremonium sp. (Cephalosporium).

Imagen 5-11 A Cultivo de Aspergillus clavatus. B Aspergillus clavatus (azul de algodón, 10X).

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Parte I

Introducción y generalidades

Microconidios

Fiálides

Vesícula (en forma de clava)

Conidióforo

Imagen 5-12 B Aspergillus flavus (azul de algodón, 40X). (Cortesía: Zavalza-Sticker A, Casanova M, SLP, México.)

Figura 5-11 Aspergillus clavatus.

Aspergillus ﬂavus ▶

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Microconidios

Características macroscópicas de la colonia: Anverso: tamaño ilimitado, tiende a cubrir todo el medio; color: verde amarillento, con un halo micelial blanco; forma y aspecto: plana, polvosa y aterciopelada. Reverso: no presenta pigmentos. Micromorfología: Tipo de micelio: macrosifonado (2-4 μm), septado y hialino. Reproducción anamórfica: a base de microconidios redondos de 2-3.5 μm, equinulados; estructuras especializadas: la cabeza aspergilar mide 40-100 μm; está compuesta por conidióforos largos (80-100 μm), vesícula redonda (20 μm) de donde nacen en prácticamente un ángulo de 360° dos series de fiálides o esterigmas (biseriado). Fase teleomórfica: no ha sido reportada. Taxonomía: Ascomycota, Eurotiomycetes, Eurotiomycetidae, Eurotiales, Trichocomaceae, Aspergillus flavus.

Fiálides

Vesícula Conidióforo

Figura 5-12 Aspergillus flavus.

Aspergillus fumigatus ▶

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Imagen 5-12 A Cultivo de Aspergillus flavus.

Características macroscópicas de la colonia: Anverso: tamaño ilimitado, tiende a ocupar todo el medio; color: verde, con un halo micelial blanco y en ocasiones rosa; forma y aspecto: plana, polvosa, aterciopelada y seca; reverso: no presenta pigmentos. Micromorfología: Tipo de micelio: el nutritivo es macrosifonado (2-4 μm), tabicado y hialino; el reproductivo es macrosifonado (4-8 μm), en esencia no septado y hialino. Reproducción anamórfica: por microconidios redondos de 2-5 μm; estructuras especializadas: la cabeza aspergilar mide de 30-50 μm; está compuesta por conidióforos cortos (20-30 μm), vesícula semirredonda o subclávica (20-30 μm), de la que nacen, en ángulo de casi 180°, una sola serie de fiálides o esterigmas; fase teleomórfica: Neosartorya fumigata.

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Capítulo 5 Hongos contaminantes

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Taxonomía: Ascomycota, Eurotiomycetes, Eurotiomycetidae, Eurotiales, Trichocomaceae, Aspergillus fumigatus.

Aspergillus niger ▶

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Características macroscópicas de la colonia: Anverso: tamaño ilimitado, tiende a cubrir todo el medio; color: al inicio (1 a 2 días) forma una colonia blancaamarillenta y luego se convierte a negra; forma y aspecto: polvoso; reverso: no presenta pigmentos. Micromorfología: Tipo de micelio: el micelio nutritivo es macrosifonado (2-4 μm), septado y hialino; el reproductivo es macrosifonado (4-8 μm), pocas veces septado y hialino. Reproducción anamórfica: a base de microconidios redondos o elípticos, de 2-5 μm de diámetro; estructuras especializadas: la cabeza aspergilar mide 100-200 μm, está compuesta por conidióforos largos (100-250 μm), vesícula redonda (50-100 μm), de donde nacen alrededor, en un ángulo de casi 360°, dos series de fiálides o esterigmas (biseriado), la primera de gran tamaño, mientras la segunda tiende a ser pequeña; fase teleomórfica: no ha sido reportada. Taxonomía: Ascomycota, Eurotiomycetes, Eurotiomycetidae, Eurotiales, Trichocomaceae, Aspergillus niger.

Imagen 5-13 A Cultivo de Aspergillus fumigatus. B Aspergillus fumigatus (azul de algodón, 40X).

Microconidios

A Fiálides

Vesícula Conidióforo

Figura 5-13 Aspergillus fumigatus.

Imagen 5-14 A Cultivo de Aspergillus niger. B Aspergillus niger. Izquierda (10X), Derecha (40X).

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Parte I

Introducción y generalidades

Microconidios

Fiálides

Vesícula Conidióforo

Figura 5-14 Aspergillus niger. B

Aspergillus terreus ▶

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Características macroscópicas de la colonia: Anverso: tamaño ilimitado, tiende a llenar el medio; color: en un inicio es blanca, para luego tomar un color beige o beige-café; forma y aspecto: plana, granulosa o polvosa; reverso: no presenta pigmentos. Micromorfología: Tipo de micelio: macrosifonado (2-4 μm), tabicado y hialino. Reproducción anamórfica: a base de microconidios redondos de 2-3 μm; estructuras especializadas: la cabeza aspergilar mide 40-60 μm; está compuesta por conidióforos largos (80-100 μm), vesículas redondas o subesféricas (20 μm), de donde nacen en ángulo de 180° dos series de fiálides o esterigmas (biseriado); fase teleomórfica: no se ha reportado. Taxonomía: Ascomycota, Eurotiomycetes, Eurotiomycetidae, Eurotiales, Trichocomaceae, Aspergillus terreus.

Imagen 5-15 B Aspergillus terreus (azul de algodón, 40X). (Cortesía de Casanova M, SLP, México.)

Microconidios

Fiálides

Vesícula

Conidióforo

Figura 5-15 Aspergillus terreus.

Fusarium sp. ▶

Imagen 5-15 A Cultivo de Aspergillus terreus.

Características macroscópicas de la colonia: Anverso: tamaño ilimitado; color: en un inicio (1 a 3 días) es blanca, para tornarse en tonalidades naranja, café o violeta-lila (dependiendo de la especie); forma y aspecto: vellosa-seca, se adhiere a las paredes del tubo; reverso: presenta color naranja o violeta, difusible al medio.

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Capítulo 5 Hongos contaminantes

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Micromorfología: Tipo de micelio: macrosifonado de 1-2 μm de diámetro, septado y hialino; modalidad de micelio: las hifas se organizan en coremium. Reproducción anamórfica: a base de macroconidios fusiformes de 5-8 μm de largo por 1-2 μm de ancho, y microconidios fusiformes de 1-3 μm de largo por 1 μm de ancho; éstos pueden variar en tamaño y forma dependiendo de la especie; estructuras especializadas: presenta conidióforos delgados que miden 5-10 μm de largo; fase teleomórfica: se han reportado en algunas especies. Taxonomía: Fusarium. Teleomórfica: Ascomycotina, Euascomycetes, géneros: Gibberella; Nectria.

Neurospora sp. (Monilia sp.) ▶

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Características macroscópicas de la colonia: Anverso: tamaño ilimitado, tiende a cubrir todo el medio y llenar tubos y cajas de Petri; color: amarillo-naranja, rojo; algunas cepas son de color blanco-amarillento; forma y aspecto: vellosas, polvosas y secas; reverso: tiene pigmento naranja poco difuso. Micromorfología: Tipo de micelio: macrosifonado (4-8 μm), tabicado y hialino; presenta membrana gruesa refringente. Reproducción anamórfica: a base de artroconidios (4-6 μm) con membrana gruesa y refringente más blastoconidios y la fusión de ambas, es decir, artroblastoconidios; fase teleomórfica: a algunas especies se les reportan ascosporas. Taxonomía: Ascomycota, Ascomycetes, Sordariales, Sordariaceae, Neurospora.

Imagen 5-16 A Cultivo de Fusarium sp. B Fusarium sp. (azul de algodón, 40X).

Macroconidios

Microconidios

Conidióforo A

Figura 5-16 Fusarium spp.

Imagen 5-17 A Cultivo de Neurospora sp. (Monilia sp.).

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Parte I

Introducción y generalidades

Imagen 5-17 B Neurospora sp. (Monilia sp.) (azul de algodón, 40X).

Artroconidios

Blastoconidios

Conidios acropetales

Figura 5-17 Neurospora sp. (Monilia sp.).

Imagen 5-18 A Cultivo de Penicillium sp. B Penicillium sp. (azul de algodón, 40X). (Cortesía de Zavalza-Sticker A, SLP, México.)

Penicillium sp. ▶

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Microconidios

Características macroscópicas de la colonia: Anverso: tamaño ilimitado, ocupa todo el medio de cultivo; color: verde, con un halo blanquecino en la periferia; forma y aspecto: plana, polvosa, aterciopelada; reverso: la mayoría de cepas no presentan pigmentos; algunas especies como P. notatum dan color café-ocre. Micromorfología: Tipo de micelio: macrosifonado (2-4 μm), septado y hialino. Reproducción anamórfica: por microconidios redondos que miden entre 1-3 μm; estructuras especializadas: presenta conidióforos de 5-10 μm de largo y esterigmas, que dependiendo de la especie fluctúan entre 3-6 μm; fase teleomórfica: la mayoría de las especies son mitospóricas; sin embargo, hay reportes de algunas formas ascosporadas. Taxonomía: Ascomycota, Eurotiomycetes, Eurotiomycetidae, Eurotiales, Trichocomaceae, Penicillium.

Fiálides (esterigmas)

Métula

Conidióforo

Figura 5-18 Penicillium sp.

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Capítulo 5 Hongos contaminantes

Scopulariopsis sp. ▶

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Características macroscópicas de la colonia: Anverso: tamaño ilimitado, tiende a cubrir el medio de cultivo; color: en un inicio (2 a 3 días) es blanca, luego toma un color beige; forma y aspecto: aterciopelada, polvosa, seca, cerebriforme (con surcos); características especiales: es una colonia sumamente pleomórfica; reverso: no presenta pigmentos. La especie S. brevicaulis puede dar un pigmento ocre. Micromorfología: Tipo de micelio: macrosifonado de 3-5 μm, septado y hialino. Reproducción anamórfica: por microconidios (aneloconidios) redondos y espiculados (como “limones”); miden de 4-6 μm; estructuras especializadas: tiene conidióforos cortos y esterigmas que, dependiendo de la especie, varían de 1-4 μm; fase teleomórfica: para la especie S. brevicaulis han sido reportadas ascosporas. Taxonomía: Scopulariopsis brevicaulis. Teleomórfica: Ascomycotina, Euascomycetes, Microascales, género: Microascus brevicaulis.

Microconidios (aneloconidios)

Fiálides

Conidióforo

Figura 5-19 Scopulariopsis sp.

Hongos ﬁlamentosos dematiáceos (negros) Alternaria sp. ▶

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Características macroscópicas de la colonia: Anverso: tamaño ilimitado, tiende a cubrir todo el medio de cultivo; color: negro, con tonalidades café-oscuro; forma y aspecto: plana, aterciopelada, seca y en ocasiones la cubre un velo velloso blanco; reverso: presenta un pigmento café oscuro, que difunde al medio. Micromorfología: Tipo de micelio: macrosifonado de 2-4 μm de diámetro, septado y oscuro (café); modalidad de micelio: algunas cepas forman cuerpos nodulares. Reproducción anamórfica: por dictioconidios o llamados también poroconidios que miden 10-20 μm de largo por 5-8 μm de ancho, dispuestos en cadenas; fase teleomórfica: no ha sido reportada; algunas especies dan ascosporas. Taxonomía: Ascomycota, Dothideomycetes, Pleosporales, Pleosporaceae, Alternaria.

B A

Imagen 5-19 A Cultivo de Scopulariopsis sp. B Scopulariopsis sp. (eritrosina, 40X).

Imagen 5-20 A Cultivo de Alternaria sp.

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Parte I

Introducción y generalidades

Imagen 5-20 B Alternaria sp. (azul de algodón, 40X)

Dictioconidios (poroconidios)

Figura 5-20 Alternaria sp.

Bipolaris sp. ▶

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Características macroscópicas de la colonia: Anverso: tamaño ilimitado; tiende a cubrir todo el medio de cultivo; color: gris-negro, con tonalidades café oscuras; forma y aspecto: plana, aterciopelada y en ocasiones forma un velo blanco; reverso: presenta pigmento café oscuro que difunde al medio. Micromorfología: Tipo de micelio: macrosifonado, de 2-5 μm de diámetro, septado y oscuro (café); modalidad de micelio: algunas cepas forman cuerpos nodulares. Reproducción anamórfica: por macroconidios con septos transversales (2-4) que nacen y se agrupan en un conidióforo corto y recto, miden entre 8-15 μm de largo por 3-8 μm de ancho. Las colonias son similares a las de otros dematiáceos; en particular muchas especies son indistinguibles de Dreschlera; la mayoría de las especies con anterioridad fueron clasificadas en este género. También es importante distinguirlas de Helminthosporium sp., con los que comparten posición taxonómica y etapas teleomórficas similares; fase teleomórfica: ascospora. Taxonomía: Ascomycota, Dothideomycetes, Pleosporales, Pleosporaceae, Bipolaris. Teleomórfica: Ascomycota, Euascomycetes, Pleosporales, Pleorporaceae y Cochliobolus.

Imagen 5-21 A Cultivo de Bipolaris sp. B Bipolaris sp. (azul de algodón, 40X). (Cortesía de Zavalza-Sticker A, SLP, México.)

Macroconidios

Conidióforo

Figura 5-21 Bipolaris sp.

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Capítulo 5 Hongos contaminantes

Cladosporium sp. ▶

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Características macroscópicas de la colonia: Anverso: tamaño ilimitado, cubre todo el medio de cultivo; color: verde oscuro; forma y aspecto: plana, seca, aterciopelada y con algunos surcos; reverso: presenta pigmento negro difuso al medio. Micromorfología: Tipo de micelio: macrosifonado, de aproximadamente 2 a 4 μm de diámetro, septado y oscuro (café-verdoso); modalidad de micelio: algunas cepas forman cuerpos nodulares. Reproducción anamórfica: por microconidios dispuestos en hormodendrum corto (2 y 3 unidades); estructuras especializadas: conidióforo corto; fase teleomórfica: algunas especies presentan ascosporas. Taxonomía: Ascomycota, Dothideomycetes, Capnoidales, Davidiellaceae, Cladosporium.

Microconidios (en hormodendrum)

Figura 5-22 Cladosporium sp.

Curvularia sp. ▶

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Imagen 5-22 A Cultivo de Cladosporium sp.

Características macroscópicas de la colonia: Anverso: tamaño ilimitado, tiende a cubrir todo el medio de cultivo; color: negro, con tonalidades café oscuro; forma y aspecto: plana, aterciopelada; reverso: presenta pigmento café oscuro que difunde al medio. Micromorfología: Tipo de micelio: macrosifonado, de 2-4 μm de diámetro, septado y oscuro (café); modalidad de micelio: algunas cepas forman cuerpos nodulares. Reproducción anamórfica: por macroconidios con septos transversales (2-4) que nacen de un conidióforo corto y recto; miden entre 8-15 μm de largo por 3-6 μm de ancho (las colonias son similares a las de otros dematiáceos); fase teleomórfica: no ha sido reportada. Taxonomía: Ascomycota, Euascomycetes, Pleosporales, Pleorporaceae, Curvularia.

B A

Imagen 5-22 B Cladosporium sp. (lugol, 40X). (Cortesía de Casanova M, SLP, México.)

Imagen 5-23 A Cultivo de Curvularia sp.

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Parte I

Introducción y generalidades

Imagen 5-23 B Curvularia sp. (azul de algodón, 40X).

Macroconidios

Conidióforo

Imagen 5-24 A Cultivo de Helminthosporium sp. B Helminthosporium sp. (azul de algodón, 40X). Figura 5-23 Curvularia sp.

Helminthosporium sp. ▶

▶

Características macroscópicas de la colonia: Anverso: tamaño ilimitado; color: negro, con ciertas tonalidades café oscuras; forma y aspecto: plana, vellosa, seca, ligeramente aterciopelada y, en ocasiones, se cubre con un velo velloso blanco; reverso: presenta pigmento negro que difunde al medio. Micromorfología: Tipo de micelio: macrosifonado (2-4 μm), tabicado y oscuro; modalidad de micelio: a veces presenta cuerpos nodulares. Reproducción anamórfica: a base de macroconidios alargados con ambos extremos romos, miden de 15-20 μm de largo por 3-5 μm de ancho y presentan varios septos o lóculos (3-5); estructuras especializadas: conidióforos cortos; fase teleomórfica: no se ha reportado. Taxonomía: Ascomycota, Dothideomycetes, Pleosporales, Pleosporaceae, Helminthosporium.

Figura 5-24 Helminthosporium sp.

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Capítulo 5 Hongos contaminantes

Ulocladium sp. ▶

▶

Dictioconidios (poroconidios)

Características macroscópicas de la colonia: Anverso: tamaño ilimitado, tiende a cubrir todo el medio de cultivo; color: negro, con tonalidades café oscuras; forma y aspecto: plana, aterciopelada, seca y en ocasiones la cubre un velo blanco; reverso: presenta pigmento café oscuro que difunde al medio. Micromorfología: Tipo de micelio: macrosifonado, de 2-4 μm de diámetro, septado y oscuro (café); modalidad de micelio: algunas cepas forman cuerpos nodulares. Reproducción anamórfica: por dictioconidios o (poroconidios) independientes que miden entre 8-15 μm de largo por 3-5 μm de ancho. Las colonias son similares a las de Alternaria sp. Los dictioconidios de Ulocladium sp., son más pequeños, redondeados y nunca se disponen en cadenas; fase teleomórfica: no ha sido reportada. Taxonomía: Ascomycota, Dothideomycetes, Pleosporales, Pleosporaceae, Ulocladium.

Figura 5-25 Ulocladium sp.

Actinomicetos (bacterias ﬁlamentosas) Streptomyces sp. ▶

▶

▶ A

Características macroscópicas de la colonia: Anverso: limitada, mide de 1-3 cm; color: blanco-beige; a veces toma tonalidades grisáceas; forma y aspecto: acuminada, seca y con surcos; características especiales: despide un olor a humedad (“tierra mojada”); reverso: algunas especies forman un pigmento café-ocre indefinido en el medio. Micromorfología: Tipo de micelio: microsifonado, que mide entre 0.5-1 μm de diámetro, septado y hialino. Reproducción: a base de formas cocoides y bacilares; produce algunas esporas de resistencia. Es una bacteria grampositiva y no ácido-alcohol-resistente. Taxonomía: Actinobacteria, Actinomycetal, Streptomycetaceae, Streptomyces.

B A

Imagen 5-25 A Cultivo de Ulocladium sp. B Ulocladium sp. (lugol, 40X).

Imagen 5-26 A Cultivo de Streptomyces sp.

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Parte I

Introducción y generalidades

Hifas microsifonadas

Formas cocoides

Figura 5-26 Streptomyces sp.

Imagen 5-26 B Streptomyces sp. (Gram, 100X).

Lecturas recomendadas Arenas R. Micología médica ilustrada. 3a. ed., McGraw Hill-Inter-

americana, México, DF, 2008. Bradley SG, Bond J. Bergey’s Manual of determinative microorganism. 5a. ed. Baltimore, Williams and Wilkins, Co., EUA, 2001. De Hoog GS, Guarro J, Gene J, Figueras MJ. Atlas of clinical fungi. Centraalbureau voor schimmelcultures, 2a. ed. The Netherlands. 2004. Ellis D, Davis S, Alexieu H, Handke R, Bartley R. Descriptions of medical fungi. 2a. ed., Adelaide University, Australia, 2007. Guarro J, Gene J, Stchigel AM. Developments in fungal taxonomy. Clin Microbiol Rev. 1999; 12:454-500. Hernández-Hernández F. Morfología general de los hongos. En: Méndez-Tovar LJ, López-Martínez R, Hernández-Hernández F. Actualidades en micología médica. Cap. 2. 5a. ed. Facultad de Medicina, UNAM, México. DF, 2010:3-6. Kwon-Chung KJ, Bennet JE. The fungi. In: Medical mycology. Lea & Febiger, Philadelphia, EUA, 1992.

López-Martínez R, Hernández-Hernández F. Hongos contaminantes

comunes en el laboratorio. En: Méndez-Tovar LJ, López-Martínez R, Hernández-Hernández F. Actualidades en micología médica. Cap. 47, 5a. ed., Fac. de Medicina, UNAM, México, DF, 2010:323-328. Millán-Chiu BE. Reproducción asexual. Conidiogénesis y esporangioporogénesis. En: Méndez-Tovar LJ, López-Martínez R, Hernández-Hernández F. Actualidades en micología médica. Cap. 6. 5a. ed. Facultad de Medicina, UNAM, México, DF, 2010:35-38. O’Gorman CM, Fuller HT, Dyler Ps. Discovery of a sexual cycle un the opportunistic fungal pathogen Aspergillus fumigatus. Nature 457:471-74-209. Rippon WJ. Medical mycology, the pathogenic fungi and the pathogenic actinomycetes. 2a. ed. W.B. Saunders & Co., Philadelphia, EUA, 1982.

López-Martínez R, Méndez-Tovar LJ, Hernández-Hernández F, Castañón OR. Micología médica. Procedimientos para el diagnóstico

de laboratorio. Edit. Limusa, México, DF, 2003.

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Capítulo

Levaduras

Introducción Cuando se clasifican los hongos microscópicos de manera empírica es fácil distinguir dos grupos: los hongos filamentosos y las levaduras. Desde el punto de vista macroscópico, los primeros tienen un crecimiento mohoso porque forman micelio, mientras que las levaduras tienen un crecimiento cremoso o bacteriforme, es decir, muchas colonias no pueden distinguirse a simple vista de las bacterias. Al grupo de levaduras se les puede denominar correctamente Blastomycetes; lo cual no implica una taxonomía sino una agrupación morfológica. Se trata de un grupo que parece hom*ogéneo, pero que está conformado por muchos microorganismos heterogéneos; por eso vale la pena reunirlos y estudiarlos como una entidad, si bien es cierto que en función de los objetivos de esta obra son más relevantes las levaduras patógenas y oportunistas —de hecho, cada una de ellas será tratada en la sección correspondiente a su padecimiento, por ejemplo, candidosis, criptococosis, etc.—; también se mencionan aquellas que tienen un interés general, por su aplicación industrial, de contaminación, alimentaria, entre otras.

Imagen 6-2 Colonias cremosas negras de Hortaea werneckii.

Antecedentes históricos

Imagen 6-1 Colonias cremosas levaduriformes de Candida krusei.

El nombre de “levadura” (en inglés yeast), proviene de un vocablo muy antiguo de esta lengua que originalmente fue gist o gyst y significa “espuma” o “burbuja”, quizá como producto final de la fermentación. Fue sin lugar a dudas Saccharomyces cerevisiae la que dio origen a su nombre debido a su ubicuidad y por participar en muchos procesos. Las levaduras han sido los primeros microorganismos “domesticados” por el humano para su provecho; existen registros pictóricos de su utilidad desde hace 6 000 años en la cultura egipcia en la producción de pan y de cerveza; su descubrimiento quizá fue accidental al ocurrir contaminación de la masa del pan, lo que produjo un material esponjoso más fácil de digerir y, en el caso de las bebidas alcohólicas, fue el propio proceso de fermentación el que dio origen a un sinnúmero de bebidas.

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Parte I

Introducción y generalidades

El primer registro científico de las levaduras tuvo lugar en 1680 tras la invención del microscopio por Leeuwenhoek, quien las observó y describió como cuerpos globulares; sin embargo, nunca las consideró como organismos vivos. En 1825, Mitscherlick y su equipo fueron los primeros en demostrar que las levaduras eran parte del proceso de fabricación de la cerveza y el vino. Schwann, en 1839, identificó la gemación y formación de endosporas como parte fundamental en su reproducción. El siguiente salto cronológico lleva hasta 1857 y 1863 cuando Pasteur —considerado como el padre de la enología— proporcionó, gracias a sus primeros estudios, aportaciones significativas en los procesos de fermentación del vino; al descubrir cepas únicas como las mejores procesadoras de una fermentación limpia y del llamado “efecto Pasteur”, este científico dio las bases para establecer que el proceso de fabricación del vino debe ser anaeróbico, mientras que si se incorporan pequeñas cantidades de oxígeno, éste se acidifica y permite el desarrollo de bacterias como Acetobacter sp. (con lo que se produce el vinagre). El desarrollo de la panadería “moderna” tuvo un notable impulso a partir de 1876 cuando Fleishmann, en Filadelfia, obtuvo gran cantidad de levaduras que posteriormente secó, sin que perdieran su viabilidad; así creó el método de conservación que en la actualidad aún se emplea; esto permite el almacenamiento de los microorganismos y mantiene sus características por largos periodos. En el área médica son las levaduras del género Candida las que primero tuvieron una relación con un padecimiento; es así como la candidosis es una de las enfermedades micóticas que se conocen desde la antigüedad; Hipócrates, en su obra Epidemics, describió que en niños recién nacidos, y en pacientes debilitados, se presentaban placas blanquecinas en la boca, a lo que denominó “estomatitis aftosa”, lo que correspondía a una candidosis oral. La segunda levadura descubierta con importancia médica fue Cryptococcus neoformans, la cual fue aislada por primera vez en Italia a partir del jugo de durazno en el año de 1894 por Sanfelice, quien la describió como una levadura capsulada que denominó Saccharomyces neoformans; esta cepa fue utilizada para inducir de forma experimental diferentes lesiones en animales de laboratorio. En ese mismo año, en Alemania, Busee y Buschke reportaron el aislamiento del mismo hongo de una lesión “sarcomatosa”, lo cual se considera como el primer reporte de criptococosis. Finalmente, las primeras obras sistemáticas del estudio de las levaduras se deben a dos investigadores: Guilliermond a inicios del siglo xx y Lodder en el decenio de 19701979.

Características generales Las levaduras son microorganismos que pueden vivir en diversos hábitat y con múltiples fuentes de energía; sin em-

bargo, los carbohidratos son los más importantes; incluso el nombre de la levadura más conocida, Saccharomyces, proviene del término Saccharon, que significa “azúcar” y es a partir de éste como en forma general se pueden presentar dos fenómenos: la producción de alcohol, para la elaboración de cerveza y vino; o bien la formación del anhídrido carbónico (CO2), durante la fabricación del pan.

Morfología y fisiología Desde el punto de vista estructural, las levaduras son entidades microbiológicas independientes, por lo general unicelulares, con membrana y pared celular, esta última casi siempre conformada por quitina; su citoplasma contiene vacuolas y el núcleo; este último suele ser pequeño y en ocasiones se confunde con las vacuolas. La pluricelularidad se presenta cuando la levadura forma estructuras elaboradas como seudomicelio (unión de varias células); por ejemplo, Candida albicans o casos excepcionales de multigemación, como sucede con hongos como Paracoccidioides brasiliensis y Trigonopsis sp. Tomando como base su forma, las levaduras pueden ser: globosas, ovoides, elongadas, rectangulares, cilíndricas, triangulares, etc. Su tamaño varía en general entre 3-6 μm, pero hay casos extremos; por ejemplo, Histoplasma capsulatum presenta levaduras intracelulares que miden de 1-3 μm, mientras que las de Blastomyces dermatitidis van de 8-10 μm; existen algunos géneros que pueden medir hasta 40 μm. La mayoría de levaduras son mesófilas, con temperatura de crecimiento entre 20-48°C, con un promedio de 30-37°C; sin embargo, sólo 2% puede crecer con un rango más amplio (entre 0-50°C), pero sobre todo debajo de los 20°C y cercanos a 0°C. Algunos ejemplos de levaduras criófilas son Yarrowia lipolytica y Pichia membranaefaciens, en tanto que Kluyveromyces maximus es una termófila (48°C). En general las levaduras se desarrollan en medios neutros y ligeramente ácidos; su rango óptimo de pH es entre 4.5-6.5 debido a que por su metabolismo llegan a acidificar más su entorno; de forma excepcional crecen en medios básicos (aunque no mayor a 8), pero hay ejemplos de levaduras como C. albicans, que tiene dos genes de activación en ambos tipos de pH. La mayoría de los géneros son aeróbicos, salvo aquellos que llevan a cabo procesos de fermentación, los cuales son anaeróbicos o anaerobios facultativos; es decir, las levaduras fermentadoras detienen su crecimiento y multiplicación por la misma falta de oxígeno. Su fuente básica de alimentación son los carbohidratos simples, como glucosa y fructosa, o disacáridos como sacarosa y maltosa; la degradación de disacáridos los clasifica dentro del grupo de complejo zimasa, es decir, que tienen la capacidad de fragmentar azúcares más complejos. Sus principales aislamientos son en fuentes naturales de frutas y bayas, pero se aíslan de diversas fuentes como hojas, flores, piel, cuero, plumas y tracto digestivo de diversos animales, incluyendo el hombre. Algunas especies pueden crecer en altas concentraciones de

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Capítulo 6 Levaduras

Imagen 6-3 Blastoconidios simples de Rhodotorula mucilaginosa (PAS, 100X).

azúcar y de sal, siendo más adaptadas al primer sustrato que al segundo. Existen diversos hongos que presentan una característica de particular interés tanto biológico como clínico: el dimorfismo fúngico, en el cual un hongo puede pasar de la forma micelial a la levaduriforme, dependiendo de dos condiciones: temperatura y nutrientes. Este fenómeno se observa en algunos hongos patógenos de importancia clínica, en donde su forma de levadura se presenta por lo regular al estar parasitando; los ejemplos más característicos son: complejo Sporothrix schenckii, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis y Penicillium marneffei. Es importante resaltar que el estado levaduriforme se considera el más simple o reducido desde el punto de vista morfológico, por lo que éste es el que se presenta en los tejidos del hospedero. Aunque de todos los hongos que se han ejemplificado se obtienen colonias levaduriformes en medios ricos a 37°C, no se consideran “estrictamente levaduras”, sino que se trata de hongos filamentosos que tienen esta capacidad de transformación, la cual se considera un factor de virulencia importante. Otro grupo de hongos presentan un tipo de “dimorfismo inverso”, lo que significa que al infectar o parasitar presentan la forma de micelio y seudomicelo; el ejemplo característico son las diversas especies de Candida, que son capaces de formar ambas estructuras; las especies que más lo hacen son: C. albicans, C. dubliniensis y C. tropicalis, entre otras; una marcada excepción a esta especie patógena oportunista es Candida glabrata, la cual no lo produce en estado saprofítico ni parasitario; por esta razón, por muchos años quedó clasificada dentro de otros géneros como Torula y Torulopsis; sin embargo, gracias a la biología molecular, se le ubica filogenéticamente en el género Candida, muy cercano a Saccharomyces, que tampoco tiene esta capacidad.

Imagen 6-4 A Colonia de Candida tropicalis. B Blastoconidios y mútiples seudohifas (PAS, 40X).

Imagen 6-5 Blastoconidios múltiples de Paracoccidioides brasiliensis. (Cortesía: Robledo MA, Medellín, Colombia.) (Grocot, 100X.)

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Parte I

Introducción y generalidades

Imagen 6-6 Dimorfismo de Blastomyces dermatitidis. A fase filamentosa a 25°C (microconidios). B fase levaduriforme a 37°C (blastoconidios y residuo de hifas) (azul de algodón, 40 y 100X).

Otras levaduras que dan fases filamentosas al parasitar son Malassezia spp., en especial M. globosa, M. furfur, M. sympodialis y M. restricta. Es importante subrayar que estas especies pueden ser causantes, entre otras cosas, de pitiriasis versicolor, en donde la forma parasitaria es una combinación de cúmulos de blastoconidios más filamentos cortos y largos y se considera que a mayor cantidad de éstos, el hongo es más virulento. La forma parasitaria de Cryptococcus neoformans es de blastoconidios capsulados; sin embargo, en un porcentaje bajo, puede formar seudomicelio, que también es capsulado. Algunas especies de Rhodotorula, como R. mucilaginosa, forman seudomicelio rudimentario. Los géneros de Geotrichum y Trichosporon son microorganismos que se consideran de transición entre levaduras y mohos; por ello ambos pueden presentar formas anamórficas

de blastoconidios y artroconidios. Algunas especies de ambos géneros dan hifas al parasitar, a veces acompañadas de sus fases anamórficas.

Formas de reproducción Las levaduras presentan dos formas de reproducción: asexuada o anamórfica y sexuada o teleomórfica. Las llamadas “levaduras verdaderas” pueden reproducirse mediante ambas formas, en su mayoría a través de la forma teleomórfica por ascosporas y en algunos casos por basidiosporas; mientras que aquellas levaduras que sólo presentan fase anamórfica son llamadas “células levaduriformes” (del inglés yeast-like) y se reproducen principalmente por gemaciones o blastoconidios y excepcionalmente mediante fisión transversal o binaria.

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Capítulo 6 Levaduras

Reproducción asexuada o anamórfica

Reproducción sexuada o teleomórfica

La formación de un blastoconidio se presenta cuando la célula madre o base inicia con un alargamiento, el protoplasma “empuja” la pared hasta el inicio de la gema, el núcleo se divide y la pared se hace transversal; de esta manera, si las condiciones son las adecuadas, la célula hija se separa por estrangulamiento de la madre, hasta adquirir su independencia, maduración y repetición del fenómeno reproductivo. La mayoría de géneros de interés médico se reproducen de esta manera, por ejemplo, Candida, Cryptococcus, Malassezia y levaduras como Saccharomyces y Hansenula. En general, al iniciarse la formación de nuevas células, éstas son más pequeñas que la madre; sin embargo, en algunas ocasiones, prácticamente antes del desprendimiento celular, la hija tiene el mismo tamaño de la madre, como lo presenta Blastomyces dermatitidis (fase levaduriforme o parasitaria), o bien en otras como Paracoccidioides brasiliensis, pueden formarse muchas células al mismo tiempo, dando como resultado bigemaciones, trigemaciones y multigemaciones; ambos fenómenos hacen característicos a estos hongos. En situaciones adversas para el hongo, algunos grupos de levaduras pueden mantener a las células hijas sin que se desprendan, hasta formar lo que se conoce como seudomicelio. La mayoría de especies del género Candida lo producen al parasitar o al encontrarse en medios pobres en nutrientes. La segunda forma de reproducción asexual es la fisión transversal (binaria), también llamada bipartición o esquizogénesis, se lleva a cabo mediante la duplicación y desplazamiento del material genético, con posterior fragmentación de la célula, dando como resultado dos células de igual tamaño. El ejemplo característico de este fenómeno es el del género Schizosaccharomyces; las especies más conocidas son: S. pombe, S. octosporus y S. mellacei.

La reproducción sexuada o teleomórfica de las levaduras se lleva a cabo de dos maneras. 1. Mediante ascoporas (del griego askos, “saco” o “bolsa”). Es la forma de reproducción más frecuente de las “levaduras verdaderas”; se lleva a cabo por meiosis, o división celular que da origen a células haploides; en algunos casos el proceso es seguido de una o más divisiones mitóticas. Las esporas se forman a partir de una bolsa, saco o asca que produce un número determinado y característico de ascosporas (casi siempre en pares); las ascas son cuerpos cerrados, por lo que quedan comprendidos dentro del tipo de los ascocarpos. Algunos ejemplos de esta reproducción son Saccharomyces, Brettanomyces, Hansenula, Kluyveromyces, Pichia y Yarrowia. La forma y tamaño de las ascosporas es variable y depende de cada especie, de modo que hay formas globosas, ovoides, elongadas, “en sombrero”, satúrnicas, etcétera. Las levaduras ascosporadas pueden ser hom*otálicas y heterotálicas, siendo el primer grupo el más frecuente: no se requieren dos cepas diferentes, sino que el intercambio de material genético se hace con la misma cepa. Las diversas especies de Saccharomyces son hom*otálicas y un ejemplo de especie heterotálica es Hansenula wingei. 2. La segunda forma es a través de basidiosporas (del griego basidion, “pequeña base”). Se forman a partir de levaduras haploides, llevando a cabo una fusión celular y la formación de hifas que se ensanchan en su extremo hasta formar una base o basidio; después se hace la fusión nuclear, acoplamiento y meiosis, y se obtiene como resultado final la esporulación de basidiosporas que se eliminan y dispersan. Cada una de las basidiosporas puede tener dos rutas: formar de nuevo una fase teleomórfica similar a la descrita, o bien, pasar a su forma anamórfica o de blastoconidio capsulado para continuar con su reproducción anamórfica o de gemación. Algunos ejemplos de géneros de levaduras basidiosporadas son Cryptococcus y Rhodotorula (cuadro 6-1). Cuadro 6-1 Ejemplos de levaduras ascosporadas, basidiosporadas y mitospóricas. Levaduras Género

Imagen 6-7 Blastoconidio monogemante de Blastomyces dermatitidis (PAS, 100X).

Ascosporadas

Basidiosporadas

Brettanomyces Dipoascus y Galactomyces (anamorfo: Geotrichum) Hansenula Kluyveromyces Pichia Saccharomyces Yarrowia Zygosaccharomyces

Cryptococcus Malassezia* Rhodotorula Trichosporon**

Mitospóricas Candida**

*Sin que se haya obtenido la fase sexuada, clasificación por biología molecular. **La mayoría mitospóricas o asporógenas, algunas con formas ascosporadas.

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Parte I

Introducción y generalidades

Imagen 6-8 Ascosporas de Saccharomyces cerevisiae (Kufferatt, 100X).

Tipos de levaduras De forma didáctica es factible clasificar a las levaduras en dos grandes rubros: 1) aquellas que son benéficas o útiles para diversos procesos industriales y farmacológicos y 2) levaduras patógenas. Considere algunos ejemplos sobresalientes de ambos.

Levaduras benéficas Bebidas alcohólicas y producción industrial de etanol Las levaduras son los microorganismos responsables por excelencia del proceso de fermentación, el cual consiste en la degradación de una fuente de carbono, por lo general carbohidratos, para la producción final de etanol. Los diversos productos etílicos consumibles a partir de este proceso son la cerveza, vino y destilados alcohólicos. Los diferentes tipos de cerveza dependen del sustrato gramíneo (trigo, cebada, mijo, etc.) y de la forma de fermentación (baja o alta) la cual, a su vez, depende de la temperatura y determina la concentración final de alcohol; así, las levaduras que más se utilizan son S. cerevisiae y Saccharomyces pastorianus. Para algunos tipos de cerveza —como la belga, de mayor peso y densidad— se usan levaduras salvajes, en especial Brettanomyces bruxellensis (estado teleomorfo: Dekkera bruxellensis). Las cervezas de raíz o suaves se obtienen por el mismo proceso y gracias a los mismos microorganismos, pero la fermentación se detiene antes de producir una cantidad elevada de alcohol. La producción del vino de mesa también es realizada por S. cerevisiae; sin embargo, es importante la utilización de una sola cepa para obtener mejor calidad del producto. El desarrollo descontrolado de otras levaduras produce lo que se denominan “averías del vino”, y se deben a contaminación del mismo por diversas especies de Zygosaccharomyces y Bretta-

nomyces. Para los destilados alcohólicos como el whisky, ron, sake, entre otros, es también S. cerevisiae el principal fermentador del mosto de las diferentes fuentes de granos y diversos productos como cebada, trigo, maíz, arroz y aguamiel. Otras especies que pueden participar pertenecen al mismo género, como S. ellypsoideus y S. apiculatus. Entre las levaduras especiales se cuentan Kluyveromyces fragilis y K. lactis, que llevan a cabo fermentación alcohólica a partir de lactosa, por lo que utilizan sustratos lácteos; también se han usado para la extracción y comercialización de su enzima lactasa, que sirve para fabricación de leche y derivados lácteos deslactosados. Por último, la producción industrial de etanol se realiza gracias a diversas especies de Saccharomyces y otras levaduras a partir de diferentes fuentes como caña de azúcar, maíz y otros cereales; el inicio del proceso puede hacerse mediante la ruptura de los azúcares por medio de ácido sulfúrico o el empleo de amilasas; con esta fermentación se puede alcanzar una producción de alcohol de hasta 96%, que posteriormente se utiliza como biocombustible. Hay algunas cepas que pueden degradar xilosa y materiales de desecho, como residuos de papel y cartón, desechos de agricultura y de la madera; al producto final se le llama alcohol celulósico y es uno de los combustibles más baratos, que compite favorablemente con la gasolina del petróleo.

Producción de pan La elaboración del pan es a base de harina de cualquier cereal, sal y agua. Sin embargo, para que este alimento se haga esponjoso y suave, es necesario realizar el proceso de fermentación, mismo que es similar al de las bebidas alcohólicas, es decir, se produce alcohol etílico, el cual se evapora por las altas temperaturas del horneado, y bióxido de carbono (CO2), que hace que la masa aumente su volumen, con lo que le deja una consistencia esponjosa y tierna. La principal levadura utilizada es, una vez más, S. cerevisiae, aunque también se emplean otras especies como Saccharomyces exiguus y Candida milleri.

Suplementos alimenticios y probióticos El comportamiento polifacético de S. cerevisiae la convierte en la levadura que más se utiliza como suplemento alimenticio; integrada a algunos alimentos constituye una fuente importante de proteínas y vitaminas, en especial del complejo B (con excepción de B12); por esta razón se le ha llamado también “levadura alimenticia”. Su utilización es muy variable y se puede encontrar como sustituto de quesos (sabor parmesano), en adición a palomitas de maíz, suplemento y extracto de diversos tipos de alimentos, en especial los de tipo vegetariano, incluso en la elaboración de medios de cultivo como la base del extracto de levadura agar. Hay fermentados especiales como la kombucha u hongo chino, japonés o del té; se trata de una bebida ácida debida a la fermentación de algunas bacterias (Bacterium xylinum, Gluconobacter oxydans) en combinación con un grupo de

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Capítulo 6 Levaduras

levaduras, como: Saccharomycodes ludwigii, Saccharomyces cerevisiae, Schizosaccharomyces pombe, Pichia fermentans y Zygosaccharomyces bailii. Toda esta mezcla de microorganismos viven en simbiosis; el término de kombucha viene del japonés que significa “hongo” o “alga del té” y se le considera como “hongo inmortal” debido a que si esta mezcla recibe alimentación azucarada, puede crecer de manera indefinida. Es una bebida que ha recibido un sinnúmero de propiedades y características. Otro producto de fermentación combinada con bacterias es el kéfir, llamado también “yogurt de pajaritos” o “búlgaros”, que es un producto lácteo fermentado; se originó en el Cáucaso y ahora se ha difundido por el mundo; la combinación de microorganismos es Lactobacillus acidophilus más Kluyveromyces marxianus (estado teleomorfo de Candida kefyr). Saccharomyces boulardii y S. cerevisiae son las dos levaduras que se utilizan en humanos como probióticos; su función básica es la restauración de la flora intestinal, en especial después de largos procesos de tratamiento antibacteriano o en pacientes inmunosuprimidos (leucemia o infección por VIH). Se sabe que actúa evitando la infección por Clostridium difficile.

Procesos de biorremediación Gracias a su alta capacidad enzimática, muchas levaduras participan en la biorremediación natural o intencionada de diversos sustratos, una especie que tiene gran importancia para esto es Yarrowia lipolytica (estado teleomorfo de Candida lipolytica), la cual se utiliza para la producción in vitro de

ácido cítrico, pero su principal papel es en la lisis de múltiples sustratos contaminantes; por ejemplo, degrada derivados hidrocarburos (alcanos), que son residuos del petróleo; varios tipos de ácidos grasos, en especial el ácido palmítico; diversos productos de aguas residuales (efluentes) y se ha utilizado en la degradación del trinitotolueno (TNT).

Manejo en la ciencia S. cerevisiae fue el primer eucarionte del cual se completó su secuencia genómica con aproximadamente 12 millones de pares de bases. La aportación que esto ha dado a la ciencia se ve directamente sobre procesos de replicación, recombinación y división celular, así como en la producción de diversas proteínas. Es una noble levadura, de fácil manejo, que tiene una diversidad de usos y aplicaciones para beneficio del hombre (cuadro 6-2).

Levaduras patógenas El comportamiento patógeno que tienen estos microorganismos es en especial de tipo oportunista; provoca padecimientos frecuentes como candidosis y criptococosis. Los hongos dimórficos que provienen de estados saprofíticos filamentosos no los consideraremos estrictamente como levaduras; un ejemplo característico es Histoplasma capsulatum, que en su fase parasitaria da levaduras intracelulares estrictas. La mayoría de las enfermedades que ocasionan se consideran en los capítulos correspondientes; aquí se presentan sólo las características micológicas más importantes.

Cuadro 6-2 Divisiones, familia y ejemplos de las principales levaduras de interés médico e industrial.

División

Familia/orden

Basidiomycota (“Club fungi”)

Ejemplos

Saccharomycotina Saccharomycetes

Brettanomyces bruxellenses Dipodascus albidus Galactomyces candidum Hansenula polymorpha, H. saturnus. Kluyveromyces marxianus Pichia anomala y P. guilliermondi Saccharomyces cerevisiae, S. bayanus, S. boulardii Yarrowia lipolytica

Taphrinomycotina Schizosaccharomycetes

Schizosaccharomyces pombe, S. octosporus y S. mellacei

Ascomycota (“Levaduras verdaderas”)

Basidiomycotina Himenomycetes Sporidiales

Cryptoccocus neoformans, C. gattii Rhodotorula mucilaginosa, R. rubra, R. glutinis y R. minuta Malassezia globosa, M. furfur, M. obtusa, M. pachydermatis, Malassezia spp.

Ustilaginomycotina

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Parte I

Introducción y generalidades

Cuadro 6-4 Especies oportunistas y benéficas de Candida spp. y sus estados anamorfos y teleomorfos Nombre anamorfo

Nombre teleomorfo

De interés médico o patógeno

Imagen 6-9 Levaduras intracelulares de Histoplasma capsulatum (H y E, 100X). (Cortesía: Zavalza-Sticker A, SLP, México.)

Género Candida Comprende más de 200 especies, pero sólo cerca de 50 tienen un interés médico y de éstas alrededor de ocho son las más frecuentes; sobresale Candida albicans, la que puede aislarse entre 40 hasta 85% de los casos. Candida spp., son levaduras que no producen pigmentos melánicos, y su forma puede variar según la especie: globosas, ovoides, elípticas y cilíndricas; su reproducción asexuada o anamórfica es por blastoconidios (holoblástica) y la mayoría de las especies patógenas pueden formar seudohifas e hifas verdaderas, con excepción de Candida glabrata. Con base en estudios de biología molecular se clasifican dentro de la familia Saccharomycetaceae, aunque a la mayoría no se le haya encontrado fase teleomórfica (ascosporas). C. glabrata es la especie más cercana a Saccharomyces. En el cuadro 6-3 se presenta la taxonomía del género y en el cuadro 6-4, se representan las principales especies y sus estados anamorfos y teleomorfos. Cuadro 6-3 Taxonomía del género Candida. Clase:

Ascomycetes

Subclase:

Hemyascomycetes

Orden:

Saccharomycetales

Familia:

Saccharomycetes

Género:

Pichia, Hansenula, Arxiozyma (estados teleomórficos)

Especies:

A los estados anamórficos se les denomina Candida y los ejemplos más importantes son: C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. dubliniensis

Candida albicans

No descrito

Candida dubliniensis

No descrito

Candida famata

Debaryomyces hansenii

Candida glabrata

No descrito

Candida guilliermondii

Pichia guilliermondii, Pichia ohmeri

Candida kefyr

Kluyveromyces marxianus (K. fragilis)

Candida krusei

Issatchenkia orientalis

Candida lusitaniae

Clavispora lusitaneae

Candida parapsilosis

No descrito

Candida tropicalis

No descrito

De interés benéfico o industrial Candida famata

Debaryomyces hansenii

Candida kefyr

Kluyveromyces marxianus

Candida pelliculosa

Pichia anomala

Candida lambica

Pichia fermentans

Candida lipolytica

Yarrowia lipolytica

Candida mogii

Zygosaccharomyces rouxii

Los cultivos de Candida spp., son similares; se desarrollan en diversos medios, como Sabouraud dextrosa, papa dextrosa y extracto de levadura agar, así como en diferentes medios para aislamiento bacteriano; su promedio de crecimiento es entre dos y tres días a temperatura de 25-28°C; algunas especies son termorresistentes. La mayoría forma colonias cremosas, limitadas, planas, opacas, y en ocasiones rugosas o surcadas, de color blanco o blanco-amarillento, con excepción de C. guilliermondii, que es rosa-pálido. Los blastoconidios que forman miden entre 2 a 10 μm de diámetro, con gemas de la mitad de su tamaño; la formación de seudomicelio se puede ver en cultivos in vitro, ya sea cuando envejecen o cuando tienen sustratos bajos en carbohidratos más tensoactivos; los ejemplos característicos son harina de maíz o de arroz agar más Tween 80 al 1%, incubándose a 25-28°C durante 72 horas. Pueden formar micelio verdadero, y la estimulación o filamentación inicial es de 5 a 15 μm de largo; ésta es una prueba que distingue a algunas especies como C. albicans y C. dubliniensis, las que desarrollan tubos germinativos o filamentos cortos entre 2-3.5 horas a 37°C (prueba presuntiva), la cual se realiza en suero humano o con glucosamina. Todas las especies patógenas oportunistas de Candida presentan seudohifas largas, ramificadas, con pequeños o grandes cúmulos de levaduras o blastoconidios (excepto C. glabrata). La formación de clamidoconidios se hace a partir del seudomicelio y sólo dos especies lo generan, C. albicans con estructuras terminales o intercalares de 10 y 12 μm de diámetro, y Candida dubliniensis, con estructuras múltiples o en racimos del mismo tamaño.

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Capítulo 6 Levaduras

Género Cryptococcus Género integrado por 37 especies conocidas, de las cuales, dos son consideradas como las patógenas más frecuentes y otras tres se encuentran de forma excepcional, produciendo cuadros patológicos. Cryptococcus neoformans es el agente etiológico más importante de la criptococosis; es un hongo cosmopolita, patógeno y oportunista, el cual presenta dos variedades: neoformans y grubii; el segundo es Cryptococcus gattii, considerado como patógeno primario con área tropical restringida. A estos dos agentes con sus variedades se les han detectado cinco serotipos: A, B, C, D y AD (diploide híbrido) y ocho tipos moleculares. Otras especies que pueden causar enfermedad en menos de 1% son: C. albidus, C. laurentii, C. uniguttulatus.

Imagen 6-11 Colonias en medio cromogénico (CHROM-candida®). Colores: verde, C. albicans; rosa, C. krusei; azul, C. tropicalis; rosa tenue, C. glabrata y blanco sucio, C. parapsilosis. Imagen 6-10 Colonia de Candida albicans en medio cromogénico. Blastoconidios y seudohifas (PAS, 100X).

Al igual que en la mayoría de las levaduras, las pruebas bioquímicas se basan en el empleo de carbohidratos, ya que existe un perfil para cada especie; se usan dos métodos: zimograma o fermentación y auxonograma o utilización. El primero se hace en cultivo líquido adicionando el carbohidrato en estudio más un indicador para pH ácido y campana de fermentación (gas); el segundo se realiza en medio sólido con base peptonada, y los carbohidratos se agregan en forma de discos de papel impregnado con el sustrato, similares a sensidiscos de antibióticos. Algunas pruebas especiales son importantes para el estudio del género Candida, como la resistencia a cicloheximida, reducción de sales de tetrazolio y utilización de nitratos e hidrólisis de urea (ureasa). La identificación molecular por sondas (primers) genéticas específicas es el método más preciso para identificación de todas las especies de Candida y diversas levaduras (véase capítulo 23).

Imagen 6-12 Colonias en medio Biggy-Nickerson; diversas colonias de Candida spp., coloridas por oxidación.

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Parte I

Introducción y generalidades

Imagen 6-14 Colonia cremosa y mucoide de Cryptococcus neoformans.

Imagen 6-13 Seudohifas y clamidoconidios de Candida albicans (azul de algodón, 40X).

El hábitat de Cryptococcus gattii es Australia, Canadá, Colombia y algunas áreas de EUA (San Francisco). En México se aísla de forma excepcional, mientras que C. neoformans tiene una distribución cosmopolita; este último tiene estado teleomórfico formado por basidiosporas y se denomina Filobasidiella neoformans, mientras que el de Cryptococcus gattii corresponde a Filobasidiella bacillispora; así quedan clasificados en la división Basidiomycota; clase Himenomycetes y familia Filobasidiaceae. El desarrollo de Cryptococcus spp., se hace en medios de cultivo habituales como Sabouraud dextrosa, extracto de levadura y BHI agar, y es inhibido por la cicloheximida. Las especies C. neoformans y C. gattii forman colonias mucoides, brillantes, limitadas, convexas, blanco-amarillentas (rara vez rosas). Cuando se siembran en medio con alto contenido de DOPA (del inglés: di-hidroxi-phenil-alanine), como los medios de Staib o de semilla de níger o alpiste negro (Guizotia abyssinica), generan pigmentos café-marrón, por la transformación a ácido cafeínico (pigmento melanoide). La reproducción anamórfica de ambas especies es igual, es decir, mediante blastoconidios rodeados por una cápsula compuesta por polisacárido de α-glucoroxilomanana (GXM), unido a moléculas de manosa, que puede medir hasta tres veces el cuerpo de la levadura; ésta se puede reducir por las constantes resiembras. Forman levaduras haploides que llegan a medir entre 5 y 15 a 20 μm de diámetro con gemas de la mitad de su tamaño; de forma excepcional pueden desarrollar seudomicelio; microscópicamente ambas especies son indistinguibles; por tanto, se requiere de pruebas especiales: C. gattii crece en medio de canavanina-glicina-azul de bromotimol agar y asimila la prolina como fuente única de carbono. (Ver capítulo de Criptococosis.)

Imagen 6-15 Blastoconidios encapsulados de Cryptococcus neoformans. (Tinta china, 100X.)

Género Malassezia Las levaduras de este género comprenden 14 especies, la mayoría de ellas lipofílicas; algunas producen pitiriasis versicolor y están asociadas a otros padecimientos como dermatitis seborreica, otitis externa (en algunos animales), dermatitis atópica, psoriasis y fungemias. Durante muchos años se consideró a Malassezia furfur como el agente etiológico único de la pitiriasis versicolor y se usaron como sinónimos Pityrosporum orbiculare y Pityrospurum ovale (ambos actualmente en desuso). Guillot y Guého reclasificaron el género con base en sus características micromorfológicas y ultraestructurales, secuencia de RNA y DNA nuclear y ribosómico, y pruebas bioquímicas y fisiológicas de degradación de ácidos grasos y tensoactivos tipo tween. Con base en los estudios de biología molecular, actualmente el género Malassezia está localizado dentro de los Ustilagomycetes, subclase de la subdivisión Basidiomycotina, aunque no se han reportado estados teleomórficos. Las 14 especies reconocidas son: M. furfur; M. pachydermatis; M. sympodialis; M. globosa; M. slooffiae; M. restricta; M. obtusa; M. dermatis; M. japonica; M. nana; M. yamatoensis; M. equina; M. caprae y M. cuniculi.

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Capítulo 6 Levaduras

La mayoría de las especies son lipodependientes, con excepción de M. pachydermatis, que afecta a diversos animales, en especial el conducto auditivo de los perros; otras que afectan equinos, cabras y conejos son M. equina, M. caprae y M. cuniculi respectivamente. Las especies de Malassezia se reproducen de forma asexuada por blastoconidios de diversas formas: globosos o esféricos, ovales y cilíndricos. Producen gemaciones enteroblásticas y monopolares. Algunas producen seudomicelio y micelio verdadero, lo que caracteriza a la pitiriasis versicolor (véase capítulo 8). C

Otros géneros Trichosporon. Está conformado por varias especies que producen algunos cuadros clínicos, por ejemplo: T. cutaneum y T. inkin; se les reconoce como agentes etiológicos de la pierda blanca, micosis superficial que afecta los pelos de la cabeza y T. asahii, T. asteroides y T. mucoides, productores de trichosporonosis cutánea superficial y profunda; pueden dar neumonía e infiltrados pulmonares, endocarditis (biopelículas), encefalitis, afección renal y fungemias.

Imagen 6-16 A Blastoconidios en dermatitis seborreica (solución de Albert, 100X).

Imagen 6-16 B Colonia de Malassezia slooffiae en medio Dixonmodificado. (Cortesía: Méndez-Tovar LJ, México, DF.)

Imagen 6-16 C Blastoconidios de Malassezia furfur (PAS, 100X).

El género Trichosporon ha sido recientemente clasificado mediante biología molecular dentro de los Basidiomycetes, aunque la mayoría de las especies no presentan estados teleomórficos. Las diversas especies de Trichosporon son hongos levaduriformes que forman parte de la flora habitual de la piel y mucosas. Se desarrollan con facilidad a 25-28°C en Sabouraud dextrosa agar, y son inhibidos por la cicloheximida. Las colonias son de aspecto levaduriforme, cremosas, limitadas, acuminadas, cerebriformes, de color blanco-amarillento. Al microscopio están compuestas por hifas tabicadas de 4 a 8 μm de diámetro; presentan dos tipos anamórficos a la vez: artroconidios ovales o rectangulares (2 a 3 μm por 4-8 μm de diámetro), y blastoconidios de 2-4 μm solos, o bien agrupados en cadenas. La identificación de cada especie se hace con base en diferentes pruebas fisiológicas y bioquímicas. Geotrichum. Está conformado por varias especies patógenas oportunistas, pero destacan dos: Geotrichum candidum y Geotrichum capitatum; afectan pulmones, intestino, boca y piel. Geotrichum candidum es considerado como un hongo levaduriforme, aunque no se reproduce por blastoconidios; se desarrolla rápidamente entre 25-37°C, presenta colonias blancas y blanco-amarillentas, planas, vellosas y húmedas. Al microscopio se observan hifas macrosifonadas, septadas, con artroconidios rectangulares de aproximadamente 4 a 10 μm. Su poca actividad bioquímica y micromorfología lo distingue de otros hongos levaduriformes como Trichosporon, Candida y Saccharomyces. Presenta estado teleomórfico, que corresponde a un ascomiceto heterotálico denominado Galactomyces geotrichum; éste forma ascas hialinas esféricas de aproximadamente 7-10 μm. Geotrichum capitatum es un hongo levaduriforme filamentoso, blanquecino y cremoso; se reproduce por artroconidios elipsoidales, de bordes curvados y dispuestos en forma simpodial. Presenta estado teleomórfico, que corresponde a un ascomiceto heterotálico denominado Dipodascus capitatus. La posición taxonómica de ambas especies es: división Ascomycota, clase Hemiascomycetes y familia Dispoascaceae. Rhodotorula. Es producida por algunas especies de levaduras pigmentadas carotenoides, basidisoporadas y micro-

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Parte I

Introducción y generalidades

cepcionalmente una serie de patologías en pacientes inmunosuprimidos; pueden afectar catéteres, diálisis peritoneal, o bien generar cuadros clínicos superficiales de boca y vagin* o profundos como fungemias y endocarditis. En el cuadro 6-5 se resumen las principales propiedades que identifican a las levaduras de interés médico.

Imagen 6-18 Colonia cremosa y con pigmento carotenoide de Rhodotorula mucilaginosa.

Imagen 6-17 Colonia de Trichosporon cutaneum. Blastoconidios y artroconidios (azul de algodón, 40X).

capsuladas; las más comunes con Rhodotorula mucilaginosa (anteriormente R. rubra) y R. glutinis; son contaminantes normales y en ocasiones parte de la flora normal de piel y mucosas. De forma excepcional generan cuadros patológicos en pacientes inmunosuprimidos; la mayoría de ellos son: pulmonares, de vías urinarias, meningitis y fungemias. Saccharomyces. S. cerevisiae y otras especies son levaduras ascosporadas (levadura del pan y la cerveza), y pueden encontrarse como flora transitoria de mucosas. Producen ex-

Imagen 6-19 Colonia cremosa blanca de Saccharomyces cerevisiae.

Cuadro 6-5 Propiedades de las diversas levaduras de interés médico. Propiedades Formación de cápsula

Cryptococcus Cryptococcus Candida Candida Saccharomyces neoformans gattii albicans glabrata cerevisiae +

Rhodotorula spp.

Geotrichum candidum

Trichosporon spp.

−

Producción de seudohifas

−

+/−

Pigmento en alpiste negro

−

Medio prolina

−

Producción de ureasa

−

Artroconidios

−

Ascosporas

−

Basidiosporas

−

*, pequeñas; E, excepcional (aprox. 5-8%).

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Candida spp. Sacharomyces spp.

Cryptococcus spp. Rhodotorula spp.

booksmedicos.org Saccharomyces spp.

C. neoformans C. gattii

Agar alpiste negro

Cryptococcus spp.

Tinta china

Blastoconidios

Geotrichum spp.

Hifas y artroconidios

Figura 6-1 Identificación de las principales levaduras de importancia médica.

ADS= Agar Dextrosa Sabourand. AEL= Agar Extracto de Levadura. AB= Agar Biggy. MC= Medio Cromogénico. Medios cromogénicos: CHROMagar Candida®, Candiselect®; Candida ID®. Auxogenogramas comerciales: Auxacolor®; Sistemas Api®. Sistemas Automatizados: Rapid Yeast Pamel MicroScan®; Vitek®

C. glabrata

Rhodotorula

Producción de ascosporas

Rojo - Naranja

−

Blanca

Color de la colonia

Blastoconidios

Blastoconidios con cápsula

Zimogramas Auxonogramas Medios cromogénicos Sistemas automatizados

Trichosporon spp.

Hifas + Artroconidios y blastoconidios

Cultivo ADS, AEL, AB, MC

Examen directo: KOH 10-20% + tinta azul china, Blanco de calcoflúor. Tinciones: Gram, Wright, Giemsa, PAS.

MUESTRA

Geotrichum spp.

Hifas y artroconidios

Candida spp.

Seudohifas y blastoconidios

C. albicans C. dubliniensis

Candida spp.

−

Clamidoconidios

Agar harina de maíz + Tween 80 1%

Candida spp.

Seudohifas y blastoconidios

Trichosporon spp.

Blastoconidios y artroconidios

Capítulo 6 Levaduras 91

Parte I

Introducción y generalidades

Lecturas recomendadas

López-Martínez R, Méndez-Tovar LJ, Hernández-Hernández F, Castañón OR. Micología Médica. Procedimientos para el diagnós-

tico de laboratorio. Edit. Limusa, México, DF, 2003. López-Martínez R. Candidosis, a new challenge. Clin Dermatol.

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Parte

Capítulo

Micosis y seudomicosis superficiales Micosis superficiales

Dermatofitosis

Definición Llamadas tiñas de manera común, las dermatofitosis son un conjunto de micosis superficiales que afectan la piel y sus anexos (uñas y pelos), causadas por un grupo de hongos parásitos de la queratina denominados dermatofitos y que, de manera excepcional, invaden tejidos profundos.

Sinonimia Tiñas, tineas, dermatoficias, epidermoficias, epidermofitosis.

Etiología Las dermatofitosis o tiñas son causadas por un grupo de hongos denominados dermatofitos, que están comprendidos dentro de tres géneros: Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton. Las especies de dermatofitos que afectan al hombre y a los animales son queratinofílicos y por su origen y tropismo son: antropofílicos, zoofílicos y geofílicos. Estos hongos han sido clasificados dentro del orden Onygenales, en la división Ascomycota.

Antecedentes históricos Al revisar la historia documentada acerca de las dermatofitosis se hace evidente que éstas son conocidas desde la antigüedad y que fueron los romanos quienes crearon el término tinea, que significa “apolillado”. Dicho concepto fue utiliza-

do desde el siglo v por Cassius, refiriéndose al aspecto clínico de la tiña de la cabeza; sin embargo, se creía que estos padecimientos eran causados por insectos o gusanos; tanto es así que, de hecho, el término en inglés ringworm (anillogusano), es un ejemplo de la fusión del aspecto clínico y la etiología confusa. También se tienen vestigios del conocimiento de las tiñas de la cabeza por la pintura de Murillo “Santa Isabel de Hungría curando tiñosos”, aunque la obra inspirada en apuntes del siglo xiii fue pintada cuatro siglos más tarde. En la América precolombina, gracias al tratado de Fray Bernardino de Sahagún, hay descripciones que podrían corresponder a estos padecimientos. Todos estos hechos son indicios del conocimiento de las tiñas; no obstante, los estudios científicos y comprobados comenzaron hasta el siglo xix con los trabajos de Remark, quien en 1834 analizó el favus y observó bajo el microscopio múltiples filamentos, por lo que consideró a los vegetales como causantes de la enfermedad. Una particularidad de sus investigaciones es que se basan en la autoexperimentación, pues Remark se inoculó directamente las costras de los pacientes, sin éxito, debido a que la enfermedad no se reprodujo en él. Dado a que Remark era judío y el antisemitismo una práctica común a principios del siglo xix, estos primeros trabajos no fueron divulgados sino hasta 1839 por Schoenlein. De aquí surgieron los primeros nombres del agente etiológico del favus como Oidium schoenleinii y Achorion schoenleinii. Tiempo después Gruby realizó una serie de estudios, dentro de los que sobresalen el aislamiento de C. albicans a partir del muguet; el descubrimiento de diversos dermatofitos, la creación del género Microsporum, así como el aislamiento de M. canis y M. audouinii. En 1841 Schoenlein continuó los estu-

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Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

dios de Remark: aisló el agente etiológico del favus en rebanadas de papa y reprodujo la enfermedad en piel sana. Este hecho es de suma importancia porque se adelanta por cuatro décadas a los postulados de Koch. En 1845, Malmsten creó el género Trichophyton y descubrió las especies T. mentagrophytes y T. tonsurans. Dos años más tarde Robin reafirmó los estudios de Malmsten, lo que lo llevó a realizar durante varios años una serie de recopilaciones acerca de las criptógamas que parasitan al humano y a los animales; hizo particular énfasis en las dermatofitosis, sobre todo en un libro de su autoría, publicado en 1853 con el título de Historie Naturelle des vegetaux parasites, mismo que es considerado, sin duda, como la primera obra de la micología médica. Cabe decir que Robin es el primero en ponderar la importancia del tratamiento tópico de las tiñas del cuerpo, así como la depilación de los pelos en las tiñas de la cabeza, mismos conceptos que años más tarde pondría de moda Sabouraud. Pocos son los trabajos que sobresalen durante la segunda mitad del siglo xix. En 1870 se descubrió E. floccosum por Hartz, aunque fue denominado Trichotecium. Entre 1883 y 1890 Majocchi y sus alumnos hicieron una descripción completa sobre la clínica, histopatología y micología de las tiñas profundas o granulomas dermatofíticos. Fuera de estos hechos enmarcados a partir de la publicación de Robin en 1853 y hasta 1890, existe un espacio o vacío micológico que algunos autores denominan “el oscurantismo micológico”, situación que es atribuida en gran medida a las investigaciones realizadas por Pasteur, quien con sus múltiples trabajos acerca de la inmunología, virología y bacteriología, ocupó ampliamente el mundo médico científico. Sabouraud, discípulo de Pasteur, retomó la carrera micológica; sus primeros trabajos comenzaron en 1890, y culminaron 20 años después (1910) con la publicación de su clásica obra Les teignes, que es uno de los trabajos mejor organizados y sistematizados acerca de la clínica, micología y terapia de las tiñas. Sabouraud divide a los dermatofitos en cuatro géneros: Trichophyton, Microsporum, Achorion y Epidermophyton (1907), este último creado por él. En este periodo es importante destacar los trabajos terapéuticos de la tiña de la cabeza, mediante la depilación con rayos X. La mayor importancia de las investigaciones de Sabouraud radica en que sentó las bases para los estudios organizados de las micosis y sus agentes etiológicos. Nannizzi descubrió en 1927 el primer estado ascosporado de un dermatofito, M. gypseum; sin embargo, su trabajo fue criticado con severidad por Langeron y Milochevitch. El reconocimiento de este descubrimiento fue hecho 30 años después, cuando se volvió a encontrar el estado perfecto del mismo hongo, lo que llevó a los estudiosos a dar el nombre de Nannizzia a la forma ascosporada de los dermatofitos del género Microsporum. Tres años después Langeron y Milochevitch reordenaron a los dermatofitos y eliminaron el género Achorion. En 1934 Emmons estableció las reglas “botánicas” de nomenclatura y taxonomía de los dermatofitos, quedando éstos incluidos en

los tres géneros conocidos hasta la actualidad. Vanbreuseghem aisló en 1952 un dermatofito geofílico con gran capacidad queratinofílica y lo denominó Keratinomyces; asimismo, nombró a la especie aislada K. ajelloi; sin embargo, el mismo Ajello (a quien había sido dedicado el término) lo reclasificó en 1967 como Trichophyton. En 1957 Georg realizó uno de los estudios sistematizados más importantes que se han hecho acerca de los dermatofitos, en el que los clasificó con base en su micromorfología y características nutricionales (sobre todo de cofactores vitamínicos). Vale decir que su estudio apoya científicamente en gran medida a la actual clasificación. Poco tiempo después (1958 y 1959) los trabajos de Gentles contribuyeron de manera importante en la evolución de la micología moderna. El primero consistió en el descubrimiento de la fase o estado teleomórfico de T. ajelloi; aunque en un principio fue clasificado como Nannizzia, ahora se sabe que es una nueva fase denominada Arthroderma; hecho que reafirmó los trabajos iniciales de Nannizzi y confirmó que algunos dermatofitos pueden presentar formas sexuadas. En la actualidad, con el desarrollo de la biología molecular los estados telemórficos de los dermatofitos han quedado ordenados en un solo género: Arthroderma, y clasificados en el orden de los Onygenales. En su segundo trabajo Gentles marcó una nueva época en la terapéutica antifúngica, al comprobar la acción de la griseofulvina en tiñas experimentales (en animales). A partir de este hecho se estandarizó el fármaco, por lo que hasta la fecha ha sido utilizado con buen éxito terapéutico, en especial para la tiña de la cabeza. Con el advenimiento de este fármaco se dio inicio a la búsqueda de nuevos y más potentes antimicóticos, sobre todo a nivel sistémico, para tratar los casos de tiñas crónicas, tiñas de la cabeza y de las uñas, padecimientos que antes de la griseofulvina no tenían solución aparente. Entre los de uso actual se cuentan los derivados imidazólicos como miconazol y ketoconazol; los triazólicos como itraconazol, fluconazol, voriconazol y posaconazol, así como los actuales derivados de las alilaminas como naftifina, terbinafina y butenafina. En lo que respecta a la historia de las tiñas y de los dermatofitos, muchos investigadores y micólogos mexicanos han contribuido con múltiples trabajos de toda índole; algunos de ellos son González-Ochoa, Lavalle, González-Mendoza, Orozco-Victoria y Sandoval. En el terreno terapéutico es importante aludir la estandarización del acetato de talio para la depilación en la tiña de la cabeza hecha por González Herrejón, así como el inicio del empleo de la griseofulvina por Latapí y colaboradores, entre otros.

Aspectos epidemiológicos Los aspectos epidemiológicos de cada una de las tiñas se mencionarán en la parte correspondiente; sin embargo, las características generales de la epidemiología de los dermatofitos y de sus padecimientos se tratan en seguida.

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Capítulo 7 Dermatofitosis

Distribución geográfica Las tiñas son padecimientos cosmopolitas, aunque se presentan casi siempre en climas cálidos y húmedos. Los dermatofitos son más bien los que presentan una distribución geográfica establecida, algunas especies en zonas muy restringidas, aunque se pueden encontrar en todos los continentes. Así, por ejemplo, T. rubrum es uno de los microorganismos que se reportan a nivel mundial, sobre todo como agente causal de tiñas de los pies y de las uñas. Otras especies que tienen distribución en todo el mundo son T. mentagrophytes, T. mentagrophytes var. interdigitale y M. canis. Hay ejemplos muy palpables acerca de la relación de los dermatofitos con respecto a la raza y de cómo las migraciones poblacionales pueden cambiar la etiología de un lugar. Hace 20 años, en Estados Unidos, la tiña de la cabeza y cuerpo era producida casi siempre por M. audouinii, dermatofito frecuente en Europa, de donde con seguridad fue importado; en la actualidad, sobre todo en el sur y norte de Estados Unidos y especialmente en una epidemia que ha durado mucho tiempo en Haití y República Dominicana, el agente etiológico más aislado es T. tonsurans, dermatofito común en México y Latinoamérica que sin duda ha sido llevado por las grandes migraciones. Otros ejemplos de dermatofitos que tienen zonas geográficas restringidas son: ▶ ▶ ▶ ▶ ▶

T. violaceum y T. schoenleinii en Oriente y Europa. M. ferrugineum en Asia, destaca en Japón. T. concentricum en India, China, Polinesia, Centro y Sudamérica, así como en México. T. soudanense en África ecuatorial. T. simii en India y Sri Lanka (Ceilán).

En lo que respecta a Latinoamérica y México, los cinco dermatofitos más frecuentes son: T. rubrum (70%), T. mentagrophytes (incluyendo la variedad interdigitale) (10%), T. tonsurans (3%), M. canis (13%) y E. floccosum (1%). En forma esporádica (3%), se aíslan: M. gypseum, M. nanum, T. violaceum, T. concentricum y T. verrucosum. Estos porcentajes pueden variar un poco de acuerdo con los diversos centros de estudio y niveles hospitalarios; según López-Martínez (2009), de un extenso (2 084 casos) análisis de dermatofitos aislados, los cinco más frecuentes fueron: T. rubrum (71.2%), T. tonsurans (6.9%), T. mentagrophytes (5.5%), M. canis (4.5%) y E. floccosum (1.3%). Los dermatofitos son en potencia ubicuos y pueden desarrollarse con distintos tipos de nutrientes, desde escasos hasta muy elaborados. Existen hipótesis con respecto a su hábitat y origen; una sugiere que aparecieron y se adaptaron al suelo desde la era paleozoica; esto se reafirma con el descubrimiento de cepas muy queratinofílicas que provienen de la tierra (T. ajelloi) mismas que después afectaron a ciertas especies animales, como roedores. Es probable que la estimulación enzimática se haya llevado a cabo debido a que con regularidad caen al suelo estructuras queratinizadas como

pelos y pezuñas de animales, las cuales comenzaron a degradarse conforme los hongos pudieron producir las enzimas necesarias para tal efecto (queratinasas). Sin duda, la adaptación al humano fue posterior; de ahí que se apunten tres tipos de hábitat para los dermatofitos: geofílicos, zoofílicos y antropofílicos. Si bien es cierto que para cada especie se tiene un hábitat predominante, éste no es exclusivo. a) Dermatofitos geofílicos: por lo regular viven en la tierra y en raras ocasiones atacan a las personas o a los animales. La especie más frecuente es M. gypseum, que produce tiñas de la cabeza, cuerpo y uñas; sobre todo en niños o individuos que están con frecuencia en contacto con la tierra. Hay otras tres especies de éstos que se aíslan en raras ocasiones y que llegan a atacar a los animales: M. fulvum, T. terrestre y T. ajelloi. Es importante citar el hábitat y su influencia en cuanto a la adaptación y comportamiento de una cepa. El primero en aislar los dermatofitos del suelo fue Vanbreuseghem, mediante la técnica de “anzuelo de cabellos”, ya que los cultivos rutinarios en cajas de Petri, aun con altas diluciones, son por lo general nulos. Se ha calculado que en 1 g de tierra fértil, de una zona semitropical, se aíslan de 50 000 a 100 000 hongos, casi siempre saprófitos o saprobios de crecimiento rápido, que impiden el desarrollo de los dermatofitos. La técnica del “anzuelo de cabellos” consiste en colocar pelos o crines de caballo, previamente estériles, en el medio de cultivo, los cuales serán degradados por algunos dermatofitos del suelo; cabe citar que la parasitación de éstos no se presenta por esporas, como en los pelos afectados de animales y el hombre, sino sólo por perforaciones transversales. Los hongos saprófitos o contaminantes nunca parasitan las estructuras queratinizadas. El fenómeno de pleomorfismo (variación de forma) es bastante común en los dermatofitos y es un problema en los ceparios o en la enseñanza, porque significa el fin o pérdida de una cepa. Con algunos dermatofitos se ha comprobado que si se siembran en tierra estéril y luego se pasan a medios rutinarios de cultivo, el pleomorfismo desaparece; por tanto, cabe considerar a dicho fenómeno como un “rejuvenecimiento de la cepa”. Otra de las influencias de los nutrientes y el hábitat tiene lugar en la micromorfología de las cepas, pues se sabe que muchas especies geofílicas y zoofílicas poseen gran cantidad de microaleurioconidios y macroaleurioconidios, por ejemplo: M. canis y T. terrestre; mientras que cepas antropofílicas estrictas como T. rubrum, T. schoenleinii y T. concentricum, tienen poca cantidad de formas de reproducción. b) Dermatofitos zoofílicos: son los que atacan por lo regular a los animales y, por el contacto de éstos con el humano, pueden infectarlo. Cabe dividir este tipo de hongos en dos grupos: el primero afecta a los animales doméstico-urbanos (mascotas) y provocan la mayor cantidad de tiñas en el humano por el constante contacto con ellos; sobresale M. canis, que tiene como reservo-

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Parte II

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rio natural a gatos y perros, siendo el causante de 80% de las tiñas de la cabeza, así como de 15% del cuerpo (en México); además, con facilidad genera microepidemias familiares; esto se debe a que los pelos de estos animales se pueden diseminar a través de la ropa, muebles, suelo, etc., así como transmitirse por fómites como cepillos y peines. Si a esto agregamos la falta de higiene y el hacinamiento, resulta sencillo explicar las pequeñas epidemias. Existe otro grupo de dermatofitos zoofílicos, que con regularidad infectan a los animales domésticos de granjas y medios rurales, los cuales, salvo contadas excepciones, atacan a las personas. Los dermatofitos zoofílicos provocan un tipo de tiñas más agresivas, quizá por el escaso reconocimiento inmunológico que tienen las variantes antigénicas con respecto al sistema inmune humano. Algunos ejemplos representativos son T. verrucosum, que afecta a becerros, vacas, borregos y camélidos (en ocasiones también gatos); M. nanum a cerdos; T. equinum a caballos, vacas y burros; T. gallinae a aves de corral, y T. simii a monos y chimpancés. Un especial interés reviste T. mentagrophytes, que representa un claro ejemplo de la adaptación y evolución de un hongo. Algunos autores lo incluyen dentro de los dermatofitos geofílicos, debido a que se ha aislado de la tierra, pero podría haber llegado a este sustrato proveniente de pelos, pezuñas, etc., parasitados con antelación. T. mentagrophytes, variedad quinckeanum, se considera una especie zoofílica, adaptada a la perfección para parasitar a animales como roedores (conejos, ratas, etc.), mientras que para algunos autores T. mentagrophytes var. interdigitale es un ejemplo de adaptación antropofílica estricta. Las diversas variedades que tiene T. mentagrophytes se explican debido a ciertos cambios en la macromorfología y micromorfología, variantes antigénicas, así como su tropismo en el huésped. Existen algunas cepas perfectamente adaptadas a infectar al humano, que ya no son capaces de readaptarse a los animales y menos aún a la tierra. Para autores como Rivalier y Badillet representan nuevas especies bien definidas; algunos ejemplos son: T. erinacei y T. interdigitale, este último causante de una gran cantidad de tiñas interdigitales de los pies; en cambio, para Rippon parecen ser sólo variedades de T. mentagrophytes, resultado de una serie de adaptaciones y mutaciones de la cepa; esto, gracias al reordenamiento de la biología molecular, ha sido aceptado en los últimos tiempos. c) Dermatofitos antropofílicos: son los que por lo regular atacan a las personas y de manera excepcional a los animales. Es importante mencionar que este tipo de hongos tienen una menor cantidad de formas de reproducción asexuada o estados anamórficos, sobre todo de macroconidios; a pocas especies se les ha encontrado fase teleomórfica (sexuada). Ambas características indican la adaptación al humano. Los dermatofitos antropofílicos, como es obvio, incluyen el grupo más grande de ataque al hombre y se dividen en tres subgrupos:

1. Dermatofitos antropofílicos cosmopolitas. El ejemplo más característico es el de T. tonsurans, que se reporta en gran proporción en casi todo el mundo; en menor grado se encuentran T. mentagrophytes var. interdigitale y E. floccosum. 2. Dermatofitos que tienen una distribución regional o restringida. Por ejemplo: M. ferrugineum, común en Asia; T. toudanense en África; T. violaceum y M. audouinii en Europa y algunas regiones del Caribe; T. schoenleinii en Oriente y Europa, y T. tonsurans en América Latina y sur de Estados Unidos. 3. Dermatofitos antropofílicos estrictos. T. concentricum y T. mentagrophytes var. interdigitale. Existe un fenómeno denominado “zoonosis reversa”, que consiste en que dermatofitos antropofílicos, como T. rubrum y T. tonsurans, se han aislado e identificado por técnicas moleculares (Kano, Brilhante) de gatos y especialmente perros, donde se mantienen como portadores asintomáticos y son capaces de generar infecciones a seres humanos; el fenómeno de “portador” había sido descrito con cepas zoofílicas como M. canis, pero reportes recientes indican que los dermatofitos se han ido adaptando a nuevos huéspedes. Es importante la determinación del hábitat de los dermatofitos, debido a que este dato proporciona información de la fuente de infección, además de que explica el porqué algunas tiñas se comportan de una manera más inflamatoria, sobre todo cuando provienen de cepas zoofílicas y geofílicas, o bien su capacidad de adaptarse a planos más profundos de la dermis, lejos de estructuras queratinizadas, como sucede en los granulomas dermatofíticos, que con regularidad son causados por hongos antropofílicos. En el cuadro 7-1 se resume el hábitat de los dermatofitos más comunes. Cuadro 7-1 Hábitat de los dermatofitos más frecuentes en México. Antropofílico

Zoofílico

T. rubrum T. tonsurans T. mentagrophytes var. interdigitale T. violaceum T. concentricum M. audouinii E. floccosum

M. canis M. nanum T. mentagrophytes var. mentagrophytes M. gallinae T. verrucosum T. equinum

Geofílico M.gypseum T. terrestre

Fuente de infección Depende del hábitat del dermatofito, por tanto, puede ser la tierra, o el contacto directo con animales tiñosos; las esporas o conidios de estos hongos se transportan a través del aire o por fómites como sábanas, almohadas, cepillos, peines, zapatos, toallas, etc. La fuente de infección llega a ser también el humano, por transmisión directa de una persona a otra. Un ejemplo típico de la fuente de infección es el reporte de Mackenzie, quien estudió una microepidemia de tiñas de la

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Capítulo 7 Dermatofitosis

cabeza por T. tonsurans en una escuela de niñas, y concluyó que quizá la mayoría de estas infecciones fueron adquiridas por contacto directo entre las mismas niñas; sin embargo, se aisló el hongo de muy diversas fuentes, como aire, fundas de almohadas, cortinas, cepillos de pelo y de calzado, aspectos que demuestran la capacidad de diseminación de las esporas y la diversidad de las fuentes de infección. En nuestra experiencia también se cuenta el hallazgo de un par de microepidemias en orfanatorios.

Vía de entrada El solo contacto de las esporas o conidios de los dermatofitos con la piel y su entorno, es capaz de generar la enfermedad, aunque siempre se ha sugerido la posibilidad de que exista cierta predisposición tisular, genética e inmunológica.

Sexo y edad

importancia los malos hábitos higiénicos, el hacinamiento, el uso de zapatos cerrados, de plástico y ropa sintética. En el caso de pacientes con procesos crónicos o debilitantes como la diabetes, las tiñas se incrementan y extienden con facilidad. En la actualidad se observa que el constante abuso de esteroides tópicos representa un factor en la exacerbación de las dermatofitosis. Al margen de los factores antes mencionados, muchos autores coinciden en que existe cierta susceptibilidad genética e inmunológica para que las tiñas se presenten y se extiendan. Otro factor que tal vez contribuya en la adaptación de los dermatofitos es la predisposición genética, que ha sido demostrada por Zaias y colaboradores, en la onicomicosis subungueal distal (OSD), con un patrón autosómico dominante. La concordancia de la genética ha sido estudiada con insistencia en algunos tipos de infecciones como la tiña imbricada o Tokelau.

Frecuencia

Las tiñas se llegan a presentar en todas las edades y en ambos sexos; sin embargo, en algunas entidades específicas hay preferencias; por ejemplo, la tiña de la cabeza es casi exclusiva de niños y cuando alcanzan la pubertad desaparece casi en su totalidad; en cambio, las tiñas de los pies, uñas e ingle son comunes en los adultos y rara vez se presentan en niños.

Ocupación Hay algunas actividades que favorecen las dermatofitosis; por ejemplo, la tiña de los pies es frecuente en militares, deportistas y nadadores, porque mantienen en constante humedad los pies; en cambio, en campesinos que usan calzado abierto como sandalias (“huaraches”) o no usan, esta entidad clínica casi no se presenta. La tiña inguinocrural es más común en individuos que pasan mucho tiempo sentados, como taxistas, choferes y oficinistas.

La tiña es un padecimiento común y se encuentra dentro de las 10 dermatosis más frecuentes de la consulta dermatológica general; en áreas tropicales de México llega a ocupar uno de los tres primeros lugares estadísticos. Aunque son padecimientos benignos en su totalidad, es importante su reconocimiento para evitar los focos de diseminación; esto cobra mayor trascendencia en ciertos grupos o sectores como los deportivos, militares, escolares, entre otros, los cuales pueden propagar la enfermedad por el uso en común de baños o por fómites como toallas, cepillos, etcétera. El cuadro 7-2 muestra la frecuencia de las tiñas o dermatofitosis. Cuadro 7-2 Frecuencia de dermatofitosis o tiñas. Tiña de:

1952* %

1979** %

1991*** %

2011*** %

Raza

Cabeza

53.7

3.8

2.6

1.8

No hay susceptibilidad de raza, a excepción de la tiña imbricada o Tokelau, que se presenta en individuos de raza pura y sobre todo de origen polinesio o africano.

Cuerpo

19.6

19.3

16.4

15.1

Pies

17.5

48.0

51.3

52.0

Ingle

0.0

12.6

6.4

5.0

Uñas

9.2

16.0

23.1

26.1

Periodo de incubación Es variable, por lo general de 7 a 15 días y en algunos casos, como en los pies, suele ser desconocido. En situaciones de tiñas microspóricas del cuerpo o cabeza, el periodo de incubación es más rápido y fluctúa entre 1 y 5 días, aunque esto también depende de la cantidad del inóculo que reciba el huésped.

Factores de predisposición Una de las causas es el clima, ya que en lugares húmedos y tropicales se observa el mayor número de tiñas. Son de igual

* Garza-Toba, M. ** Rodríguez, G. *** Bonifaz, A.

Patogenia Debido a que los dermatofitos son queratinofílicos, el solo contacto de las esporas con los tejidos queratinizados como piel y anexos (pelos y uñas), podría dar inicio a la dermatofitosis, aunque hay una serie de factores de protección inherentes al huésped.

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Micosis y seudomicosis superficiales

La tiña de la piel lampiña inicia por el contacto de las esporas con la piel, dando paso a la primera lesión constituida por una pápula eritematosa o una vesícula, acompañada de prurito, que se forma en un tiempo promedio de 8 a 10 días. Por la producción y subsecuente digestión de la queratina, se da origen a placas eritemato-escamosas; en el caso de las tiñas tricofíticas, por lo regular se presenta una sola placa circular, y cuando se localiza en pliegues inguinales, axilares y submamarios, se extiende a través de las líneas de éstos y no en forma concéntrica. En cambio, en las tiñas microspóricas se presentan varias placas de aspecto anular bien delimitadas, tal vez porque son transmitidas por pelos de gatos y perros y se pueden originar varios inóculos a la vez. Las onicomicosis inician de manera secundaria a tiñas de pies y manos, por el constante contacto de las esporas; éstas por lo regular se depositan en el borde libre y pliegues laterales de la uña, donde continúan la infección hacia la base o pliegue proximal. El padecimiento es por lo regular crónico, debido a que la queratina de la uña es una estructura muy rígida y compacta. En los últimos años se ha observado un cambio en la forma de ataque de los dermatofitos, por lo regular en pacientes inmunosuprimidos, es decir, no sólo se presenta en el borde libre o distal de la uña, sino además en los pliegues laterales y proximal (cutícula), afectando también de manera superficial el plato ungueal. La patogenia de la tiña de la cabeza fue descrita con amplitud en los trabajos de Kligman, con pacientes voluntarios que fueron inoculados con M. audouinii y observados en forma periódica; el proceso se resume de la siguiente manera: a) El primer contacto se hace sobre la piel cabelluda y nunca directamente sobre los pelos; la lesión primaria es una pequeña pápula roji*za y poco pruriginosa. b) En el tiempo promedio de 6 a 7 días se observa un ataque de los pelos a nivel de la porción intrafolicular. Es importante mencionar que sólo se parasitan pelos en crecimiento. c) En un tiempo promedio de 2 a 3 semanas se presenta una placa seudoalopécica, con múltiples pelos cortos de 2 a 5 mm, y gran cantidad de escamas de la piel cabelluda. La reacción inflamatoria dependerá del huésped y de los agentes etiológicos. En una publicación, Sharma et al. comunican que obtuvieron un 4% de aislamientos de T. tonsurans en piel cabelluda, proveniente de un grupo de 200 niños sanos; esto comprueba que los dermatofitos pueden estar en esa ubicación sin dar lesiones, y que el individuo se comporta como portador asintomático; nosotros también lo hemos observado en familiares de niños con tiña de la cabeza. En un estudio japonés (Hiruma), se ha aislado este dermatofito de deportistas de judo, la mayoría de los casos como portadores asintomáticos, así como de la ropa y tapetes que usan para entrenamiento y combate y sólo en algunos casos ha habido discretas lesiones de piel cabelluda.

El papel del hospedero es crucial para que la enfermedad se instale; existen factores genéticos y fisiológicos como el pH y depósitos de ácidos grasos que impiden que la enfermedad se desarrolle. Mucho se ha discutido acerca del llamado factor sérico antidermatofítico (probablemente transferrina), que se encuentra disminuido de manera intrínseca en pacientes con tiñas muy extensas o profundas (granulomas dermatofíticos). El síntoma de mayor importancia para la mayoría de las tiñas es, sin duda, el prurito, esto se debe más bien a la parasitación del estrato córneo, así como a la producción de metabolitos tóxicos y alergenos propios de los dermatofitos. En conclusión, para que los dermatofitos parasiten, se requiere de un grado de susceptibilidad genética por parte del paciente, así como de la adaptación y virulencia del hongo, ya que no todos tienen capacidad infectiva; por ejemplo, T. ajelloi es un dermatofito geofílico que se ha comprobado que posee gran actividad queratinofílica; sin embargo, no produce tiñas en animales ni en el hombre; por tanto, la adaptación depende de otros factores, como son el pH, temperatura y producción de ácidos grasos.

Aspectos clínicos Las dermatofitosis o tiñas se dividen dependiendo de la región anatómica en donde se presentan; algunas pueden tener una etiología exclusiva (dermatofitos específicos) y otras de manera excepcional se profundizan más allá de los planos queratinizados. El cuadro 7-3 resume todos los tipos de dermatofitosis. Cuadro 7-3 Variedades clínicas de dermatofitosis (tiñas). Tiñas • Cabeza o tinea capitis • Barba o bigote o tinea barbae • Cuerpo o tinea corporis • Ingle o tinea cruris • Pies o tinea pedis • Manos o tinea manus • Uñas o tinea unguium, u onicomicosis • Tiña generalizada

Tiñas de etiología específica • Tiña imbricada o Tokelau • Tiña fávica o favus

Dermatofitosis profundas • Granulomas dermatofíticos • Enfermedad dermatofítica o de Hadida • Micetomas

La descripción de los diversos tipos de tiñas se hace de manera independiente, porque cada una de ellas presenta condiciones epidemiológicas y clínicas diferentes; sin embargo, el diagnóstico de laboratorio y la terapéutica se tratan en forma conjunta.

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Capítulo 7 Dermatofitosis

Tiña de la cabeza o tinea capitis Definición Es una infección o parasitación del pelo, piel cabelluda y anexos (cejas y pestañas), causada por diversas especies de los géneros Trichophyton y Microsporum.

Aspectos epidemiológicos La tiña de la cabeza es una enfermedad casi exclusiva de niños (97%), hecho que se ha atribuido a una serie de factores como son: el pH, depósitos de ácidos grasos, etc., condiciones que cambian después de la pubertad, donde las glándulas sebáceas, debido a los estímulos hormonales, producen cambios del pH y depósitos de sebo. Se sabe que en niños con tiña a los que no se les ha administrado tratamiento, el padecimiento involuciona cuando éstos llegan a la pubertad. Los ácidos grasos involucrados en la protección natural se consideran similares o derivados del ácido undecilénico, que se ha comprobado tiene actividad fungistática; sin embargo, esta hipótesis aún está sujeta a discusión. En los adultos, la tiña de la cabeza se presenta en una proporción muy baja (de 1 a 3%), sobre todo en mujeres con algún desorden hormonal y que, por tanto, “arrastran” la tiña de la cabeza después de la pubertad; en el hombre es poco común que se observe, y se encuentra en pacientes con grave inmunosupresión (enfermedad de Hodgkin, leucemia, corticoterapia, etc.). La diferencia de sexo en los niños no influye, su relación es casi siempre la misma. En nuestra experiencia, la mayoría de casos de tiña de la cabeza en adultos se presenta en mujeres y sólo hemos observado dos casos en varones sin ningún factor asociado. No existe preferencia de raza ni ocupación. La mayor parte de los pacientes son niños en edad preescolar, en un 85% de los casos se presenta en la primera década de la vida, incluso hay reportes de niños menores de 30 días de nacidos. No existen factores de predisposición marcados. Es esencial encontrar la fuente de infección, que por lo regular proviene de animales domésticos, como gatos, perros, o bien de otros niños; esto último puede provocar microepidemias en escuelas y guarderías.

ca Dominicana) y Europa; M. ferrugineum en China y Japón; T. violaceum en Europa, Rusia y sudeste asiático; T. soudanense en África, y T. schoenleinii en el Mediterráneo y Medio Oriente. Es importante subrayar que E. floccosum y T. concentricum nunca parasitan el pelo, y este último sólo puede afectar la piel cabelluda.

Aspectos clínicos Para la mayoría de los autores, la clasificación de la tiña de la cabeza se basa en la parasitación de los pelos; sin embargo, nosotros preferimos una categorización con respecto a los aspectos clínicos (cuadro 7-4). Cuadro 7-4 Clasificación clínica de la tiña de la cabeza. Seca

Tricofítica Microspórica

Inflamatoria

Querion de Celso Granulomas dermatofíticos* Favus*

Tiña de la cabeza

* Ambas entidades tienen características clínicas y micológicas muy específicas, de manera que se tratarán en forma independiente, así que el término de “tiña inflamatoria” será un sinónimo de querion de Celso.

a) Tiña seca de la cabeza. Es la variedad más común (85%); se inicia al caer sobre la piel cabelluda, las esporas o conidios del hongo provenientes de otro niño o de pelos de animales tiñosos, originando una infección a nivel cutáneo primero; luego son atacados los pelos a nivel de la base de la porción intrafolicular, de manera que se degrada la queratina a nivel del bulbo y matriz del pelo, por tanto, el resto cae debido a que la raíz pierde fuerza para

Etiología Como agentes etiológicos más comunes se encuentran: M. canis (80%) y T. tonsurans (15%), aunque este porcentaje puede variar un poco, según la zona. Se han registrado de manera esporádica M. gypseum, T. mentagrophytes var. mentagrophytes, T. violaceum y T. verrucosum. Aunque T. rubrum no parasita el pelo como una constante, se le ha aislado de algunos casos en pacientes tratados con corticoesteroides, con linfomas, leucemias y diabetes mellitus. En ocasiones se encuentran asociaciones de dermatofitos, sobre todo M. canis y T. tonsurans. En otras regiones del mundo se aíslan: M. audouinii en algunas partes de Estados Unidos, El Caribe (Haití y Repúbli-

Fase 1

Figura 7-1 Patogenia de tiña de la cabeza.

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Fase 2

100

Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

sostenerlo, dando origen a pelos cortos parasitados que no crecen; sin embargo, el proceso de crecimiento, lejos de interrumpirse, está incrementado; lo que sucede es que se genera un empate: “tanta queratina se produce como tanta se degrada”; todo este proceso explica la morfología y sintomatología clínica constituida por una tríada: 1. Placas seudoalopécicas que pueden ser únicas o múltiples; el tamaño de éstas varía en función de la evolución del padecimiento. 2. Pelos cortos de aproximadamente 2 a 5 mm, en ocasiones blanquecinos por la gran cantidad de esporas que contienen. 3. Escamas. Aunque la sintomatología más común en todo tipo de tiñas es el prurito, sólo de 10 a 20% de los casos de tiña de la cabeza lo refieren. La tiña seca de la cabeza presenta dos variedades morfológicas: la primera es la microspórica, producida casi siempre por M. canis; se presenta por lo general como una sola placa grande, seudoalopécica, circular, escamosa, y con abundantes pelos cortos de 4 a 5 mm en promedio, que dan la impresión de haber sido cortados al mismo nivel (segado). La segunda variedad o tricofítica es causada generalmente por T. tonsurans; se presenta en forma de varias placas pequeñas, escamosas, con pocos pelos cortos que salen a la superficie; a este aspecto se le ha denominado “signo del escopetazo”, es decir, como pequeños granos de pólvora; en ocasiones las placas seudoalopécicas escamosas se entremezclan con pelos sanos, dando un aspecto similar al de la dermatitis seborreica. Aunque es común que las tiñas de la cabeza se presenten bajo la descripción anterior, se observan falsas tiñas, casos inversos, dependiendo también de la cantidad del inóculo, o de infecciones asociadas como la pediculosis, debido a que los piojos arrastran las esporas por toda la piel cabelluda; sin embargo, en la práctica esto tiene poca importancia porque estas variantes requieren la misma terapia. b) Tiña inflamatoria o querion de Celso. Es una entidad menos común que la tiña seca (15%), en general producida por especies zoofílicas como M. canis y T. mentagrophytes var. mentagrophytes. El origen del proceso inflamatorio no se debe en sí a la cepa, sino a los mecanismos inmunológicos del paciente. En la tiña seca de la cabeza, el organismo por lo regular no se ha “enterado” inmunológicamente de los agentes infecciosos, o bien no hace nada por romper ese equilibrio. En una investigación realizada en la que aplicamos IDR con tricofitina, una buena parte de pacientes con tiña seca (39.5%) no dio respuesta al antígeno; en cambio, en los casos de querion de Celso, el paciente pone en juego sus mecanismos de defensa para eliminar al hongo y, por consiguiente, la respuesta a la tricofitina fue elevada (97%), incluso con reacciones hiperérgicas (mayores a 3 cm de induración). Por tanto, se concluye que el querion de Celso es un estado inflamatorio defensivo y, aun-

que parezca irónico, más perjudicial al huésped; el hecho de que los agentes etiológicos sean más a menudo de tipo zoofílico no tiene que ver con la capacidad agresiva del dermatofito, sino con sus variantes antigénicas, las cuales por lo regular no han sido reconocidas por el organismo. El querion de Celso inicia como una tiña seca, compuesta por una o varias placas seudoalopécicas, con descamación y pelos cortos; el padecimiento comienza a presentar más eritema e inflamación; esto da paso a una lesión de aspecto tumoral, con aumento de volumen, de bordes bien definidos, dolorosa y cubierta de numerosas pústulas y costras melicéricas, de la que drena abundante pus; en particular por esta imagen clínica toma el nombre de querion, que significa “panal de abejas”. El síntoma más significativo en esta entidad es el dolor; se pueden presentar adenopatías satélites y retroauriculares; si el proceso continúa, en forma paulatina los pelos cortos son expulsados o quedan bajo el proceso inflamatorio. En un término de aproximadamente ocho semanas, la respuesta tisular, y sobre todo la inmunidad celular, eliminan por completo al parásito, pero dejan como consecuencia zonas de alopecia definitiva con fibrosis, debido a que el folículo piloso es atacado de manera constante. Aunque parezca contradictorio, y a pesar de que el querion de Celso es un proceso en el que el paciente se defiende y puede eliminar al parásito, debe tratarse con más rapidez por las secuelas que provoca. Es importante citar que muy a menudo se confunde esta entidad con abscesos piógenos, que por lo regular se intentan desbridar, y tratar con antibióticos; o bien se cree que se trata de tiñas infectadas de manera secundaria por bacterias, pero basta con remarcar que es un proceso inflamatorio defensivo. En raras ocasiones el querion de Celso puede generar respuesta inmunológica a distancia, como ides en manos o eritema nudoso en piernas. Es importante enfatizar que los dermatofitos pueden estar presentes sin generar cuadros clínicos (saprofitación); por ejemplo, Sharma y colaboradores refieren haber aislado T. tonsurans en 4% de 200 niños sanos; en nuestra experiencia se han presen-

Imagen 7-1 Tiña seca de la cabeza. Izquierda. Tipo tricofítica. Derecha. Tipo microspórica.

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Capítulo 7 Dermatofitosis

Imagen 7-2 Tiña inflamatoria o querion de Celso. (Cortesía de Morales Y, Nicaragua.)

tado algunos casos de niños con ligera descamación, sin ataque al pelo; de éstos se aislaron cepas de M. canis; al igual que otros autores, consideramos de importancia el hecho de que algunos niños puedan comportarse como portadores asintomáticos. c) Tiña de la cabeza en adultos. Es una entidad rara. En nuestras estadísticas hemos observado que de 480 casos de tiña de la cabeza, sólo 15 (2.3%) se presentaron en adultos: 14 mujeres y un hombre. Todos los casos se vieron en forma de tiñas secas y, en seis de ellos, el padecimiento se originó antes de la pubertad; el resto se presentó tiempo después. Las edades fluctuaron entre los 18 y 85 años de edad. Cabe citar que la morfología de estos casos era distinta a la de las clásicas tiñas secas, es decir, se caracterizó por la presencia de pocos pelos cortos que se entremezclaban con pelos sanos y prácticamente no existían lesiones escamosas. Sólo una de las pacientes refirió prurito. Los agentes etiológicos correspondieron a: 6 a M. canis; 3 a T. tonsurans; 2 a T. rubrum y 1 a T. mentagrophytes var. mentagrophytes. A la mayoría se les comprobó algún factor de predisposición, como diabetes mellitus, tratamiento con corticosteroides, leucemia, linfoma, así como anergia a los antígenos más comunes; y se reportó deficiencia a la actividad sérica antidermatofítica. También se observaron casos de tiña de la cabeza en ancianas (70-85 años), sin ningún factor aparente, sólo la convivencia con niños que tenían la enfermedad; esto se explica porque en edades avanzadas hay una disminución de la producción de sebo en la piel cabelluda, es decir, hay condiciones similares a las de la infancia. En este grupo de pacientes el padecimiento se llega a presentar en forma de tiña seca, o bien se manifiesta como dermatitis seborreica, con zonas escamosas y escasos pelos cortos.

Diagnóstico diferencial ▶

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Imagen 7-3 Tiña de la cabeza en anciana, variedad seborreica. ▶

Tiña inflamatoria: foliculitis decalvante, perifoliculitis nodular o granulomatosa, lupus eritematoso sistémico, impétigo.

Tiña de la barba y bigote o tinea barbae Definición Es una dermatofitosis crónica que afecta cara y cuello, por lo general en áreas pilosas, producida por algunas especies de Trichophyton y Microsporum.

Sinonimia Dermatofitosis de la barba, sicosis de la barba, tiña de los barberos o peluqueros, querion de la barba.

Aspectos epidemiológicos La tiña de la barba es una micosis rara en Latinoamérica y México; en cambio, es frecuente en Europa, Australia, Nueva Zelanda y Estados Unidos; se presenta en zonas de crianza de bovinos, debido a que son la fuente de infección; en muy raras ocasiones se transmite por el rasurado de la barba y bigote, de aquí que a la enfermedad se le ha llamado “tiña o sarna de los barberos”. La enfermedad es propia de adultos hombres; en Europa y Oceanía se observa muy a menudo en el medio rural, en veterinarios, criadores de bovinos y en cortadores o trasquiladores de lana de los borregos. No hay susceptibilidad de raza y se ha comprobado transmisión de persona a persona, sobre todo por medio de fómites como máquinas de rasurar, navajas, etc. No existen factores de predisposición considerables.

Etiopatogenia

Tiña seca: alopecia areata, tricotilomanía, dermatitis seborreica (falsa tiña amiantácea), psoriasis, secundarismo sifilítico.

La tiña de la barba es causada casi siempre por dermatofitos zoofílicos, como T. mentagrophytes var. mentagrophytes (80%), T. verrucosum y M. canis; puede, además, ser ocasio-

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Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

nada por cepas antropofílicas como T. rubrum, T. violaceum y T. schoenleinii, las cuales se transmiten de un varón a otro o por medio de fómites. El padecimiento se origina por el contacto de las esporas con la piel, lo que da inicio como una tiña del cuerpo, con una pequeña placa circular con eritema que, al crecer, se hace eritematoescamosa; más tarde son parasitados los pelos hasta la base, generando una reacción inflamatoria similar a la del querion de Celso. Otra forma de inicio es por traumatismos debido al rasurado, ya que las esporas penetran con más facilidad a través de los folículos pilosos; además, se asocia por lo general con el uso de esteroides tópicos.

Aspectos clínicos La tiña de la barba afecta de manera limitada el área maxilar y submaxilar, aunque se puede extender a toda la barba, bigote, cuello y a otras partes de la cara. En su inicio la morfología de este padecimiento es bastante similar a la tiña del cuerpo, se presenta como una placa eritemato-escamosa, pruriginosa y con pequeñas vesículas; luego son atacados los pelos, generando zonas de seudoalopecia con pequeños pelos cortos, sin brillo y quebradizos. La mayoría de las veces el proceso continúa hasta dar un cuadro inflamatorio con abundantes pústulas y abscesos, de donde drena exudado purulento; en ciertas áreas se observa franca alopecia. Por lo regular el cuadro se asocia a impétigo bacteriano, y el paciente puede presentar adenopatías satélites y retroauriculares. El proceso inflamatorio es más propio de dermatofitos zoofílicos como T. mentagrophytes, M. canis y T. verrucosum; el cuadro superficial o no inflamatorio es propio de los hongos antropofílicos como T. rubrum. La imagen histopatológica es de reacción inflamatoria, granuloma supurativo y en ocasiones se forma un verdadero granuloma tuberculoide; es conveniente decir que los folículos pilosos se observan con gran cantidad de elementos fúngicos

(esporas e hifas), fenómeno contrario a lo que sucede en la tiña inflamatoria de la cabeza.

Diagnóstico diferencial Alopecia areata, tricotilomanía, foliculitis bacteriana, carbunco, dermatitis seborreica, acné pustuloso, acné conglobata, sifílides pustulares, dermatitis por contacto, impétigo.

Tiña del cuerpo o tinea corporis Definición Es una dermatofitosis superficial que afecta la piel lampiña, causada con frecuencia por algunas especies de los géneros Trichophyton y Microsporum; se caracteriza por dar placas eritematoescamosas y pruriginosas.

Sinonimia Herpes circinado, tiña de la piel lampiña.

Aspectos epidemiológicos La tiña del cuerpo es un padecimiento cosmopolita, aunque se observa con más frecuencia en climas tropicales y húmedos; la fuente de infección es por el contacto directo de las esporas o hifas, ya sea proveniente de algún animal o persona infectada, o bien a través de fómites (toallas, ropa, etc.). Es común que se origine a partir de un foco primario de tiña de los pies. Afecta a los dos sexos por igual; se puede presentar en todas las edades; no existe alguna susceptibilidad de raza ni factor de predisposición para que la enfermedad se instale.

Etiopatogenia La mayoría de los dermatofitos patógenos son capaces de originar la tiña del cuerpo; sin embargo, en México las especies más habituales que la ocasionan son T. rubrum (70%) y M. canis (20%); el resto son causadas por T. mentagrophytes var. mentagrophytes, T. tonsurans, M. gypseum y E. floccosum. La tiña del cuerpo se inicia por el contacto de los elementos fúngicos (esporas o hifas) que caen en cualquier parte del cuerpo, crecen limitados a la capa córnea y se extienden formando placas eritemato-escamosas.

Aspectos clínicos

Imagen 7-4 Tiña de la barba.

Esta tiña se presenta en cualquier parte del cuerpo; predomina en el tronco (50%), extremidades (30%) y cara (20%). En el sitio de contacto con las esporas se presenta una pápula eritematosa y pruriginosa, que crece en pocos días, extendiéndose de forma radial y concéntrica hasta dar lesiones circulares eritemato-escamosas, limitadas por un borde activo, que en un inicio está rodeado de microvesículas, las cuales al romperse por el rascado dan costras melicéricas. Cuando la tiña se localiza en pliegues (abdominales, axilares y submamarios), su crecimiento no es tan radial, sino que sigue la línea del pliegue. La sintomatología más importante es el prurito.

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Capítulo 7 Dermatofitosis

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Desde un punto de vista clínico, la tiña del cuerpo se presenta de manera inversa a la tiña de la cabeza, es decir, cuando es microspórica está compuesta por múltiples placas eritemato-escamosas, circulares y bien limitadas en diversas partes del cuerpo; esta variedad se observa con más frecuencia en niños, no porque tengan alguna susceptibilidad a dichos hongos, sino por la costumbre que tienen de jugar con perros y gatos; en cambio, la variedad tricofítica (más frecuente en adultos) se caracteriza por placas eritematoescamosas únicas y muy extensas. La cronicidad, el empleo de corticosteroides, la inmunosupresión y la diabetes, extienden con gran facilidad este tipo de tiñas, haciéndolas más infiltradas y pruriginosas, lo que da origen a una piel liquenificada por el rascado constante.

Imagen 7-7 Tiña microspórica en niña.

Diagnóstico diferencial Granuloma anular, pitiriasis rosada de Gibert, eccema numular, eccemátides, eritema anular centrífugo, lesiones anulares de lepra tuberculoide, mal de pinto temprano, psoriasis localizada, impétigo costroso, dermatitis seborreica, dermatitis por contacto, pitiriasis versicolor y candidosis.

Tiña de la ingle o tinea cruris Definición Es una dermatofitosis superficial que afecta la región inguinocrural, periné y en raras ocasiones genitales, causada por lo regular por especies de los géneros Trichophyton y Epidermophyton.

Sinonimia

Imagen 7-5 Tiña microspórica de la cara.

Tiña crural, eccema marginado de Hebra.

Aspectos epidemiológicos

Imagen 7-6 Tiña tricofítica corticoestropeada de la cara.

Padecimiento cosmopolita que se presenta más en climas cálidos y húmedos. Su fuente de infección es por contacto directo con otra persona, o bien por medio de fómites, como toallas, ropa interior, ropa deportiva, etc.; sin embargo, el hongo por lo regular es “llevado” por el mismo paciente a partir de un foco primario de los pies, lo cual se realiza de manera directa por el rascado o a través del secado posterior al baño. Dicho padecimiento se puede presentar en ambos sexos, pero hay un claro predominio del sexo masculino sobre el femenino, en una relación de 3:1; es casi exclusivo de adultos, sobre todo entre la tercera y cuarta décadas de la vida; en niños es extraordinariamente raro. La entidad es más frecuente en individuos con hiperhidrosis o que pasan sentados largos periodos, como los choferes, taxistas, camioneros y oficinistas. No existe susceptibilidad de raza y los únicos factores que favorecen la tiña son: un foco primario de la tiña de los pies y la corticoterapia tópica.

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Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

Etiopatogenia

Aspectos clínicos

Los dermatofitos más aislados son tres: T. rubrum (85%), T. mentagrophytes var. interdigitale (10%) y E. floccosum (5%). De manera esporádica se aíslan T. tonsurans, M. canis y M. gypseum. La patogenia es similar a la de la tiña del cuerpo, es decir, inicia con crecimiento de placas eritemato-escamosas que se presentan siguiendo el pliegue inguinocrural hacia el periné.

Padecimiento que se inicia por lo general en el pliegue inguinal para luego extenderse a toda la región crural; la cronicidad, diversas enfermedades como la diabetes y la corticoterapia, provocan la diseminación del padecimiento al pliegue interglúteo, nalgas y abdomen, aunque en raras ocasiones llegan a afectar los genitales, sobre todo el escroto y la piel del cuerpo del pene. Morfología. Es similar a la tiña de la piel lampiña; el padecimiento se inicia a través del pliegue inguinal, en forma de placas eritemato-escamosas, muy pruriginosas, con borde activo compuesto por descamación, microvesículas, costras melicéricas y hemáticas; de aquí toma el nombre de eccema marginado de Hebra. Esta afección es muy pruriginosa; se exacerba con la humedad y maceración; el rascado constante causa liquenificación e impetiginización secundaria. Por el prurito tan intenso se ha observado que más de 50% de los pacientes se automedican corticosteroides tópicos, que disminuyen por un breve lapso el prurito y la inflamación; sin embargo, a corto plazo, el proceso se agudiza y extiende, provocando con facilidad que se agreguen candidosis u otras infecciones.

Diagnóstico diferencial Candidosis, eritrasma, psoriasis invertida, dermatitis seborreica, liquen plano, dermatitis por contacto, liquen simple crónico del escroto.

Imagen 7-8 Tiña tricofítica crónica.

Tiña de los pies o tinea pedis Definición Dermatofitosis superficial que afecta los pies, por lo regular en pliegues interdigitales, plantas y algunas veces el dorso; es causado casi siempre por algunas especies de Trichophyton y Epidermophyton.

Sinonimia Pie de atleta, tiña podal, dermatofitosis podal.

Aspectos epidemiológicos Imagen 7-9 Tiña del cuerpo con borde activo y costras hemáticas.

Imagen 7-10 Tiña del cuerpo.

Padecimiento cosmopolita, frecuente en climas cálidos y húmedos. Su fuente de infección es a través de otra persona enferma, pero por lo general se obtiene por el contacto con las esporas en baños públicos, piscinas, deportivos, o por medio de fómites como toallas, calcetines y calzado de personas parasitadas. La tiña de los pies es casi exclusiva de adultos, aunque en ocasiones se presenta en niños, en particular en aquellos que son nadadores o que usan calzado de plástico; también se encuentra asociada a personas con síndrome de Down. La enfermedad se presenta en ambos sexos, predominando en el sexo masculino en una relación de 3:1; esto quizá se deba a que los hombres usan con más frecuencia calzado cerrado y de goma, aunque en la actualidad dicha costumbre se ha generalizado para ambos sexos. No hay predisposición de raza ni ocupación preferente, pero se observa más a menudo en deportistas, soldados, obreros, mineros, etc. En

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Capítulo 7 Dermatofitosis

campesinos es poco común encontrarla porque en México usan calzado abierto como sandalias; de aquí que la tiña de los pies se considera un padecimiento urbano y es el tipo de tiña más frecuente.

Etiopatogenia Las especies que se aíslan con más frecuencia son: T. rubrum (85%), T. mentagrophytes var. interdigitale (15%) y E. floccosum (5%); en forma esporádica se aíslan M. canis, M. gypseum y T. tonsurans. Su patogenia es similar a la de la tiña de la piel lampiña y se inicia la mayor parte de las veces entre los espacios interdigitales.

b) Vesiculosa. Está constituida por la presencia de pequeñas vesículas, que se localizan en la planta y dorso del pie, sobre todo en áreas de no apoyo (arco del pie). Esta forma se considera como una fase aguda. Al romperse las vesículas, dejan zonas de escama y costras melicéricas; es una variedad muy pruriginosa. Es importante mencionar que cuando el padecimiento se extiende al dorso del pie, se observa el borde activo; a la forma que afecta la planta y dorso se le conoce también como “tiña de tipo mocasín” (escuela anglosajona). c) Hiperqueratósica. Es la variante más crónica, se caracteriza por extensas zonas de hiperqueratosis, predominando en la zona plantar. En algunos pacientes pueden coexistir dos o más variedades clínicas.

Imagen 7-11 Tiña de la ingle. Imagen 7-13 Tiña de los pies, variedad interdigital.

Imagen 7-14 Tiña de los pies, variedad vesiculosa.

Imagen 7-12 Tiña de la ingle corticoestropeada.

Aspectos clínicos Se presenta en tres zonas, la más común es en los pliegues interdigitales, de preferencia entre el cuarto y quinto dedos, y en la planta y el dorso del pie; es importante mencionar que pueden coexistir las tres localizaciones a la vez. La tiña de los pies por lo general se presenta en tres formas o variedades clínicas: a) Intertriginosa. Es la más común y se localiza entre los pliegues de los dedos, manifestándose en forma de escamas y maceración, con escaso eritema; es poco pruriginosa y crónica.

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Imagen 7-15 Tiña de los pies, variedad hiperqueratósica.

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Micosis y seudomicosis superficiales

Los pacientes con tiña de los pies llegan a presentar algunas complicaciones, las más comunes son: dermatitis por contacto, infecciones bacterianas secundarias (impétigo) e ides. La dermatitis de contacto es quizá la más común; se origina por el multitratamiento con una serie de medicamentos o remedios caseros que provocan que la tiña se presente de una manera más inflamatoria, con edema, vesículas, ampollas y costras hemáticas. El prurito no sólo persiste, sino que se intensifica; la impetiginización es la segunda complicación y se puede originar como consecuencia de la dermatitis por contacto, o por el constante rascado; el cuadro clínico se modifica, presentando edema, pústulas y costras melicéricas. La sintomatología es de intenso prurito y dolor, lo que ocasiona que el paciente no pueda caminar. En algunas ocasiones se observan adenopatías inguinales y la tercera de las complicaciones es consecuencia del buen estado inmunitario del huésped; se denomina “ides o dermatofitides”; son una respuesta de hipersensibilidad a distancia; se presentan por lo general en manos, en forma de pequeñas vesículas pruriginosas. Es fundamental distinguirlas de la tiña vesiculosa de la mano, ya que las dermatofítides son estériles y desaparecen al tratar la tiña de los pies. Otra complicación de tipo inmunológico es el eritema nudoso, que se presenta sólo en contadas ocasiones en forma de nudosidades en extremidades inferiores. Como datos significativos se descartan otros procesos infecciosos que pueden originarlo como: lepra, coccidioidomicosis y diversas infecciones bacterianas.

Diagnóstico diferencial Candidosis, dermatitis por contacto, psoriasis pustulosa, queratólisis punctata-plantar, hiperhidrosis, intertrigo bacteriano, impétigo, hiperqueratosis plantar, secundarismo sifilítico, feohifomicosis superficial por Neoscytalidium dimidiatum e infecciones superficiales por Scopulariopsis brevicaulis.

Tiña de las manos o tinea manus Definición Dermatofitosis superficial que afecta las palmas y dorso de las manos, causada por lo regular por especies del género Trichophyton.

Aspectos epidemiológicos Enfermedad cosmopolita frecuente en climas cálidos y húmedos; su fuente de infección casi siempre es a partir de un foco de tiña de los pies (autoinoculación). Padecimiento propio de hombres adultos, con mayor incidencia entre la tercera y cuarta décadas de la vida. No existe susceptibilidad de raza y el único factor de predisposición importante es la hiperhidrosis.

Etiopatogenia Las especies que con mayor frecuencia se aíslan son T. rubrum (80%) y T. mentagrophytes (15%). La patogenia es similar a la de la tiña de los pies.

Aspectos clínicos Enfermedad que afecta las manos a nivel de las palmas y el dorso; puede ser bilateral, pero se ha observado un predominio de casos unilaterales (75%); por eso se le ha descrito como una afección combinada con la tiña de los pies, “síndrome de dos pies, una mano”; éste se ha incrementado, de manera que casi un cuarto de los casos en mano corresponden a esta entidad. Se presenta de una manera similar a la tiña de los pies: en un inicio comienza con pequeñas vesículas y eritema, que se localizan en la palma de las manos, son muy pruriginosas y por el rascado se rompen, dando paso a placas eritematoescamosas; en este estadio es importante distinguirlas de las ides (dermatofítides y candidides). A diferencia de la tiña de los pies, la variedad más común es la hiperqueratósica, le sigue la vesiculosa y, por último, la intertriginosa; esta última hay que distinguirla de la candidosis. Cuando la tiña de las manos se extiende hacia el dorso, se presenta con su clásico borde activo.

Diagnóstico diferencial Candidosis, psoriasis, liquen plano, hiperhidrosis, ides, queratodermia palmar, queratólisis punctata-palmar, dermatitis por contacto, eccema dishidrático crónico de la mano y acroquerato-elastoidosis.

Tiña de las uñas o tinea unguium (onicomicosis) Definición

Imagen 7-16 Tiña de los pies contactada e impetiginizada.

Dermatofitosis que afecta las uñas de los pies y manos, causada en particular por especies del género Trichophyton y, salvo pocas excepciones, por especies de Microsporum y Epidermophyton.

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Capítulo 7 Dermatofitosis

Imagen 7-17 Síndrome de los “dos pies, una mano”.

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los adultos y muy rara vez se observan en niños; en estos últimos se generan cuando tienen la costumbre de usar zapatos cerrados o de plástico. La tiña de las uñas se presenta en ambos sexos, pero predomina en el masculino en relación 2:1. La prevalencia mundial está entre 2-15% (en adultos) y representa 50% de las afecciones ungueales. Como dato sobresaliente cabe mencionar que, en la actualidad, el número de reportes de onicomicosis en niños es cada vez más frecuente, incluso en niños menores de dos años; en nuestra experiencia lo hemos visto más en niños con síndrome de Down, hipoxia cerebral y con leucemia. En los casos de onicomicosis en niños es importante buscar de manera intencional la presencia de tiña de las uñas en los padres o personas adultas que conviven con ellos, pues a menudo representan la fuente de contagio. Los factores que favorecen su aparición son: la existencia de una tiña previa y el uso de zapatos cerrados y de plástico. Este padecimiento es más frecuente en grupos que usan baños comunitarios, como soldados, obreros y deportistas. No hay susceptibilidad de raza para adquirir esta enfermedad y se ha considerado que es un padecimiento que tiene susceptibilidad genética, autosómica dominante. Asz-Sigall et al. sugieren que en pacientes mestizos mexicanos, el HLA-DR6 confiere protección a onicomicosis por T. rubrum; mientras que Romero-García et al. indican que hay una alta frecuencia del HLA-DR8, lo que probablemente indique susceptibilidad en la misma población.

Etiopatogenia Los dermatofitos más aislados son T. rubrum (85%), T. mentagrophytes (10%) y en casos excepcionales se aíslan T. tonsurans, M. gypseum y M. canis. El padecimiento por lo general se inicia a partir de la tiña de los pies y de las manos, o bien como consecuencia del rascado de tiñas del cuerpo, ingle o cabeza; de manera que las esporas o filamentos se depositan entre el borde libre de la lámina y el hiponiquio de las uñas, e inician la digestión de la queratina, avanzando casi siempre con dirección hacia la matriz ungueal. En menor proporción pueden iniciar en los pliegues laterales, proximal (cutícula) o bien parasitar muy superficialmente sólo el plato ungueal.

Aspectos clínicos Imagen 7-18 Tiña de la mano.

Sinonimia Onicomicosis, onicomicosis dermatofítica.

Aspectos epidemiológicos Las onicomicosis o tiñas de las uñas son padecimientos ubicuos, que se inician casi siempre por autoinoculación a partir de tiñas crónicas de los pies, manos e ingle; son propias de

La tiña de la uña es un padecimiento frecuente; afecta en mayor proporción las uñas de los pies (93%) y las manos (7%), contrario a lo que sucede en la candidosis. Esta dermatofitosis por lo regular es crónica; de manera común se inicia por el borde libre o distal, avanzando hacia la base de la uña. Se pueden afectar una o varias; éstas se presentan con pequeñas estrías longitudinales que se van extendiendo con lentitud hasta que las uñas se vuelven opacas, amarillentas, quebradizas, polvosas y se pierde la consistencia del borde. Casi siempre el padecimiento es asintomático, por lo que el paciente consulta cuando ya tiene parasitadas varias uñas; por la misma croni-

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Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

cidad se genera gran hiperqueratosis, razón por la cual la uña se engruesa de 3 a 5 veces su tamaño original (paquioniquia); en estos casos a menudo se refiere dolor, pero esto se debe a la presión del calzado y no al padecimiento en sí. Es importante citar que los pacientes liberan gran cantidad de “polvo de uñas”, que viene parasitado por muchas esporas, lo que genera focos de diseminación, ya que se depositan con gran facilidad en zapatos, calcetines y en el suelo de baños y piscinas, donde las esporas pueden mantenerse viables por mucho tiempo.

Las onicomicosis se dividen por su forma clínica en los siguientes tipos:

Imagen 7-19 Onicomicosis de uñas de pies y manos.

Imagen 7-20 Onicomicosis subungueal distal.

Onicomicosis subungueal distal (OSD)

1. Subungueal: a) Distal (OSD) b) Lateral (OSL) c) Proximal (OSP) 2. Blanca superficial (PBS) 3. Endónix (endonyx) 4. Distrófica total (ODT)

Onicomicosis subungueal lateral (OSL)

Onicomicosis subungueal proximal (OSP)

Subungueal

Superficial

Onicomicosis distrófica total (ODT)

Onicomicosis blanca superficial (OBS)

Figura 7-2 Tipos de onicomicosis.

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Capítulo 7 Dermatofitosis

La variedad clínica más frecuente es la onicomicosis subungueal distal (OSD) y en ocasiones onicomicosis subungueal lateral (OSL), es decir, la que inicia por el borde libre y avanza hacia la base o matriz ungueal; en ocasiones se presenta por uno o ambos lados de las uñas; con la cronicidad y el repetido ataque a la uña en ambos tipos clínicos, dan paso a lo que se denomina onicomicosis distrófica total (ODT), que es la forma más destructiva de la uña, la cual sufre gran engrosamiento o paquioniquia, pérdida del brillo y consistencia. En años recientes se ha observando un ataque inverso de las uñas, es decir, los dermatofitos inician la infección por el borde proximal y dan la onicomicosis subungueal proximal (OSP), por lo general en forma de leuconiquia transversal; las esporas penetran por debajo de la cutícula y avanzan hacia el borde libre; esta forma se ve con mayor frecuencia en pacientes con VIH-SIDA, trasplantados y con problemas de circulación sanguínea. La variedad menos frecuente y la de mejor pronóstico es la onicomicosis blanca superficial (OBS); como su nombre indica, es una parasitación muy superficial de la uña, que presenta sólo discretas zonas blanquecinas; es tan superficial que con el empleo de antimicóticos tópicos o queratolíticos desaparece. Asociados a algunas variedades clínicas como OSD y ODT se pueden presentar dermatofitomas subungueales (fungomas), que son masas o conglomerados de micelio; cuando se presentan están relacionados con una baja respuesta terapéutica, debido a que es muy difícil que los medicamentos penetren a estas estructuras; es decir, se comportan como si fuesen películas organizadas o biofilms, o bien granos de micetoma; independientemente de los dermatofitos, algunos hongos mohos también pueden ocasionar fungomas, en especial A. niger. En los últimos años se ha descrito una variedad nueva que es la endónix (endonyx), cuya forma es laminar, sin hiperqueratosis y que afecta de manera subungueal la parte media y proximal de la uña; el hiponiquio se mantiene respetado y es producida por dos dermatofitos que se aíslan poco en nuestro medio: T. soudanense y T. violaceum. De acuerdo con la morfología de las uñas es difícil establecer el diagnóstico; muchas pueden tener diversos tonos, desde blanco, amarillento, café, verde e incluso se observan raros casos de color negro, lo cual se denomina melanoniquia dermatofítica; ésta es producida por algunas cepas de T. rubrum variedad melánica que se considera más virulenta. Es importante remarcar que hay una serie de hongos mohos (no dermatofitos) que pueden presentar la misma morfología y que sólo mediante pruebas micológicas es posible diagnosticar; por citar los más importantes: Scopulariopsis brevicaulis, que se observa en pacientes ancianos con problemas circulatorios; Aspergillus spp., de los que sobresalen las siguientes especies: A. fumigatus, A. niger y A. terreus; en ocasiones éstos dan pigmentos verdes, negros y amarillo-beige, respectivamente; Fusarium spp.: este tipo de hongos suelen dar OSD y OSP; asimismo, presentan cuadros de paroniquia similares a los que se observan en candidosis ungueales. La onicomicosis también puede ser producida por algunos hongos dematiáceos (negros) como Alterna-

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ria y Cladosporium. Es importante resaltar a Neoscytalidium dimidiatum y S. hyalinum, que pueden dar cuadros clínicos similares y además presentar onicólisis y pigmentaciones verdenegruzcas; estos últimos hongos son de suma importancia por la poca respuesta a los tratamientos sistémicos.

Imagen 7-21 Onicomicosis subungueal distal con paquioniquia.

Imagen 7-22 Onicomicosis subungueal proximal asociada a VIHSIDA.

Imagen 7-23 Onicomicosis de uñas de manos.

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Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

Diagnóstico diferencial Onicomicosis por Candida, Scopulariopsis brevicaulis, Aspergillus sp., Neoscytalidium dimidiatum (antes Scytalidium), Fusarium sp., Geotrichum candidum, entre otros hongos; infecciones por Pseudomonas aeruginosa, liquen plano, psoriasis, dermatitis crónica, acrodermatitis enteropática, exostosis subungueal, deficiencias vitamínicas, distrofia traumática y onicotilomanía (distrofia media ungueal).

Tiñas generalizadas Las dermatofitosis se generalizan en algunos pacientes con trastornos inmunológicos (inmunidad celular o factor sérico antidermatofítico), de manera particular en pacientes con VIH-SIDA o diabetes descontrolada. Estas formas de tiñas suelen afectar cabeza, cuerpo, uñas, etc. Es importante citar que el tratamiento debe ser prolongado, porque se presentan recidivas (reaparición de la enfermedad) con bastante frecuencia.

Tiña imbricada o Tokelau Definición Es una dermatofitosis crónica que afecta por lo regular la piel lampiña. Es causada en exclusiva por un dermatofito antropofílico estricto denominado T. concentricum, que se caracteriza por dar lesiones eritematoescamosas, dispuestas de manera concéntrica e imbricada.

Sinonimia Tinea imbricata, tiña concéntrica, tiña de India o China, tiña escamosa, tiña elegante, tiña circinada, tiña en encaje, gogo, chimberé, cacapash, shishiyotl, roña.

Aspectos epidemiológicos Distribución geográfica Es una tiña de restricción geográfica, que se ha encontrado en África, China e India pero por lo general en la Polinesia, de ahí el nombre de Tokelau, isla donde la mayor parte de su población estaba afectada por este padecimiento. Fuera del área asiática y africana se ha encontrado en Centro, Sudamérica y México; este foco americano se ha tratado de explicar con base en una hipótesis todavía contradictoria: debido a que la enfermedad se presenta sólo en individuos de raza pura, lo que puede considerarse como marcador genético; su aparición en América se explicaría a través de las migraciones de los hombres de la Polinesia, que llegaron a las costas sudamericanas de Ecuador, Perú y Colombia; sin embargo, hay lugares con Tokelau muy distantes de esta área, como Brasil, Guatemala y México: a su vez, se han tratado de explicar estos

Imagen 7-24 Tiña imbricada o Tokelau.

focos por las migraciones progresivas realizadas a fines del siglo xix, por lo general provenientes de África, para la construcción de los ferrocarriles y la explotación de las bananeras y cafetales. En México las zonas geográficas donde se ha encontrado Tokelau están bien delimitadas y estudiadas, gracias a los trabajos de González-Ochoa, Latapí, Velasco-Castrejón, Lavalle, Bonifaz, Cerón y Care, por sólo citar algunos. Se dividen en cuatro zonas: la Sierra de Guerrero (Metlaltonoc); la Sierra Náhuatl, y dos áreas en el estado de Chiapas, una en la selva Lacandona (Altamirano), así como la zona Chamula (Oxchuc y Larráinzar). T. concentricum es un dermatofito antropofílico estricto, por tanto, la enfermedad sólo se puede adquirir por el contacto íntimo y prolongado con los pacientes. Las condiciones ecológicas donde se presenta la enfermedad son muy claras y definidas. En cuanto al medio ambiente, el Tokelau de la Polinesia es muy diferente con respecto al mexicano, ya que esa región es de clima tropical y con altas temperaturas todo el año; en cambio, en México (similar a Guatemala) hay clima templado-frío (con excepción del foco de la zona Lacandona). La enfermedad se ha visto con mayor persistencia en regiones a más de 1 000 m de altura, y con una flora de abetos y pinabetos, con una precipitación pluvial mayor a los 1 500 mm por año y humedad relativa superior a 80%. Dichas zonas están regidas con rigurosidad por dos cambios climáticos; resulta curioso que algunos pacientes presenten

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Capítulo 7 Dermatofitosis

involución de su padecimiento al cambio de clima, es decir, en algunos se activa en clima frío y en otros en el cálido; este fenómeno se ha tratado de explicar con base en la existencia de dos tipos de cepas de T. concentricum, una termosensible y otra termotolerante, aunque esta hipótesis no ha sido aún comprobada.

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Etiopatogenia La tiña imbricada o Tokelau es causada sólo por un dermatofito antropofílico estricto, denominado T. concentricum. La patogenia es similar a la de la tiña de la piel lampiña, pero la limitante es la presencia de los factores de predisposición mencionados con anterioridad.

Sexo y edad La enfermedad se presenta en ambos sexos; algunos autores refieren un predominio del sexo femenino; sin embargo, los estudios que hemos realizado son similares a otras investigaciones mexicanas, donde se obtiene una relación habitual de 1:1. El padecimiento se observa en todas las edades, desde niños recién nacidos (seis meses) hasta ancianos.

Ocupación La enfermedad se presenta más en agricultores y campesinos, aunque no tiene un papel de importancia.

Raza Es sin duda uno de los factores más específicos y limitantes para el padecimiento; por lo general se da en raza malayopolinésica. En México, al igual que en otros países americanos, se observa en grupos étnicos puros, como el náhuatl, los purépechas, lacandones y chamulas.

Factores de predisposición Se han observado muchos y muy variados; dentro de ellos está la condición de raza pura, pero parece que se requiere además, de otras condiciones genéticas; esto se ha visto a menudo porque en familias afectadas, no todos los miembros adquieren la enfermedad, pese al contacto íntimo y prolongado con los pacientes parasitados; se plantea que el factor hereditario sea por genes tanto autosómico-recesivos como autosómico-dominantes, que propician algún factor de susceptibilidad. Lo anterior se apoya en algunos trabajos como los de Ravine, Serjeantson y Bonifaz. Hay R. et al. proponen que además de los factores ya referidos, es importante la poca respuesta inmunológica. Así, por ejemplo, se ha visto que escasos pacientes responden al antígeno intradérmico específico de T. concentricum y también existe una disminución en la migración leucocitaria; sin embargo, la mayoría de los pacientes (72%) reportan anticuerpos específicos por medio de la técnica contra-inmunoelectroforesis (CIEF), por lo que concluyen que existe más bien una alteración en la inmunidad celular. El clima genera influencia sobre todo para la adaptación del hongo; todas las regiones en donde se presenta Tokelau, coinciden en tener una humedad relativa muy elevada y en pocas épocas del año ésta disminuye. En los grupos étnicos mexicanos esta condición se mantiene aun en la época de sequía, por la costumbre del baño de vapor (“temazcal”).

Aspectos clínicos El Tokelau se puede presentar en cualquier parte de la piel lampiña, en la piel cabelluda, y de manera excepcional, en pies y uñas; tiene una gran tendencia a generalizarse. La morfología de esta enfermedad es muy característica: cuando las lesiones comienzan se presentan como placas escamosas concéntricas, tienen poco eritema a pesar de que algunos pacientes refieren prurito; conforme el padecimiento se hace crónico, las placas se van superponiendo hasta dar un aspecto circinado (como “encaje”); las lesiones tienen gran cantidad de escamas, las cuales están adheridas a la piel por un extremo, dando aspecto de “escamas de pescado”, éstas se sobreponen o imbrican (imbrex) como “tejas”; en lesiones muy crónicas en ocasiones se observa hipopigmentación. La mayoría de los pacientes refieren intenso prurito, sobre todo en la época de calor; algunos de ellos incluso utilizan ciertos instrumentos como conchas de mar para ayudarse en el rascado, costumbre que modifica las lesiones, se pierden las escamas y adquiere un aspecto ictiosiforme la piel. En nuestras investigaciones observamos algunas alteraciones ungueales, que se dan de manera similar a la tiña de las uñas y lesiones escamosas en la piel cabelluda, con un aspecto seborreico, sin que se presente ataque a folículos pilosos.

Diagnóstico diferencial La enfermedad presenta una morfología extraordinariamente característica; por tanto, es difícil de confundir. En casos iniciales el diagnóstico diferencial se debe hacer con tiñas del cuerpo, eritema anular centrífugo, así como granuloma anular, pitiriasis versicolor imbricata; y para los casos crónicos, con ictiosis y eritema gyratum repens.

Tiña fávica o favus Definición Es una dermatofitosis causada por un dermatofito denominado Trichophyton schoenleinii, que afecta la piel cabelluda en forma de los clásicos godetes fávicos y que muy rara vez ataca piel lampiña y uñas.

Sinonimia Tinea favosa, tiña fávica en panal de miel.

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Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

Aspectos epidemiológicos La enfermedad es frecuente en Europa central (Francia, Italia, etc.), en Rusia y Polonia; en África del norte y en el Medio Oriente (Irán, Irak y Turquía). En México es excepcional. La fuente de infección es por contacto directo o por fómites, debido a que T. schoenleinii es un hongo antropofílico estricto. El padecimiento se presenta por lo general en niños; sin embargo, no cura en forma espontánea con la pubertad, por lo que se puede ver en algunos adultos. La ocupación no influye en la enfermedad, contrario a la raza, porque parecen ser más susceptibles los sajones y árabes.

Etiopatogenia El agente etiológico del favus por lo regular es T. schoenleinii; sin embargo, hay algunos casos comunicados de T. violaceum y M. gypseum. La patogenia de la enfermedad es similar a la de la tiña de la cabeza; lo que varía es la morfología clínica, que es muy peculiar. Se cree que esto se debe a una susceptibilidad o idiosincrasia específica del huésped y a la virulencia o tipo de ataque de T. schoenleinii, aunque esto último no es muy claro, debido a que se han aislado otros dermatofitos que por lo común dan tiñas clásicas.

Aspectos clínicos La tiña fávica se presenta básicamente en piel cabelluda; se inicia en forma de placas eritemato-escamosas con un puntilleo roji*zo, que luego se convierten en costras elevadas; cuando el proceso está bien conformado, se observan sus tres características clásicas: a) Godetes fávicos, que son una especie de “cazoleta” o escudete que recubre la cabeza y están compuestos por costras melicéricas (exudado seco), así como por elementos miceliales acumulados; esto da un olor especial a “ratón mojado”. b) Pelos fávicos, los cuales son largos, decolorados, amarillo-grisáceos, deformados y sin brillo. c) Francas zonas de alopecia verdadera y difusa. La sintomatología más común es el intenso prurito y ardor. Resulta trascendental remarcar que a diferencia de la tiña clásica de la cabeza, el favus no se cura de manera espontánea con la pubertad y que su tratamiento debe ser más prolongado por las constantes recidivas que presenta. La tiña fávica de la piel lampiña es más rara aún; inicia como una tiña vulgar, constituida por pápulas y vesículas que dan paso a placas eritemato-escamosas; tiempo después se forman costras elevadas cupuliformes denominadas escútulas, que también están compuestas por exudado y masas fúngicas malolientes.

Diagnóstico diferencial Foliculitis bacteriana, eccema seborreico, lupus eritematoso sistémico.

Granulomas dermatofíticos o granuloma de Majocchi Definición Son dermatofitosis profundas causadas por diversos dermatofitos, en especial antropofílicos del género Trichophyton; se caracterizan por presentar, en su inicio, infecciones superficiales que profundizan a la dermis y en ocasiones hacia otras estructuras.

Sinonimia Granuloma de Majocchi, granuloma tricofítico, tiñas profundas, enfermedad de Wilson-Cremer.

Aspectos epidemiológicos Su distribución geográfica es cosmopolita. Se presenta en todas las edades, siendo más frecuente entre la tercera y cuarta décadas de la vida; por lo que respecta al sexo, la relación es de 3:1 a favor del femenino; esto se explica por dos razones: porque es más frecuente que la mujer adulta presente tiña de la cabeza crónica, y en los casos de la piel lampiña, por la costumbre que tienen las mujeres de rasurarse el vello de las piernas (tipo Wilson-Cremer), lo que provoca que las esporas de los hongos penetren con más facilidad al folículo piloso. No existe algún factor racial ni ocupacional, que influya sobre la profundización de la tiña.

Factores de predisposición Es importante que exista alguna tiña previa; lo más común es que los pacientes manifiesten tiña crónica de los pies, o bien, como lo mencionamos antes, se trate adultos, especialmente mujeres, que “arrastren” una tiña de la cabeza. Además, se ha observado que este tipo de pacientes cursan por lo regular con diabetes, desnutrición, pubertad retardada y otras causas de inmunodepresión como linfomas, leucemia, terapias con citotóxicos, así como esteroides sistémicos, habitualmente por tiempo prolongado.

Etiopatogenia Los granulomas dermatofíticos son casi siempre causados por algunas especies del género Trichophyton, sobre todo antropofílicas. En la cabeza, el más frecuente en Latinoamérica es T. tonsurans y en Europa es T. violaceum en la piel lampiña (piernas). Las especies más aisladas en el mundo son T. rubrum (85%) y T. mentagrophytes (15%). Además de las especies citadas, se han aislado M. canis y E. floccosum; de aquí que se prefiera el término de granuloma dermatofítico sobre el de granuloma tricofítico, por la posibilidad de aislar diversos géneros.

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Capítulo 7 Dermatofitosis

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La posible explicación del predominio de especies de Trichophyton en este padecimiento se debe a que en este género se incluye la mayor cantidad de especies antropofílicas, las cuales se adaptan con más facilidad que las zoofílicas, quizá porque las variantes antigénicas de estos hongos son más reconocibles por el aparato inmune del paciente. La patogenia de la enfermedad se explica porque los dermatofitos actúan como oportunistas bajo las condiciones predisponentes ya citadas, y al no encontrar una adecuada respuesta inmune, penetran a planos más profundos, aunque es curiosa la respuesta histológica en forma de verdadero granuloma tuberculoide, lo que nos indica una respuesta de defensa relativa.

Aspectos clínicos Topografía clínica. La mayor frecuencia de granulomas dermatofíticos se presenta en piel lampiña, por lo general, en miembros inferiores (60%), superiores, tronco y cara; de manera excepcional se manifiesta en la cabeza, afectando la piel cabelluda. Morfología. En ambas topografías (cabeza y piel lampiña), los granulomas dermatofíticos se manifiestan en tres fases: en la piel cabelluda la primera fase o herpetiforme es similar e indistinguible de una tiña seca; está constituida por placas escamosas, seudoalopécicas y con pelos cortos; es poco pruriginosa y muy crónica, lo cual da paso a la segunda fase o nodular, formada por pequeños nódulos de cerca de 2 cm de diámetro, duros y dolorosos a la palpación, que tienden a reblandecerse, y continúa con la tercera fase o degenerativa, constituida por úlceras y fístulas que se comunican entre sí, de las que sale un exudado purulento, espeso y rico en estructuras fúngicas (útil para los exámenes directos y cultivos). Es importante destacar que este padecimiento se puede confundir con el querion de Celso, por lo general, cuando se encuentra en niños; una de las diferencias básicas entre éstos, es la característica de que los granulomas dermatofíticos no tienen tendencia a la curación espontánea, contrario a lo que sucede en el querion. En la piel lampiña se presentan las mismas fases; el padecimiento puede ser extenso o limitado; se inicia con una fase similar a la tiña del cuerpo, constituida por placas eritemato-escamosas con bordes activos y pruriginosos; este tipo de lesiones se hacen crónicas y dan paso a la fase nodular, formada por nódulos con aspecto de “chícharos” o “guisantes”, que miden entre 0.5 y 3 cm de diámetro, de color violáceo, dolorosos y duros a la palpación; tienden a disponerse alrededor de la placa escamosa formando un clásico “cordón nudoso”; por el mismo proceso de degeneración, los nódulos se reblandecen para dar paso a úlceras de las que drena un exudado espeso; esporádicamente se presentan fístulas, e incluso se ha reportado daño óseo.

Imagen 7-25 Granuloma de Majocchi en piernas.

Histopatología En epidermis se presenta acantosis moderada, con hiperqueratosis y paraqueratosis; el proceso inflamatorio se desarrolla en dermis y se puede extender a profundidad. Forma granulomas tuberculoides bien constituidos, con presencia de células gigantes de tipo cuerpo extraño y Langhans, acompañadas de linfocitos e histiocitos; en ocasiones se observan áreas de necrosis limitadas por células gigantes y epitelioides. En el estroma vecino existen vasodilatación y edema. Es posible identificar estructuras fúngicas (esporas e hifas) dentro de fragmentos de folículos pilosos, que se llegan a distinguir bien con tinción de PAS (ácido peryódico de Schiff ).

Aspectos inmunológicos La profundización de los dermatofitos es un hecho anormal, lo que se ha tratado de explicar con base en los aspectos inmunológicos del huésped; la mayoría de los pacientes por lo regular responden débilmente al antígeno intradérmico (tricofitina), mientras las pruebas in vitro de inmunidad celular están disminuidas (factor de inhibición [MIF], factor inhibitorio de leucemia [LIF], quimiotaxis de polimorfonucleares [PMN] y transformación blastoide); sin embargo, en promedio un tercio de los casos tiene un perfil de inmunidad celular normal, lo que genera nuevas interrogantes. Para otros autores es importante que, para que se presente la profundización de la tiña, estén disminuidos los niveles de transferrina sérica o factor antidermatofítico sérico.

Diagnóstico diferencial

Enfermedad dermatofítica o de Hadida

Tiñas del cuerpo y cabeza, querion de Celso, eritema nudoso, foliculitis bacteriana.

Este padecimiento es en realidad excepcional, descrito originalmente por Hadida y Schousboe (1940); la mayoría de

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Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

los casos se han reportado en África del norte, en especial en Argelia, y en menor cantidad en Marruecos y Túnez; se han comunicado también en Medio Oriente, Japón y Australia. Al igual que la tinea imbricata, se considera que hay una influencia genética, probablemente autosómica-recesiva; esto se sugiere por la cantidad de casos consanguíneos (Cheikhrouhou, 2010); es más frecuente en el sexo masculino y se puede observar hasta 10% en niños. Se presenta en pacientes con severo daño inmunológico celular, asociada a linfomas y leucemias, así como a tratamientos inmunosupresores. El padecimiento por lo regular comienza como tiña crónica, la mayor parte de casos asociados a onicomicosis. La topografía clínica es muy variable; puede iniciar en piel cabelluda; más tarde se disemina a piel lampiña, dando lesiones nodulares y placas granulomatosas, indistinguibles de los granulomas por dermatofitos; tienen gran tendencia a la diseminación hacia vísceras y órganos. Un dato importante y casi patognomónico es la presencia de adenopatías axilares e inguinales, que se presentan hasta en 60% de los casos. Se ha reportado invasión visceral a páncreas, hígado, intestinos, pulmón, huesos y sistema nervioso central (SNC). Los agentes etiológicos más aislados son del género Trichophyton: T. violaceum (50%), T. rubrum, T. schoenleinii, T. mentagrophytes y T. verrucosum.

Micetomas por dermatofitos (seudomicetomas) Se han comunicado de manera excepcional algunos micetomas por dermatofitos; se les conoce también como seudomicetomas, debido a que su origen no es exógeno, es decir, por inoculación del agente etiológico a partir del medio ambiente, sino por consecuencia de una tiña crónica. La mayoría de casos se presentan en la cabeza y en pacientes inmunosuprimidos (trasplantados y con terapia esteroidea), aunque llegan a observarse en otras localizaciones. Los dermatofitos reportados son: T. rubrum, T. tonsurans, M. canis, M. audouinii y M. ferrugineum. Su comportamiento es similar a un eumicetoma de granos blancos. Desde el punto de vista clínico se presentan en la piel cabelluda, primero como una tiña clásica, dando paso a áreas de alopecia, nódulos y múltiples fístulas de donde drenan los granos; es importante distinguirlo del querion de Celso, que es un estado agudo de hiperreactividad, y de la fase ulcerosa del granuloma de Majocchi. Su confirmación se hace por la observación de granos al examen directo y sobre todo en la biopsia. La mayoría de las características clínicas, diagnóstico y tratamiento serán tratadas en el capítulo correspondiente a micetoma (capítulo 14).

Diagnóstico de laboratorio El diagnóstico de laboratorio es muy sencillo y se realiza por medio de exámenes directos que revelan la parasitación del hongo; los cultivos son confirmatorios. Las biopsias y las pruebas inmunológicas de intradermorreacción cutánea (IDR) sólo se deben hacer en casos de dermatofitosis profundas.

Toma de muestras

Imagen 7-26 Tiña inflamatoria asociada a anergia. (Cortesía: GarcíaVargas A, Guadalajara, México.)

a) Para la tiña de la piel cabelluda, de preferencia se deben recolectar los pelos cortos, con la ayuda de una lupa o cuentahilos y una pinza de depilar: se colocan entre dos portaobjetos y se dividen en dos partes para su observación y cultivo; cuando no existen pelos cortos como en el caso de las tiñas inflamatorias o los granulomas dermatofíticos de la cabeza, se pueden tomar escamas o pus. Con el desarrollo de la dermatoscopia es posible ver con gran precisión los pelos parasitados; éstos se presentan cortos, ligeramente enroscados con forma de “coma”, además de que es posible observar las escamas y eritema; esta técnica no invasiva permite seleccionar mejor la muestra y distinguirla de otros padecimientos como la alopecia areata, donde los pelos tienen forma de signo de admiración y puntos amarillos, mientras que en la tricotilomanía, la piel cabelluda presenta líneas roji*zas y arborizantes, que no son más que los plexos subpapilares (Croker-Sandoval et al., 2010). Es importante citar que la dermatoscopia sólo es útil en el caso de tiñas secas,

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Capítulo 7 Dermatofitosis

Imagen 7-27 Dermatoscopia de tiña de la cabeza; se observan pelos cortos y enroscados.

pero da pocos datos en las tiñas inflamatorias, debido a que es difícil encontrar los pelos en forma de coma. b) Para la tiña de la piel lampiña se recolectan las escamas por raspado, usando dos portaobjetos, de preferencia en el límite de la placa escamosa (borde activo). c) Para las uñas se realiza un raspado con bisturí o cucharilla (cureta), y el polvo y fragmentos de uña obtenidos se colocan entre dos portaobjetos. Es preciso destacar que en tiñas crónicas, las primeras partes de la muestra, a pesar de estar parasitadas, al sembrarse muchas veces no desarrollan las colonias en los medios de cultivo, quizá porque las esporas y filamentos no están viables, por lo que se sugiere tomar la muestra de las partes más internas de la uña. Se pueden tomar también con taladros o brocas de fresa fina, como los que se utilizan para trabajos finos de perforación (de madera o yeso), o bien existen equipos comerciales para este fin, por ejemplo, Pro-tech-nail.drill, NY®. La toma de la muestra se puede hacer horizontal o vertical, siendo esta última la que da mejores resultados, es decir, haciendo una perforación en la zona de parasitación. Un estudio comparativo (Shemer, 2009), demostró resultados de parasitación muy diversos según la toma de muestra: con curetaje, 58%; con perforado horizontal, 80% y con perforado vertical, 90%; esto confirma que se eleva el porcentaje de observación de elementos fúngicos y, por ende, de cultivos, en función de la toma de muestra (ver capítulo 4). d) En las dermatofitosis, sobre todo en granulomas dermatofíticos muy avanzados o enfermedad de Hadida, son de gran utilidad los fragmentos de biopsia, los cuales se maceran con solución salina y se dividen en dos partes para su observación y cultivo. e) Método del tapiz o alfombra. Es una técnica sencilla y efectiva muy utilizada para tiñas del cuerpo y cabeza, y que incluso sirve para el rastreo microambiental. Con-

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siste en tomar un pedazo de alfombra de unos 4 × 4 cm, que se cubre con papel de estraza y se esteriliza en autoclave; una vez que está seca, la alfombra se usa para frotar la parte de la piel parasitada (cabelluda o lampiña), de manera que se recolectan escamas, pelos y esporas. La siembra se debe realizar en cajas de Petri, pegando en directo la alfombra al medio de cultivo. Los resultados obtenidos con este método son excelentes (más de 95%), e incluso es posible el conteo de colonias; cabe citar que la alfombra se puede reciclar, tras esterilizarla de nuevo; por tanto, esta técnica no sólo es efectiva sino de muy bajo costo. f ) Técnica del cytobrush o cepillo citológico para Papanicolaou. Es útil para obtener los cultivos de las tiñas de la cabeza; se emplean de preferencia cepillos estériles, con los cuales se frota el área afectada y se utiliza como un “asa micológica”, con lo que se siembra en directo el medio de cultivo, tanto en cajas de Petri como en tubos de ensayo. Con esta técnica se alcanzan porcentajes de aislamiento cercanos al 100%, en especial en cabeza, pero también es factible utilizarla en las tiñas de la piel lampiña.

Exámenes directos a) Pelos. Se colocan con la ayuda de una aguja de disección entre portaobjetos y cubreobjetos con una gota de hidróxido de potasio (KOH) al 20%; la preparación se debe calentar ligeramente, aunque no en exceso (para evitar que se modifique la forma de parasitación), o bien se aconseja dejarla con KOH de 15 a 20 min (sin calentamiento). Otras soluciones aclarantes útiles son: dimetilsulfóxido (DMS) al 10-20% y negro de clorazol. Otra técnica de gran sensibilidad y eficacia es el uso de blanco de calcoflúor, que produce fluorescencia blancoverdosa sólo a los elementos fúngicos (esporas, conidios y filamentos); es un método sencillo y recomendable para personal que tenga poca experiencia; el inconveniente es que el reactivo es costoso y se requiere de un microscopio de fluorescencia.

Grupo endótrix

Tricofítico

Grupo ecto-endótrix

Microspórico

Fávico

Figura 7-3 Tipos de parasitación del pelo.

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Megaspórico

Microide

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Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

Los pelos tiñosos se ven parasitados por esporas y en ocasiones por algunos filamentos. En la práctica diaria observamos dos tipos comunes de parasitación: endótrix o tricofítica, cuando las esporas se encuentran dentro del pelo, y por lo general corresponden a una parasitación por T. tonsurans; y ectoendótrix (ectótrix) o microspórica, cuando las esporas se observan fuera y dentro del pelo; ésta corresponde por lo general a M. canis. Este hecho para la terapia no tiene importancia, ya que todas las tiñas tienen en esencia el mismo tratamiento; sin embargo, por el tipo de parasitación es posible tener orientación del probable agente etiológico, hábitat y fuente de infección. En casos de tiñas inflamatorias (querion de Celso), en ocasiones es difícil encontrar los pelos parasitados debido a que quedan atrapados dentro del proceso inflamatorio o han sido expulsados; en estos casos es necesario tomar varias muestras, de preferencia en la periferia de la lesión, donde haya pelos cortos y también de las escamas; de estas últimas se deben ver sólo filamentos y artroconidios. Hay clasificaciones más rigurosas de la forma de parasitación, el cuadro 7-5 muestra un esquema de Segretain et al., modificado por el autor. Cuadro 7-5 Tipos de parasitación del pelo. Grupo

Tipo de parasitación

Agente etiológico

Endótrix Tricofítico

Numerosos conidios de 8-10 μm de diámetro

T. tonsurans

Fávico

Hifas anchas, con burbujas de aire (sin conidios)

T. violaceum T. schoenleinii

Ecto-endótrix Microspórico

Numerosos microconidios de 2-6 μm con predominio ectótrix

M. canis, M. nanum M. gypseum, M. audouinii T. verrucosum T. equinum

Megaspórico

Numerosos conidios dispuestos en fila, arrosariados de 5-8 μm con predominio ectótrix

Microide

Numerosos conidios de 3-5 μm dispuestos en fila e hifas

T. mentagrophytes var. mentagrophytes T. rubrum (excepcional)

Imagen 7-28 Exámenes directos. Arriba, pelo endótrix; abajo, ectoendótrix (KOH 20%, 10X).

b) Escamas. Las escamas provenientes de la tiña del cuerpo o uñas se colocan entre portaobjetos y cubreobjetos, con soluciones aclarantes como: KOH al 20%; o dimetilsulfóxido y negro de clorazol, así como blanco de calcoflúor; si son muy grandes se deben fragmentar con bisturí; la preparación se calienta directamente en el mechero para acelerar el aclaramiento. Al microscopio se observan células de descamación parasitadas por filamentos largos, delgados (2-5 μm) o gruesos (5-10 μm) y en ocasiones con artroconidios; esto último sobre todo cuando se trata de tiñas crónicas o tratadas con corticosteroides. Cuando la muestra proviene de tiñas de las uñas se observan filamentos más abundantes con muchos

artroconidios redondeados y dispuestos en cadenas (“arrosariados”). En el caso específico de escamas que provienen de Tokelau se observa un gran número de hifas largas y entremezcladas (como “red”). En algunas ocasiones se ven imágenes bastantes similares a las hifas, que nos confunden; se les llama “falsos filamentos” o “mosaico filamentoso”; esta imagen de falsa parasitación se origina cuando las escamas contienen mucha grasa, la que al ponerse en contacto con KOH, lleva a cabo una reacción de saponificación, que deposita los productos alrededor de los bordes celulares; al microscopio (10X) se observan similares a los filamentos; sin embargo, si se coloca al siguiente aumento (40X) se ve que los bordes de las “supuestas hifas” no son regulares y están alrededor de las células. Una manera sencilla de corroborar esto es calentando un poco la preparación, porque así esta imagen desaparece. Cuando se usan reactivos como el negro de clorazol, los elementos fúngicos se pintan de color oscuro, lo cual es muy útil para eliminar falsos positivos, o bien para personal con poca experiencia; el inconveniente es que es un reactivo costoso y difícil de conseguir. En los casos de dermatofitomas ungueales, así como en los raros casos asociados con tiñas de cuerpo (Martínez, 2010), al examen microscópico se encuentran masas de micelio o estructuras organizadas similares a los granos.

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Capítulo 7 Dermatofitosis

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dextrosa y azul de bromotimol, este último como indicador de pH. Cuando se compararon los dos medios fue superior el DBM sobre el DTM, en especificidad, sensibilidad y valor predictivo, además de que el primero tiene un menor costo. Las características micológicas de cada dermatofito se resumen más adelante, en la sección de micología. Para la identificación de los pelos parasitados por estructuras fúngicas, consulte la figura 10-2.

Luz de Wood La luz de Wood resulta ser un recurso más para el diagnóstico de consultorio; se utiliza sobre todo para casos de tiña de la cabeza; sin embargo, existe el inconveniente de que no todos los agentes causales generan fluorescencia, sólo los que son ectótrix (M. canis); por tanto, siguen siendo el examen directo y los cultivos los que confirman el diagnóstico. El cuadro 7-6 resume el tipo de fluorescencia que generan los dermatofitos más comunes.

Cuadro 7-6 Fluorescencia de acuerdo con los tipos de dermatofitos. Dermatofito

Imagen 7-29 Exámenes directos: A Del cuerpo, con filamentos (KOH 10%, 40X); B De onicomicosis, con filamentos y artroconidios.

Cultivos Los medios rutinarios para el primoaislamiento de los dermatofitos son: agar dextrosa de Sabouraud y agar Sabouraud más antibióticos; las colonias se desarrollan en un tiempo promedio de 10 a 15 días, incubadas a temperatura de 25 y 28 °C, pero deben descartarse hasta los 30 días. Se recomienda utilizar otros medios como extracto de levadura, agar Borelli y papa dextrosa agar. Existe un medio selectivo para dermatofitos llamado DTM (dermatophyte test medium), que está formado de una base de dextrosa, fitona y antibióticos (cicloheximida, gentamicina y cloranfenicol) más un indicador de rojo fenol; se trata de un medio selectivo para dermatofitos; sin embargo, las características macro y microscópicas de las colonias, así como los pigmentos, no se detectan bien, por lo que sólo se recomienda para uso de consultorio, debido a que el crecimiento del dermatofito hace virar el indicador de amarillo a rojo, con una precisión de 90 a 95%. Existe otro medio denominado DBM, dermatophyte bromothymol medium (Li, 2009) a base de peptona de soya,

Fluorescencia (color a la luz de Wood)

T. schoenleinii

Gris-verdoso

M. canis

Verde-brillante

M. audouinii

Verde-brillante

M. gypseum

Verde-claro

T. tonsurans

Negativa

T. mentagrophytes var. mentagrophytes

Negativa

T. violaceum

Negativa

M. nanum

Negativa

T. verrucosum

Verde-brillante (animales) Negativa (humanos)

Es importante tomar en cuenta que los pelos a los que se aplica petrolatos (brillantinas, pomadas, etc.), generan fluorescencia azul violeta. Se pueden presentar además falsos negativos a la fluorescencia, cuando el paciente por algún proceso tiene exceso de descamación o si el lugar de atención (cuarto o consultorio) está muy iluminado.

Biopsias Son necesarias sólo para las dermatofitosis profundas, como el granuloma dermatofítico y la enfermedad de Hadida. Al margen de las imágenes histológicas, es importante mencio-

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Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

nar que para hacer evidentes a las estructuras fúngicas se deben teñir con PAS o Grocott.

inexistente en pacientes con granuloma dermatofítico o enfermedad de Hadida. Tal vez por el mismo fenómeno de queratopoyesis llega hasta el estrato córneo, protegiéndolo de las infecciones. Lo anterior explica por qué los individuos sanos que están en constante contacto con las esporas, no adquieren la enfermedad. Se ha considerado que esta fracción de la inmunidad toma un papel relevante en la protección contra las dermatofitosis, lo cual se revela porque la mayoría de

Pruebas inmunológicas Carecen de valor diagnóstico; algunas se emplean con fines de investigación del estado inmune del huésped; por ejemplo, la intradermorreacción (IDR) a la tricofitina se aplica una décima (diluida 1:2 000) y se lee a las 48 h con los mismos criterios que el derivado proteico purificado (PPD) o test de Mantoux (prueba cutánea de exposición a la tuberculosis). Esta prueba se utiliza para la investigación de la hipersensibilidad retardada. Los antígenos también se pueden usar para pruebas serológicas o para investigar la inmunidad celular.

Aspectos inmunológicos La mayoría de los trabajos inmunológicos realizados han sido encaminados en dos sentidos: tratar de investigar la participación inmunológica del huésped, teniendo como fin conocer más acerca de la patogenia de estos padecimientos o, por otra parte, buscar algún método (serológico) que ayude en el diagnóstico, así como en el pronóstico del padecimiento; sin embargo, en la actualidad, todavía siguen siendo los estudios micológicos los que determinan el diagnóstico de estas enfermedades. La composición antigénica de la mayoría de los dermatofitos es similar; ésta fue demostrada por Grappel; casi todos contienen un polipéptido y tres polisacáridos, que son: galactomananas I (GMI), galactomananas II (GMII), y glucanas (a excepción de T. rubrum que tiene mananas en lugar de GMI). a) Anticuerpos. Se ha demostrado la presencia de anticuerpos por diversos métodos (aglutininas y precipitinas); no obstante, la participación de éstos no es clara; la mayoría de los investigadores coinciden en que las proteínas IgM e IgE aparecen elevadas en tiñas crónicas y profundas y no están presentes en las iniciales o agudas. b) Factor sérico fungistático o factor sérico antidermatofítico (FSAD). Desde hace varias décadas se conoce la presencia en suero de individuos normales, de un factor que inhibe el crecimiento de los dermatofitos, el cual disminuye o desaparece en pacientes con infecciones crónicas, recidivantes o profundas. Ahora se sabe que es una proteína de tipo transferrina, insaturada, sintetizada en el hígado, muy lábil y dializable; se genera sin ningún estímulo antigénico, y se ha comprobado su presencia tanto en niños recién nacidos como en ancianos. La presencia de FSAD ha generado una serie de hipótesis que tratan de explicar su mecanismo de acción; quizá la más importante sugiere que esta proteína se filtra a través del tejido celular subcutáneo y migra hacia la dermis, con lo que se protege la posible penetración de los dermatofitos; de hecho, el FSAD se encuentra disminuido o es casi

Imagen 7-30 A Biopsia de tiña de la cabeza, con múltiples esporas ectótrix (Grocot, 40X). B Biopsia de tiña de la cabeza, con múltiples esporas ectótrix, corte transversal (PAS, 40X).

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Capítulo 7 Dermatofitosis

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fundidad del padecimiento. Los agentes causales son casi en su totalidad sensibles a los mismos tratamientos. Existen dos tipos de terapia: sistémica y tópica, con indicaciones precisas para cada una. La terapia sistémica se debe utilizar en los siguientes casos: 1. En las tiñas de la cabeza (seca e inflamatoria) y también de la barba. 2. En tiñas de las uñas (de preferencia).

Imagen 7-31 Biopsia de tiña del cuerpo, filamentos en capa córnea (PAS, 60X).

las pruebas (MIF, LIF, transformación blastoide, etc.), están disminuidas en procesos crónicos o profundos. c) Tricofitina. Es un antígeno extraído de T. mentagrophytes que cruza inmunológicamente con los demás dermatofitos; su mayor utilidad radica en el uso como IDR; se aplica y lee con los mismos criterios del PPD. Los pacientes pueden presentar dos tipos de respuesta a la tricofitina, la inmediata o urticaria (tipo I), atribuible a los polisacáridos; y la tardía o papuloide (tipo IV), a la fracción polipeptídica. Esta última respuesta es la que valora la inmunidad celular; de ahí que su aplicación sirve para investigar el estado inmune de pacientes con procesos recidivantes, crónicos o profundos, o bien en individuos normales, ya que se sabe que en la población en general la efectividad es de entre 20 y 40%. Resulta difícil concluir cuál es la participación de la inmunidad en las dermatofitosis; sin duda tiene un papel importante, pero a pesar de la gran cantidad de estudios realizados, todavía existe una serie de interrogantes al respecto.

Tratamiento El tratamiento de la dermatofitosis depende de una serie de circunstancias como son: topografía clínica, extensión y pro-

Imagen 7-32 Biopsias de onicomicosis, múltiples filamentos (PAS, 40X).

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Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

3. En tiñas crónicas, muy extensas o recidivantes. 4. En dermatofitosis profundas (granulomas dermatofíticos y enfermedad de Hadida). 5. En tiñas corticoestropeadas. 6. En dermatofitosis que no respondan a la terapia tópica normal. 7. En pacientes inmunosuprimidos por diferentes causas (SIDA, diabetes, neoplasias).

Tiña de la cabeza El tratamiento de elección sigue siendo la griseofulvina; la dosis ponderal recomendada es de 10-20 mg/kg/día. El tiempo mínimo es el mismo del periodo de crecimiento del pelo (tricogénesis), es decir, 40 días. La sola acción de este fármaco es suficiente para erradicar el padecimiento, pero en ocasiones se deben asociar algunos otros medicamentos, por ejemplo, para el querion de Celso: antinflamatorios como prednisona a dosis de 1 mg/kg/día; en tiñas secas con áreas seborreicas: champús que contengan alquitrán de hulla, disulfuro de selenio, ketoconazol, ciclopirox o climbazol, porque éstos remueven los cúmulos de escamas y pelos, además de inactivar las esporas. Por lo regular la mayoría de casos se resuelve con la griseofulvina; sin embargo, hay algunos casos resistentes (10%), o bien que presentan efectos colaterales, por lo general de tipo gástrico y cefalea. La segunda opción es la terbinafina por vía oral; su uso se recomienda en niños mayores de tres años, con el mismo tiempo de terapia (seis semanas); la dosis es, de 3 a 5 años de edad: 62.5 mg/día; 6-10 años: 125 mg/día y mayores de 10 años a la dosis estándar de 250 mg/día. Las Guías americanas y europeas para el tratamiento de la tiña de la cabeza consideran a la terbinafina el tratamiento de elección, no así en México debido a que el principal agente etiológico en este país es M. canis. En general se obtienen buenos resultados, por lo general en casos ocasionados por T. tonsurans y T. mentagrophytes, con pocos efectos colaterales; sólo se ha encontrado poca sensibilidad en algunos casos causados por M. canis y M. gypseum. Otras opciones terapéuticas con la misma duración (seis semanas) son: ketoconazol a dosis de 3 mg/kg/día; este medicamento da buenos resultados, tiene presentación pediátrica, pero puede ocasionar efectos colaterales de mayor consideración que los fármacos anteriores (hepatotoxicidad). El fluconazol se administra a dosis de 3-6 mg/kg/semana; sus tomas deben ser semanales, es decir, se dan de 6-8 dosis; el inconveniente es que no hay presentación pediátrica. Itraconazol: sólo se recomienda en pacientes adolescentes y se maneja a dosis de 100-200 mg/día; en algunos países hay presentación pediátrica, por lo que su manejo ponderal es de 3-5 mg/día.

Tiña de las uñas (onicomicosis dermatofítica) El tratamiento de las uñas puede ser de dos tipos: sistémico y tópico. El primero es el más recomendado debido a que se obtienen mayores índices de curación, pero también llega a generar más efectos colaterales; en cambio, la terapia tópica está recomendada en casos donde no es viable administrar medicamentos orales, por ejemplo, en los extremos de la vida (niños o ancianos), pacientes alérgicos a determinados antimicóticos orales; o bien en casos incipientes o banales, con parasitaciones fúngicas discretas, como: onicomicosis blanca superficial o subungueal distal de inicio, que no supera 50% de parasitación transversal del plato ungueal. Se recomienda el uso combinado de antimicóticos sistémicos más tópicos, lo cual suele incrementar la efectividad de ambos. a) Terapia sistémica. En la actualidad se cuenta con medicamentos que penetran bien las estructuras ungueales y, ante todo, que se mantienen por periodos prolongados (“efecto depósito”). Es importante subrayar que medicamentos como griseofulvina y ketoconazol no se consideran más para el tratamiento de onicomicosis, por sus bajos índices de curación, pero más que nada por sus efectos colaterales. Itraconazol. Es uno de los medicamentos de elección para las onicomicosis; se maneja con dos esquemas terapéuticos: el tradicional es 200 mg/día durante 3 o 4 meses, o bien en forma de terapia intermitente o de pulsos, donde se administran 400 mg/día durante una semana y se descansan tres; es decir, una semana de cada mes durante 3 o 4 meses. Es recomendable para el paciente la toma del medicamento junto con los alimentos, debido a que es un fármaco lipofílico y eso mejora su absorción. Los índices de curación con ambos esquemas son similares: fluctúan entre 70-80% de curación clínica y micológica. Una de las recomendaciones al terminar los 3 o 4 meses de terapia o los tres pulsos es agregar un antimicótico tópico de preferencia en laca. En pacientes con inmunocompromiso, en particular diabéticos, se recomienda mantener la terapia por un tiempo más prolongado. Los principales efectos colaterales son de tipo gástrico (dispepsias) y se incrementan cuando se usa terapia de pulsos. En ciertos grupos de pacientes como: mayores de 60 años, con más de 70 kg, diabéticos e inmunosuprimidos, se sugieren 4 o 5 pulsos, los cuales pueden darse en forma continua, o bien posterior a los iniciales, se deja un descanso de dos meses y se administra el siguiente pulso. Terbinafina. Es otro de los medicamentos con excelente acción frente a los dermatofitos; se administra a dosis de 250 mg/día por 3 o 4 meses. Los resultados son similares al anterior, es decir, entre 70-80% de curación clínica y micológica. Es un medicamento con pocos efectos co-

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Capítulo 7 Dermatofitosis

laterales de tipo gástrico y cutáneo. Se puede administrar también en forma de pulsos; la dosis recomendada es 500 mg/día por una semana de cada mes durante cuatro meses (cuatro pulsos); sin embargo, en estudios comparativos entre terapia continua e intermitente, es superior la primera. Por el mecanismo de acción y degradación hepática de la terbinafina, es el medicamento que menos interacciones medicamentosas presenta. Algunos de sus efectos colaterales son cefalea, dispepsia y disgeusia. Fluconazol. Es un fármaco con una posología diferente y su administración debe ser semanal; en pacientes en su peso ideal, se recomienda a dosis de 150 mg/semana (una dosis) por 30 a 40 semanas; o bien, 300 mg/ semana (dos dosis) por 20 semanas. Los índices de curación son adecuados y es un esquema que se recomienda en pacientes que ingieren múltiples medicamentos. Debido a que muchos casos de onicomicosis no obtienen curación con los antimicóticos orales ya mencionados, nosotros hemos comunicado nuestra experiencia (Bonifaz, 2011) utilizando una terapia combinada de éstos; este concepto fue tomado de casos refractarios de cromoblastomicosis (Gupta). El esquema consiste en administrar itraconazol (200 mg/día) y terbinafina (250 mg/día) en semanas alternas hasta completar cuatro meses; de esta forma se rescataron aproximadamente 50% de casos refractarios de onicomicosis por T. rubrum. Hay algunos reportes del tratamiento fotodinámico de onicomicosis, en especial para las formas OSD; sin embargo, los resultados aún son discutibles y no hay series extensas, para tener una idea más precisa de su eficacia, costo y efectos colaterales. b) Terapia tópica. Se divide en dos tipos de productos: las lacas o soluciones que se aplican directo a la uña, o bien las pomadas con queratolíticos que destruyen la lámina ungueal para que el antimicótico penetre. Bifonazol-urea (ungüento). Es un medicamento que se recomienda para onicomicosis de 2 o 3 uñas parasitadas, en niños y ancianos. Se debe administrar en dos tiempos; la primera fase es oclusiva, en donde se emplea la combinación de urea (40%) + bifonazol (1%); el medicamento se aplica a diario hasta la remoción de la parte afectada de la uña; este proceso es diferente en cada paciente, pero en general la lisis se produce de 15 a 21 días y en los niños en menor tiempo. Es esencial una limpieza adecuada, para quitar el debris y restos de la uña parasitada; después se aplica el bifonazol crema diario durante 4 a 6 semanas (no oclusivo). Este medicamento tópico es el que mejores índices de curación alcanza (40-70%) cuando se realiza el proceso adecuado. Se puede usar de manera concomitante con los antimicóticos sistémicos. Ciclopirox (laca). Medicamento que se usa como barniz de uñas, su presentación es en concentración de 8%. Se recomienda aplicarlo el primer mes tres veces por semana; el segundo mes dos veces por semana y

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a partir del tercer mes sólo una vez por semana, hasta la resolución del problema; se recomienda limado de uña una vez por semana, antes de la aplicación del producto. Es útil para los casos iniciales de onicomicosis subungueal distal; el tiempo de administración es de 3 a 6 meses. Se puede administrar en conjunto con los antimicóticos sistémicos. Se recomienda también para fines profilácticos. Amorolfina (laca). Similar al anterior; se emplea como barniz de uñas y su concentración es de 5%. Se debe aplicar cada semana, previo limado suave de la uña y posterior limpieza de ésta; el tiempo de administración es de 3 a 6 meses. También puede usarse en paralelo con la terapia sistémica. Los índices de efectividad para ambas lacas son variables; pueden ir desde 30 hasta 70%, dependiendo de la selección del caso, de su extensión, y del agente etiológico; ambas son bien toleradas y con mínimos efectos colaterales; éstos más bien se dan por el abuso de limado de uñas, que puede provocar irritación e infecciones secundarias, por lo que se recomienda dar una buena explicación. Los esquemas que generan mayores índices de curación incluyen el empleo se terbinafina o itraconazol o ambos en sus esquemas habituales y con la adición posterior de una laca (amorolfina o ciclopirox); ésta se recomienda que se inicie una vez que termina el tratamiento oral (3 o 4 meses), lo que genera un mayor apego a la terapia y aumenta aproximadamente 10% la eficacia. Para los casos en que se demuestran dermatofitomas subungueales, lo más indicado es una limpieza quirúrgica, en ocasiones hasta la exéresis ungueal, y administrar un antimicótico oral con el mismo tiempo y dosis recomendadas.

Tiñas del cuerpo extensas o dermatofitosis profundas En los casos de tiñas extensas, en áreas pilosas, infecciones mixtas (tiñas + candidosis), o dos o más sitios infectados, se recomienda la terapia sistémica. Si el tratamiento no es muy prolongado, se puede usar ketoconazol, 200 mg/día o griseofulvina, 500 mg/día por 2 o 3 semanas. Los dos medicamentos que tienen mejor acción son el itraconazol a 200 mg/día, o la terbinafina, 250 mg/día por 15 días. Es importante resaltar que en algunos casos es necesario duplicar los tiempos, por lo regular en dermatofitosis profundas (granulomas de Majocchi), o bien en pacientes con diabetes e inmunosuprimidos por otras causas.

Tiñas del cuerpo, ingle y pies En tiñas limitadas, no complicadas, hay varios medicamentos útiles. En general se emplean por periodos cortos de 2 a 3 semanas. La mayoría se aplica en forma de cremas y hay algunos en solución o en atomizadores.

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Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

La tintura de yodo al 1% se usa en forma de “toques”; es una solución efectiva y muy útil en la tiña de los pies; el único inconveniente es que mancha temporalmente la piel. Queratolíticos. Se usan sobre todo en tiñas hiperqueratósicas de los pies y manos; los más importantes son: ácido salicílico (1-8%); la pomada de Whitfield (ácido salicílico + ácido benzoico) y la urea a diversas concentraciones de 10 a 40%, según el grado de queratosis. Derivados tiocarbamatos. Tolnaftato y tolciclato, se aplican dos veces al día, con buenos resultados. Derivados azólicos. Sin duda los medicamentos de más uso; son fármacos de amplio espectro (contra dermatofitos y levaduras); se aplican 1 o 2 veces al día, por 2 o 3 semanas; algunos de ellos tienen además otras propiedades como mayor perdurabilidad, penetración y efectos antiinflamatorios: los más empleados son: bifonazol, clotrimazol, econazol, flutrimazol, isoconazol, ketoconazol, miconazol, omoconazol, oxiconazol y sertaconazol. Varios. Hay otros antimicóticos tópicos con buena acción, como las alilaminas: terbinafina, naftifina; butenafina (bencilamina); ciclopiroxolamina (piridona) y amorolfina (morfolina).

Profilaxis Para evitar las dermatofitosis se debe emplear una serie de medidas sencillas: mejorar la higiene personal, evitar el hacinamiento; cuando se convive con animales domésticos, deben revisarse éstos con periodicidad. Las personas que por ocupación o costumbre frecuentan baños públicos, piscinas, hoteles, etc., deben usar calzado personal de baño y evitar que la humedad perdure por mucho tiempo; las medidas que se recomienda tomar en este tipo de lugares consisten simplemente en lavar las áreas húmedas (pisos), de preferencia con agua clorada. Es de gran utilidad también el uso de antimicóticos en polvo (talcos) en grupos de individuos como soldados, deportistas, etc., que además de evitar el exceso de sudoración, inactivan a las esporas de los hongos.

Micología Los dermatofitos son un grupo de hongos Hyphomycetes (estados anamorfos) que se reproducen por conidios: macroconidios y microconidios (también llamados macroaleurioconidios y microaleurioconidios). Están comprendidos en tres géneros: Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton, aunque hoy en día se han reordenado en 42 especies, de las cuales 22 corresponden al género Trichophyton, 18 a Microsporum, y dos a Epidermophyton, pero otros autores reportan un menor o mayor número porque consideran algunas especies como variedades. Cabe mencionar que no todos los dermatofitos son patógenos; una gran mayoría habita en la tierra y nunca se les ha comprobado zoonosis o antroponosis;

en particular las especies que atacan al humano están restringidas a ciertas zonas geográficas. A algunos dermatofitos se les han encontrado fase teleomórfica o sexuada, la que se clasifica dentro del phylum Ascomycota, orden Onygenales (cuadro 7-7); su reproducción es a base de ascosporas y se les denomina Arthroderma para ambos géneros (Trichophyton y Microsporum). Es importante subrayar que con anterioridad se dio el género Nannizzia para las fases teleomórficas de Microsporum; sin embargo, ambas estructuras son similares con base en la identificación genética y sólo presentan ciertas diferencias morfológicas; por ejemplo, las ascosporas de ambos géneros se caracterizan por formar gimnoascos y la diferencia entre ellas está en las hifas del peridio (las que envuelven al cuerpo fructífero). Al género Epidermophyton no se le ha encontrado fase teleomórfica. Las diferencias entre fases anamórficas y teleomórficas de los dermatofitos se presentan en los cuadros 7-8 y 7-9. Cuadro 7-7 Taxonomía de los dermatofitos. Fase teleomórfica Phylum Clase Orden Familia Género Género Género

Fase anamórfica

Ascomycota Euascomycetes Onygenales Arthrodermataceae Arthroderma Arthroderma No reportado

Hyphomycetidiae Hyphomycetes Hyphomycetaceae Trichophyton Microsporum Epidermophyton

Cuadro 7-8 Diferenciación de las fases anamórficas y teleomórficas de los dermatofitos. Características

Dermatofitos

Fase anamórfica (asexuada)

Trichophyton

Microsporum

Epidermophyton

Tipo anamórfico (asexuado)

Abundantes microconidios Escasos macroconidios

Abundantes macroconidios Escasos microconidios

Sólo macroconidios

Fase teleomórfica (sexuada)

Arthroderma

No presenta

Tipo teleomórfico (sexuada)

Ascosporas

No presenta

Hifas peridiales*

Cortas, delgadas y en forma de huesos

Largas simétricas y rugosas

No presenta

* Hifas que envuelven el cuerpo fructífero o asca.

Las fases anamórficas o asexuadas son las formas más sencillas para la identificación rutinaria de los dermatofitos, porque se dan en los medios de cultivo ordinarios; en cambio, las fases teleomórficas se presentan en medios y condi-

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Capítulo 7 Dermatofitosis

ciones muy específicos y sirven para la clasificación taxonómica y filogenética. Género Trichophyton (Malmsten, 1845). Sus especies se caracterizan por presentar abundantes microconidios o microaleurioconidios de cerca de 2 a 4 μm de tamaño, con diversas formas, como piriformes, esféricos, claviformes; presentan pocos macroconidios en forma de clava o “puro”, que llegan a medir de 40 a 50 μm de largo por 5 a 10 μm de ancho; tienen paredes lisas y delgadas (1-2 μm), con septos o lóculos transversales de 3-5 μm, dependiendo de la especie. Los macroconidios en algunas especies pueden estar ausentes y se requiere de ciertos medios de cultivo especiales para estimular su formación, como gelosa sangre. Las especies más frecuentes son: T. rubrum, T. tonsurans, T. mentagrophytes y T. mentagrophytes var. interdigitale; en menor proporción, T. violaceum, T. verrucosum y T. concentricum. Todas las especies del género se presentan en el cuadro 7-9, así como sus estados teleomórficos.

Género Microsporum (Gruby, 1843). Sus especies se caracterizan por presentar abundantes macroconidios o macroaleurioconidios de muy diversas formas, como fusiformes, claviformes, ovales, etc.; miden entre 40-60 μm de largo por 5-15 μm de ancho, con paredes gruesas (3-5 μm); tienen septos o lóculos transversales; generan además escasos microaleurioconidios de aspecto piriforme y en algunas ocasiones pueden estar ausentes; por tanto, se requieren medios de cultivo especiales como papa-zanahoria, Borelli y arroz para estimular su producción. Las dos especies más frecuentes son: M. canis y M. gypseum, y en menor proporción, M. nanum y M. audouinii. Todas las especies del género se presentan en el cuadro 7-9, así como sus estados teleomórficos. Género Epidermophyton (Sabouraud, 1910). Presenta sólo macroconidios o macroaleurioconidios en forma de bastos o clavas, que miden entre 15 a 30 μm de largo por 5-10 μm de ancho, de paredes gruesas y lisas, con tres a cuatro septos o lóculos transversales. Los macroconidios

Cuadro 7-9 Dermatofitos. Fases anamórficas y teleomórficas. Fase anamorfa

Fase teleomorfa

Fase anamorfa

Trichophyton

Arthroderma

Microsporum

Trichophyton ajelloi

Arthroderma uncinatum

Microsporum audouinii

Fase teleomorfa Arthroderma

Trichophyton concentricum

Microsporum boullardii

Arthroderma corniculatum

Trichophyton equinum

Microsporum canis

Arthroderma otae

Microsporum cookei

Arthroderma cajetani

Trichophyton flavescens Trichophyton georgiae

Arthroderma ciferri

Microsporum eguinum

Trichophyton gloriae

Arthroderma gertleri Arthroderma gloriae

Microsporum ferrugineum

Trichophyton gourvilii

Microsporum fulvum

Trichophyton longifusum

Microsporum gallinae

Trichophyton mariati

Microsporum gypseum

Trichophyton megninii

Microsporum langeroni

Trichophyton mentagrophytes

Arthroderma benhamiae Arthroderma vanbreuseghemii

Arthroderma fulvum Arthroderma gypseum Arthroderma incurvatum

Microsporum nanum

Arthroderma obtusum

Trichophyton phaseoliforme

Microsporum persicolor

Arthroderma persicolor

Trichophyton rubrum

Microsporum praecox

Trichophyton shoenleinii Trichophyton simii

Microsporum racemosum Arthroderma simii

Trichophyton soudanense Trichophyton terrestre

Arthroderma racemosum

Microsporum ripariae Microsporum rivalieri

Arthroderma quadrifidum

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Microsporum vanbreuseghemii

Arthroderma grubyi

Trichophyton tonsurans

Epidermophyton

No reportado

Trichophyton vanbreuseghemii

Epidermophyton floccosum

Trichophyton verrucosum

Epidermophyton stockdaleae

Trichophyton violaceum Trichophyton yaundei

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Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

pueden nacer de manera independiente, o bien varios de un mismo punto, como “racimos”. No tienen microconidios; en 1974 Prochacki y Engelhardt-Zasada publicaron una nueva especie que denominaron Epidermophyton stockdaleae; sin embargo, a la fecha no hay reportes de nuevos aislamientos, por lo que la mayoría de autores siguen considerando al género Epidermophyton con una sola especie, E. floccosum. La descripción de las características micológicas de los dermatofitos más aislados en México se presenta a continuación:

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Trichophyton rubrum (Castellani) Sabouraud, 1911. ▶

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Tropismo: es el principal agente etiológico de la tiña de los pies, ingle, uñas y cuerpo, así como de los granulomas dermatofíticos. Parasitación del pelo: de manera excepcional lo ataca y por lo general presenta una imagen microide. Hábitat: antropofílico. Requerimiento nutritivo: ninguno. Estado teleomórfico: no ha sido reportado. Características macroscópicas: la colonia se desarrolla en

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un tiempo promedio de 15 días, en medio de Sabouraud agar a 25-28 °C. En general se presentan dos tipos de cepas: vellosas y granulosas, de las cuales las más frecuentes son las primeras, e incluso algunos autores las consideran más virulentas. T. rubrum var. vellosa o aterciopelada. La colonia es de aspecto velloso, algodonosa, blanca, seca y en algunas ocasiones con micelio color rosa; al reverso presenta un pigmento difuso color rojo vino. Raras veces las colonias jóvenes (4 a 5 días) inician con un color amarillento, que más tarde se transforma en rojo. Cabe citar que no todas las cepas llegan a presentar pigmento; por tanto, se requiere de medios especiales como papa-zanahoria + 1% de dextrosa, en donde las colonias producen sus clásicos pigmentos; además, ayuda a diferenciar las cepas de T. mentagrophytes. T. rubrum var. granulosa. La colonia es de aspecto pulverulento, blanca o blanco-amarillento, plana, ilimitada y prácticamente indistinguible de T. mentagrophytes; al reverso puede presentar o no pigmento rojo vino.

Imagen 7-33 T. rubrum. A Cultivo; B microaleurioconidios (10X); C macroaleurioconidios, y D microaleurioconidios (60X).

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Capítulo 7 Dermatofitosis

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Micromorfología: T. rubrum tiene abundantes hifas delgadas (var. vellosa), tabicadas, de aproximados 2 μm de diámetro. Presenta muchos microconidios o microaleurioconidios, sobre todo en la variedad granulosa; éstos nacen de las hifas, es decir, de formación artrogénica, con aspecto piriforme o como “gotas”; miden entre 2-4 μm de largo y por lo regular se disponen de manera alterna (de cada lado de la hifa); en menor proporción se colocan en forma de “cruz de Lorena”. En colonias viejas los microconidios se ven sueltos. La mayoría de las cepas producen pocos macroconidios o están ausentes; son de forma alargada, con un extremo redondeado, dando el aspecto de un “puro”, tienen superficie lisa y miden de 15-20 μm de largo por 4-6 μm de ancho; se presentan más en la variedad granulosa; cuando son escasas, se puede estimular su producción en los medios de BHI agar y gelosa sangre.

La variedad vellosa tiene pocas formas de reproducción, por tanto, se estimula en algunos medios de cultivo, como papa-zanahoria, harina de maíz, arroz y Borelli; estos medios, además de estimular la reproducción, evitan el pleomorfismo. Para algunos autores las cepas de T. rubrum

presentan diversas variedades; así, la forma granulosa se divide en: variedad rhodainii y africana; y la vellosa o aterciopelada en: “Y”, flava, “P”, melanoide, hiperpigmentada, incolora y disgónica (de escaso crecimiento). Estas variedades reportadas explican los diferentes comportamientos de las cepas en los medios de cultivo y durante la parasitación (criterio y clasificación de Kaminski). Existe una variedad que se aísla de diferentes tiñas y onicomicosis; se denomina: T. rubrum var. raubitschekii, y algunos autores la consideran una nueva especie; para diferenciarla de las cepas de T. rubrum (sensu stricto), las primeras dan colonias vellosas, con pigmento marrón, son ureasa-positivas y tienen abundantes macroaleurioconidios. Trichophyton tonsurans (Malmsten, 1845). ▶ ▶ ▶ ▶ ▶

Tropismo: se aísla con frecuencia de tiña de la cabeza y del cuerpo. Parasitación del pelo: endótrix. Hábitat: antropofílico. Estado teleomórfico: no ha sido reportado. Requerimiento nutritivo: se estimula el crecimiento con la tiamina, aunque no depende de ella.

B A

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Imagen 7-34 T. tonsurans. A Cultivo; B microaleurioconidios (40X); C microaleurioconidios (60X), y D clamidoconidios (40X) (cortesía: Casanova M, SLP, México).

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Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

Macromorfología: la colonia se desarrolla en un tiempo promedio de 10 a 15 días, en medio de Sabouraud agar a 25-28°C; es limitada, aterciopelada, beige o beige-café y puede presentarse de tres formas: acuminada, cerebriforme o crateriforme (para algunos autores estas características determinan diferentes variedades). Al reverso de la colonia se observa un pigmento café-oscuro difuso, a veces con tonalidades ocre (variedad sulfureum). T. tonsurans por lo regular presenta poco pleomorfismo y se puede mantener en medios como papa-dextrosa agar y papa-zanahoria. Micromorfología: tiene hifas delgadas y tabicadas, un poco más gruesas que las de T. rubrum; cuando las cepas son viejas o con muchas resiembras, forman clamidoconidios (clamidosporas) intercalares o terminales. Presenta abundantes microconidios piriformes o en forma de “lágrimas”, un poco más grandes que las de T. rubrum, miden entre 3 y 6 μm de largo, nacen de las hifas, por formación artrogénica y se disponen por lo general en forma de “cruces de Lorena” (con un microconidio al

término de la hifa) y el resto en forma paralela; es decir, su disposición es a la inversa de T. rubrum. Tiene escasos macroconidios en forma de “puros” de aproximadamente 15 a 20 μm de tamaño, y con 3 a 4 septos o lóculos. Trichophyton mentagrophytes (Robin) Blanchard, 1896. Incluye cuatro formas coloniales: asteroides, granulosum, lacticolor y radians; con dos variedades: mentagrophytes e interdigitale. ▶

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Tropismo: la variedad interdigitale se aísla con frecuencia de tiña de los pies, uñas e ingle. La variedad mentagrophytes en cuerpo; en raras ocasiones afecta la cabeza y la barba. Parasitación del pelo: microide. Hábitat: la variedad mentagrophytes es zoofílica (conejos) y la interdigitale es antropofílica (estricta). Estado teleomórfico: se han reportado dos estados perfectos: Arthroderma benhamiae (Ajello, Cheng, 1967) y Arthroderma vanbreuseghemii (Takshio, 1973). Requerimiento nutritivo: ninguno. Es importante citar que esta especie es ureasa-positiva, lo que la distingue de T. rubrum.

Imagen 7-35 T. mentagrophytes. A Cultivo; B microaleurioconidios y espirales (10X); C microaleurioconidios sueltos y D macroaleurioconidios (40X).

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Capítulo 7 Dermatofitosis

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Macromorfología: de las cepas aisladas dos tipos de colonias son las más frecuentes y muy similares a las de T. rubrum; éstas se desarrollan de 8 a 12 días a 25-28 °C, en medio de Sabouraud agar. T. mentagrophytes vellosa (var. interdigitale). La colonia es algodonosa, seca e ilimitada; por lo regular no forma pigmentos, aunque hay algunas cepas (lacticolor) que dan un pigmento rojo vino; por tanto, es necesario diferenciarla de T. rubrum; esto se puede hacer con base en tres propiedades: por su micromorfología, por la prueba de ureasa y con la siembra en medio de papa-zanahoria + 1% de dextrosa. T. mentagrophytes granulosa. La colonia se presenta de aspecto pulverulento o polvoso, plana, seca, ilimitada, de color blanco o blanco-amarillento; en raras ocasiones también puede formar pigmentos.

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Micromorfología: presenta abundante micelio delgado y tabicado, sobre todo la variedad vellosa; es característico observar en algunas cepas abundantes zarcillos e hifas en espiral. En la forma granulosa se forman gran cantidad de microconidios libres, redondos o piriformes; estos últimos pueden nacer en particular de las hifas, en forma alterna o en “cruces de Lorena”. Presenta escasos macroconidios en forma de puro, de paredes lisas con 2 a 4 tabiques o lóculos y miden entre 20-40 μm de largo por 6-8 μm de ancho. Al igual que T. rubrum, para evitar el pleomorfismo se siembran en medios de arroz, papazanahoria o harina de maíz.

Trichophyton violaceum (Bodin, 1902).

Trichophyton concentricum (Blanchard, 1895). ▶ ▶ ▶ ▶ ▶

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Tropismo: piel lampiña; es el agente etiológico de la tiña concéntrica o Tokelau. No presenta parasitación al pelo. Hábitat: antropofílico estricto. Estado teleomórfico: no ha sido reportado. Requerimientos nutritivos: algunas cepas son tiaminadependientes; sin embargo, las aisladas en México no dependen de este cofactor, aunque sí estimula su crecimiento. Macromorfología: T. concentricum se desarrolla muy despacio, de 20 a 25 días a 25-28°C en medio de Sabouraud agar; las colonias son limitadas, de color blanco-crema, de forma levantada y cerebriforme; da el aspecto de estar formada de “cera”; al reverso no presenta pigmentos. Micromorfología: tiene abundante micelio grueso y tabicado, con gran cantidad de clamidoconidios intercalares y terminales; algunas cepas dan candelabros fávicos rudimentarios. Cuando se siembran en medios con tiamina se presentan microconidios piriformes de aproximados 3-4 μm de largo; en muy raras ocasiones se ven macroconidios en forma de puro.

Trichophyton verrucosum (Bodin, 1902) (antes T. ochraceum). ▶

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Tropismo: se aísla de tiña de la cabeza y tiña del cuerpo. Parasitación del pelo: endótrix. Hábitat: antropofílico. Estado teleomórfico: no ha sido reportado. Requerimientos nutritivos: ninguno, aunque su crecimiento se estimula con tiamina. ▶ Macromorfología: la colonia se desarrolla con lentitud en un tiempo promedio de 20 días a 25-28 °C, en medio de Sabouraud agar y de preferencia adicionado con tiamina. Forma colonias limitadas, lisas o plegadas, color violeta oscuro y de aspecto ceroso; al reverso se observa el mismo color, pero no se difunde en el medio. Es un dermatofito muy pleomórfico, que cambia con facilidad a una colonia blanca o crema; para evitar esto se debe conservar en medio de arroz o de coco-agar. ▶ Micromorfología: presenta un abundante micelio tabicado y distorsionado; en cepas viejas se observan abundantes clamidoconidios intercalares; cuando se utiliza un medio de tiamina se generan microconidios piriformes cercanos a 2-4 μm de tamaño, similares a los de T. tonsurans; en pocas ocasiones se ven macroconidios en forma de puro.

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Tropismo: se aísla con frecuencia de tiña de la cabeza y del cuerpo; da la entidad conocida como “picazón del establo”. Parasitación del pelo: megaspórico (humano) y ectótrix en animales. Hábitat: zoofílico (vacas, becerros, borregos, camellos). Estado teleomórfico: no ha sido reportado. Requerimiento nutritivo: se estimula el crecimiento con la tiamina e inositol, aunque no dependen de ella; es caseína-positiva y genera hemólisis. Macromorfología: la colonia se desarrolla en un tiempo promedio de 10 a 15 días, en medio de Sabouraud agar a temperatura de 25-28°C y se desarrolla más rápidamente a 37°C (prueba sugestiva); es limitada, vellosa, ligeramente plegada o con surcos, blanca o blancogrisáceo; hay dos variantes: colonias planas amarillas y poco vellosas (var. ochraceum) y otra blanca-gris no vellosa (var. discoides). Al reverso de la colonia no se presentan pigmentos. T. verrucosum es pleomórfico y se puede mantener en medios como papa-dextrosa agar y papa-zanahoria. Micromorfología: tiene hifas delgadas, deformadas y tabicadas, con candelabros rudimentarios similares a los de T. schoenleinii. Presentan microconidios sésiles, ligeramente alargados en forma de mazo y en ocasiones fusiformes; macroconidios en forma de puro y en ocasiones adelgazados. A 37 °C producen gran cantidad de clamidoconidios en cadenas, como si fuesen “pilas de mone-

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Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

intercalares, similares a “huesos de perro”. Presenta gran cantidad de macroconidios o macroaleurioconidios cercanos a 50 a 100 μm de largo por 10 a 20 μm de ancho, en forma de huso, “hojas” o “barcos tailandeses”; los macroconidios poseen una membrana gruesa (4-6 μm) y en ocasiones son espiculadas o equinuladas (gránulos), con septos o lóculos bien definidos en forma de recuadros; por lo regular son de 6-12 μm. La mayoría de cepas contienen pocos microconidios piriformes de 3 a 5 μm de largo en promedio, dispuestos en forma alterna. M. canis es relativamente pleomórfico, y para evitar este fenómeno se debe sembrar en medio de papa-zanahoria + 1% de peptona + 1% de almidón.

das”; dicha imagen es la más característica de esta especie. Este dermatofito pertenece al grupo faviforme, donde se encuentran ubicados: T. schoenleinii y T. concentricum. Microsporum canis (Bodin, 1902). ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶

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Tropismo: es uno de los principales agentes etiológicos de la tiña de la cabeza y del cuerpo. Parasitación del pelo: ecto-endótrix (ectótrix). Hábitat: zoofílico (gatos, perros). Estado teleomórfico: Arthroderma otae (Hasegana, Usui, 1975). Requerimiento nutritivo: ninguno. Macromorfología: M. canis se desarrolla en un tiempo promedio de seis a ocho días a 25-28 °C en medio de Sabouraud agar; las colonias son ilimitadas, de aspecto velloso, plano, radiales, de color amarillo con micelio blanco que se adhiere con facilidad a las paredes de los tubos; al reverso presenta un pigmento amarillo-naranja, que se difunde a través del medio. Micromorfología: tiene abundante micelio, con hifas delgadas, tabicadas y ramificadas, que dan el aspecto de un “árbol”; las hifas pueden tener la modalidad de raquetas

Microsporum gypseum (Bodin). Guiart, Grigorakis, 1928. ▶ ▶ ▶ ▶

Tropismo: se aísla de tiñas de los pies, cuerpo y en raras ocasiones de la cabeza. Parasitación del pelo: ecto-endótrix (ectótrix). Hábitat: geofílico. Estado teleomórfico: se han reportado dos, Arthroderma gypseum (Nannizzi, Stockdale, 1963) y Arthroderma incurvatum (Stockdale, 1961).

Imagen 7-36 T. verrucosum. A Cultivo; B clamidoconidios en cadenas; C candelabro fávico; D microaleurioconidios (azul de algodón, 40X).

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Capítulo 7 Dermatofitosis

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Imagen 7-37 M. canis. A Cultivo; B macroaleurioconidios (10X) y C hifas en raqueta (40X).

Imagen 7-38 M. gypseum. A Cultivo; B macroaleurioconidios (10X); C macroaleurioconidios (40X). ▶ ▶

Requerimiento nutritivo: ninguno. Macromorfología: M. gypseum se desarrolla en un tiempo promedio de ocho a 10 días a 25-28 °C en medio de Sabouraud agar. La colonia es ilimitada, de aspecto pol-

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voso o arenoso; al inicio es de color blanco y luego se torna beige; al reverso no presenta algún pigmento. Micromorfología: tiene poco micelio delgado y tabicado con gran cantidad de macroaleurioconidios de

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Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

aproximados 50 a 120 μm de largo por 10 a 20 μm de ancho, en forma de huso, o de “hojas de árbol”, mismos que tienen una membrana delgada (5 a 8 μm), que puede presentar pequeñas espículas o equínulas. Los macroaleurioconidios forman septos o lóculos que se extienden de membrana a membrana y, por lo regular, son de 4 a 6 unidades. La mayoría de las cepas tienen escasos microaleurioconidios piriformes de 4 a 6 μm de largo. M. gypseum es un dermatofito poco pleomórfico y para evitar este fenómeno se debe sembrar en medios de papa-zanahoria + 1% de peptona. Epidermophyton floccosum (Harz, 1870). ▶ ▶ ▶

Tropismo: se aísla con frecuencia de tiña de los pies, ingle y uñas; nunca parasita el pelo. Hábitat: antropofílico. Estado perfecto: no ha sido reportado.

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Requerimientos nutritivos: Ninguno. Macromorfología: E. floccosum se desarrolla en un tiempo promedio de 10 a 15 días a temperatura ambiente en medio de Sabouraud dextrosa agar. Las colonias son limitadas, aterciopeladas, de color blanco-beige; en ocasiones pueden tomar aspecto crateriforme o cerebriforme; al reverso presenta un pigmento difusible amarillo-verdoso. ▶ Micromorfología: tiene micelio delgado y tabicado. Sólo presenta macroconidios o macroaleurioconidios en forma de clavas o bastos, con una base delgada y un extremo romo; miden aproximadamente 20-40 μm de largo por 8-10 μm de ancho. Cuando las cepas son viejas, se observan abundantes clamidoconidios intercalares y terminales. E. floccosum es un dermatofito sumamente pleomórfico; para evitar este fenómeno se debe sembrar en medio de papa-zanahoria agar, o arroz. ▶

Imagen 7-39 E. floccosum. A Cultivos (10X, 20X, 40X). (Cortesía: Casanova M, SLP, México.); B macroaleurioconidios (10X, 20X, 40X) (cortesía: Casanova M, SLP, México).

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Capítulo 7 Dermatofitosis

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Cuadro 7-10 Características de los dermatofitos más comunes.

Dermatofito

Microaleurioconidios (microconidios)

Macroaleurioconidios (macroconidios)

Modalidades

Macromorfología

Micelio delgado

Colonia blanca-vellosa o pulverulenta Pigmento rojo

+++ Trichophyton rubrum

+ +++

Clamidoconidios

Trichophyton tonsurans

+ Zarcillos

Espirales

Trichophyton mentagrophytes

Colonia beige cerebriforme o crateriforme Pigmento café

Colonia blanca-vellosa o pulverulenta Sin pigmento

+++ ++ Raquetas

Más de 6 septos

Microsporum canis

+ Menos de 6 septos

Microsporum gypseum

Escaso micelio

Clamidoconidios Epidermophyton floccosum

No presenta

Colonia vellosa plano y radial Pigmento amarillonaranja

Colonia beige polvosa Sin pigmento

Colonia beige cerebriforme Pigmento amarilloverdoso

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Capítulo

Pitiriasis versicolor e infecciones por Malassezia spp.

Pitiriasis versicolor Deﬁnición La pitiriasis versicolor es una micosis superficial causada por diversos hongos levaduriformes y lipofílicos del género Malassezia, con un predominio de tres especies: Malassezia globosa, Malassezia sympodialis y Malassezia furfur. Se caracteriza por la presencia de placas con descamación fina (pitiriasis), que pueden ser hipocrómicas e hipercrómicas (versicolor), por lo general localizadas en el tronco y raíces de los brazos.

Sinonimia Muchos autores la denominan “tiña versicolor”, lo cual es erróneo, ya que su agente causal no es un dermatofito. Otros sinónimos son: cromofitosis, tiña flava, manchas hepáticas, mal de amor.

Etiología Ocasionada por levaduras del género Malassezia, está clasificada dentro de los Ustilagomycetes, subclase de la subdivisión Basidiomycotina; de modo que se les considera como levaduras Basidiomycetes, aunque no se hayan reportado estados teleomórficos. La etiología de la pitiriasis versicolor está dada por tres especies, en orden decreciente: Malassezia globosa, Malassezia sympodialis y Malassezia furfur. En menor proporción se reportan a M. obtusa, M. restricta y M. slooffiae.

Antecedentes históricos Las primeras descripciones de la enfermedad se reportan a principios del siglo xix; sin embargo, no es sino hasta 1846 cuando Eichstedt, y en 1877 Sluyter, denominaron al padecimiento pitiriasis versicolor, indicando su origen fúngico, pero sin proponer nombre para el hongo. En 1853, Robin denominó al agente como Microsporum furfur y, por tanto, a la enfermedad como tinea versicolor, nombre que en la literatura inglesa sigue usándose, a pesar de que la etiología no

sea dermatofítica. Fue hasta el año de 1874, cuando Malassez indicó la naturaleza levaduriforme del agente etiológico en un paciente con dermatitis seborreica de la cabeza y describió estructuras que denominó como “esporas”. Diez años después Bizzozero observó las mismas formas en piel, por lo que llamó a los hongos Saccharomyces sphaericus y Saccharomyces ovalis, dependiendo de su forma esférica y oval. En 1889 Baillon creó el género Malassezia, donde quedó clasificado el microorganismo. En 1904, Sabouraud cambió el género y designó al agente como Pityrosporum malassez. En los años posteriores fueron reconocidos los nombres: Malassezia furfur, Pityrosporum orbiculare y Pityrosporum ovale, de los cuales los dos últimos han dejado de usarse. Transcurrieron más de 80 años, hasta que en la década de 1990-1999, un grupo de investigadores formado por Simmons, Guého y Guillot, entre otros, reorganizaron todo el género, quedando sólo como Malassezia, con base en sus características bioquímicas (degradación de ácidos grasos), micromorfología y formas de reproducción, pero sobre todo por su secuencia genética. En la actualidad se reconocen 14 especies y, sin duda, el número de ellas se incrementará en los próximos años.

Aspectos epidemiológicos Distribución geográﬁca La pitiriasis versicolor ha sido reportada en todo el mundo, pero predomina en climas tropicales, por ejemplo en Centro y Sudamérica, África, la región del Mediterráneo, India y la Polinesia. En México es frecuente en los estados de las costas del Golfo y del Pacífico. En nuestras estadísticas, fluctúa en alrededor de 12% de las micosis superficiales; sin embargo, autores como Estrada y Chávez indican que la población de la costa puede estar afectada hasta en 20 a 30%, de manera que se convierte en el padecimiento dermatológico más frecuente en la consulta de dichas regiones.

Fuente de infección Diversas levaduras de Malassezia son parte de la flora de la piel grasa y de los folículos pilosos, por lo que la fuente de

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Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

infección es endógena; con el incremento de la temperatura y la humedad éstas pasan a su estado parasitario (fase filamentosa). Muy pocos son los casos de contagio de persona a persona; sin embargo, se han reportado algunos de madre a hijo, no por transmisión vertical si no por el estrecho contacto piel a piel durante los primeros meses de vida.

El padecimiento se ha encontrado desde niños recién nacidos hasta ancianos y el promedio de máxima incidencia está entre los 18 a 25 años de edad. Faergeman lo atribuye a un factor hormonal relacionado de manera directa con la mayor actividad de las glándulas sebáceas en este grupo de edad; también se asocia con el alto poder lipofílico del agente causal, hecho que se apoya en algunos estudios sobre la variación en el aislamiento de Malassezia sp., el cual es de 5% en niños recién nacidos y hasta 10-15% antes de la pubertad, y se incrementa hasta 90% después de ella. El sexo no influye en la enfermedad, ya que ésta ocurre en el mismo porcentaje (1:1) en hombres y mujeres.

sis versicolor hipercromiante parece ser debida a un incremento en el tamaño de los melanosomas, así como a cambios en la distribución de éstos en la epidermis; sin embargo, no hay una explicación clara de por qué se presentan estos cambios; tampoco se ha llegado a dilucidar qué determina la manifestación de una u otra variante en cada paciente. El desarrollo e incremento de la flora de Malassezia sp. en la piel es dependiente de los ácidos grasos, pero también se ha visto que en pacientes con pitiriasis versicolor recurrente hay concentraciones importantes de glucógeno y de aminoácidos como asparagina y glicina; estos últimos se han incorporado a medios de cultivo in vitro, obteniéndose más rápido el desarrollo de colonias, así como la aparición de estructuras filamentosas, lo que indica que probablemente son cofactores que influyen sobre la reproducción de las levaduras. Las especies de Malassezia que son productoras de la pitiriasis versicolor, son dimórficas, lo que les da un factor de virulencia mayor; se les ha reconocido una serie de enzimas que contribuyen al establecimiento de la enfermedad; las más importantes son lipasas y queratinasas.

Periodo de incubación

Aspectos clínicos

No es posible determinarlo en los pacientes que viven en zonas tropicales y húmedas; sin embargo, en quienes viajan temporalmente a estas zonas la aparición de las primeras manifestaciones clínicas fluctúa entre 5 y 20 días.

La topografía clínica se presenta por lo general en tronco (espalda y pecho), cuello y las regiones proximales de los brazos. Otras localizaciones menos frecuentes son: cara, axilas, ingles y región glútea; en piernas se observa comúnmente en mujeres que tienen la costumbre de usar cremas grasosas en exceso. No se ha reportado en palmas y plantas. Cabe resaltar que en los niños la ubicación más frecuente es la cara, destacándose en la frente (en lactantes). Se pueden presentar casos muy diseminados, comunmente por el empleo de corticosteroides. Desde el punto de vista morfológico existen dos variedades clínicas principales: la primera es la hipocromiante, que se presenta por lo general en pacientes de piel morena y, por tanto, es frecuente en nuestro medio. Se caracteriza por la presencia de manchas hipocrómicas cubiertas con fina escama (furfurácea), que forman placas de bordes irregulares, en su inicio pequeñas y que tienden a confluir hasta formar grandes placas de aspecto cartográfico; en ocasiones la pigmentación disminuye tanto que son casi acrómicas. La segunda variedad o hipercromiante puede iniciarse como un cuadro agudo, formado por placas eritemato-escamosas y poco inflamadas; cuando el padecimiento se vuelve crónico disminuyen la inflamación y el eritema, dando paso a manchas hipercrómicas color café claro, con escama en la superficie. Se observan también casos mixtos: con lesiones hipocrómicas e hipercrómicas, estas últimas en especial en regiones no expuestas al Sol como axilas, ingles y pliegues submamarios. Es importante resaltar que aunque por lo general se observa la variedad hipocromiante en piel morena y la hipercromiante en piel clara, se registran casos inversos. De modo excepcional la pitiriasis versicolor se puede presentar en otras formas clínicas; la mayoría de éstas se dan

Edad y sexo

Factores de predisposición Calor, humedad, exposición al Sol, uso de cremas y bronceadores grasos, corticosteroides, falta de higiene, defectos en la producción de linfocinas, embarazo, deficiencias nutricionales, así como la propia susceptibilidad genética.

Patogenia El desarrollo de las especies de Malassezia se encuentra restringido a la capa córnea; son levaduras lipodependientes que provocan un padecimiento endógeno, acompañado de una leve reacción inflamatoria. Existen hipótesis bien fundamentadas para dar explicación a las dos variedades clínicas. La pitiriasis versicolor hipocromiante se presenta con una clara disminución en la producción de la melanina. NazzaroPorro et al. lograron aislar ácidos grasos dicarboxílicos de 8 a 13 carbonos derivados del metabolismo de Malassezia sp.; éstos se agregan en presencia de tirosinasa, comprobándose in vitro una inhibición competitiva y por ende la disminución en la producción de melanina. Hay reportes recientes de una sustancia denominada pitiriacitrina, segregada por las levaduras y que puede contribuir a la hipopigmentación de la piel; por otra parte se ha comprobado también la producción de ácido azelaico (estimulado por la luz solar) que afecta directamente al melanocito; es probable que estos fenómenos puedan ocurrir de manera simultánea. La pitiria-

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Capítulo 8 Pitiriasis versicolor e infecciones por Malassezia spp.

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Imagen 8-3 Pitiriasis versicolor hipocromiante (forma acromiante).

Imagen 8-1 Pitiriasis versicolor hipocromiante y detalle de las lesiones (Cortesía: Gómez-Daza F, Valencia Venezuela).

Imagen 8-2 Pitiriasis versicolor hipocromiante, tórax anterior y posterior.

Imagen 8-4 Pitiriasis versicolor hipocromiante, tronco y brazos.

en casos crónicos, que iniciaron a partir de las variedades hipo o hipercromiantes; las reportadas son: papuloide, que se presenta con lesiones de tipo papular, discretamente elevadas, circunscritas y palpables; circinada, formada por placas eritemato-escamosas con borde activo que simulan a la tiña microspórica del cuerpo, y cuando éstas se sobreponen, dan lugar a la forma imbricata, similar al Tokelau; atrófica, que se presenta en casos muy crónicos, con placas atróficas, deprimidas, generalmente hipocrómicas y donde se ha comprobado histológicamente degeneración de las fibras elásticas, histiocitos y proceso inflamatorio. De manera independiente se ha reportado asociada en algunos casos de papilomatosis confluente y reticulada de Gougerot y Carteaud.

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Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

Imagen 8-8 Pitiriasis versicolor hipocromiante facial en niña (cortesía de Fierro L, México DF).

Imagen 8-5 Pitiriasis versicolor hipercromiante extensa.

Imagen 8-6 Pitiriasis versicolor hipercromiante (acercamiento).

Imagen 8-7 Pitiriasis versicolor hipercromiante (inguino-crural).

Imagen 8-9 Pitiriasis versicolor hipocromiante extensa en niño (cortesía de García-Jaramillo A, Ecuador).

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Capítulo 8 Pitiriasis versicolor e infecciones por Malassezia spp.

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En general la pitiriasis versicolor es una enfermedad asintomática y son pocos los pacientes que refieren prurito, el cual incluso puede ser psicosomático. La variedad hipercromiante en su fase aguda o eritematosa, cursa con ligero prurito (5%), el cual se debe quizás a que hay una mayor reacción inflamatoria, que se considera una consecuencia de la activación del complemento.

Diagnóstico diferencial Para la variedad hipocromiante: pitiriasis alba; dermatitis solar hipocromiante; sifílides hipocromiantes (collar de Venus), leucodermia residual, intertrigo calórico, casos indeterminados de lepra y eccemátides; para los casos acromiantes, vitíligo. Para la variedad hipercromiante: pitiriasis rosada, nevos melanocíticos, melasma, melanodermias poslesionales, léntigos, efélides y manchas “café con leche”. Para las formas excepcionales: tiña microspórica del cuerpo; tinea imbricata o Tokelau; líquen nítidus, reacciones acneiformes; morfea y atrofodermia de Pasini y Pierini.

Imagen 8-10 A Hifas y blastoconidios al examen directo (KOH + azul de Parker, 40X).

Diagnóstico de laboratorio Toma de muestra Se realiza raspando las placas escamosas con dos portaobjetos, o con la ayuda de un fragmento de cinta adhesiva transparente (scotch).

Examen directo Se realiza utilizando como aclarante una solución de hidróxido de potasio (KOH) al 10%, y adicionando tinta azul de Parker o bien solución de Albert. Al microscopio se observan cúmulos de blastoconidios y filamentos cortos, a lo que desde una perspectiva nemotécnica se ha llamado “albóndigas con espaguetis”. Con esta imagen es suficiente para llegar al diagnóstico, e incluso es posible tener un criterio de la actividad micológica, debido a que mientras más filamentos existan, la actividad de la enfermedad es mayor y el hongo más virulento.

Imagen 8-10 B Blastoconidios más hifas cortas al examen directo (KOH + solución de Albert, 80X).

Cultivos No son necesarios para el diagnóstico teniendo la imagen microscópica anterior; éstos se realizan en medios de Sabouraud agar más antibióticos adicionado de 5 a 15% de aceite de oliva; se mejoran además al añadir asparagina. Es también útil el medio de Dixon modificado, el cual es el más específico para el aislamiento, estudio y mantenimiento de las cepas. Se incuban a 25 o 37°C durante ocho días, desarrollando colonias cremosas, blanco-amarillentas (Malassezia sp.). Al microscopio se observan blastoconidios, por lo general redondos o “globosos” y en ocasiones elongados (dependiendo de la especie).

Imagen 8-11 A Cultivo de Malassezia globosa en Sabouraud más aceite de oliva.

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Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

Imagen 8-11 B Cultivos en medio Dixon-modificado de Malassezia furfur y Malassezia sympodialis (Cortesía: Méndez-Tovar LJ, México DF).

Imagen 8-12 Múltiples blastoconidios redondos de Malassezia globosa (Gram, 100X).

Imagen 8-13 Fluorescencia a la luz de Wood (cortesía de Estrada R, Acapulco, México).

Tratamiento y proﬁlaxis

Luz de Wood Es una técnica de gran utilidad para el diagnóstico, por lo general para uso en consultorio o en casos poco extensos. Se utiliza una lámpara de luz ultravioleta (UV) de baja intensidad en un cuarto oscuro, sobre las placas de pitiriasis versicolor, las cuales dan una fluorescencia amarillo-verdosa característica. También puede emplearse para el control terapéutico, ya que la mayoría de los pacientes persisten con la hipocromía a pesar de que no presentan actividad fúngica; esto se corrobora con la falta de fluorescencia. Es importante tener en mente que algunas soluciones o geles fijadores del cabello pueden dar falsos positivos.

En general todas las opciones terapéuticas dan buenos resultados; sin embargo, el número de recidivas es frecuente, esto se debe más bien a la predisposición genética del paciente, así como a la dificultad de evitar los factores ambientales, por lo general los relacionados con el clima. En pacientes que migran a climas templados o fríos la enfermedad desaparece y se reactiva cuando regresan a su lugar de origen.

Biopsia Se observa un proceso inflamatorio leve; las estructuras fúngicas (filamentos y blastoconidios) se encuentran en la capa córnea y se aprecian mejor con tinción de PAS (técnica de ácido peryódico de Schiff ); en los casos de pitiriasis versicolor atrófica hay degeneración de las fibras elásticas y presencia de histiocitos activados por un proceso crónico de inflamación tisular.

Imagen 8-14 Izq. Pitiriasis versicolor papuloide. Der. Fluorescencia a luz de Wood (cortesía de Gómez F, Valencia, Venezuela).

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Capítulo 8 Pitiriasis versicolor e infecciones por Malassezia spp.

Imagen 8-15 A Biopsia: filamentos y blastoconidios en capa córnea (PAS, 40X) (cortesía de Navarrete G, México, DF).

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La terapia sistémica se debe emplear en casos muy extensos o recidivantes; el tratamiento de elección es el ketoconazol a dosis de 200 mg/día, por 7 a 15 días; o bien en dosis única de 400 mg, y se recomienda repetir en 30 días. Otras opciones son: itraconazol 200 mg/día durante 5 a 10 días, o bien una dosis única de fluconazol 400 mg. En ocasiones se recomiendan tratamientos mixtos (tópicos y sistémicos). Para evitar las constantes recidivas es necesario que en la mayor medida posible se supriman los factores de predisposición, en especial el exceso de Sol, el uso de cremas y bronceadores grasos, así como la sudoración excesiva con el empleo de secantes (talcos); sobre todo porque algunos de ellos contienen antimicóticos (bifonazol, clotrimazol, ketoconazol y climbazol). Es también de utilidad el uso de jabones con azufre, más ácido salicílico. En los pacientes muy recidivantes se recomienda la aplicación de disulfuro de selenio o piritione de zinc en forma de champú durante 2 a 3 días al mes. De manera más efectiva se recomienda el empleo de terapia sistémica, en general en forma de monodosis de ketoconazol (400 mg) o itraconazol, durante 1-3 meses.

Infecciones por Malassezia spp. (malaseziosis)

Imagen 8-15 B Biopsia: filamentos y blastoconidios en capa córnea (PAS, 60X) (cortesía de Carbajosa J, México, DF).

Existen dos tipos de terapia: tópica y sistémica. La primera se recomienda por lo regular en casos limitados o iniciales. El tiempo de tratamiento debe ser de 2 a 4 semanas como mínimo. Son útiles los toques de solución yodada al 1%; hipoclorito de sodio al 20%, propilenglicol al 50% y disulfuro de selenio con piritione de zinc en champú; estos últimos deben usarse durante 15 minutos y enjuagar en seguida, para evitar dermatitis por contacto. Son igual de útiles los productos carbamilados como tolciclato y tolnaftato. La serie de imidazoles también tiene gran acción, por ejemplo: miconazol, clotrimazol, ketoconazol, bifonazol, oxiconazol, flutrimazol, entre otros. Los azólicos se prefieren en presentaciones de atomizador o spray (aerosol), porque no vienen en bases oleosas (cremas); por la facilidad de aplicación en grandes áreas y además porque utilizan como vehículo el propilenglicol u otros alcoholes. Los cuatro productos disponibles en esta presentación son: isoconazol, ketoconazol, bifonazol y flutrimazol. La ciclopiroxolamina también de buenos resultados, mientras que la terbinafina y la butenafina ofrecen resultados variables.

En esta sección se incluye a un grupo de cuadros clínicos donde participan las diferentes especies del género Malassezia, ya sea como agentes etiológicos, por lo que también se denomina a los padecimientos malaseziosis, o bien se encuentran presentes sólo como una asociación; sin embargo, la característica en común que tienen todas estas enfermedades, es que con el manejo antimicótico, la mayoría disminuyen sus signos y síntomas. Los cuadros clínicos que se tratarán son los siguientes: ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶

Dermatitis seborreica Dermatitis atópica Foliculitis Pustulosis neonatal Papilomatosis confluente y reticulada de Gougerot y Carteaud (PCRGC) Psoriasis Onicomicosis Blefaritis y blefaroconjuntivitis Dacriocistitis Otomicosis Infección sistémica (fungemia)

Dermatitis seborreica Es una dermatosis inflamatoria, eritemato-escamosa, crónica y benigna, que se presenta en diversas localizaciones, conocida también como pitiriasis capitis, o pitiriasis simple. En esta entidad multifactorial intervienen factores genéticos, hormo-

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Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

nales, ambientales, psicológicos, nutricionales, medicamentosos, neurológicos, inmunológicos e infecciosos; en el cuadro 8-1 se resumen todos éstos. Afecta en particular a adultos y de manera excepcional a niños recién nacidos; puede presentarse entre 2 y 5% de la población general y está entre las primeras 10 dermatosis de la consulta dermatológica diaria. Cuadro 8-1 Factores de predisposición de la dermatitis seborreica (DS) y su explicación. Factores

Explicación

Genéticos

Probable padecimiento autosómico dominante

Hormonales

Ligados al desarrollo hormonal Ejemplos: DS del recién nacido, presente después de la pubertad. Más frecuente en sexo masculino (andrógenos)

Ambientales

Se presenta más en clima frío o estación invernal, pero se puede presentar más en golpes de calor Aumenta con mayor exposición solar UV de baja intensidad la mejora

Psicológicos

Padecimiento citadino Se puede aumentar con el estrés, fatiga y depresión

Nutricionales

Más frecuente en paciente alcohólico (pancreatitis) Probable influencia de la dieta grasa

Productos comerciales

Lo aumentan los tintes, geles, atomizadores y productos grasos

Medicamentosos

Lo aumentan la metil-DOPA y la cimetidina

Neurológicos

Origen desconocido; es más frecuente en pacientes con Parkinson, siringomelia y poliomielitis

Inmunológicos

Dependientes de la población de linfocitos CD4. Hasta cuatro veces más frecuente en VIH-SIDA

Infecciosos

Asociados a Malassezia spp. Hasta en más de 80% de los casos

Su principal topografía clínica es en la piel cabelluda (vulgarmente conocida como “caspa”); también puede afectar el centro de la cara, en especial el surco nasogeniano, cejas, región retroauricular y cara anterior de tórax. Es por lo general asintomática y sólo entre 5 y 10% de los casos severos manifiestan prurito. Su origen sigue siendo tema de controversia, aunque se considera un padecimiento multifactorial; en la mayoría de los casos se observa una abundante parasitación de levaduras de Malassezia sp.; de aquí que sea considerado el factor infeccioso relevante en el desarrollo del padecimiento. Se han reportado las siguientes especies: M. globosa, M. furfur, M. restricta y M. yamatoensis. Es probable que su presencia se deba al exceso de grasa o sebo, que es su principal fuente de nutrientes, dado que son microorganismos lipodependientes al pH alcalino y al aumento de sudoración ecrina.

Se ha comprobado que el incremento del número de levaduras de Malassezia activa la vía alterna del complemento, lo que repercute en un proceso inflamatorio, y por tanto, en eritema y descamación; de aquí que ciertos autores consideran a estos microorganismos como el factor etiológico principal. Es importante resaltar que la dermatitis seborreica es muy frecuente en pacientes con infección por VIH-SIDA (hasta cuatro veces más que en individuos sanos); especialmente cuadros extensos o recidivantes y con pobre respuesta terapéutica, por dicha razón se ha asociado la presencia de levaduras con el deterioro inmunológico (baja específica de linfocitos CD4) y la producción de linfocinas.

Imagen 8-16 Dermatitis seborreica de piel cabelluda (pitiriasis capitis) severa.

El empleo de antimicóticos tópicos y sistémicos conlleva a la disminución de los signos y síntomas en proporción importante; de aquí que el factor infeccioso sea de peso en la dermatitis seborreica; pero también es necesario el control de otros factores, como: disminución de la seborrea, aspectos psicológicos, hormonales, uso de productos cosméticos y otros medicamentos.

Imagen 8-17 Dermatitis seborreica de la región auricular (hélix y retroauricular).

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Capítulo 8 Pitiriasis versicolor e infecciones por Malassezia spp.

Dermatitis atópica La colonización de las especies de Malassezia se ha reportado también en pacientes con dermatitis atópica hasta en 80% de los casos; su papel es como alergenos importantes que generan positividad a cutirreacciones en más de dos tercios de los enfermos; hay además presencia de anticuerpos específicos e incremento de la respuesta inmune celular y de IgE. Se propone que debido a la pérdida de la barrera cutánea, estos microorganismos entran en contacto con más rapidez al sistema inmune y generan una mayor respuesta inflamatoria. La especie más reportada en niños es: M. restricta; y en adultos M. globosa y M. restricta. También se han comunicado asociaciones con: M. sympodialis, M. dermatis y M. japonica. Los tratamientos antimicóticos, en particular con ketoconazol, generan una importante mejoría de signos y síntomas.

Se localiza en tronco (cara anterior y posterior), hombros, y en contadas ocasiones en la cara; se presenta en lugares de climas cálidos y húmedos, y afecta sobre todo a adultos jóvenes; es una entidad que se observa cada vez con más frecuencia, en especial en pacientes con diabetes, leucemia y linfomas (Hodgkin), o en tratamiento con esteroides; se ha notificado también en asociación con el síndrome de reconstitución inmunológica en pacientes VIH-positivos. Desde el punto de vista clínico, esta entidad puede tener algunas variantes, la más común está conformada por pústulas dispuestas alrededor de cada folículo, que miden de 2-5 mm, no acompañadas de comedones, lo que la distingue del acné, algunos pacientes refieren prurito; la segunda forma inicia con lesiones pápulo-foliculares que pueden dar origen a nódulos, y la tercera es una asociación que puede haber con la foliculitis eosinofílica, que se presenta en forma de pústulas localizadas en cara y tronco; la cual, como se sabe, es una entidad propia de pacientes con VIH-SIDA. Muchos casos son diagnosticados como foliculitis bacteriana y manejados con terapia convencional; cuando no responden a ésta es necesario hacer una biopsia, para buscar la causa micológica; a la histopatología se presenta una dilatación folicular, infiltrado inflamatorio, ocasionalmente con eosinófilos y colonización de levaduras, la mayoría de las veces sólo blastoconidios y, en ocasiones, hifas. Esta infección se considera oportunista, porque por lo regular se ve en pacientes embarazadas, diabéticos, así como en personas en tratamiento con corticosteroides tópicos o sistémicos.

Imagen 8-18 Dermatitis seborreica centro-facial severa.

Foliculitis Es una infección superficial del folículo pilosebáceo, generalmente de origen bacteriano (S. aureus) y se caracteriza por una reacción inflamatoria perifolicular; sin embargo, puede ser causada por diversas especies de Malassezia; las más reportadas son: M. globosa, M. furfur y M. pachydermatis.

143

Imagen 8-19 Dermatitis seborreica facial asociada a VIH-SIDA.

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144

Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

Imagen 8-21 Biopsia de foliculitis por Malassezia sp. (cortesía: Navarrete G, México, DF).

Papilomatosis conﬂuente y reticulada de Gougerot y Carteaud (PCRGC)

Pustulosis neonatal

Dermatosis localizada por lo general en tronco (anterior y posterior), constituida por placas irregulares color café claro, elevadas ligeramente de la superficie y que dan un aspecto reticulado. Desde el punto de vista histológico las alteraciones corresponden a hiperqueratosis, papilomatosis y acantosis focal en los procesos interpapilares. Su etiología es desconocida; sin embargo, se considera que la asociación con Malassezia sp.; en especial M. furfur y M. sympodialis, podría tener una influencia en la aparición de este padecimiento. En estudios recientes se ha observado que no todos los casos de PCRGC están asociados con estas levaduras, así que la mayoría de los autores considera la presencia micótica como una simple asociación, incluso algunos casos pueden ser manejados con medicamentos como minociclina y otros tratamientos inespecíficos.

Llamada también pustulosis neonatal cefálica, es un padecimiento propio de recién nacidos, por lo general localizado en cara y, en menor proporción, en piel cabelluda y cuello; se caracteriza por la presencia de múltiples pápulas y pústulas eritemato-escamosas. Es de suma importancia que se diferencie del acné neonatal y de la miliaria. En las pústulas localizadas en áreas foliculares, se observa gran cantidad de levaduras de Malassezia; la presencia de éstas se da a partir de la primera semana de nacimiento hasta 5%, y se eleva a 30% de los casos entre la segunda a cuarta semanas después del mismo, por lo que diversos estudios no han reportado correlación entre la parasitación y el desarrollo del cuadro clínico. Las especies que más se han aislado son cinco: M. sympodialis, M. furfur, M. dermatis, M. globosa y M. japonica. Algunos autores indican que la presencia de estos microorganismos está relacionada de manera directa con la infección madre-niño.

Imagen 8-22 Papilomatosis confluente y reticulada de Gougerot y Carteaud.

Imagen 8-20 Foliculitis por M. globosa, localizada en tronco, panorámica y acercamiento.

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Capítulo 8 Pitiriasis versicolor e infecciones por Malassezia spp.

145

Psoriasis

Blefaritis y blefaroconjuntivitis

Es una dermatosis crónica, inflamatoria, constituida por placas eritemato-escamosas que afectan diversas partes del cuerpo, clásicamente codos, rodillas, uñas y piel cabelluda. Su causa es multifactorial; tienen la mayor relevancia diversos factores genéticos y metabólicos; en su patogenia destaca el crecimiento acelerado de las células epidérmicas, lo cual explica sus características clínicas e histológicas (hiperqueratosis, acantosis y adelgazamiento suprapapilar). En muchos casos de psoriasis, en especial cuando afecta la piel cabelluda, se observa parasitación de Malassezia sp.; las dos especies más reportadas son: M. sympodialis y M. furfur. Su incremento y participación son desconocidos, por lo que se consideran sólo como flora asociada al padecimiento, similar a lo que sucede con otros microorganismos como Staphylococcus aureus y diversas especies de Candida. Existen algunos casos en donde la psoriasis y la dermatitis seborreica parecieran traslaparse, situación que algunos autores han denominado sebopsoriasis o “corona seborreica”, en los cuales, como ya se mencionó, pueden encontrarse asociadas diversas especies de Malassezia.

Es un padecimiento muy frecuente ocasionado por diversos agentes etiológicos. Consiste en inflamación de la conjuntiva y aumento de la vascularización; en general se afecta el borde libre de los párpados presentando eritema, descamación y pérdida parcial de las pestañas. El cuadro clínico cursa por lo regular con intenso prurito y con frecuencia se observa en niños. Puede ser originado por medios mecánicos (al tallarse los párpados), lo que provoca la mayoría de veces una infección, casi siempre de origen bacteriano (S. aureus), o parasitario (Demodex foliculorum); sin embargo, en alrededor de 20% de los casos se ha observado parasitación de Malassezia sp., en especial M. globosa y M. furfur; esto se explica porque el ojo presenta secreción sebácea (glándulas de Meibomio), que estimula el crecimiento de esta levadura lipofílica.

Onicomicosis Se han reportado algunos casos de infección ungueal por diversas especies de Malassezia, en especial M. globosa y M. furfur. Sus manifestaciones clínicas son de una onicomicosis subungueal distal que cursa con moderada paquioniquia, similar a los casos de onicomicosis dermatofítica. Se observa con más frecuencia en uñas de manos; en menor proporción se han reportado casos de onicólisis parecidos a los ocasionados por Candida sp., también en uñas de manos. Vale la pena enfatizar que en ninguna de las dos formas clínicas reportadas se observa paroniquia. Hay reportes de afección palmar con hiperqueratosis y onicomicosis en dedos de manos, muy parecido a la tiña de manos y onicomicosis dermatofítica; esta entidad se ha relacionado con casos crónicos de pitiriasis versicolor con falla terapéutica. La onicomicosis por Malassezia sp. es aún controvertible; para algunos autores representa una parasitación verdadera, mientras que para otros, la presencia de levaduras es sólo una colonización. En esta segunda línea de pensamiento, se propone que éstas sean colonizadoras secundarias a la primoinfección de otros hongos como Candida (C. albicans y C. parapsilosis) y de dermatofitos como T. rubrum. La afección ungueal por Malassezia sp. se ha visto más en regiones cálidas donde la pitiriasis versicolor es más frecuente, y en pacientes que tienen historia de cronicidad de este padecimiento, como se mencionó antes, lo que tal vez influya para que las levaduras parasiten el borde libre de las uñas. En tiempos recientes se han reportado casos de verdadera onixis en pacientes inmunosuprimidos por trasplantes de órganos.

Dacriocistitis Se manifiesta por la obstrucción del conducto lagrimal, en general ocasionada por infecciones bacterianas, pero también se ha observado por C. albicans y Malassezia sp.; la presencia de estas últimas levaduras se explica de manera similar a la blefaroconjuntivitis, y la cronicidad del padecimiento da como consecuencia un taponamiento del conducto.

Otomicosis Se han reportado casos crónicos de otomicosis, muy similares a los ocasionados por Candida sp.; cursan con un conducto externo edematizado, eritemato-escamoso, con exfoliación del epitelio; los pacientes refieren hipoacusia moderada y prurito. A diferencia de los casos por mohos, donde prácticamente se observa la saprofitación del hongo, ésta no se logra ver (otoscopia). Las especies reportadas son M. furfur y M. globosa.

Infección sistémica Es una entidad que cada vez se reporta más; sus manifestaciones por lo regular son de tipo pulmonar y similares a otras fungemias, por ejemplo, por Candida spp.

Imagen 8-23 Blefaroconjuntivitis por Malassezia sp.

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146

Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

Se presenta particularmente en individuos que reciben alimentación parenteral (lipídica), por medio de catéteres centrales que se contaminan de la flora cutánea lipofílica habitual; se observa con más frecuencia en neonatos con enfermedad cardiovascular y en pacientes severamente inmunosuprimidos. En los últimos tiempos, hemos observado tres casos de endocarditis por Malassezia sp., dos de ellos con invasión de las válvulas aórticas; todos tenían catéteres centrales y estados de inmunosupresión por procesos quirúrgicos y tratamientos hospitalarios prolongados. Es importante puntualizar que su diagnóstico es difícil; se debe comprobar la presencia de Malassezia sp. mediante hemocultivos adicionados de medios grasos o ambientes especiales como el Dixon modificado. Las especies reportadas han sido: M. pachydermatis, M. globosa y M. furfur.

Imagen 8-25 Afección a válvula aórtica por Malassezia sp. (cortesía de Soriano J, Mendoza S, México, DF).

Diagnóstico de laboratorio Para llevar a cabo el diagnóstico de laboratorio es de suma importancia manejar con criterio los datos micológicos obtenidos, por ejemplo, en la blefaroconjuntivitis, dacriocistitis y onicomicosis, la observación y cultivo de Malassezia sp. es suficiente para considerarla como agente etiológico; sin embargo, en la dermatitis seborreica y foliculitis, la presencia de estas levaduras puede ser normal. La valoración de la participación de estos hongos en entidades como la dermatitis seborreica, atópica y psoriasis, radica en observar un incremento en su número y, eventualmente, su forma parasitaria (filamentos cortos).

Toma de muestra En los casos de dermatitis seborreica, psoriasis, blefaroconjuntivitis y onicomicosis, se raspa la zona afectada con la ayuda de una hoja de bisturí; en la dacriocistitis se extrae el pus por aspiración. Para la infección sistémica se deben tomar hemocultivos, dividiendo las muestras en dos partes para su observación y cultivo

Examen directo

Imagen 8-24 Dacriocistitis por Malassezia sp.

La muestra se coloca entre portaobjetos y cubreobjetos con KOH al 10%, adicionado de una gota de tinta de azul Parker o de solución de Albert. Esta técnica es útil cuando la parasitación es por Malassezia globosa, debido a que se trata de una levadura de mayor tamaño. Al microscopio se aprecian blastoconidios ligeramente alargados de 2-4 μm de largo por 1-2 μm de ancho, con gemas pequeñas; en algunos casos de foliculitis, PCRGC y otomicosis se puede observar parasitación con filamentos cortos y blastoconidios, es decir, una imagen igual a la que aparece en la pitiriasis versicolor. El cuadro 8-2 presenta un resumen de las características de cada una de las especies de Malassezia.

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Capítulo 8 Pitiriasis versicolor e infecciones por Malassezia spp.

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Cuadro 8-2 Morfología y tropismo de las especies de Malassezia. (Tomado y modificado de Guého et al., 1996; Sugita T et al., 2003; Hirai A et al., 2004.) Morfología (incubación: 7 días) Especie

Macroscópica

Microscópica

Patología asociada

M. furfur

ADm: colonias opacas, lisas, con una elevación convexa central o ligeramente plegadas

Tamaño y forma variable: células ovales, cilíndricas (1.5-3 × 2.5-8 μm) o esféricas (2.5-5 μm). Forma gemas en una base ancha. Puede formar filamentos

Pitiriasis versicolor; foliculitis, PCRGC; psoriasis y onicomicosis; fungemias

M. pachydermatis

ADm: colonias mate, convexas de color crema (5 mm en promedio)

Células pequeñas, ovaladas (2.0-2.5 × 4-5 μm). Forma gemas en una base ancha dejando una cicatriz de gemación prominente

Foliculitis, infecciones en animales y ocasionalmente en humanos, fungemias

M. sympodialis

ADm (32°C): colonias brillantes, lisas, planas o con una ligera elevación central (5 mm en promedio)

Células ovales o globosas (1.5-2.5 × 2.5-6 μm). Base de gemación más estrecha que la célula principal. Presenta gemación repetitiva o simpodial

Dermatitis seborreica; pitiriasis versicolor; PCRGC; dermatitis atópica y asociada a psoriasis

M. globosa

ADm: colonias elevadas, plegadas y rugosas

Células esféricas (2.5-8 μm). Base de gemación estrecha. Las cicatrices no son prominentes. Puede formar filamentos cortos en el origen de la gema

Pitiriasis versicolor; dermatitis atópica; dermatitis seborreica; foliculitis y onicomicosis

M. obtusa

ADm: colonias lisas y planas (4 mm en promedio)

Células grandes y cilíndricas (1.5-2 × 4-6 μm). La base de gemación es ancha. Puede formar filamentos

Pitiriasis versicolor y asociada a psoriasis

M. restricta

ADm: colonias opacas, rugosas o lisas en los bordes (3 mm de diámetro)

Las células son esféricas a ovales (1.5-2 × 2.5-4 μm). Formación de gemas en una base relativamente estrecha

Pitiriasis versicolor, dermatitis seborreica

M. slooffiae

ADm (32°C): colonias rugosas, usualmente con pequeñas aberraciones en el borde (3 mm en promedio)

Células cilíndricas cortas (1-2 × 1.5-4 μm). Las gemas se forman en una base ancha

Pitiriasis versicolor, dermatitis atópica

M. dermatis

ADm: colonias convexas de margen continuo o lobulado

Morfología variable, comprende células esféricas, ovales y elipsoidales (2-8 × 2-10 μm)

Dermatitis atópica, fungemias

M. japonica

LNA (seis días de incubación a 32°C): colonias amarillo pálido, semibrillantes a opacas, plegadas, de borde completo a lobulado

Células esféricas, ovales o elipsoidales (2-5 × 2-7 μm), con gemación simpodial

Dermatitis atópica

M. nana

ADm: colonias color crema o amarillas, brillantes a opacas, lisas, convexas (2 mm de diámetro). Textura suave y viscosa

Células ovoides o globosas con gemación monopolar en una base estrecha (1-3 × 2-5 μm)

Otitis externa (perros y humanos)

M. yamatoensis

LNA (seis días de incubación a 32°C): colonias blanco-amarillentas, semibrillantes, plegadas o parcialmente plegadas con un margen lobulado completo

Células ovales o elipsoidales (2-4.5 × 2-7.5 μm), forma gemas en una base estrecha

Dermatitis seborreica

M. equina

ADm (siete días a 32°C): colonias pequeñas blanquecinas (0.5-2 mm de diámetro) lisas, mate o brillantes, moderadamente convexas

Células ovoides con gemas monopolares de base estrecha (2.8-4.7 × 1.2-3.1 μm)

Dermatitis seborreica (afecta caballos)

M. caprae

ADm (siete días a 32°C): colonias pequeñas blanquecinas (0.5-1.8 mm de diámetro) lisas, mate o brillantes, moderadamente convexas, margen completo

Células ovoides o esféricas, con gemas unipolares de base estrecha (2.7-4.5 × 1.7-4.5 μm)

Aislamiento de cabras

M. cuniculi

LNA (siete días a 32°C): colonias pequeñas blanquecinas (0.5-2 mm de diámetro) convexas, consistencia cerosa

Células globosas y elongadas, con gemas unipolares de base estrecha (2.5-5.0 × 1.5-4.0 μm)

Aislamiento de conejos

ADm = agar Dixon modificado; LNA = Leeming y Notman modificado; PCRGC = papilomatosis reticulada y confluente de Gougerot y Carteaud.

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Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

Imagen 8-26 Afección a válvula aórtica por Malassezia sp. (Izq., panorámica; der., acercamiento, PAS). (Cortesía de Soriano J, Mendoza S, México, DF.)

Frotis Se tiñe de preferencia con Gram, pero se puede hacer también con Giemsa, Wright y PAS; esta técnica es ideal para la investigación de las especies de Malassezia. Al microscopio se observan en particular blastoconidios de 1-1.5 μm de diámetro con gemas muy pequeñas, que dan el aspecto de una “botella”.

Cultivos Se realizan en agar Sabouraud más antibióticos, adicionando 10 a 15% de ácidos grasos (ácido oleico) o medio de agar Dixon modificado, y se incuban a 28°C. Las colonias se desarrollan en tres a cuatro días; son de aspecto cremoso, brillante, limitado y de color blanco amarillento. Al microscopio se observan las levaduras gemantes en forma de botella.

Imagen 8-28 Malassezia restricta. Blastoconidios (Gram, 100X).

Tratamiento

Imagen 8-27 Múltiples blastoconidios de foliculitis por M. globosa (Gram, 100X).

La terapia que se seleccione depende del proceso en sí; por ejemplo, en el caso de la dermatitis seborreica de los lactantes o en áreas centrofaciales, se emplea tópicamente yodohidroxiquinoleína o clioquinol al 3% (vioformo); jabones de azufre; o bien derivados azólicos como ketoconazol al 1%, por 3 a 4 semanas; para la dermatitis seborreica de piel cabelluda se utiliza también ketoconazol sistémico a la dosis de 200 mg/día por 10 días o itraconazol 200 mg/día por siete días, recientemente se ha ensayado con éxito el pramiconazol vía oral; también se pueden emplear de manera concomitante champús con diversos principios activos como: azufre, derivados de alquitrán de hulla, ketoconazol (2%), climbazol (2%) y ciclopiroxolamina (1.5%) por 10 a 20 días; son menos efectivos el piritionato de zinc y el disulfuro de selenio; estos últimos principios activos son los que se encuentran por lo regular en los champús comerciales. Asimismo, hay produc-

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Capítulo 8 Pitiriasis versicolor e infecciones por Malassezia spp.

tos que combinan un fungistático más un fungicida y un dispersor de escamas (piritionato de zinc + ciclopiroxolamina + keluamida), los cuales son muy útiles en los casos de pitiriasis capitis; o bien algunos combinan un antimicótico como CPO más diversas concentraciones de ácido salicílico (1-3%). En reportes recientes se ha registrado una buena respuesta con el manejo de pimecrolimus y tacrolimus (inhibidores de calcineurina), con aplicación diaria, esto en particular en casos de dermatitis seborreica centrofacial. La mayoría de los tratamientos funcionan, en especial si implican el uso de un antimicótico, pero es importante resaltar que una vez acabado el tratamiento, algunas entidades, como la dermatitis seborreica, tienden a regresar, debido a que los factores de predisposición aún están presentes; esa es la razón por la cual modificar tales factores favorece una disminución de las recidivas —por ejemplo, en el caso de la dermatitis seborreica, el empleo intermitente de champús medicados puede actuar en forma profiláctica. En los casos de blefaritis y blefaroconjuntivitis se recomienda utilizar soluciones, champús o cremas con derivados azólicos como: ketoconazol, clotrimazol o ciclopiroxolamina, procurando su aplicación exclusivamente palpebral a fin de evitar irritación conjuntival; también pueden ser manejados con azólicos sistémicos por tiempos cortos. En la dacriocistitis por Malassezia sp., el tratamiento de elección es el quirúrgico (drenaje), el cual se debe asociar con algún azol sistémico (ketoconazol o itraconazol).

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Las foliculitis y onicomicosis por Malassezia sp. se deben tratar con ketoconazol sistémico a 200 mg/día o itraconazol, 200 mg/día, por tiempos variables, en función de la respuesta clínico-micológica; los casos de foliculitis pueden ser muy recidivantes, por lo que se recomienda repetir la dosis de los medicamentos; también se ha reportado que la terapia fotodinámica (Lee, 2012) puede solucionar los casos crónicos y recalcitrantes. Para la infección sistémica se deben utilizar azólicos sistémicos como: ketoconazol 200-400 mg/día, itraconazol 200300 mg/día y fluconazol 200-400 mg/día. En los casos graves de fungemia es necesario el empleo de anfotericina B. Hay reportes recientes de buena actividad in vitro de voriconazol, posaconazol y albaconazol frente a la mayoría de especies de Malassezia.

Micología De acuerdo con estudios genéticos, la clasificación actual de estas levaduras es la siguiente: división: Basidiomycota; clase Exobasidiomycetes; familia: Malasseciaceae; género: Malassezia. No se han reportado estados teleomórficos. Sin duda, una de las clasificaciones etiológicas más incierta en la micología médica fue la de estos microorganismos. Durante muchos años se consideró a Malassezia furfur como el agente etiológico único de la pitiriasis versicolor y como sinónimos de éste a Pityrosporum orbiculare y Pityros-

Cuadro 8-3 Características fisiológicas de las especies de Malassezia. Especie

Catalasa

ADS 32°

ADm 32°

ADm 37°

ADm 40°

Tween 20

Tween 40

Tween 60

Tween 80

G+C %

−

66.4

+⁄±

−

55.6

M. sympodialis

−

54.0

M. globosa

−

53.5

M. obtusa

−

+⁄±

−

60.7

M. restricta

−

59.9

M. slooffiae

−

+⁄±

−

68.7

M. dermatis

−

66-66.7

M. japonica

−

60.4

M. nana

−

(+)

+0−

+⁄±

¿?

M. yamatoensis

−

¿?

M. equina

−

+⁄±

¿?

M. caprae

−

+⁄±

−

+⁄±

¿?

M. cuniculi

−

¿?

M. furfur M. pachydermatis

Interpretación de símbolos: +, crece; –, no crece; +/±, crece o crece débilmente; (+), se infiere que crece, pero el dato no es proporcionado por el autor; ¿?, dato no proporcionado por el autor; ADS, agar dextrosa Sabouraud; ADm, agar Dixon modificado. Tomado y modificado de Guého et al., 1996; Sugita T et al., 2003; Hirai A et al., 2004, Hernández-Hernández F, 2008; Cabañes FJ, 2011.

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Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

porum ovale. En la actualidad, el género Pityrosporum ya no es considerado, sólo se acepta Malassezia. Este nuevo orden se dio a partir del decenio de 1990-1999, con los trabajos de Guillot & Guého, quienes han reclasificado el género con base en sus características micromorfológicas y ultraestructurales, secuencias de RNA y DNA nuclear y ribosómico, así como pruebas bioquímicas y fisiológicas; de estas últimas sobre todo la degradación de tensoactivos tipo tween y la utilización de ácidos grasos. Con base en lo anterior, este género está constituido hoy en día por 14 especies aceptadas, la mayoría de ellas (10) afectan o son aisladas de humanos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

M. furfur, (Robin) Baillon, 1889 M. pachydermatis, (Weidman) Dodge, 1935 M. sympodialis, Simmons, Guého, 1990 M. globosa, Guého, Midgley, Guillot, 1996 M. slooffiae, Guého, Midgley, Guillot, 1996 M. restricta, Guého, Midgley, Guillot, 1996 M. obtusa, Guého, Midgley, Guillot, 1996 M. dermatis, Sugita, 2002 M. japonica, Sugita, 2003 M. nana, Hirai, 2004 M. yamatoensis, Sugita, 2004 M. equina, Cabañes, 2007 M. caprae, Cabañes, 2007 M. cuniculi, Cabañes, 2011

Figura 8-2 Blastoconidios de Malassezia furfur.

La mayoría de las especies de Malassezia son lipodependientes, con excepción de M. pachydermatis, esta última aislada originalmente de piel de rinocerontes, y que afecta a diversos animales, en específico a los perros a nivel del conducto auditivo; también es reconocido como un patógeno ex-

Figura 8-1 Blastoconidios de Malassezia globosa.

cepcional en los humanos. M. equina, M. caprae y M. cuniculi afectan también animales domésticos como equinos, cabras y conejos, respectivamente, y son lipodependientes. Las especies de Malassezia se reproducen por blastoconidios de diversas formas: esféricos, ovales, cilíndricos, etcétera; su proceso de gemación es enteroblástico, monopolar y para algunas especies simpodial (M. sympodialis). Algunas producen seudomicelio y micelio verdadero. Es importante remarcar lo difícil que resulta distinguir a las especies por sus características macromorfológicas y micromorfológicas. En el cuadro 8-2 se presentan la micromorfología, macromorfología y tropismo de cada una de ellas, y en la figura 8-3 se presenta un esquema de identificación de las principales especies que afectan al ser humano, con base en sus principales pruebas fenotípicas. Bajo los puntos de vista clínico y terapéutico no es necesario realizar la clasificación de todas las especies de este género; sin embargo, su identificación es sencilla, debido a que no se requieren pruebas ultraestructurales y secuencias de ácidos nucleicos. En la actualidad se clasifican con base en su morfología al microscopio óptico y tinciones de Gram; pruebas térmicas, crecimiento en medios de agar dextrosa Sabouraud (ADS), ADS más ácidos grasos, agar Dixon modificado, degradación de tensoactivos tipo tween 20, 40, 60 y 80; utilización de ácidos grasos (aceite de castor, ricino y ricinoleico) y prueba de catalasa. La mayoría de autores considera que las especies más aisladas en la pitiriasis versicolor son, en orden decreciente, M. globosa, M. sympodialis y M. furfur. De manera excepcional se pueden aislar otras especies. Es importante citar que la mayoría de ellas se encuentran en mezclas difíciles de separar. En el cuadro 8-3 se presentan las principales características de las especies de Malassezia.

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Capítulo 8 Pitiriasis versicolor e infecciones por Malassezia spp.

MUESTRA

151

Examen directo: KOH 10-20% + tinta azul de Parker; solución de Albert; blanco de calcoflúor

CULTIVO 25-37°C; 1 semana

Agar Sabouraud

Cúmulos de blastoconidios y filamentos cortos

Agar Sabouraud + 5-15% aceite de oliva Agar Dixon modificado

M. pachydermatis Tween

M. sympodialis

M. furfur M. dermatis

Catalasa

M. slooffiae

+ Células globosas

Células cilíndricas

M. japonica

−

M. restricta

Claves: Medio base Agar dextrosa Sabouraud

Desarrollo Sin desarrollo

80 20 60 40

Concentración Tween

Positivo

−

Negativo

M. globosa

M. obtusa

Escaso desarrollo

Figura 8-13 Algoritmo de identificación de Malassezia spp. con base en sus pruebas fenotípicas. Identificación de las principales especies de Malassezia de importancia clínica (tomada y modificada de Ayahan, 2007).

Lecturas recomendadas Archer-Dubon C, Icaza-Chávez ME, Orozco-Topete R et al., An epide-

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Capítulo

Tiña negra

La tiña negra es una micosis superficial causada por el hongo levaduriforme y dematiáceo Hortaea werneckii (antes Phaeoannellomyces o Exophiala werneckii). Se presenta como una infección asintomática de curso crónico caracterizada por la formación de manchas hiperpigmentadas generalmente localizadas en las palmas.

debido a que es un microorganismo polimórfico. Von Arx en 1971 lo denominó Exophiala; en 1984 Nishimura y Miyaji lo llamaron Hortaea (nombre que se acepta en la actualidad), aunque un año después, en 1985, McGinnis y Schell lo denominaron Phaeoannellomyces, como fue más conocido en la última década y media. En 1992, Zalar y de Hoog identificaron a este hongo como halofílico, lo que indica su hábitat específico.

Sinonimia

Epidemiología

Tiña negra palmar (tinea nigra palmaris), queratomicosis nigricans, pitiriasis nigricans, microsporosis nigra, cladosporiosis nigra, feoanelomicosis, feohifomicosis superficial.

Distribución geográﬁca

Deﬁnición

Etiología La mayoría de casos son ocasionados por Hortaea werneckii (antes clasificado en los géneros Phaeoannellomyces y Exophiala); se trata de un hongo dematiáceo polimórfico que inicialmente crece como levadura negra y después se transforma en moho. H. werneckii es halotolerante y halofílico, es decir, crece en medio acuoso y se adapta con facilidad a condiciones de hipersalinidad. Se ha registrado otro par de agentes etiológicos para la tiña negra que son: Cladosporium castellanii (anteriormente Stenella araguata) y Phoma hibernica.

En cuatro zonas del mundo se reporta la mayor incidencia: Centro y Sudamérica (Panamá, Brasil, Colombia y Venezuela); Asia (Japón, India, Sri Lanka y Birmania); la Polinesia, y las costas de África. En Estados Unidos y Europa se presenta poco. Por lo que respecta a México, en realidad no se conocen muchos casos, a pesar de tener grandes zonas húmedas y tropicales, quizá por lo asintomático de la enfermedad; se ha presentado en los estados de Sinaloa, Guerrero, Tamaulipas y Veracruz, entre otros.

Antecedentes históricos El primer caso fue observado en Salvador Bahía, Brasil, en 1891 por Cerqueira, quien denominó al padecimiento queratomicosis nigricans palmaris; este reporte fue poco conocido hasta el año de 1916, cuando su hijo Cerqueira-Pinto confirmó el descubrimiento de su padre con una serie de casos documentados. En 1921 Ramos e Silva reportó otro caso en Río de Janeiro del cual Horta logró aislar ese mismo año el agente etiológico, al que denominó Cladosporium werneckii. Después de los primeros registros, los reportes históricos se concentraron en los cambios de nombre del hongo,

Imagen 9-1 Tiña negra inicial.

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Capítulo 9 Tiña negra

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Factores de predisposición El único que ha sido relacionado es la hiperhidrosis, tanto en manos como en pies; ha sido observada en más de 50% de los casos, sin duda porque se presenta una alta concentración salina, lo que produce condiciones similares al nicho natural del hongo. La predisposición genética y la respuesta inmune no tienen un papel significativo en este caso.

Patogenia

Imagen 9-2 Tiña negra crónica.

Fuente de infección y vía de entrada Se han reportado múltiples aislamientos de Hortaea werneckii en la naturaleza, por ejemplo, en regiones costeras, desalinizadoras, charcos en desecación, en polvo de casas y, recientemente, en la madriguera de un cuyo o conejillo de Indias, que presentó también la enfermedad. Se considera un microorganismo de tipo halofílico, es decir, del medio acuoso y que soporta altas concentraciones salinas por osmoadaptación, las cuales van de 3 a 30% de cloruro de sodio (NaCl). La vía de entrada es quizá a través del contacto directo con el hongo en el medio acuoso salino o bien por pequeños traumatismos, lo cual explica el porqué la región palmar es la topografía más frecuente. Hemos observado un par de casos plantares en individuos que con regularidad corren descalzos en la playa, lo que tal vez da origen al contacto con el hongo. En promedio la mitad de los pacientes no viven en zonas costeras o cerca de regiones salinas, por lo que tal vez la infección inicia 2 o 3 semanas después de viajar a estas áreas.

Sexo y edad La mayoría de autores coinciden en que el sexo femenino es el más afectado, hasta en una proporción de 2 a 1. Por lo que respecta a la edad, hay registros que reportan casos desde recién nacidos hasta ancianos, pero la mayor incidencia está en niños y adultos jóvenes; los primeros corresponden hasta a 30% de los casos.

Periodo de incubación No está bien determinado, pero por algunos casos observados, debe fluctuar entre 15 y 20 días.

Hortaea werneckii crece en forma de hifas y esporas de color café; se mantiene en forma exclusiva a nivel de la capa córnea, la cual se hipertrofia por la invasión del hongo. A nivel de la dermis rara vez se reporta un leve infiltrado perivascular. Debido a que es un microorganismo halofílico, es muy probable que la mayoría de los pacientes se infecten en medios acuosos como ríos, lagos y áreas marinas. La hiperhidrosis, por la alta concentración salina, provoca una fácil adaptación del hongo al estrato córneo; este microorganismo no soporta los 37°C, por lo que la parasitación se da casi por completo en palmas y plantas, debido a que son regiones corporales más frías. Es importante citar que muchos autores consideran que el hongo se mantiene más como comensal que como parásito en la piel del humano.

Aspectos clínicos La topografía más común es la región palmar, por lo general de modo unilateral; la segunda localización (10-20%) es en pies, afectando en esencia las plantas y sólo de manera excepcional los espacios interdigitales. Existen reportes de otras localizaciones como brazos, piernas, cuello y tronco. La tiña negra se presenta como placas constituidas por manchas hiperpigmentadas, que van desde el marrón claro hasta el café oscuro o negro; irregulares, circunscritas, cubiertas con fina escama y sin eritema. El curso de la enfermedad es crónico y asintomático; muy pocos pacientes refieren prurito y existe una alta probabilidad de curación espontánea. Ng K et at., informaron un caso excepcional ocasionado por Hortaea werneckii, de afección sistémica, que produjo fungemia y absceso esplénico; es decir, su comportamiento fue más bien el de una feohifomicosis sistémica.

Diagnóstico diferencial Nevo de unión, pigmentación por metales (nitrato de plata), manchas de tintes, eritema pigmentado fijo, dermatitis neglecta y melanoma maligno acral. En los casos raros que afectan cuello y tronco, con la pitiriasis versicolor hipercromiante.

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Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

hifas tabicadas, abigarradas y ramificadas, en ocasiones con cúmulos de blastoconidios; escasamente se observan clamidoconidios.

Imagen 9-3 Tiña negra crónica, con marcada hiperhidrosis.

Imagen 9-4 Tiña negra palmar, acercamiento. (Cortesía Gómez-Daza F, Valencia, Venezuela.)

Imagen 9-5 Tiña negra plantar. (Cortesía: Gómez-Daza F, Valencia, Venezuela.)

Diagnóstico de laboratorio Toma de muestras Se realiza haciendo un raspado de las placas, por lo general con bisturí, recolectando las escamas y debris celular; la muestra se divide en dos partes para su observación y cultivo.

Examen directo Con la muestra recolectada se lleva a cabo un examen directo con hidróxido de potasio (KOH) al 10 a 20%. Al microscopio se observan numerosos elementos fúngicos pigmentados (café claro), con extremos hialinos, por lo que no se requiere colorante de contraste; dichas estructuras están formadas por

Imagen 9-6 Crecimiento fúngico bajo dermatoscopio. (Cortesía de Fierro L, México.)

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Capítulo 9 Tiña negra

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durante 3 a 4 semanas. Es muy importante remarcar que las colonias al inicio son cremosas (levaduriformes) y luego se tornan filamentosas.

Imagen 9-7 Examen directo de tiña negra. Arriba: múltiples hifas pigmentadas. Abajo: acercamiento de hifas tabicadas y pigmentadas (KOH 10%, 10X, 40X). (Cortesía de Gómez-Daza F, Valencia, Venezuela.)

Imagen 9-9. Cultivo de H. werneckii. Arriba: colonia joven levaduriforme. Abajo: colonia vieja filamentosa.

Otros estudios

Imagen 9-8 Hortaea werneckii (fase levadura-moho).

Cultivos Se realizan en los medios de Sabouraud dextrosa agar y Sabouraud dextrosa agar más antibióticos, incubados a 25-28°C

La biopsia no es necesaria para el diagnóstico. Con tinciones de H & E, a nivel de la capa córnea se observan numerosas hifas y esporas pigmentadas. Con el desarrollo de la dermatoscopia se ha obtenido una nueva arma práctica, no invasiva, que permite delimitar las lesiones. En el caso particular de la tiña negra se observa la mancha hipercrómica, con pigmento no melanocítico, que es consecuencia del crecimiento del hongo negro; las placas son irregulares, con espículas y no presentan un patrón de surcos o crestas como las lesiones melanocíticas en estas regiones; este método es muy útil para diferenciar de los nevos, y en particular del melanoma.

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Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

Tratamiento

Imagen 9-10 A Hortaea werneckii (fase levadura-moho).

Debido a que las lesiones son siempre limitadas, se recomienda el tratamiento tópico a base de fungicidas o queratolíticos durante 2 a 3 semanas. Son efectivos: soluciones de tintura de yodo al 1%, ácido salicílico al 3% y ungüento de Whitfield. También se han utilizado imidazoles tópicos como bifonazol, clotrimazol y ketoconazol con buenos resultados; de igual forma con terbinafina, butenafina y ciclopiroxolamina; incluso se ha reportado con éxito retirar mecánicamente la mancha con cintas adhesivas; el buen control de la hiperidrosis puede funcionar como tratamiento. Con el itraconazol oral a dosis de 100 mg/día por 15 a 30 días, se ha reportado una acción eficaz. Cabe mencionar que la tiña negra es una enfermedad poco recurrente después de la terapia; sin embargo, debe considerarse el factor ambiental (pacientes residentes de áreas costeras o salobres) en los posibles casos de recidiva.

Micología

Imagen 9-10 B Hortaea werneckii, formación de hifas.

Figura 9-1 Hifas y conidios arborescentes de Hortaea werneckii.

Hortaea werneckii (Phaeoannellomyces o Exophiala werneckii) es un hongo levaduriforme, dematiáceo. Es un microorganismo de difícil clasificación, debido a la variabilidad en su forma de reproducción. Hortaea werneckii es la denominación más aceptada, aunque muchos autores siguen utilizando P. werneckii. En un inicio fue clasificado en el género Cladosporium; después como Exophiala por von Arx; más tarde McGinnis lo reclasificó dentro del género Phaeoannellomyces y Nishimura como Hortaea. Existen otros hongos que se han relacionado con este padecimiento, como Cladosporium mansoni, agente etiológico de la tiña negra asiática, aunque ahora se ha comprobado que es similar a H. werneckii. Borelli y Marcano reportaron cinco casos por Stenella araguata, el cual a últimas fechas ha sido reclasificado por Crous et al., como Cladosporium castellanii. Sin duda, la clasificación de este hongo se torna difícil debido al constante cambio en sus fases anamórficas. Hortaea werneckii es reconocido por su propiedad para soportar altas concentraciones salinas, de modo que es halofílico y halotolerante, lo cual es un ejemplo de la extremotolerancia en que puede subsistir; ello ha dado un modelo perfecto para la investigación de microorganismos que viven en estas condiciones. Estudios recientes han reportado el papel del estrés oxidativo, así como la osmoadaptación y el fenómeno de formación de melanina bajo estas condiciones. Taxonomía. Hortaea werneckii se considera un hongo melanizado afiliado al orden de los Capnodiales; y con base en su secuencialización de DNA mitocondrial (mtDNA), está clasificado dentro de los Ascomycetes (melanizados), muy cercano a los géneros Aeurobasidium y Exophiala. Hoy en día se cuenta con un oligonucleótido específico que permite su identificación mediante técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) con un primer o sonda de la región 306bp.

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Capítulo 9 Tiña negra

Hortaea werneckii se desarrolla lentamente (3 a 4 semanas), a temperatura ambiente (25-28°C) en medios de Sabouraud agar. Al inicio (una semana) la colonia es cremosa, negra, limitada y adherida al medio; en esta fase se observan al microscopio abundantes células levaduriformes, las cuales presentan un septo o división característico. La mayoría de estas células tienen forma alargada, algunas con tendencia a agruparse formando cadenas. Después las colonias empiezan a modificarse (más de tres semanas), apareciendo hifas aéreas que le dan un aspecto aterciopelado; el pigmento cambia a un color verde oscuro; en esta etapa, al microscopio existen escasas células levaduriformes y pre-

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domina el micelio grueso (8 μm), tabicado, con conidióforos de donde brotan gran cantidad de conidios arborescentes, de formación blastogénica (“una encima de otra”). Estas estructuras, también llamadas aneloconidios, son similares a las del género Cladosporium. La diferencia con C. castellanii radica en que este último sólo presenta conidios de pared gruesa y su crecimiento inicial no es levaduriforme. A últimas fechas (2008) se ha considerado otro agente etiológico de la tiña negra: Cladophialophora saturnica (sp. nova), que presenta infección dérmica superficial y que, a diferencia de H. werneckii, es considerado estrictamente como un parásito.

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Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

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Capítulo

Piedras

Piedra blanca

Aspectos epidemiológicos

Definición

Distribución geográﬁca

Es una micosis superficial causada por diversos hongos levaduriformes del género Trichosporon, en particular Trichosporon ovoides, Trichosporon inkin y Trichosporon cutaneum. Es una infección crónica y asintomática, afecta el pelo a nivel del tallo en forma de concreciones o nódulos blandos blanquecinos, especialmente los de la cabeza y, en menor proporción, los de la barba, bigote, axilas y pubis.

Sinonimia Tiña nodosa, enfermedad de Beigel, piedra alba.

Etiología Causada por varios hongos levaduriformes del género Trichosporon; en la actualidad se considera el principal agente etiológico de la variedad capitis a Trichosporon ovoides y de la crural a Trichosporon inkin; en menor proporción se reporta Trichosporon cutaneum (antes T. beigelii), este último, agente frecuente en infecciones cutáneas.

Antecedentes históricos El primer caso de piedra blanca fue reportado en Alemania por Beigel (1865), quien en forma curiosa observó nódulos blanquecinos en pelucas naturales. El agente fue clasificado por Rabenhorst como un alga (Pleurotus beigelii), aunque tiempo después Hailler lo reclasificó como un hongo verdadero (Sclerotium beigelii). No fue sino hasta 1902 cuando Vullein propuso el nombre de Trichosporon beigelii. La mayoría de los casos se presentaron en Sudamérica (Colombia y Brasil), aunque no habían sido publicados. Con el reordenamiento del género Trichosporon por Guého et al., en la actualidad se considera que el principal agente etiológico para esta entidad es Trichosporon ovoides, en menor proporción T. cutaneum y para la variedad crural, T. inkin.

A pesar de que los primeros reportes provienen de Europa, la zona que presenta la mayor parte de casos es Centro y Sudamérica, sobresaliendo Brasil, Colombia, Venezuela y Panamá. Es de llamar la atención que hoy en día la mayoría de los casos se presenten en algunas regiones aisladas de zonas indígenas, en particular de Brasil y Venezuela. Fuera de estas áreas se han presentado raros casos en Estados Unidos; algunos han sido autóctonos, pero sobre todo se dan en personas que viajan a las zonas endémicas. Se han reportado pequeñas epidemias en niños de guarderías, lo que indica la fácil transmisión del padecimiento. En 1986 en Dinamarca, Stenderup et al., reportaron 45 casos de piedra blanca en pelos escrotales y perianales de pacientes hombres que tienen sexo con hombres, algunos de ellos VIH-positivos.

Fuente de infección y vía de entrada Trichosporon sp., se ha aislado del suelo y vegetales de zonas tropicales, donde la precipitación pluvial es alta y frecuente la mayor parte del año. T. ovoides y otras especies, como T. cutaneum, T. inkin y T. asteroides, se aíslan por lo general de piel sana, como integrantes de la flora habitual. Se cree que el solo contacto de las esporas del hongo con el pelo es suficiente para que se presente la parasitación.

Sexo y edad El sexo influye poco en la enfermedad; los casos que afectan pelos de la cabeza predominan en mujeres y se ha planteado que se debe a que en general usan el cabello más largo, mientras que los casos en vellos genitales predominan en el sexo masculino; por lo que respecta a la edad, es más frecuente en adultos jóvenes (18 a 35 años).

Factores de predisposición Humedad, hiperhidrosis y falta de aseo. Se han reportado algunos casos en niñas que asistían a la misma guardería, por

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Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

lo que probablemente el hacinamiento facilita la transmisión del padecimiento.

Patogenia Se cree que el contacto de las esporas del hongo es cercano al ostium folicular, de manera que la infección se presenta conforme el pelo crece y los nódulos llegan a observarse hasta que éste alcanza algunos centímetros de crecimiento. T. ovoides y T. inkin (antes T. beigelii) sólo se desarrollan por debajo de la cutícula y continúan alrededor de la vaina del pelo, envolviéndolo, hasta formar el característico nódulo o “piedra”. Vale la pena destacar que nunca invaden la médula del folículo piloso, ni afectan la piel cabelluda adyacente. Las esporas del hongo se pegan a la cutícula del pelo a través de una sustancia aglutinante, que se sospecha es de origen polisacarídico, de manera que al reproducirse el hongo, va formando concreciones fusiformes de consistencia blanda y color blanquecino. La variedad de piedra blanca capitis probablemente se transmite de un paciente a otro, y se ha considerado que la forma genital se adquiere por relaciones sexuales.

Imagen 10-1 A Piedra blanca capitis; panorámica. (Cortesía de Gómez-Daza F, Valencia, Venezuela.)

Aspectos clínicos Los pelos más afectados en orden decreciente son los de la cabeza, axilas, pubis y barba, y excepcionalmente cejas y pestañas. La enfermedad es asintomática, los pelos se parasitan en forma de pequeñas concreciones, al inicio no visibles, pero sí palpables; después se desarrollan hasta formar un “nódulo” de 1 a 3 mm de tamaño, de color blanquecino y a trasluz verdoso, con bordes bien definidos; en un solo tallo piloso pueden existir una o varias concreciones, separadas por pelo sano, dando el aspecto de una “vaina”; a la palpación son blandos y se desprenden con facilidad al presionarlos.

Imagen 10-1 B Piedra blanca capitis, acercamiento. (Cortesía de Gómez-Daza F, Valencia, Venezuela.)

Hay algunos reportes de casos mixtos de piedra blanca y negra. Cabe mencionar que no dan fluorescencia a la luz de Wood.

Diagnóstico diferencial Pediculosis capitis y pubis (liendres); tricomicosis axilar, variedad flava; tricorrexis nodosa; moniletrix; pili torti y cilindrosis pilosa (haircaps).

Figura 10-1 Parasitación de piedra blanca.

Imagen 10-2 A Examen directo piedra blanca, panorámica (KOH, 10X). (Cortesía de: Gómez-Daza F, Valencia, Venezuela.)

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Capítulo 10 Piedras

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Diagnóstico de laboratorio Examen directo Los pelos afectados se colocan entre portaobjetos y cubreobjetos con hidróxido de potasio (KOH) al 10-20%. Al microscopio se observan las típicas concreciones formadas por masas de filamentos tabicados y densas zonas de artroconidios, aunque en ocasiones también blastoconidios. Esta imagen es característica y se diferencia sobre todo de los pelos de tricomicosis axilar que no están formados por esporas, sino por masas o cúmulos de bacterias.

Imagen 10-2 B Examen directo piedra blanca, conformación de conidios (KOH, 40X). (Cortesía de: Gómez-Daza F, Valencia, Venezuela.)

Imagen 10-3 A Examen directo piedra blanca, panorámica (azul de algodón, 10X). B Examen directo piedra blanca, conformación de conidios (KOH, 40X). (Cortesía de Gómez-Daza F, Valencia, Venezuela.)

Imagen 10-4 Cultivo y examen directo de Trichosporon cutaneum, blastoconidios y artroconidios (azul de algodón, 40X).

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Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

Cuadro 10-1 Características morfológicas de las especies de Trichosporon. Morfología Especie Macroscópica (SDA)

Microscópica

T. asahii

Colonias grandes, secas, blancas, grumosas en su superficie, con una amplia zona marginal profundamente agrietada

Blastoconidios sin conidios laterales. Artroconidios cilíndricos. No presenta ramificaciones

T. asteroides

Colonias limitadas, secas, de color crema, cerebriformes con zona radial exterior

Blastoconidios, sin presencia de conidios laterales. Artroconidios elongados. Hifas con protuberancias que se dividen y forman pequeñas células

T. cutaneum

Colonias más o menos grandes, cerebriformes, brillantes, con una amplia zona marginal agrietada

Numerosos blastoconidios en cultivos primarios; los cultivos repetidos presentan hifas. Los artroconidios son cilíndricos y esferoidales

T. inkin

Colonias limitadas, brillantes, cerebriformes, blancas, grumosas sin zona marginal; con frecuencia rompen el agar

Blastoconidios, sin conidios laterales, artroconidios largos cilíndricos. Pueden presentar ramificaciones irregulares. En medios con alto contenido de azúcares presentan sarcinas o abultamientos hifales

T. mucoides

Colonias relativamente grandes, húmedas y brillantes, elevadas, con fisuras radiales

Blastoconidios en cultivos primarios. Con ramificaciones en forma de clavas. Presentan conidios terminales o laterales de pared gruesa. Artroconidios cilíndricos

T. ovoides

Colonias limitadas, blancas, grumosas, plegadas de forma irregular en el centro y con una zona marginal plana

Blastoconidios sin conidios laterales. Artroconidios cilíndricos. Presencia de ramificaciones irregulares.

SDA, Sabouraud dextrosa agar.

Cuadro 10-2 Características fisiológicas y de crecimiento del género Trichosporon. Pruebas

T. asahii

T. cutaneum

T. inkin

T. asteroides

T. mucoides

T. ovoides

L-arabinosa

−

Sorbitol

−

Melibiosa

−

Mio-inositol

−

Desarrollo a 37°C

−

0.1% cicloheximida

−

Apresorias*

−

*Apresorias: ramificaciones irregulares unidas a la estructura celular. V: Variable.

Cultivos T. ovoides y T. cutaneum se desarrollan con rapidez (4 a 6 días), en medio de Sabouraud agar a 28°C; presentan colonias similares, levaduriformes, húmedas, limitadas y de aspecto cerebriforme. La identificación de las levaduras se hace con base en pruebas bioquímicas, por ejemplo, métodos comerciales estandarizados como el Api-yeast (32)® y Microscan®; aspectos micromorfológicos y estudios especiales (cuadros 10-1 y 10-2).

Tratamiento Lo más recomendable es cortar los pelos infectados y, si la enfermedad está muy diseminada, se sugiere el rasurado de toda la zona; luego pueden utilizarse algunos fungicidas tó-

picos como bicloruro de mercurio al 1%; toques de solución yodada al 1%, y solución de ácido salicílico al 30%. Se han reportado buenos resultados con algunos imidazoles tópicos como econazol, isoconazol, miconazol y ketoconazol. Se prefieren las presentaciones de estos productos en formas de champú, por la facilidad con que se distribuyen en todo el pelo. Se ha reportado el uso de itraconazol a dosis de 100 mg/día vía oral por 15-30 días; el cual es en particular útil en casos muy extensos, recidivantes, o bien que se presenten en diversas zonas pilosas.

Tricosporonosis Es una micosis causada por diversas especies oportunistas del género Trichosporon; las formas cutáneas (superficiales),

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Capítulo 10 Piedras

165

PELOS PARASITADOS

Barba y bigote

Cabeza

Conidios y filamentos

Ecto-endótrix Tiña microspórica

Microsporum spp. M. canis M. gypseum

Axila, pubis, escrotales e interglúteos

Concreciones

Endótrix Tiña tricofítica

Trichophyton spp. T. tonsurans T. mentagrophytes

Blancas Piedra blanca

Negras Piedra negra

Hifas septadas, ascas fusiformes con ascosporas

Hifas tabicadas, artroconidios, blastoconidios

Trichosporon spp. T. cutaneum T. inkin T. ovoides

Piedraia hortae

Concreciones bacterianas Tricomicosis

Corynebacterium flavescens

Figura 10-2 Identificación de pelos parasitados por estructuras fúngicas.

por lo general, son ocasionadas por T. cutaneum (antes clasificado como T. beigelii), mientras que las infecciones profundas y sistémicas son producidas por Trichosporon asahii y Trichosporon mucoides y rara vez por otras especies. Es un padecimiento que queda clasificado dentro del grupo de las hialohifomicosis (producidos por hifomicetos hialinos). Se presenta en pacientes inmunosuprimidos, sobre todo neutropénicos, trasplantados, con VIH-SIDA y bajo tratamiento con corticosteroides. Sus manifestaciones clínicas son muy variables, desde onicomicosis, otomicosis y queratitis micótica, así como cuadros cutáneos similares a candidosis o geotricosis; se ha reportado dando cuadros clínicos similares a tiña de los pies; esto se ha observado en pacientes diabéticos, así como en grupos étnicos especiales (mazahuas); también se manifiesta con lesiones maculopapulares inespecíficas; sin embargo, las formas clínicas más importantes son: neumonía, endocarditis (biopelículas o biofilms), encefalitis, afección renal y fungemia (septicemia fúngica); estos últimos cuadros clínicos son difíciles de diagnosticar y su pronóstico por lo regular es malo.

Es importante subrayar que en ocasiones las diversas especies de Trichosporon se pueden aislar como flora habitual de piel y también se encuentran asociadas a otros padecimientos, donde más bien parecen actuar como flora secundaria, sobre todo en algunos casos de onicomicosis, diversos tipos de tiñas y candidosis cutánea. Cuadro 10-3 Especies de Trichosporon y tipo de infecciones. Pruebas

T. asahii

Trichosporon asahii

Infecciones sistémicas

Trichosporon asteroides

Cutáneas

Trichosporon cutaneum

Cutáneas, piedra blanca capitis

Trichosporon inkin

Piedra blanca cruris

Trichosporon mucoides

Infecciones sistémicas

Trichosporon ovoides

Piedra blanca capitis

Fissuricella filamenta

Piedra blanca cruris

Trichosporon loubieri

Infecciones diseminadas, fungemias

Trichosporon dermatis

Infecciones diseminadas, fungemias

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Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

El diagnóstico de laboratorio depende del tipo de tricosporonosis de que se trate; con las muestras recolectadas se pueden hacer exámenes directos y tinciones, donde se observan múltiples hifas con blastoconidios libres o adheridos a éstas, y artroconidios; es importante mencionar que esta imagen suele confundirse con candidosis; por eso es necesario buscar la presencia de artroconidios. Los cultivos se desarrollan rápido (4 a 6 días) en medio de Sabouraud agar a 28°C; presentan colonias levaduriformes húmedas, limitadas y de aspecto cerebriforme; también suelen confundirse con colonias de Candida spp. Su identificación se hace por su micromorfología y pruebas bioquímicas; las dos especies más frecuentes son T. asahii y T. mucoides. Además de las seis especies más frecuentes existen otras dos asociadas a fungemias y cuadros diseminados: Trichosporon loubieri y Trichosporon dermatis; la primera es más frecuente y la segunda cobra una importancia particular debido a que puede dar positivo a la prueba de galactomanano y simular una infección por Aspergillus spp. Otras especies que pueden ser potencialmente patógenas para el humano, aunque se reportan en forma excepcional, son: Trichosporon jirovecii, Trichosporon domesticum, Trichosporon montevideense, Trichosporon japonicum, Trichosporon coremiiforme y Trichosporon faecale. A la histopatología, Trichosporon spp., se puede observar fácilmente con tinciones de Grocott y PAS; esta última es mejor captada por las estructuras de Trichosporon en comparación con Candida spp.; sin embargo, dos tinciones que permiten diferenciar aún mejor ambos géneros son el azul de alicián y el hierro coloidal, las cuales son más específicas para Trichosporon spp. El tratamiento es variable y depende de la forma clínica; para los casos superficiales se pueden manejar imidazólicos tópicos, pero para los padecimientos sistémicos y diseminados son necesarios antimicóticos orales. El mejor resultado para los casos graves se obtiene con anfotericina B desoxicolato o con las nuevas presentaciones lipídicas. Se han empleado también: ketoconazol e itraconazol a sus dosis habituales; es importante remarcar que la mayoría de las cepas son insensibles al fluconazol. Con los antimicóticos recientes, como voriconazol y posaconazol, se han reportado buenos espectros in vitro y hay algunos estudios que los correlacionan con buena respuesta clínica; la caspofungina también presenta similar actividad. Muchos de los tratamientos reportados son combinaciones de diversos fármacos, por ejemplo: anfotericina B más itraconazol, voriconazol o caspofungina.

y estas levaduras están íntimamente emparentadas con el género Cryptococcus. El género Trichosporon abarca 36 especies localizadas en cinco clados; sin embargo, muchas de ellas no toleran altas temperaturas, por lo que las especies patógenas para el hombre se reducen a 6 u 8, las cuales tienen nichos definidos y dan infecciones específicas. En el cuadro 10-3 se indica el agente etiológico y el tipo de infección que produce. Cuadro 10-4 Taxonomía de Trichosporon spp. División

Basidiomycota

Clase

Tremellomycetes

Subclase

Tremellales

Orden

Trichosporonalles

Familia

Trichosporonaceae

Género

Trichosporon

Especies

asahii, asteroides, cutaneum, dermatis, domesticum, inkin, jirovecii, loubieri, montevideense, mucoides, ovoides, japonicum, coremiiforme y faecale.

Debido a la dificultad en la clasificación del género Trichosporon aún persisten muchas comunicaciones con diversos nombres; sin embargo, como ya se mencionó, actualmente se considera que la piedra blanca capitis es causada en particular por T. ovoides y la piedra blanca cruris por T. inkin y Fissuricella filamenta; mientras tanto, T. cutaneum se reporta más como agente etiológico de diversas infecciones cutáneas y de uñas. Algunos autores aún insisten en incluir a las diversas especies que afectan a los pelos en un complejo que denominan Trichosporon cutaneum; sin embargo, el nombre que ya no es aceptado de manera común es el de Trichosporon beigelii.

Micología El género Trichosporon ha sido recién clasificado como un género de levaduras del tipo Basidiomycetes, aunque la mayoría de hongos no presentan estados teleomórficos o sexuados. Su posición taxonómica se basa en sus características genéticas

Imagen 10-5 A Intertrigo submamario por T. ovoides.

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Capítulo 10 Piedras

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cremosas, acuminadas, fisuradas, de color blanco amarillento. Al microscopio muestra seudohifas e hifas tabicadas de 4 a 8 μm de diámetro, en ocasiones irregulares o abigarradas; presenta dos tipos anamórficos a la vez: artroconidios rectangulares de 2 a 3 μm por 4-8 μm de diámetro y blastoconidios de 2-4 μm agrupados o en cadenas; genera estructuras cúbicas tridimensionales características, llamadas apresorias, que corresponden a ramificaciones irregulares y conidios dispuestos en sarcinas; esta última particularidad morfológica es altamente sugestiva de T. inkin. Bioquímicamente, T. inkin no fermenta carbohidratos, hidroliza la urea y utiliza el inositol como fuente única de carbono; no asimila arabinosa, sorbitol, ramnosa, rafinosa ni melibiosa. Crece a 37°C y de forma variable a 42°C. B

Imagen 10-5 B Intertrigo interdigital de pies en paciente diabética por T. cutaneum.

Trichosporon ovoides (Behrend, 1890 Vulleim, 1902) es un hongo levaduriforme que forma parte de la flora habitual de la piel sana, y que también se ha encontrado afectando pelos de primates. Crece a temperatura ambiente (25-28°C) en medios como Sabouraud agar, no así en Sabouraud con antibióticos (Micosel, Micobiotic o agar para selección de hongos patógenos), porque es inhibido por la cicloheximida. Las colonias se desarrollan en promedio entre 5 y 8 días; son limitadas, de aspecto levaduriforme, cremosas, acuminadas, cerebriformes, de color blanco amarillento y no presentan pigmentos. Al microscopio muestra su composición por hifas tabicadas de aproximadamente 4 a 8 μm de diámetro, presenta dos tipos anamórficos a la vez: artroconidios ovales o rectangulares de 2 a 3 μm por 4-8 μm de diámetro y blastoconidios de 2-4 μm agrupados o en cadenas; esta última forma de reproducción ayuda a diferenciarlo de Geotrichum candidum. El desarrollo de las dos formas de reproducción anamorfa del género Trichosporon, se manifiesta más en medios de cultivo especiales como harina de maíz o arroz más tween 80 al 1%. La taxonomía del género Trichosporon se presenta en el cuadro 10-4. Pruebas bioquímicas: no fermenta los principales carbohidratos (glucosa, maltosa, sacarosa), aunque sí los asimila por auxonogramas: no utiliza el nitrato de potasio. Las características macro y microscópicas, así como las pruebas bioquímicas y especiales, diferencian a las seis especies patógenas del género Trichosporon (cuadros 10-1 y 10-2). Trichosporon inkin (Oho ex Ota)do Carmo-Souza y van Uden, 1967, es un hongo levaduriforme que forma parte de la flora habitual de piel sana; se ha encontrado afectando también pelos de los primates, en especial en región inguinocrural. Crece a temperatura ambiente (25-28°C) en medios como Sabouraud agar, extracto de levadura y es inhibido por la cicloheximida. Las colonias se desarrollan rápido (3-5 días); son limitadas, de aspecto levaduriforme, cerebriformes,

Figura 10-6 Tricosporonosis por T. asahii. Neumonía (rayos X). (Cortesía Sánchez-Sánchez J, México, DF.)

Imagen 10-7 Tricosporonosis por T. asahii. Neumonía (tomografía axial). (Cortesía Sánchez-Sánchez J, México, DF.)

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Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

Antecedentes históricos Los primeros casos de piedra negra surgieron del estudio de las colecciones de pelo hechas por Horta en Brasil (1912), quien diferenció las dos variedades de piedra (blanca y negra); debido a sus observaciones microscópicas, reveló que se trataba de dos agentes etiológicos diferentes. Un año después Brumpt clasificó el hongo de la piedra negra como Trichosporon hortae, aunque no fue hasta 1928 cuando Fonseca y Leao demostraron la fase teleomórfica o sexuada (ascosporas) y crearon el nombre de Piedraia hortae.

Aspectos epidemiológicos Distribución geográﬁca

Piedra negra

La mayor parte de casos se presentan en Centro y Sudamérica, sobre todo en Panamá, Venezuela, las Antillas, Colombia y Brasil. También se han reportado en África, Polinesia y Medio Oriente. En México sólo se conocen casos esporádicos, en especial en el Sureste (Tabasco y Chiapas).

Deﬁnición

Fuente de infección y vía de entrada

Imagen 10-8 Frotis: hifas, blastoconidios y artroconidios de expectoración, tricosporonosis (Gram, 100X).

Es una micosis superficial, crónica y asintomática que afecta por lo regular los tallos pilosos de la piel cabelluda en forma de nódulos negros y duros; causada por un hongo ascosporado denominado Piedraia hortae.

El hábitat de este hongo es similar al de la piedra blanca, es decir, zonas tropicales con gran precipitación pluvial. La forma de adquisición es por el contacto de las esporas con el pelo.

Sexo y edad

Sinonimia Piedra nigra, enfermedad de Horta, trichonodosis nigra.

El sexo no influye en la incidencia del padecimiento, en tanto que la edad de presentación, en la mayor parte de los casos, es de 18 a 35 años; no obstante, se han observado en niños de diversas edades.

Factores de predisposición La humedad y la falta de aseo.

Patogenia

Imagen 10-9 Examen directo de piedra negra, conformación de ascosporas (KOH, 40X). (Cortesía de Gómez-Daza F, Valencia, Venezuela.)

Es similar a la de la piedra blanca y se inicia por el contacto de las esporas del hongo con el tallo piloso, al cual se adhieren sobre su cutícula sin perforarla; no afecta la piel circundante. La concreción se forma por el desarrollo de esporas e hifas, que se mantienen unidas por un cemento mucilaginoso que produce el mismo microorganismo. Se considera que el pelo puede ser un hábitat natural del hongo; por eso conserva su estado teleomórfico, es decir, que se comporta más como una saprofitación que como una parasitación en sí.

Etiología Es causada por el hongo dematiáceo y ascosporado Piedraia hortae, clasificado dentro de la subclase Loculoascomycetes y orden Myriangiales.

Figura 10-3 Parasitación de piedra negra.

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Capítulo 10 Piedras

Aspectos clínicos

Tratamiento

La enfermedad es asintomática y su topografía habitual es en pelos de piel cabelluda, barba y de manera esporádica en vellos axilares y púbicos. La morfología es bastante similar a la de la piedra blanca; se forman concreciones pardas o negras; en un inicio son ligeramente visibles, bien limitadas, fusiformes, de consistencia dura, dando un aspecto de “arenitas” o pequeñas piedras; de aquí su nombre. Los pacientes consultan porque al cepillarse tienen una sensación de dureza; los nódulos pueden ser únicos o múltiples con intervalos de pelo sano. No presentan fluorescencia a la luz de Wood.

Igual que para la piedra blanca.

Diagnóstico diferencial Tricomicosis axilar variedad negra, tricorrexis nodosa, moniletrix y pediculosis.

Diagnóstico de laboratorio Examen directo Los pelos se colocan entre portaobjetos y cubreobjetos con un aclarante (KOH 20%); es común percibir la sensación de “arenitas” al presionar con el cubreobjetos. Desde el punto de vista microscópico se observan nódulos pigmentados de color café-ocre; las concreciones están formadas por tejido seudoparenquimatoso, constituido por hifas septadas de paredes gruesas que simulan artroconidios; es posible ver ascas fusiformes con dos o más ascosporas (esta imagen es característica).

Cultivo Piedraia hortae crece a temperatura ambiente en medios de Sabouraud agar, presentando colonias negro-verdosas, limitadas, acuminadas, lisas y en ocasiones aterciopeladas.

Imagen 10-10 Examen directo: múltiples ascosporas (KOH, 60X). (Cortesía de Gómez-Daza F, Valencia, Venezuela.)

169

Micología Piedraia hortae (Fonseca, Leao, 1928) es un hongo ascosporado; su clasificación se presenta en el cuadro 10-5. Cuadro 10-5 Taxonomía de Piedraia hortae. Subdivisión

Ascomycotina

Clase

Ascomycetes

Subclase

Loculoascomycetes

Orden

Myriangiales

Género

Piedraia

Especie

hortae

En los medios de cultivo habituales como el Sabouraud agar, presenta colonias negras (descritas con antelación). Al microscopio se observan compuestas por hifas gruesas (4 a 8 μm), tabicadas, dicotómicas, con gran cantidad de clamidoconidios. Si la colonia se siembra en medios pobres como zanahoria con agua peptonada o agar V-8, incubándose a 28°C durante 10 días, se puede observar su forma sexuada de ascosporas.

Lecturas recomendadas Archer-Dubon C, Orozco-Topete R, Leyva-Santiago J, Arenas R, Carbajosa J, Ysunza A. Superficial mycotic infections of the foot in

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Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

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Capítulo

Seudomicosis superficiales

Tricomicosis

Las seudomicosis superficiales son un grupo de enfermedades que incluyen diversas infecciones causadas por bacterias aeróbicas, es decir, actinomicetos y actinomicetos-coriniformes. A pesar de que el término “tricomicosis” no es adecuado para nombrar esta enfermedad, debido a que en un sentido estricto no se trata de una infección micótica, sino bacteriana (por coriniformes), lo utilizaremos porque es el más conocido.

Deﬁnición Es una infección superficial asintomática, causada por un actinomiceto coriniforme denominado Corynebacterium flavescens (antes Corynebacterium tenuis), que afecta de manera particular los pelos axilares, y en raras ocasiones los púbicos, escrotales e interglúteos; se caracteriza por la formación de concreciones o nódulos que crecen alrededor del tallo piloso.

Sinonimia Tricomicosis axilar, tricomicosis nudosa, pilonodosis palmelina, tricomicosis cromática, triconocardiosis axilar y leptotricosis axilar, tricobacteriosis axilar, triconodosis bacteriana, y tricocorinebacteriosis axilar.

Etiología El principal agente etiológico es un actinomiceto aerobio denominado Corynebacterium flavescens (clasificado antes como Corynebacterium tenuis); es una bacteria grampositiva, formada por bacilos y formas difteroides. En recientes estudios se ha comprobado que pertenece al denominado grupo 2 (LD2), llamado también grupo CDC-G/LD (Manual de Bergey) y que está relacionada con la variedad clínica denominada flava.

Antecedentes históricos A finales del siglo XIX aparecieron múltiples descripciones que bien pudieron corresponder a tricomicosis axilar; sin

embargo, no fue sino hasta 1911, cuando Castellani hizo la diferenciación entre las tres variedades clínicas y denominó al agente etiológico Nocardia tenuis. La reclasificación etiológica se hizo en 1952 por Crissey, quien aisló a Corynebacterium tenuis en 28 de 100 pacientes con tricomicosis axilar, variedad flava o amarilla. Este microorganismo quedó así catalogado de acuerdo con sus propiedades fisiológicas, bioquímicas y micromorfológicas. En la sección microbiológica se detalla la nueva clasificación del ahora llamado Corynebacterium flavescens.

Aspectos epidemiológicos Corynebacterium flavescens (antes C. tenuis) no se ha aislado de la Naturaleza, sólo de vellos humanos infectados; en algunos estudios de flora habitual se ha aislado hasta en 30%. La enfermedad es propia de climas húmedos y tropicales; se reporta casi en todo el mundo. Se presenta de manera particular en adolescentes y adultos jóvenes; es excepcional en niños, en los cuales se localiza en el pelo de la cabeza. No existe preferencia de raza y sexo, aunque en nuestro medio observamos más pacientes masculinos, porque la mujer tiene la costumbre de afeitarse el vello axilar. Se ha reportado transmisión de persona a persona, sobre todo en grupos que conviven en hacinamiento, como soldados, deportistas y grupos de hombres que tienen sexo con hombres.

Patogenia La tricomicosis se inicia por el incremento en el número de bacterias (las cuales pueden ser parte de la flora habitual) y su contacto con el tallo piloso; éstas se adhieren a la superficie o cutícula del pelo por medio de una sustancia cementosa, cuya composición química se desconoce aún; sin embargo, se cree que es una glucana similar a la producida por Streptococcus mutans, la cual utiliza para adherirse a los dientes (caries); esta sustancia es insoluble en agua y en los principales solventes (acetona, etanol, xilol). Por medio de estudios de microscopia

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Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

electrónica se ha comprobado que el microorganismo es extrafolicular, es decir, sólo afecta la cutícula y no penetra la corteza o médula del pelo; sólo se encuentra adherido con fuerza a su superficie y, por tanto, se desarrolla con lentitud hasta formar concreciones, vainas o nódulos alrededor del tallo piloso. En un reporte, Levit propuso una hipótesis patogénica de la enfermedad, indicando que es necesaria una sustancia adhesiva insoluble para que la bacteria se “pegue” al tallo piloso, la cual quizá no sea sólo producida por el microorganismo, sino sintetizada por las glándulas apocrinas en asociación con la bacteria. Esta hipótesis no se ha comprobado aún; sin embargo, coincide con dos circunstancias: la primera es que la topografía clínica de la tricomicosis corresponde a zonas de glándulas apocrinas (axilas, pubis y pliegues interglúteos); no obstante, cuando se afectan otras áreas pilosas, como barba, cejas, pestañas o cabellos, esta hipótesis no se cumple; la segunda es que la secreción de estas glándulas es bastante similar a la sustancia cementosa, responsable de la adhesión.

es decir, se presentan a la vez tricomicosis, eritrasma y queratólisis punctata. La explicación a este fenómeno es que las tres entidades probablemente son causadas por una actividad polimicrobiana de corinebacterias, que se mantenían como flora habitual de diversas partes de la piel.

Aspectos clínicos Se presenta con mayor frecuencia en vello axilar (85-90%), pero también pueden parasitarse los vellos púbicos y de manera extraordinaria, los escrotales e interglúteos; en ocasiones se observan casos mixtos, en especial en pacientes con malos hábitos higiénicos. Hay casos excepcionales en pestañas, cejas e incluso en cabello. La tricomicosis se caracteriza por la formación de vainas o concreciones alrededor del pelo; en un inicio no son visibles y el paciente sólo “siente” un ligero engrosamiento del pelo a la palpación. Existen tres variedades clínicas, la más frecuente es la variedad amarilla o flava (98%); se presentan en forma esporádica la roja y la negra (rubra y nigra). Al inicio del padecimiento, las concreciones o masas bacterianas se mantienen aisladas o independientes y es en este estadio cuando puede confundirse con la piedra blanca, así como con la pediculosis (liendres). Conforme el cuadro se hace crónico, las concreciones se extienden a través de todo el pelo hasta formar una vaina, por lo que el pelo se engruesa; se torna amarillento, rojo o negro; presenta un aspecto cremoso, opaco y blando. El paciente en ocasiones no observa los nódulos o concreciones, pero puede sentir un cambio en la textura del vello. Es importante mencionar que la raíz del pelo no se daña y la piel circundante nunca sufre cambios. La enfermedad es en general asintomática; sin embargo, algunos pacientes refieren hiperhidrosis, y en menor grado bromhidrosis, lo que los lleva a la consulta. Cuando se presenta la variedad negra o roja, el sudor mancha la ropa del color respectivo. Pocos pacientes refieren prurito, que más bien tiene un origen psicosomático. Hay varios reportes, como los de Shelley y más recientemente el de Rho et al., acerca de la coexistencia de tres padecimientos que se han denominado tríada corinebacteriana,

Imagen 11-1 Tricomicosis axilar, panorámica.

Imagen 11-2 Tricomicosis axilar, variedad flava.

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Capítulo 11 Tricomicosis

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Imagen 11-3 Acercamiento de parasitación pilosa de tricomicosis axilar (cortesía de Arce M. Tijuana, México).

Imagen 11-6 Pelos de tricomicosis, bajo microscopia. A estereoscópica. B de campo oscuro (cortesía de Gómez-Daza F, Valencia, Venezuela.)

Diagnóstico de laboratorio Imagen 11-4 Tricomicosis axilar, variedad rubra.

Es muy sencillo de establecer con sólo observar la parasitación de los pelos al microscopio.

Toma de muestra Los pelos infectados se cortan y se colocan entre dos portaobjetos; se dividen en dos partes para su observación y cultivo.

Examen directo

Imagen 11-5 Examen directo. Concreciones bacterianas (KOH, 40X).

Se realiza con hidróxido de potasio (KOH) al 10% o solución de Lugol. Al microscopio se observan las concreciones o vainas características; están constituidas por aglomeraciones o masas de bacterias; al presionar con suavidad la preparación, se alcanzan a ver formas cocoides y difteroides que miden entre 0.5-1 μm; esta imagen descarta a la piedra blanca o negra, ya que éstas son verdaderas micosis formadas por esporas, filamentos gruesos y cúmulos de ascosporas, respectivamente.

Cultivos

Diagnóstico diferencial Piedra blanca y negra, pediculosis, moniletrix, tricorrexis nodosa y cilindrosis pilar o vainas peripilares artefactas.

Deben realizarse en medios de cultivo ricos, como BHI agar, extracto de levadura o gelosa sangre al 5% (algunas cepas son hemolíticas); cuando los pelos provienen de la variedad flava,

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Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

Cuadro 11-1 Perfil bioquímico de Corynebacterium flavescens y Corynebacterium pilosum (modificado de Bergey Manual, 2001 [Holt et al.]). Prueba

C. flavescens

C. pilosum

Prueba

Fermentación

C. flavescens

C. pilosum

Hidrólisis y otras pruebas

Glucosa

Esculina

−

Arabinosa

−

Hipurato

−

Xilosa

−

Licuefacción de gelatina

+/−

−

Ramnosa

−

Ureasa

−

Fructosa

Fosfatasa

−

Galactosa

−

Descomposición de tirosina

−

Manosa

Pirazinamida

−

Lactosa

−

Rojo de metilo

−

Maltosa

−

Digestión de caseína

−

Sacarosa

−

Nitratos a nitritos

−

Trealosa

−

Ácido tuberculesteárico

−

Rafinosa

−

Utilización de arginina

−

Salicina

−

Adherencia al pelo

Dextrina

−

Almidón

−

ND, no determinado.

se obtienen colonias pequeñas rugosas, opacas, de aproximadamente 2 mm de tamaño y de color blanco amarillento, correspondientes a C. flavescens. La temperatura óptima de crecimiento es de 37°C, aunque también se pueden obtener a temperatura ambiente; el tiempo promedio de aislamiento es de siete días. Al microscopio se observan numerosas formas cocoides y difteroides, grampositivas, son pleomórficas, dan bacilos en palizada, en “V” o como “palitos de tambor”. Existe un perfil bioquímico que identifica la especie más común, aunque hay muchas cepas mutantes (cuadro 11-1).

Se pueden emplear también tratamientos tópicos con azufre al 3% en base de glicerina; formalina al 2% en base de alcohol; bicloruro de mercurio al 1%; hipoclorito de sodio al 2%, eritromicina y clindamicina tópicas. Sin embargo, los mejores resultados terapéuticos se obtienen con un rasurado constante y aplicación diaria de ácido fusídico al 2% en crema. Para evitar las recidivas se puede emplear este último medicamento con aplicación semanal, o bien utilizar diariamente cloruro de aluminio.

Luz de Wood

El agente etiológico de la tricomicosis es Corynebacterium flavescens, en un inicio llamado Nocardia tenuis, y posteriormente Corynebacterium tenuis; este nombre aún predomina en la mayoría de los tratados y publicaciones, aunque no aparece ni está reconocido en las últimas taxonomías bacterianas. Es un microorganismo clasificado como corinebacteria de acuerdo con tres condiciones: al microscopio está constituido por formas cocoides y difteroides; no contiene el lípido característico del género Nocardia (LCN-A) y no es resistente a la lisozima. A la microscopia electrónica se demuestra que presenta cápsula; en su membrana contiene pequeñas cantidades de ácido micólico, por lo que es débilmente ácido-alcohol-resistente (tinción de Kinyoun). En la actualidad este

A la luz ultravioleta, los pelos parasitados de la tricomicosis generan fluorescencia amarilla intensa.

Tratamiento Lo más útil es el rasurado constante de la zona afectada durante 2 a 3 semanas, pero también es recomendable una terapia asociada, por ejemplo, con jabones de azufre. Los pacientes que realizan un solo rasurado por lo regular recidivan, debido a que las bacterias vuelven a formar las concreciones conforme crecen los pelos.

Microbiología

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Capítulo 11 Tricomicosis

Imagen 11-7 Cultivo de Corynebacterium flavescens y formas cocoides grampositivas; las flechas indican las formas difteroides (medio: gelosa chocolate).

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microorganismo queda clasificado por el Manual de Bergey en el grupo 2 (LD2), llamado también grupo CDC-G/LD y es reconocido como Corynebacterium flavescens. En algunos tratados de microbiología, a este microorganismo se le ha denominado también Corynebacterium pilosum, debido a que es la única corinebacteria que afecta a los tallos pilosos, pero no se ha reconocido oficialmente este nombre, aunque algunos investigadores la consideran otra especie. Corynebacterium flavescens se desarrolla en los medios ordinarios para bacterias; es grampositivo, aerobio, débilmente AAR (ácido-alcohol-resistente). A la microscopia electrónica se ha comprobado que presenta cápsula; su tamaño promedio es de 1.2 a 1.8 μm de largo por 0.4 a 0.6 μm de ancho. El perfil bioquímico y fisiológico de este microorganismo no es constante; algunos investigadores, como McBride y Shelley, coinciden en que existen tres variedades de Corynebacterium que generan tricomicosis; las diferencias entre ellos radican en la degradación de carbohidratos y algunas pruebas funcionales, como hidrólisis de la gelatina y urea, así como la adherencia in vitro al pelo; sin embargo, la mayoría de las cepas (85%) presenta un perfil fisiológico definido, que es el reportado en el Manual de Bergey (cuadro 11-1). Existe controversia en cuanto a la etiología de las formas clínicas roja y negra; para algunos autores, los pigmentos son provocados por la asociación con otros microorganismos, como Micrococcus castellani (var. roja) y Micrococcus nigricans (var. negra); sin embargo, este hecho está sujeto a discusión porque en estudios de microscopia electrónica se ha observado sólo un microorganismo; quizá la causa de la formación de pigmentos radique en una sustancia que se forme por la asociación de la bacteria con el paciente. En la forma roja, nosotros hemos observado también asociaciones de C. flavescens con Serratia marcescens.

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Imagen 11-8 Arriba: pelos de tricomicosis. Abajo: fluorescencia a la luz de Wood.

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Micosis y seudomicosis superficiales

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Capítulo

Eritrasma

Deﬁnición

Aspectos epidemiológicos

Infección superficial crónica causada por un actinomiceto coriniforme, denominado Corynebacterium minutissimum, que afecta en particular los grandes pliegues (axilares e inguinales) y los espacios interdigitales, en forma de placas eritemato-escamosas.

Corynebacterium minutissimum no ha sido aislado de la Naturaleza ni de animales, sólo se puede encontrar en la piel del ser humano como saprófito o parásito; se ha aislado entre 20-40% como flora habitual de piel sana, en especial en zonas intertriginosas. La enfermedad es cosmopolita, pero se presenta con mayor frecuencia en lugares de clima cálido y húmedo. El eritrasma se ha reportado desde niños hasta ancianos, pero la mayor incidencia se encuentra en adolescentes y adultos jóvenes; se puede presentar en ambos sexos, con un ligero predominio del sexo masculino en una relación de 2:1. No hay preferencia de raza, aunque la variedad de eritrasma tropical es más frecuente en mujeres negras. El periodo de incubación es desconocido. Para muchos autores se trata de una enfermedad ocasionada por un microorganismo oportunista. Los factores de predisposición más sobresalientes son: la hiperhidrosis, que puede ser provocada por el uso de ropa sintética, zapatos de hule; obesidad, o simplemente por vivir en zonas tropicales; el proceso se ha visto asociado con diabetes en un porcentaje aproximado de 25 a 30% de los casos.

Sinonimia Corinebacteriosis superficial, corinebacteriosis cutánea.

Etiología Es ocasionado por un actinomiceto aerobio denominado Corynebacterium minutissimum. Se trata de una bacteria lipofílica, filamentosa, microsifonada, grampositiva, formada por bacilos y formas difteroides. En forma excepcional, el eritrasma es producido por Corynebacterium afermentans.

Antecedentes históricos La enfermedad es conocida desde el siglo antepasado; el primero en describir un caso clínico fue Buchardt en 1859, aunque orginalmente el término “eritrasma” fue empleado por Bärenprung en 1862; ambos observaron los pequeños filamentos en las escamas de los pacientes, por lo que el padecimiento fue considerado como una variedad de tiña; se denominó al agente etiológico Microsporum minutissimum. Köbner en 1884 experimentó con las escamas infectadas sobre un alumno y obtuvo de nueva cuenta la enfermedad, llegando así a cumplir los postulados de Koch. Años después, en 1936, Gougerot reclasificó al agente etiológico como Nocardia, e indicó que era una bacteria grampositiva; en 1961 Sarkany et al. incluyeron al microorganismo en el género Corynebacterium, nombre que se utiliza hasta este día.

Patogenia Corynebacterium minutissimum ha sido aislado de 5 a 20% en piel normal, por lo que se considera como parte integral de la flora cutánea humana. Aunque los mecanismos de patogenia no están dilucidados por completo, se cree que la enfermedad inicia por el incremento del número de microorganismos, favorecido sobre todo por el aumento de temperatura, sudor o factores inmunodepresores como diabetes mal controlada. La parasitación de esta bacteria se concreta sólo a la capa córnea de la piel. Autores como Coyle y Lipsky citan que el padecimiento no es ocasionado por un solo microorganismo, sino que sugieren etiología polimicrobiana, donde múltiples bacterias actúan simbióticamente.

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Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

Aspectos clínicos El eritrasma se localiza por lo general en grandes pliegues como son las regiones axilares, inguino-crurales, submamarias e interglúteas; se puede presentar también en espacios interdigitales de los pies, existen algunos reportes de ataque a las uñas en forma de onicólisis e hiperqueratosis, aunque no queda del todo claro si éstas se afectan de forma primaria o como algo asociado. Los casos generalizados, a los que se han llamado “eritrasma de los trópicos”; se presentan sobre todo en mujeres negras o bien en pacientes con diabetes mellitus descontrolada. El padecimiento se manifiesta en forma de placas, que en un inicio son eritemato-escamosas y luego se tornan de color café claro o rojo pardo; bien delimitadas, ocasionalmente con bordes activos, siguen la dirección de los pliegues y se encuentran cubiertas por una fina escama furfurácea, que a veces toma aspecto grasoso. En los casos crónicos se llegan a presentar maceración, fisuras y liquenificación de la piel. Cuando afecta los espacios interdigitales de los pies, lo hace en forma de placas eritematoescamosas, fisuradas y maceradas; esta forma suele ser indistinguible de tiñas y candidosis interdigitales.

Imagen 12-3 Eritrasma axilar crónico.

Imagen 12-4 Eritrasma inguino-crural en paciente diabética. Imagen 12-1 Eritrasma submamario en paciente obesa.

Imagen 12-2 Eritrasma submamario en paciente diabética.

Imagen 12-5 Eritrasma interdigital.

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Capítulo 12 Eritrasma

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Diagnóstico de laboratorio Toma de muestra Las zonas eritematosas se raspan con la ayuda de un bisturí o con dos portaobjetos; la muestra obtenida se divide en dos partes para su observación y cultivo. No es recomendable hacer exámenes directos con KOH al 10%, porque es difícil distinguir los filamentos microsifonados; por lo regular pasan inadvertidos en las escamas y depósitos de grasa.

Frotis Con la muestra obtenida (macerado o escamas) se realiza un frotis, se fija directo al calor de la flama o con fijadores histológicos en atomizador (polivinil-pirrolidina [PVP], glutaraldehído, teróxido de osmio) y se tiñe con Gram o Giemsa. Al microscopio se observan filamentos grampositivos, microsifonados, cercanos a 10 μm de largo por 1 μm de ancho, con cúmulos de formas difteroides y bacilares que miden entre 1 y 2 μm, es decir, son pleomórficos, en formas de “V”, en palizada o como letras chinas. Esta imagen es patognomónica para el diagnóstico. Se deben hacer tinciones de ácido-alcohol-resistencia (AAR) como Kinyoun o Ziehl-Neelsen, en donde se observan las mismas estructuras parcial o débilmente AAR.

Cultivos B

Imagen 12-6 A Múltiples filamentos microsifonados (Giemsa, 40X) (cortesía de Bava J. Buenos Aires, Argentina). B Filamentos microsifonados grampositivos (Gram, 120X).

En general, el eritrasma es un proceso crónico que genera poca sintomatología; algunos pacientes refieren prurito leve o moderado y en otros el cuadro cursa de manera asintomática. Existen otras variedades clínicas de eritrasma que, en contadas ocasiones, se presentan en diversas formas, por ejemplo la disciforme, caracterizada por placas eritemato-escamosas circulares y asintomáticas que no se localizan en pliegues; hay reportes de casos vulvares, así como otros asociados con síndrome de prurito anal. Se han reportado algunas infecciones por C. minutissimum asociadas a inmunosupresión por cáncer, VIH/SIDA y diversos procesos, como abscesos, lesiones granulomatosas cutáneas, celulitis, infecciones del tracto respiratorio y urinario, meningitis y bacteriemias.

Diagnóstico diferencial Candidosis intertriginosa; tiñas de la ingle, cuerpo y pies (interdigital); pitiriasis versicolor hipercromiante, dermatitis por contacto; psoriasis invertida.

Se deben realizar en medios de cultivo ricos, como son gelosa sangre (5%), gelosa chocolate o BHI agar; los mejores resultados se obtienen cuando a estos medios se les adiciona 15-20% de suero fetal bovino. Se deben incubar a 37°C; las colonias se desarrollan entre 48-72 horas y son limitadas (2-3 mm), redondas, brillantes, convexas, de color blanco o blanco-grisáceo; en colonias jóvenes, cuando se ponen bajo la luz de Wood, generan fluorescencia rojo coral; esta propiedad es exclusiva de C. minutissimum y lo distingue de otras especies de Corynebacterium, además de que permite su selección para posterior estudio de pruebas bioquímicas. Al microscopio se observan estructuras filamentosas, microsifonadas, con abundantes formas bacilares y difteroides. En trabajos como el de Morales y colaboradores, se reporta que el eritrasma puede coexistir con dermatofitos y levaduras de tipo Candida y Trichosporon.

Luz de Wood Es de gran utilidad para el diagnóstico; las lesiones de los pacientes con eritrasma emiten una fluorescencia color rojo coral, que se genera por una sustancia de tipo porfirínica producida por el microorganismo y que es soluble en agua; por tanto, los pacientes recién bañados pueden dar falsos negativos. Como ya se citó, la luz de Wood también se puede usar para los cultivos aislados.

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Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

tos secundarios y sólo debe administrarse cuando las terapias anteriores fracasen. Es recomendable que junto con el tratamiento sistémico se indique aseo con jabones bactericidas, en particular que contengan azufre. Para los casos localizados de eritrasma se puede emplear terapia tópica por un tiempo de tres a cuatro semanas; son de gran utilidad el ungüento de Whitfield, hiposulfito de sodio al 20%, clindamicina y garamicina. Recién se han reportado buenos resultados con la aplicación tópica de ácido fusídico al 2%, dos veces al día por un tiempo promedio de dos a tres semanas. A pesar de que el padecimiento es bacteriano, algunos azoles tópicos tienen buena actividad, como: bifonazol, miconazol y sertaconazol. Darras-Vercambre et al. (2006) comunicaron el tratamiento fotodinámico, con el empleo de luz roja (80 J/cm2) por dos semanas; se fundamenta en que hay una reacción fotodinámica por la porfirina que produce la bacteria. Se trata de un método diferente, no invasivo y que tiene la particularidad de ser útil en casos muy extensos; sin embargo, tiene como limitante su alto costo. Las medidas profilácticas consisten en el control de los factores de predisposición, por ejemplo, el uso de sustancias secantes como talcos para disminuir la hiperhidrosis en grandes y pequeños pliegues y evitar el constante uso de ropa sintética y zapatos cerrados de hule (zapatos deportivos tipo “tenis”).

Microbiología Imagen 12-7 Arriba: eritrasma inguinal. Abajo: a la luz de Wood, con fluorescencia intensa rojo coral (cortesía de Gómez-Daza F, Valencia, Venezuela).

Biopsias No son necesarias debido a que la imagen histológica es de un proceso inflamatorio leve, y la parasitación de la bacteria se ve restringida a la capa córnea en forma de filamentos, bacilos y formas difteroides parcialmente AAR.

Tratamiento y proﬁlaxis La terapia de elección es a base de eritromicina por vía oral a dosis de 1 g/día, repartida en cuatro tomas de 250 mg cada una, durante una semana; en el caso de que el padecimiento sea muy extenso, como en el eritrasma tropical o en diabéticos, es necesario prolongar el tiempo de terapia por 2 o 3 semanas más. Se sugiere el uso de las tetraciclinas a la misma dosis; la claritromicina se ha utilizado en una sola dosis con buenos resultados y el cloranfenicol también presenta excelentes resultados, aunque este último no es aconsejable por sus efec-

Corynebacterium minutissimum (Buchardt), Sarkay, Taplin y Blank, 1961. Es una bacteria filamentosa, no esporulada, incluida en el grupo de los actinomicetos coriniformes no difteroides. Se desarrolla a 37°C en medios ricos como gelosa sangre al 5-10%, gelosa chocolate, Mueller-Hinton y BHI agar; cuando se les adiciona suero fetal bovino al 20% se desarrolla con más rapidez; en estos medios las colonias que crecen son pequeñas, entre 1-1.5 mm, limitadas, brillantes y húmedas; emiten fluorescencia a la luz UV de baja intensidad (luz de Wood). Al microscopio se observan numerosos bacilos y formas difteroides, pleomórficas, es decir, con diferentes formas y diámetros; en ocasiones se disponen en formas de “V” y pueden distribuirse en palizada o como letras chinas; son grampositivas, miden de 2-3 μm de largo por 0.5-1 μm de ancho; en un inicio pueden ser gramnegativas y transformarse después a positivas; en ocasiones se observan filamentos microsifonados y son más pequeños que cuando están parasitando, es decir, miden entre 4-5 μm de largo por 1 μm de ancho. Actualmente se sabe que C. minutissimum es una bacteria lipofílica (crece con Tween 80 al 1%), formando ácido diaminopimélico y tiene pequeñas cantidades de ácido micólico en su membrana; esta sustancia es la que le da la propiedad de

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Capítulo 12 Eritrasma

ácido-resistencia parcial. Las pruebas bioquímicas y especiales se reportan en el cuadro 12-1. Existe otra especie poco común que es Corynebacterium afermentans y que causa un tipo de eritrasma cutáneo diseminado; se puede distinguir de C. minutissimum debido a que

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no degrada los carbohidratos habituales; de ahí el nombre de afermentans. Su taxonomía es: Phylum: Actinobacteria; orden: Actinomycetales; familia: Corynebacteriaceae; género: Corynebacterium; especies: minutissimum, afermentans.

Cuadro 12-1 Pruebas de identificación de las especies C. minutissimum y C. afermentans. (Tomado y modificado de Funke et al., 1997.) Cepa/prueba

Corynebacterium minutissimum

Corynebacterium afermentans

Fluorescencia

−

Nitratos

−

Ureasa

−

Esculina

−

Glucosa

−

Fructosa

Maltosa

−

Sacarosa

−

Manosa

+/−

−

Xilosa +, positiva; ], negativa; NR, no reportada; V, variable.

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Micosis y seudomicosis superficiales

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Capítulo

Queratólisis punctata

Deﬁnición Es una infección superficial crónica, asintomática, causada por diversas bacterias filamentosas grampositivas, como son: Corynebacterium sp., Dermatophilus congolensis y Kytococcus sedentarius (antes Micrococcus), que afectan primordialmente los pies, a nivel de las plantas, en forma de depresiones puntiformes (hoyuelos) y erosiones superficiales.

Sinonimia Queratólisis plantar, queratólisis punteada, queratólisis en hoyuelos, queratoma plantar sulcatum.

Etiología Son varios los agentes etiológicos; el que se aísla en la mayoría de veces es Corynebacterium sp. y en menor proporción Dermatophilus congolensis y Kytococcus sedentarius. Son actinomicetos grampositivos, aerobios o microaerofílicos y se les considera parte de la flora habitual de la piel.

Antecedentes históricos En 1910 Castellani reportó el primer caso de queratólisis punctata y lo denominó keratoma plantare sulcatum. La etiología fue sugerida por Acton y McGyire en 1930, quienes obtuvieron diversos cultivos en medios especiales e hicieron la propuesta de que el nombre del agente causal fuera Actinomyces keratolytica. A través de los años los conceptos acerca de su etiología sufrieron modificaciones: en 1940, Sutherland-Campbell propuso que era producida por un actinomiceto; en 1965, Sarkany sugirió que se trataba de una especie de Streptomyces; en ese mismo año Zaias et al. hicieron un extenso estudio e indicaron que los microorganismos son frecuentes en piel normal, pero se encuentran en mayor cantidad en individuos que usan botas por largo tiempo, en especial personal militar de zonas tropicales; esto último se

comprobaría años más tarde por Lamberg, quien reportó una forma más grave en soldados de Vietnam, que estuvieron expuestos a calor y humedad extrema; esta forma algunas veces requería de hospitalización. Taplin y et al. en 1967 aislaron e identificaron a Corynebacterium sp. como el agente etiológico, y reprodujeron la enfermedad en voluntarios; en ese mismo año, Emmerson y Jones, en el Hospital St Johns, reportaron el primer caso palmar. En años más recientes, se han dado nuevas comunicaciones de los agentes etiológicos, identificándose: en 1972, a Dermatophilus congolensis, por Rubel; y en 1987, a Micrococcus sedentarius, por Nordstrom, el cual actualmente ha sido reclasificado en el género Kytococcus. Toda esta serie de reportes y diversos agentes etiológicos propuestos a lo largo del tiempo, denotan la clara participación de varios microorganismos en la etiología de este padecimiento.

Aspectos epidemiológicos La queratólisis punctata es una entidad clínica frecuente, pero que se reporta muy pocas veces debido a que la mayoría de casos cursan asintomáticos y los pacientes acuden poco a la consulta; más bien su hallazgo es casual; es común en lugares de clima tropical, pero se presenta en cualquier parte del mundo. El hábitat de los agentes etiológicos se ha relacionado con el suelo; se incrementa su incidencia en especial en la época lluviosa; sin embargo, se aísla de la flora habitual de los pies. El padecimiento se ha reportado en ambos sexos, con un ligero predominio del sexo masculino; se observa con mayor frecuencia en los adolescentes y adultos jóvenes; en niños es baja la incidencia y sólo se ve cuando tienen la costumbre de usar con regularidad zapatos cerrados, especialmente de plástico, o zapato deportivo tipo “tenis”. La ocupación no tiene un papel importante, aunque en grupos como deportistas, y en particular militares, se manifiesta con mucha frecuencia; esto se debe a que los soldados, como se comentó anteriormente, mantienen los pies húmedos por mucho tiempo. Gill y Buckels reportaron la enfermedad en 53% de 387 voluntarios militares que combatieron en Vietnam.

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Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

Los factores de predisposición más importantes son la hiperhidrosis y el uso de calzado cerrado, en especial cuando es de hule; la enfermedad también se ha visto en personas que tienen la costumbre de caminar descalzas. Trabajos como el de Blaise et al. reportan que se observan casi 4.8 casos de queratólisis punctata por cada 1 000 visitas al dermatólogo. Los reportes familiares de la enfermedad se consideran por deficiencia de higiene y predisposición genética.

Patogenia La etiología de la queratólisis punctata se ha atribuido a diversas bacterias grampositivas; las más frecuentes y que han cumplido con los postulados de Koch son: Corynebacterium sp., Dermatophilus congolensis y Kytococcus sedentarius (antes Micrococcus). Su patogenia no está del todo esclarecida y existen dos hipótesis: la primera indica que los microorganismos causales son flora habitual de los pies y llegan a parasitar la capa córnea cuando existe un aumento en la humedad, maceración, fricción, así como relativa microaerofilia; es importante resaltar que estas bacterias crecen en medios salinos a bajas concentraciones (NaCl), es decir, actúan como halofílicos, por lo que la hiperhidrosis, al generar un medio salino, probablemente es un estímulo para su crecimiento. La segunda hipótesis revela que la infección proviene del suelo y se ve favorecida por los mismos factores ya mencionados. Vale la pena señalar que se ha comprobado la producción de enzimas proteolíticas, de tipo queratinasas, en D. congolensis, así como la de proteinasas en K. sedentarius.

En general el padecimiento es asintomático y sólo algunos pacientes refieren prurito e incluso dolor; Blaise et al. reportan en una importante serie, que hasta 47% de sus casos estaban asociados a irritación y ardor. Es importante resaltar que el desarrollo bacteriano genera bromhidrosis o mal olor, muy común en esta entidad; de hecho, este signo es uno de los más característicos del padecimiento. En el trabajo de Prado y su equipo se reporta asociación con hiperhidrosis en todos los pacientes, y bromhidrosis en más de 90%. En general ambos signos están más presentes en pacientes masculinos. La queratólisis punctata es un padecimiento altamente recidivante; en series como la de Blaise, llega hasta más de 50% y se considera que el mantenimiento de los factores predisponentes, como el uso de calzado cerrado, desempeña un papel más importante que la acción misma de los agentes etiológicos.

Aspectos clínicos La queratólisis punctata se localiza en la planta de los pies, en especial en áreas de presión como el talón, dedos y arco transverso; el área más reportada es a nivel de eminencias metatarsianas. Algunos casos crónicos pueden afectar toda la planta, y excepcionalmente se localiza en palmas; esto último, en particular se observa en personas que usan de manera cotidiana guantes de plástico, como cirujanos y lavadores de trastos. La morfología característica es la presencia de depresiones puntiformes u hoyuelos, que miden entre 1-8 mm de diámetro, con un promedio de 0.5-0.8 mm; son circulares e independientes, pero por la fricción al caminar coalescen hasta formar placas erosionadas, con pequeños surcos, de bordes bien definidos y formas irregulares, que dan un aspecto cartográfico o de mapa; sólo se presenta eritema en algunos casos agudos, en especial cuando se localiza en áreas no hiperqueratósicas, es decir, fuera de las zonas de apoyo, como el arco longitudinal del pie y espacios interdigitales. En ocasiones, el fondo de las placas se observa de color café oscuro, lo que da el aspecto de suciedad, sin serlo, y se considera que es consecuencia del metabolismo bacteriano.

Imagen 13-1 Queratólisis punctata extensa.

Imagen 13-2 Queratólisis punctata, acercamiento de las depresiones u hoyuelos.

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Capítulo 13 Queratólisis punctata

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Biopsia

Imagen 13-3 Queratólisis puntata, hoyuelos sin pigmento.

Diagnóstico diferencial Tiña de los pies, candidosis, queratosis plantar, hiperhidrosis, eritrasma, arsenisismo crónico y verrugas plantares.

Diagnóstico de laboratorio Toma de muestras Con ayuda de una hoja de bisturí se hace un raspado de la base de los hoyuelos. Es necesario tomar en cuenta que no se deben hacer exámenes directos con hidróxido de potasio (KOH), debido a que los microorganismos son muy lábiles y se destruyen con facilidad.

La técnica de rasurado es la forma más efectiva y sencilla para obtener la imagen parasitaria; se hace con una hoja de bisturí o de rasurar, tomando sólo la capa córnea horizontalmente y luego se tiñe con PAS o Grocott. La imagen histológica nos demuestra que la parasitación se concreta a la capa córnea. Se observa un área de erosión o lesión crateriforme que mide entre 0.5-4 mm de diámetro. De acuerdo con los criterios de Wohlrab, la enfermedad se puede dividir histológicamente en dos tipos. El primero es la forma superficial o menor, en donde las bacterias se localizan en la superficie del estrato córneo. La segunda, profunda o mayor, es la forma clásica, en donde las bacterias están ubicadas en planos más profundos de la capa córnea y se presentan múltiples cocos y formas cocoides dispuestos en cadenas y filamentos microsifonados simples o ramificados. De Almeida et al. realizaron un estudio ultraestructural de la queratólisis punctata, mediante técnicas de microscopia electrónica de transmisión y de barrido; este trabajo nos permite conocer a nivel microscópico la participación de los agentes causales: las bacterias se encontraron en lesiones iniciales, en el padecimiento establecido y en piel normal; esto último apoya la hipótesis de que habitan piel normal, y con el cambio de condiciones como humedad y oclusión, se convierten en oportunistas; forman pequeños túneles y áreas de lisis de queratina; además, fue posible observar que sus formas cocoides presentan un septo central.

Dermatoscopia Es una técnica no invasiva de gran utilidad; permite delimitar la lesión u hoyuelo, el cual se observa como una estructura heterogénea con una zona de depresión y en algunos casos, se aprecia el pigmento irregular que genera el metabolismo bacteriano.

Frotis Con la muestra se hace un frotis que se fija al calor y se tiñe con Gram o Giemsa. Al microscopio se observan filamentos grampositivos, microsifonados (0.5-1 μm de diámetro), con abundantes formas cocoides y bacilares.

Cultivos Se deben realizar en medios de cultivo ricos, como el extracto de levadura, agar BHI, agar sangre de borrego (5%) y agar chocolate; el crecimiento de los microorganismos se favorece si se incuba a 37°C y, sobre todo cuando se pone en condiciones de microaerofilia, con un 5-10% de CO2. Las colonias se obtienen entre 48-72 horas y su desarrollo es variable dependiendo del agente etiológico involucrado; muchas veces se obtienen gran cantidad de colonias asociadas; por eso su selección debe ser adecuada para su posterior estudio mediante micromorfología y pruebas bioquímicas, como utilización de carbohidratos por los diversos métodos comerciales.

Imagen 13-4 Biopsia por rasurado. Se observan múltiples formas bacterianas y filamentos (PAS, 100X) (cortesía de Arenas R, México, DF).

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Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

Cuadro 13-1 Pruebas bioquímicas de Dermatophilus congolensis (Amor et al., 2011). Prueba β-hemólisis

Imagen 13-5 Biopsia por rasurado, se observan filamentos y formas cocoides (cortesía de Vega-Memije E, México DF.)

Tratamiento El tratamiento de elección para la queratólisis punctata es a base de queratolíticos; se puede emplear el ungüento de Whitfield; o de manera simple ácido salicílico en proporción de 3 a 5% en base de vaselina; toques de glutaraldehído y formaldehído (formol) al 2%. Se han reportado éxitos terapéuticos con el empleo de algunos antibacterianos tópicos como el ácido fusídico, mupirocina, eritromicina y clindamicina (1%), así como la asociación de esta última más peróxido de benzoílo (5%). Los imidazólicos tópicos también tienen buena acción terapéutica, como bifonazol, ketoconazol, miconazol y sertaconazol; una de las mejores combinaciones es el empleo de urea + azólico tópico (bifonazol/urea). En la actualidad se reconoce que el tratamiento de la hiperhidrosis plantar con toxina botulínica elimina este padecimiento; lo que explica que la hiperhidrosis y la salinidad que genera es básica en el desarrollo y estimulación del crecimiento bacteriano.

Dermatofilosis Es una infección cutánea ocasionada por Dermatophilus congolensis; se presenta en animales domésticos de todos tipos, como bovinos, ovinos, equinos y caprinos; puede afectar también a perros y gatos. Se le denomina estreptotricosis o “lana de palo”. Es común en regiones tropicales, en especial con gran humedad; el padecimiento es altamente contagioso entre los animales en época de lluvias; inicia de dos formas: por contacto directo con animales enfermos o portadores

Resultado 3-7 días

Prueba

Resultado

Voges-Proskauer

Crecimiento 37°C

Crecimiento 42°C

−

Catalasa

Oxidasa

Urea de Christensen

Reducción de nitrato

−

Hidrólisis de: • Tirosina • Xantina • Esculina • Gelatina • Almidón • Caseína

− − − + + +

Formación de ácido • Glucosa • Fructosa • Ribosa • Galactosa • Manitol • Lactosa • Sacarosa • Maltosa

+ + + + − − − −

crónicos (hacinamiento de potreros), o bien, a través de insectos como la mosca común (Stomoxis calcitrans). La enfermedad puede variar dependiendo de la especie animal afectada, pero en general tiene dos fases: se presenta en las áreas pilosas, al inicio es una dermatitis aguda con abundante exudado (fase más contagiosa); después se forman costras blandas, las cuales posteriormente se secan, para dar paso a zonas alopécicas costrosas que pueden tener algunos mechones de pelo; en esta fase es cuando se le denomina “lana de palo”. Este padecimiento por lo regular se confunde con otras micosis cutáneas como las tiñas. De forma excepcional la enfermedad se puede transmitir al humano, en especial en individuos que tienen contacto con animales enfermos (ganaderos, veterinarios, etc.). Las manifestaciones clínicas son muy variables y las más reportadas en la literatura son: placas eritemato-escamosas, lesiones exudativas, pustulares, y nodulares, placas verrugosas y foliculitis; debido a lo variable de la morfología clínica, son muchos los diagnósticos diferenciales. El diagnóstico de laboratorio se hace con tinciones del exudado; son útiles Giemsa, Wright o Gram (positivo). Se observan los característicos filamentos irregulares y abigarrados, con diámetros variables, septados, ramificados y con esporas cubiertas, de forma similar a las esporangiosporas o zoosporas móviles. Las características coloniales y micromorfológicas se han descrito previamente. Su comportamiento bioquímico y pruebas especiales se presentan en el cuadro 13-1. El tratamiento para los animales consiste en eliminar las costras y en el empleo de antisépticos tópicos como sulfato de zinc y cobre; en los casos persistentes se utiliza penicilina procaínica (una dosis). En las infecciones humanas, el microorganismo es muy sensible a: amoxicilina, ampicilina, amoxicilina/clavulanato, meticilina y penicilina; cefalosporinas (cefazolina, cefotaxima y ceftriaxona); aminoglucósidos (amikacina, kanamicina, gentamicina y tobramicina); clin-

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Capítulo 13 Queratólisis punctata

damicina, tetraciclina y vancomicina. Por lo regular es resistente a las quinolonas (ciprofloxacina y levofloxacina).

Microbiología Corynebacterium sp. (antes Actinomyces keratolitica Acton, McGuire, 1930) es una bacteria grampositiva que presenta hifas cortas microsifonadas (0.5-1 μm de diámetro), formas cocoides y bacilares (difteroides). Es ureasa-positiva. Crece en medios de cultivo ricos como extracto de levadura y BHI agar a 37°C; se desarrolla con más facilidad en medio de agar chocolate adicionado de telurito de sodio y en condiciones de microaerofilia (gas pack). Las colonias se desarrollan entre 24-72 horas y son limitadas, cremosas, brillantes, convexas y de color blanco o blanco sucio, en ocasiones con tonalidades biege-café. Su taxonomía es: Phylum: Actinobacteria; orden: Actinomycetales; familia: Corynebacteriaceae; género: Corynebacterium sp. Kytococcus sedentarius (antes Micrococcus) es una bacteria grampositiva, mesófila, aerobia o microaerófila, muy similar a Bacillus subtilis; contiene pequeños filamentos microsifonados y se reproduce por formas esféricas y cocoides por tetradas que se disponen en paquetes cúbicos; esta característica es muy distintiva; difiere de los otros microorganismos porque es ureasa-negativa, gelatina-positiva y se le ha comprobado la producción de queratinasas. Crece a 37°C en los medios de BHI agar y sobre todo en tripticaseína soya agar; cuando se le adiciona NaCl al 10%, se obtienen aisla-

187

mientos más fácilmente. Las colonias se desarrollan entre 4872 horas y son limitadas, lisas, brillantes, de aspecto cremoso y color blanco amarillento, en ocasiones amarillo brillante. Kytococcus sedentarius también ha sido considerado como un microorganismo oportunista causante de algunos casos de neumonía hemorrágica letal, taponamiento de válvulas cardiacas y endocarditis. Su taxonomía: Phylum: Actinobacteria; orden: Actinomycetales; familia: Dermococcaceaea; género: Kytococcus; especie: sedentarius. Dermatophilus congolensis (Van Saceghem, 1915) es una bacteria grampositiva, microaerófila o anaerobia facultativa, clasificada dentro del grupo de los actinomicetos. Además de ser uno de los agentes causales de la queratólisis punctata, también lo es de la dermatofilosis, la cual se aborda más adelante. Forma filamentos irregulares, gruesos, que tienden a adelgazarse, filas de esporas móviles (grupos de ocho unidades), los cuales tienen un septo central, y forman un tipo de células llamadas zoosporas. Es ureasa y catalasa-positiva. Crece en los medios habituales como extracto de levadura y Sabouraud agar a 35-37°C, pero se desarrolla con más facilidad en medios de agar sangre de borrego (5%) y agar chocolate, en medio bajo de anaerobiosis (510% de CO2). Algunas cepas son hemolíticas (β-hemólisis). Las colonias se desarrollan entre 48-72 horas; son limitadas, rugosas, de aspecto cremoso y de color amarillo-naranja; sus pruebas bioquímicas se presentan en el cuadro 13-1. Su taxonomía: Phylum: Actinobacteria; orden: Actinomycetales; familia: Dermatophilaceaea; género: Dermatophilus; especie: congolensis.

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Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

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Parte

Capítulo

III 14

Micosis subcutáneas ERRNVPHGLFRVRUJ

Micetoma

Deﬁnición Síndrome anatomoclínico de tipo inflamatorio crónico, constituido por aumento de volumen, deformación de la región que afecta y lesiones de aspecto nodular, fistulizadas, de donde drena un exudado filante que contiene las formas parasitarias denominadas “granos”; por su etiología se divide en dos tipos: eumicetoma, causado por hongos filamentosos, y actinomicetoma, por diversos actinomicetos filamentosos aerobios.

Sinonimia Pie de Madura, maduromicosis.

Etiología El micetoma se divide en dos clases y es producido por dos tipos de microorganismos. Actinomicetoma o micetoma actinomicético: es causado por actinomicetos filamentosos (microsifonados), aerobios, grampositivos; la mayoría de los casos están comprendidos en tres géneros: Nocardia, Actinomadura y Streptomyces. En el medio mexicano los dos principales agentes etiológicos son Nocardia brasiliensis (85%) y Actinomadura madurae (8-10%). Eumicetoma o micetoma eumicético: es causado por hongos filamentosos (macrosifonados), tabicados, pigmentados o negros y hialinos o blancos. Los agentes etiológicos quedan

comprendidos en varios géneros, dentro de los que destacan: hongos negros como Madurella, Pyrenochaeta, Exophiala, Leptosphaeria y Curvularia; los más frecuentes son Madurella mycetomatis y Madurella grisea; y hongosblancos como Pseudallescheria, Acremonium y Fusarium, donde la especie que más se aísla es Pseudallescheria boydii.

Aspectos históricos La historia del micetoma está directamente ligada a India, por ser un padecimiento frecuente en dicho país; desde principios del siglo xix hay indicios del conocimiento popular de esta enfermedad, por algunas palabras utilizadas, como “slipada” o “slipatham”, cuyo significado literal quiere decir “pie de elefante”; en el libro sagrado de India Atharva-Veda, se cita una descripción del pada valmikan, que significa “piehormiguero” y que probablemente sea la narración de un micetoma. Las primeras descripciones clínicas de las que se tiene conocimiento son las de Gill en 1832, quien se refirió a un tumor del pie; en 1842 Colebrook lo denominó pie de Madura; sin embargo, ninguno de los dos investigadores indicó los agentes causales. El primero en dar el nombre de “micetoma” fue Vandyke Carter en 1860, quien confirmó la etiología fúngica y continuó sus estudios sistematizados hasta 1874. El término “micetoma” (“tumor por hongos”), aunque no es del todo correcto, se sigue manejando hasta la fecha, indicando su etiología; de modo que se conocen como actinomicetoma o micetoma actinomicético (por bacterias filamentosas) y

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Parte III

Micosis subcutáneas

eumicetoma o micetoma eumicético (por hongos verdaderos); estos dos tipos fueron descritos en su origen por Brumpt y Lameran en 1902, y confirmados por los estudios de Pinoy (1913). En la época contemporánea continúan ocurriendo aportaciones en muy diferentes campos del inagotable terreno del micetoma; resulta significativo citar los estudios sistematizados de Mahgoub, Mariat, Ravisse y Fahal, por sólo mencionar algunos. En México el primer caso descrito fue en 1902 por Cicero. La aportación de los mexicanos es muy importante y variada; basta señalar los estudios de González-Ochoa, Lavalle, Magaña, Novales, Sandoval, Orozco-Victoria, Ortiz y Saúl. Destaca en el terreno terapéutico Latapí, quien fue el primero en manejar las sulfas como tratamiento de elección en los micetomas por actinomicetos (N. brasiliensis); en épocas más recientes surgieron los estudios en el área inmunológica; éstos fueron iniciados, entre otros, por González-Ochoa, Bojalil, Macotela-Ruiz, Welsh, Salinas-Carmona y Vera. En la actualidad, muchos son los centros e investigadores que siguen aportando conocimientos sobre este interesante tema. Es de llamar la atención un informe de Mansilla y Contreras acerca de un probable micetoma prehispánico en una colección esquelética de la cultura de Tlatilco en el Valle de México, lo que explica la existencia de esta enfermedad desde la época precolombina.

Aspectos epidemiológicos Distribución geográﬁca El micetoma se presenta en zonas geográficas muy específicas y definidas, por lo regular vecinas al Trópico de Cáncer, franja del mundo que tiene las condiciones climatológicas necesarias para el desarrollo de los diversos agentes etiológicos. La mayoría de los países que atraviesa este Trópico quedan comprendidos dentro de dos tipos de climas: subtropical y tropical senegalés; son zonas con un promedio de precipitación pluvial anual entre los 500-1 000 mm, y rangos de temperatura entre 10-20°C y 20-40°C. Se presentan datos específicos de precipitación pluvial para algunos actinomicetos como Nocardia spp.: 500-2 000 mm/año; Streptomyces somaliensis: 50-250 mm/año; Actinomadura madurae: 250-500 mm/año y Actinomadura pelletieri 500-1 000 mm/año. Para los hongos (negros y blancos) puede ser variable según cada especie, pero en general se presentan en zonas secas, con un promedio entre 50-500 mm/año. Los micetomas son más frecuentes en tres continentes: en África, con predominio en Sudán, Somalia, Senegal, Nigeria, Chad y Níger; en Asia se presentan por lo general en India, y en el Continente Americano se han reportado en la mayoría de los países, pero predominan por orden decreciente en: México, Venezuela, Colombia, Brasil, Argentina,

Guatemala y El Salvador; en Europa y Estados Unidos se comunican casos esporádicos. En lo que respecta a México, las zonas geográficas donde se observan la mayor parte de casos son: Guerrero-Morelos; norte de Veracruz; San Luis Potosí, sur de Nuevo León y sur de Sinaloa. El clima no sólo influye en el número de casos, sino también en los tipos de agentes etiológicos; los micetomas en África e India son predominantemente eumicéticos, mientras que los casos de actinomicetoma son causados por A. madurae y S. somaliensis, quizá porque estas regiones tienen un clima más tropical-senegalés, con un rango de temperatura mayor (20-45°C); en cambio, en América, y sobre todo en México y otros países de Centroamérica, son más frecuentes los actinomicetomas, porque dichas regiones quedan comprendidas en el clima subtropical, con un rango de temperatura menor (2035°C); una excepción sería el foco de Venezuela, que es más parecido al de la región africana. En algunas regiones (República Dominicana) se ha observado que conforme aumenta la desertificación se ven más eumicetomas y los actinomicetomas descienden, tal vez porque las condiciones de clima se hacen más similares a ciertas regiones de África.

Fuente de infección y hábitat Los hongos y actinomicetos productores de micetoma han sido aislados un sinnúmero de veces de la tierra, detritus vegetal, madera y diversas plantas; en especial se han relacionado con las espinas de las acacias (Mimosaceae), principalmente para hongos como Leptosphaeria senegaliensis, que se ha aislado hasta en 50% de estas plantas. No se ha reportado transmisión de una persona a otra.

Vía de entrada Es cutánea, a través de traumatismos, donde los agentes etiológicos penetran por medio de una solución de continuidad, como por espinas (de acacias), astillas de madera, fibras de plantas, clavos, piedras, patadas de animales (mulos, burros), arañazos, mordeduras de reptiles, etc. Esto explica por qué la topografía predominante del padecimiento es en los pies.

Sexo y edad Los micetomas son más frecuentes en el sexo masculino que en el femenino, en una relación 4:1; para algunos autores esto es un reflejo de la ocupación, pero en Latinoamérica como en India y países africanos, la mujer al igual que el hombre desarrolla labores en el campo; por tanto, está sujeta a la misma probabilidad de inoculación. Hay algunas observaciones clínicas que indican que la alta incidencia en el sexo masculino más bien se debe a una influencia hormonal; esto se piensa por la exacerbación del micetoma en las mujeres embarazadas y los escasos reportes en niños. En algunos estudios se explica mejor la actividad de las hormonas en el actinomice-

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Capítulo 14 Micetoma

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Océano Glacial Ártico

40°

Océano Pacífico

Océano Atlántico

Trópico de Cáncer 20°

Trópico de Cáncer

Océano Pacífico Ecuador 0°

Ecuador 0°

Océano Índico 20° Trópico de Capricornio

Trópico de Capricornio

1 900

3 800 kilómetros

Escala 1: 190 000 000

Muy frecuente

Poco frecuente

Figura 14-1 Distribución geográfica del micetoma en el mundo.

toma, por ejemplo, para el grupo de Hernández-Hernández, Méndez-Tovar, et al., la testosterona y progesterona inhiben el crecimiento de cepas de N. brasiliensis in vitro; sin embargo, in vivo (ratones), sucede lo contrario, es decir, hay una exacerbación del padecimiento; ellos concluyen que en el micetoma experimental murino, los estrógenos aparentemente protegen a las hembras del desarrollo de la enfermedad. En un estudio, Ramírez-Tamayo et al. realizaron determinación de hormonas sexuales esteroideas en pacientes con micetoma por N. brasiliensis y A. madurae, con sus respectivos controles. De este estudio resulta importante comentar que no sólo hay diferencias con los propios individuos sanos, sino que el comportamiento hormonal entre los dos tipos de micetoma es diferente; para los causados por N. brasiliensis hay disminución de las hormonas foliculoestimulante (FSH), luteinizante (LH), testosterona y dihidrotestosterona, es decir, hay un probable abatimiento sobre el eje hipotálamo-hipófisis-gónadas; mientras que en los de A. madurae aumentan las hormonas gonadotrópicas hipofisarias (FSH y LH); esto probablemente explica la razón por la que se observan estos agentes en diferentes géneros sexuales, es decir, para la mayoría de las cepas y, en particular, para N. brasiliensis, hay un predominio hacia el sexo masculino y para A. madurae hacia el femenino. En lo que respecta a la edad, el micetoma es más frecuente entre la tercera y quinta décadas de la vida, es decir, entre los 20 y 50 años de edad, por ser los grupos de edad económi-

camente activos; es excepcional en niños, aunque en nuestra experiencia, se presenta en aproximadamente 5%; para autores como Fahal en Sudán, esta cifra es un poco más elevada.

Ocupación El micetoma es un padecimiento propio de campesinos, pastores, obreros, mecánicos, amas de casa de zonas rurales y personas que trabajan en condiciones rudimentarias, sin protección de zapatos cerrados. La ocupación también influye en la topografía clínica; por ejemplo, los leñadores y cargadores de caña lo adquieren con facilidad en la espalda, por la costumbre de cargar caña, madera, paja, etc., sin la mínima protección.

Periodo de incubación Es indeterminado; la enfermedad se manifiesta desde algunos meses hasta años, y depende de varias condiciones para que se establezca, como son: el tamaño del inóculo, la virulencia de la cepa y el estado inmunitario del huésped.

Factores de predisposición Sólo los relacionados con la ocupación y el género de los pacientes.

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Parte III

Micosis subcutáneas

Frecuencia

Cuadro 14-1 Principales actinomicetos productores de actinomicetoma.

El micetoma es la micosis profunda más frecuente en México (65%), aunque no representa un problema de salud pública; es importante porque puede generar invalidez del miembro que afecta y, cuando se presenta en zonas torácicas o craneales, provoca severas complicaciones, incluso la muerte. Debido a que no es un padecimiento de reporte obligatorio, no se conocen su frecuencia ni incidencia reales.

Tipo Actinomicetos (forman granos blanco-amarillentos)

Patogenia Los agentes etiológicos del micetoma se dividen en dos grupos: actinomicetos o bacterias filamentosas y eumicetos u hongos filamentosos; en los cuadros 14-1 y 14-2 se indican los más frecuentes.

Género

Especie

Nocardia

asteroides brasiliensis (85%)* mexicana otitidiscaviarum trasvalensis

Nocardiopsis

dassonvillei

Actinomadura

madurae (10%)** pelletieri (grano rojo) vinaceae (grano rojo)

Streptomyces

somaliensis sudanensis (sp. nov.)

* Principal agente etiológico en México; **segundo agente etiológico.

Cuadro 14-2 Principales hongos productores de eumicetoma. Tipo de micetoma Eumicetoma

Tipo de hongos

Agentes etiológicos

Por hongos negros o feohifomicetos (forman granos negros)

Madurella mycetomatis Madurella grisea Leptosphaeria senegalensis Leptosphaeria tompkinsii Pyrenochaeta romeroi Pyrenochaeta mackinnonii Cladophialophora bantiana Cladophialophora mycetomatis (sp. nova) Curvularia lunata Curvularia geniculata Exophiala jeanselmei Phialophora verrucosa Glenospora clapieri Phaeoacremonium parasiticum Phialophora cyanescens

Por hongos blancos hialohifomicetos (forman granos blancos)

Pseudallescheria boydii (Scedosporium apiospermum) Acremonium falciforme Acremonium kiliense Acremonium recifei Neotestudina rosatii Fusarium moniliforme Fusarium solani Aspergillus nidulans Aspergillus flavus Cylindrocarpon cyanescens Dermatofitos (T. rubrum, M. audouinii, M. canis)

Como ya se mencionó, los agentes causales del micetoma viven saprofíticamente en el ambiente, en especial en el suelo y vegetales, y penetran en el huésped por medio de traumatismos (espinadas, astilladas), de manera que las esporas o filamentos de éstos crecen con lentitud; el periodo de incubación es variable, desde meses hasta años. Los agentes causales, al desarrollarse en el paciente, lo hacen formando masas compactas de micelio denominadas “granos”; esto se debe a que de esa manera resisten más y ocupan menos espacio. Por muchos años se ha sabido que la composición de los granos no sólo son masas filamentosas, sino que éstas se unen por sustancias

producidas por el huésped o por el microorganismo, o por ambos inclusive. Los estudios de histoquímica señalan que son de tipo mucopolisacáridos-ácido-sulfatados, lo cual se ha comprobado en granos de A. madurae (Palma et al.). El padecimiento se extiende de manera paulatina por contigüidad y avanza a nivel subcutáneo, atacando también tejido muscular, conjuntivo y óseo; desde el punto de vista histopatológico se forma una reacción inflamatoria compuesta por polimorfonucleares y más tarde fibrosis. Es importante citar que cuando el proceso está bien establecido, existen trayectos fistulosos interconectados entre sí, a través de los cuales son expulsados

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Capítulo 14 Micetoma

los granos junto con un exudado filante. La diseminación de los micetomas por vía linfática y hemática es rara. Debe enfatizarse que hay varias condiciones que favorecen el desarrollo de un micetoma, como son: tamaño del inóculo, estado inmunológico del paciente, recepción tisular y condiciones hormonales. Los factores de virulencia dependen del agente etiológico; en general los actinomicetos tienen capacidad de producir una serie de enzimas, algunas extracelulares, como proteasas, peptidasas y hialuronidasas. Los hongos, a su vez, tienen capacidad de compactación y para muchas cepas, la producción de melanina es un factor de virulencia importante (dematiáceos). Para ambos tipos de micetoma es de suma importancia la formación de los granos, que son estructuras filamentosas, compactas y prácticamente no fa*gocitables.

ambos fenómenos son raros y hay que insistir en que el micetoma por lo regular es un padecimiento localizado, unilateral y asimétrico. La mayor parte de los micetomas cursan con aumento de volumen y deformación de la región, más la presencia de lesiones de aspecto nodular fistulizadas, que en ocasiones tienen un anillo carnoso o mamelonado, y en otras deprimido; de éstas drena un exudado filante y seropurulento, en donde vienen las formas parasitarias o “granos”, las que pueden ser microscópicas, como los granos de Nocardia, o bien, visibles a simple vista (3-5 mm), como los de Actinomadura madurae y hongos verdaderos.

Aspectos clínicos La topografía clínica habitual (70%) es en miembros inferiores, por la posibilidad de sufrir con mayor facilidad traumatismos; de esta localización, la mayor parte de las veces se presenta en el pie (50%), en especial a nivel de la articulación tibiotarsiana, y en menor proporción en planta y dedos; el resto se da en piernas, rodillas, huecos poplíteos, muslos, caderas, nalgas e incluso en la región perianal, quizá por la costumbre que tienen algunas personas de realizar la limpieza anal con plantas (hojas, ramas, etcétera).

Imagen 14-1 Actinomicetoma por Nocardia brasiliensis.

Figura 14-2 Diagrama de actividad del micetoma (V. Carter).

La segunda localización (15%) se presenta en la espalda y nuca; es común en cañeros y leñadores. El 10% de los casos restantes se dan en miembros superiores y afectan en particular manos, brazos y codos. Al margen de las localizaciones anteriores, se han reportado en abdomen, cara anterior de tórax, escroto, vulva, cara y cráneo, este último de muy mal pronóstico, y se origina por la costumbre de usar “mecapales” (cintas de lazo o cuero) para cargar, o bien cuando se cargan de manera directa sobre la cabeza cajas, canastas u otros objetos. De manera esporádica se presentan micetomas múltiples, los cuales se originan por multi-inoculaciones o por metástasis linfática (por ejemplo, pie e ingle); sin embargo,

193

Imagen 14-2 Actinomicetoma por Actinomadura madurae.

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Parte III

Micosis subcutáneas

Imagen 14-5 Actinomicetoma con afección en nalgas y región perianal por N. brasiliensis.

Imagen 14-3 Eumicetoma por Madurella mycetomatis.

Imagen 14-6 Micetoma de manos.

Imagen 14-4 Actinomicetoma de brazo por N. brasiliensis.

El padecimiento es de evolución crónica y avanza hacia el tejido celular subcutáneo; puede rebasar la aponeurosis y afectar músculo, luego periostio y hueso, así como otras es-

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Capítulo 14 Micetoma

195

tructuras (vísceras, pulmones), según su localización. Es importante mencionar que los fenómenos osteolíticos dependen del agente etiológico, y por lo regular tienen preferencia para invadir y destruir huesos pequeños como falanges, metatarsianos, huesos del carpo, rótulas, vértebras, etc.; los huesos grandes, como tibia, fémur y esternón, resisten más. La capacidad de penetración y osteólisis de los agentes del micetoma cobra importancia no sólo por producir la invalidez de algún miembro como pie y mano, sino que en localizaciones como la espalda, puede avanzar hacia las vértebras, en especial las cervicales, ocasionando su destrucción y la consecuente compresión medular; esto genera, dependiendo del segmento medular y su grado de afección, fenómenos de paresia, paraplejía o hemiplejía; cuando la localización es torácica lateral, entonces se puede invadir pleura y afectar directamente al pulmón, de manera que el paciente presenta sintomatología específica e incluso llega a expectorar granos. Hay reportes de casos en los que las lesiones continúan avanzando hasta salir por la cara anterior del tórax. Imagen 14-8 Extenso micetoma abdominal, causado por doble etiología (N. brasiliensis + A. madurae).

Imagen 14-9 Micetoma tóraco-pulmonar en adolescente.

Imagen 14-7 Actinomicetoma por Nocardia sp. en pierna.

Imagen 14-10 Actinomicetoma multifistulizado de espalda.

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Parte III

Micosis subcutáneas

En un inicio el padecimiento duele poco o nada; los pacientes sólo refieren prurito, sobre todo cuando las fístulas se abren. El dolor puede presentarse en casos muy crónicos, en especial cuando hay francas lesiones osteolíticas, o por infecciones bacterianas agregadas, donde el dolor puede ser más intenso y acompañarse de fiebre y adenopatías.

Imagen 14-11 Micetoma dorsal y afección pulmonar.

La localización craneana también es de suma importancia porque los huesos planos son lisados con prontitud (frontales, parietales, etc.), lo que provoca la invasión a meninges que por lo regular tiene un curso fatal. Hay algunos agentes causales más osteofílicos que otros; sobresalen N. brasiliensis, A. madurae y M. mycetomatis. El ataque al hueso depende de tres circunstancias: del estado inmune del huésped, la cronicidad y el agente etiológico. Las alteraciones más frecuentes son: periostitis (el periostio se encuentra irregular y rugoso), osteítis, osteofibrosis y osteólisis (con formación de geodos o cavidades); si el proceso continúa, llega a observarse una lisis completa del hueso. Desde el punto de vista clínico, la mayoría de los micetomas se comportan de manera similar, sin importar el agente causal. Se ha insistido en ciertas diferencias; por ejemplo, los producidos por N. brasiliensis y A. pelletieri son más inflamatorios, polifistulizados y osteolíticos; en cambio, los causados por eumicetos o por A. madurae y S. somaliensis son más leñosos, fibrosos y con menos fístulas, aunque no menos osteolíticos. En menor frecuencia el micetoma se presenta de manera atípica; por ejemplo, los micetomas pequeños y limitados, llamados también minimicetomas (Lavalle), presentan una o dos fístulas; por lo general no causan aumento de volumen, casi nunca dan lesiones óseas y se presentan en niños y adolescentes. Para explicarse este tipo de proceso mucho se ha discutido sobre la participación de la inmunidad, la baja virulencia de los agentes etiológicos, o bien si se trata de casos iniciales, aunque hay casos con larga evolución (años). Otras manifestaciones atípicas son aquellos micetomas que no forman fístulas (crípticos), otros que se presentan de manera intraósea, o bien con distribución linfangítica, de manera muy similar a la esporotricosis. Entre 1-3% de los casos presenta diseminación linfática; por ejemplo, los más comunes son micetoma en pie o espalda y su diseminación respectiva a ingle o cuello; estos ejemplos son de mal pronóstico y su tratamiento debe ser más agresivo y por más tiempo.

Imagen 14-12 Extenso actinomicetoma que afecta ambos hombros y espalda.

Imagen 14-13 Micetoma craneal por doble agente etiológico. (N. brasiliensis + N. asteroides).

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Capítulo 14 Micetoma

197

Diagnóstico diferencial Osteomielitis, tuberculosis colicuativa, esporotricosis micetomatoide, coccidioidomicosis, actinomicosis, botriomicosis, feohifomicosis quística, hidrosadenitis, furunculosis, calcinosis cutis, cicatrices queloides y micobacteriosis atípicas (no tuberculosas).

Diagnóstico de laboratorio Toma de muestra Se realiza mediante la seleccón de una de las fístulas activas; esto por lo regular es señalado por el paciente debido al prurito que le ocasiona; si la fístula está cerrada se debe abrir con la ayuda de una aguja de disección; es también de gran utilidad tomar las muestras mediante aspirado con aguja fina. El material o exudado filante que drena se toma con el asa micológica y se divide en dos partes para su observación y cultivo. En casos de micetomas sin fístulas o poco activos, la muestra debe ser a partir de la biopsia. Si el padecimiento compromete pulmones, es útil el esputo o lavado bronquial.

Imagen 14-14 Minimicetoma por Nocardia sp.

Examen directo El material recolectado se coloca entre portaobjetos y cubreobjetos con una gota de Lugol, solución salina, hidróxido de potasio (KOH) al 10%, o blanco del calcoflúor (para microscopia de fluorescencia). Con la observación de los granos es suficiente para establecer el diagnóstico; éstos pueden ser microscópicos como los de Nocardia sp., o visibles a simple vista como los de A. madurae y los eumicéticos. Con la ayuda del microscopio se puede orientar la etiología, esto es, con base en el tamaño, color, forma y propiedades especiales de cada grano. Las descripciones al examen directo de los granos más frecuentes en nuestro medio son las siguientes: ▶

Imagen 14-15 Micetoma inicial, sin afección ósea.

El pronóstico del micetoma depende de tres circunstancias: del agente etiológico, la topografía clínica y el grado de avance o profundidad. De manera que los micetomas con mejor pronóstico son los causados por N. brasiliensis que se presentan en el pie, sin lesión perióstica ni ataque al hueso; en cambio, tienen mal pronóstico los que son causados por eumicetos o por algunas especies como A. madurae, S. somaliensis y A. pelletieri, están localizados en el dorso (espalda) o cráneo, y que provocan osteólisis o comprometen a otros órganos (pulmones, vísceras, cerebro, etc.); en el caso del último agente, su extensión y diseminación se debe a que no tiene sustancia cementosa que una bien a los granos, por lo que se fragmentan más fácilmente y tienden a la dispersión.

▶

Granos de tipo Nocardia spp.: son iguales sin importar la especie (N. brasiliensis, N. asteroides y N. otitidiscaviarum); son granos microsifonados, de aproximadamente 50-150 μm de tamaño, de color blanco o blanco amarillento, de forma multilobulada, dando un aspecto “arriñonado” o “como fetos”; pueden presentar numerosas clavas en la periferia, que llegan a medir en ocasiones más de la mitad del propio grano. Granos de Actinomadura madurae: son microsifonados, visibles a simple vista (los de mayor tamaño de todos los actinomicetos); miden entre 1 y 5 mm, de color blanco amarillento, de forma redonda irregular y de consistencia blanda. Al microscopio se observan lobulados y en algunas partes de su periferia tienen seudoclavas o flecos. Granos de Actinomadura pelletieri: son microsifonados; los pequeños miden entre 60 y 150 μm y los grandes entre 200

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Parte III

Micosis subcutáneas

Imagen 14-16 Valoración de actinomicetoma por TAC helicoidal. Se observa grado de compresión muscular y periostitis.

Aumento de volumen, deformación y trayectos fistulosos

Diversas localizaciones: articulación metatarsiana, abdominal, perianal, tórax posterior y anterior, pulmonar, cérvico-facial Sin granos

Con granos

Bacilos AAR

Filamentos AAR

Filamentosos, fetoides 40-80 μm y con clavas

Filamentosos, macrosifonados, 0.5-3 mm, con vesículas

Filamentosos 1-3 mm, con clavas

No filamentosos de 0.5-1 mm Redondos

Cultivo: M. tuberculosis

Cultivo: N. asteroides

Cultivo: N. brasiliensis, Aerobio

Cultivo: hongos blancos o negros

Cultivo: A. israelii (Anaerobio)

Cultivo: S. aureus, P. aeruginosa y E. coli

TUBERCULOSIS

NOCARDIOSIS

ACTINOMICETOMA

EUMICETOMA

ACTINOMICOSIS

BOTRIOMICOSIS

Figura 14-3 Algoritmo de diagnóstico de padecimientos con aumento de volumen y fistulizados.

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Capítulo 14 Micetoma

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y 300 μm; tienen un color muy característico rojo o rojo coral, de forma redonda y agrupada; no poseen clavas ni flecos y no contienen cemento. Maiti et al. comunicaron un nuevo actinomiceto que da granos rojos y fue denominado Actinomadura vinaceae; hasta la fecha sólo se han reportado los dos casos originales. Asimismo, hay comunicación de granos de color rojo producidos por S. aureus (Katkar).

Imagen 14-18 A Granos de A. madurae visibles. B Al examen directo con múltiples flecos en la periferia (lugol 10X).

Imagen 14-17 A Granos tipo Nocardia (lugol 10X y 20X).

Imagen 14-19 Grano rojo de A. pelletieri (SSI, 20X). ▶

▶

Imagen 14-17 B Grano de Nocardia sp. con múltiples clavas en la periferia (lugol, 60X).

Granos de Streptomyces somaliensis: son microsifonados; miden entre 0.5 y 1 mm, de color blanco-grisáceo, de forma redonda y de consistencia bastante dura, debido a que contienen un cemento que aglutina al micelio. Granos eumicéticos negros: las especies más frecuentes en México son: Madurella mycetomatis, Madurella grisea y Exophiala jeanselmei. En general todos están formados

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Parte III

Micosis subcutáneas

Imagen 14-20 Múltiples granos negros eumicéticos: a simple vista, examen directo y consistencia filamentosa (KOH). Cuadro 14-3 Características de los agentes etiológicos del actinomicetoma. Microorganismo

▶

Macromorfología

Micromorfología

Nocardia asteroides

50 a 150 μm, blanco-sucio, arriñonado (fetoides), con clavas

Grano examen directo

Basófilo en la periferia, eosinófilo al centro

Grano histopatología

Colonias secas, limitadas, blanco-naranjas

Filamentos microsifonados con formas cocoides. Grampositivo y AAR

Nocardia brasiliensis

50 a 150 μm, blanco-sucio, arriñonado (fetoides), con clavas

Basófilo en la periferia, eosinófilo al centro

Colonias secas, limitadas, blancas rocosas

Filamentos microsifonados, con formas cocoides. Grampositivo y AAR

Nocardia otitidiscaviarum

50 a 150 μm, blanco-sucio, arriñonado (fetoides), con clavas

Basófilo en la periferia, eosinófilo al centro

Colonias secas, limitadas, blancas, yesosas

Filamentos microsifonados, con formas cocoides. Grampositivo y AAR

Actinomadura madurae

0.5 a 5 mm, blanco-amarillento, redondo, con flecos

Basófilo, pálido en el centro (toma escaso color)

Colonia limitada, beige, cerebriforme y suave

Filamentos microsifonados con formas cocoides y bacilares. Grampositivo y no AAR

Actinomadura pelletieri

Pequeños, de 60-150 μm, y grandes, de 200 a 300 μm, rojo-coral, redondo y multilobulado

Intensamente basófilo y fragmentado, como “plato roto”

Colonia rojo-coral, limitada, cerebriforme y suave

Filamentos microsifonados con formas cocoides y bacilares. Grampositivo y no AAR

Streptomyces somaliensis

0.5 a 1 mm, blanco-grisáceo, redondo y de consistencia dura

Basófilo y vibrado, toma poco el colorante

Colonia gris-verdosa, limitada, cerebriforme y dura

Filamentos microsifonados con formas cocoides. Grampositivo y no AAR

por micelio macrosifonado (a veces con clamidoconidios), de tamaño grande (de 0.5 hasta 5 mm), forma irregular y color negro o café-ocre. Granos eumicéticos blancos: las especies más frecuentes en México son Pseudallescheria boydii (Scedosporium

▶

apiospermum), Acremonium sp. (Cephalosporium) y Fusarium sp. Los granos están formados por micelio macrosifonado, hialino; son de tamaño grande (0.5-3 mm), forma irregular y color blanco o blanco amarillento.

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Capítulo 14 Micetoma

hiperplasia seudoepiteliomatosa. En la dermis superficial y profunda se presenta un infiltrado granulomatoso, con microabscesos de polimorfonucleares, acompañado de macrófa*gos, plasmocitos y linfocitos. Los granos, por lo regular, se presentan en el centro de los microabscesos; de manera excepcional se ve una imagen de granuloma tuberculoide y en ocasiones de tipo cuerpo extraño. La importancia de la biopsia está en determinar las características tintoriales y forma de los granos, porque ayudan en la identificación y tipificación de los agentes causales.

Cultivos Se realizan en medios de Sabouraud dextrosa agar o extracto de levadura agar; para los actinomicetos se puede utilizar Sabouraud más actidione (cicloheximida), y para los eumicetos Sabouraud agar más cloranfenicol. Algunas especies se deben sembrar de primo-aislamiento en medios especiales, por ejemplo A. madurae y S. somaliensis en medio de Lowenstein-Jensen, y M. mycetomatis en BHI agar. Para la mayoría de actinomicetos, el tiempo promedio para el crecimiento de las colonias fluctúa entre ocho a 15 días a temperatura ambiente, pero hay cepas, como A. madurae, que se llegan a desarrollar hasta en dos meses. En general los eumicetos tienen un tiempo promedio de 15 a 30 días. Es muy importante realizar la tipificación de los agentes etiológicos, debido a que el esquema terapéutico cambia dependiendo del microorganismo que se aísle. Las características micológicas (cultivos, pruebas bioquímicas, etc.) se abordan más adelante.

Biopsias Son de suma importancia, sobre todo cuando no se encuentran los granos al examen directo. La imagen histopatológica es prácticamente igual sin importar el agente causal. Se trata de un granuloma crónico supurativo; a nivel epidérmico se observan hiperqueratosis variable, acantosis irregular e

Imagen 14-21 Cultivos de N. brasiliensis y prueba de caseína.

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Imagen 14-22 Actinomicetos: A N. brasiliensis; B N. asteroides; C A. madurae; D A. pelletieri.

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Parte III

Micosis subcutáneas

Imagen 14-24 Biopsia: Grano de Nocardia sp. (H y E, 5X).

Imagen 14-23 Cultivo de M. grisea y M. mycetomatis.

Uno de los métodos que tiene gran utilidad para el diagnóstico es la biopsia por aspiración con aguja fina, la cual ofrece buenos resultados, por lo general en micetomas sin fístulas activas; tiene la ventaja de ser un método sencillo, rápido, económico y que puede realizarse en cualquier consultorio. La descripción de los granos más frecuentes en nuestro medio con base en sus afinidades tintoriales es la siguiente: ▶

▶

Granos de Nocardia sp. Las tres especies se manifiestan de la misma manera, es decir, los granos son multilobulados, basófilos en la periferia al teñirse ligeramente con hematoxilina (violeta) y eosinófilos al centro (rosa). Granos de A. madurae. Son grandes, tienen afinidad por la hematoxilina; por tanto, se tiñen de color lila o violeta intenso, aunque no de manera uniforme, quedando el centro pálido debido a que el grano es tan grande que el colorante no alcanza a penetrarlo por completo. Granos de A. pelletieri. Son grandes, tienen gran afinidad por la hematoxilina, es decir, son intensamente basófilos y su disposición es característica porque dejan espacios o hendiduras, dando el aspecto de “plato roto” o de “semiluna”. No poseen cemento, ni presentan clavas o flecos. Granos de S. somaliensis. Son grandes y se tiñen poco con la hematoxilina, son de consistencia muy dura, de manera que al corte con el micrótomo dejan una imagen similar a una “rebanada de papa”.

Imagen 14-25 A Biopsia. Grano lobulado de Nocardia sp. (H y E, 40X).

Imagen 14-25 B Biopsia. Grano de Nocardia sp., con clavas en su periferia (H y E, 40X).

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Capítulo 14 Micetoma

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Imagen 14-28 Biopsia. Grano de Actinomadura pelletieri (H y E, 10X) (Cortesía de Mercadillo-Pérez P, México, DF.)

Imagen 14-26 Biopsia. Grano cartográfico de Actinomadura madurae; acercamiento conformación de micelio microsifonado (H y E, 40X).

Imagen 14-27 Biopsia. Grano de Streptomyces somaliensis (H y E, 10X). (Cortesía de Navarrete G, México, DF.)

Imagen 14-29 Biopsia. Grano eumicético de Madurella sp. Abajo se observa su conformación de filamentos gruesos y pigmentados (H y E, 10, 40, 80X)

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Parte III

Micosis subcutáneas

Cuadro 14-4 Propiedades fisiológicas básicas de las especies de Nocardia más frecuentes (tomada y modificada de Brown-Elliot et al., 2006). Propiedades

N. asteroides

N. farcinica

N. abscessus

N. brasiliensis

N. nova

N. otitidiscaviarum

Caseína

−

Gelatina

−

Esculina

−

Hipoxantina

−

Tirosina

−

Xantina

−

Nitrato reductasa

−

Ureasa

Citrato

−

L-ramnosa

−

D-sorbitol

−

Crec. 45°C

−

Cuadro 14-5 Propiedades fisiológicas básicas de las especies de Actinomadura y Streptomyces más frecuentes (tomada de Gordon y Mihm, 1962 y modificada por Mahgoub, 1973). Actinomadura madurae

Actinomadura pelletieri

Streptomyces somaliensis

Hidrólisis de caseína

Licuefacción de gelatina

Urea

−

Tirosina

Xantina

−

Hipoxantina

−

Nitritos a nitratos

−

Adonitol

−

Arabinosa

−

Galactosa

−

Manitol

−

Manosa

−

Xilosa

−

Pruebas

Imagen 14-30 Grano eumicético negro (C. bantiana) (40X). (Cortesía de Mercadillo-Pérez, México, DF.)

Imagen 14-31 Eumicetoma blanco, con acercamiento de conformación filamentosa (Grocott, 10 y 40X). (Cortesía de Aguilar-Ayala LE, México DF.)

Los granos de P. boydii (S. apiospermum), Acremonium sp. (Cephalosporium) y Fusarium sp., son similares, es decir, no toman la hematoxilina y en cambio sí la eosina, pero sólo por la periferia, quedando el centro decolorado, y se requieren cultivos, así como pruebas fisiológicas, para su diferenciación; es variable el resultado con la tinción de PAS; en ocasiones la toman intensamente y en otras no; en cambio,

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Capítulo 14 Micetoma

con la de Gomori-Grocott es más regular, dando granos bien definidos, donde se observa la consistencia filamentosa y en ocasiones con vesículas y clamidoconidios. Cuadro 14-6 Diferencias fisiológicas y térmicas de los géneros Madurella y Exophiala. Propiedades

205

Pruebas inmunológicas Se han investigado múltiples pruebas serológicas, intradermorreacciones, etc.; sin embargo, todas éstas carecen de importancia diagnóstica, entre otras cosas porque se requiere de un sinnúmero de antígenos, además de los innumerables cruces inmunológicos que presentan. Salinas-Carmona et al., recién han estandarizado una prueba serológica enzimática (para Nocardia sp.), que tiene una alta especificidad, de gran utilidad sobre todo en casos donde es difícil encontrar granos, y también para realizar correlación clínico-terapéutica.

M. mycetomatis

M. grisea

E. jeanselmei

Glucosa

Maltosa

Lactosa

−

Sacarosa

−

Radiografías y tomografías

Gelatina

−

Crecimiento a 37°C

+++

Crecimiento a 28°C

+++

Son indispensables para indicar el grado de afección ósea. En los últimos tiempos se ha reportado una serie de actinomicetomas estudiados con tomografía helicoidal computarizada, técnica que permite la medición de áreas de afección y localización de daño específico (visceral y vascular).

+ Positivo; −Negativo; +++ Crecimiento abundante.

Inoculación en animales Es una prueba complementaria para el estudio de la virulencia de los microorganismos; de preferencia se realiza en el cojinete plantar del ratón. Se inocula una suspensión de la cepa a investigar y una vez que se presenta la inflamación, el animal debe ser sacrificado para observar los granos provenientes de la pata y peritoneo (es necesario valorar el ataque a diferentes vísceras). Los granos por lo regular se observan más pequeños y no forman clavas ni flecos; es importante la recuperación de la cepa a través de los cultivos.

Aspectos inmunológicos

Imagen 14-32. Grano eumicético blanco bilobulado (PAS y Grocott, 40X). (Cortesía de Aguilar-Ayala LE, México DF.)

La posibilidad de estar en contacto con los agentes etiológicos del micetoma en el ambiente es muy alta; a pesar de ello, la incidencia del padecimiento es relativamente baja; tal vez se deba a que el huésped tenga una susceptibilidad que se ha tratado de explicar por la falta de higiene, la desnutrición y por la deficiencia inmunitaria; sin embargo, lo último parece no ser cierto, porque la mayoría de los pacientes cursan con inmunidad normal, lo cual se apoya en una serie de trabajos, por ejemplo los de Velasco-Castrejón y Estrada-Parra, quienes aplicaron antígenos específicos como intradermorreacción, y obtuvieron respuestas normales. Saúl utilizó pruebas con 2,4-dinitrofluoro-benceno, usando también diversas intradermorreacciones, y midió la capacidad fa*gocítica. Padierna et al. han determinado poblaciones de linfocitos T y B, así como LIF y MIF. Fong y Bonifaz valoraron la función leucocitaria (quimiotaxis y quimioluminiscencia); también a últimas fechas Méndez-Tovar et al. han hecho una serie de estudios enfocados en particular a la producción de linfocinas y proliferación linfocitaria. En todas estas investigaciones se llega a la conclusión de que el estado inmune del paciente con actinomicetoma, prácticamente es similar al de

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Parte III

Micosis subcutáneas

individuos sanos y sólo hay cambios sutiles en los pacientes con la enfermedad. ▶

▶

Serología. González-Ochoa, Baranda, Mahgoub, Zamora, Bojalil y Macotela-Ruiz, entre otros, han demostrado la existencia de anticuerpos específicos por muy diversos métodos (precipitinas, aglutininas y anticuerpos fijadores de complemento), así como diversas técnicas (doble inmunodifusión, anticuerpos fluorescentes, etc.); pero todas estas pruebas tienen poca aplicación práctica, porque se han demostrado diversos cruces antigénicos entre los mismos actinomicetos, así como con las micobacterias. Hoy en día los trabajos de Salinas-Carmona et al. han aportado de manera importante pruebas inmunológicas de diagnóstico serológico, en particular la técnica de inmunoensayo; ésta tiene gran utilidad para casos dudosos de actinomicetoma que no se comprueban desde el punto de vista microbiológico, y también como monitoreo terapéutico, debido a que se han comprobado anticuerpos específicos sólo en casos activos. En la actualidad se trabaja sobre fracciones antigénicas específicas (P24 y P61) de N. brasiliensis, que serán muy útiles en diversas pruebas. Pruebas de hipersensibilidad. Una serie de investigadores han aislado y purificado antígenos; sobresalen los trabajos de Bojalil y Zamora, quienes extraen los de N. asteroides y N. brasiliensis y los utilizan como intradermorreacciones, con resultados específicos; sin embargo, en nuestra experiencia, se han observado algunos cruces inmunológicos entre las mismas especies, así como con el derivado proteico purificado (PPD), situación que le resta valor diagnóstico a la prueba.

Tratamiento y proﬁlaxis El tratamiento del micetoma depende de una serie de condiciones, como son: el agente etiológico, el grado de avance del proceso (cronicidad y extensión), y las condiciones del paciente. En México 95% de los micetomas son actinomicéticos, los cuales por fortuna son más sensibles a una serie de tratamientos.

Actinomicetomas El esquema más empleado (sobre todo, para N. brasiliensis) es a base de diaminodifenilsulfona (DDS), a dosis de 100-200 mg/día, más sulfametoxazol-trimetoprim (SMT) a dosis de 400-80 a 800-160 mg por día respectivamente. El tratamiento se debe prolongar por años y, según la respuesta que tenga el paciente, se puede ir disminuyendo la dosis; es importante enfatizar que debe haber un control clínico y de laboratorio, debido a los posibles efectos secundarios de los fármacos a largo plazo. Otra sulfa que se sugiere es la sulfametoxipiridazina a dosis de 500 mg/día, e incluso se recomienda asociarla con SMT a las mismas dosis.

En los casos de micetomas por Nocardia que no respondan a las sulfas, o en los que el tratamiento genere alteraciones en los pacientes, o bien que los agentes etiológicos no sean sensibles (A. madurae y S. somaliensis), se pueden emplear otros esquemas terapéuticos, como por ejemplo la estreptomicina, 1 g/día; clofazimina, 100 mg/día; rifampicina, 600 mg/día, e isoniacida, de 300-600 mg/día, con las indicaciones y controles inherentes a estos fármacos. Welsh et al. han comunicado un esquema terapéutico a base de amikacina (aminoglucósido), que consideramos tiene grandes ventajas, en particular para los casos de localizaciones difíciles, los de mal pronóstico y que sean causados por Nocardia sp. La amikacina se emplea por vía intravenosa a dosis de 15 mg/kg/día. En un esquema práctico, equivale para un paciente con peso normal a 1 g cada 24 horas en una sola administración al día, durante periodos de 15-21 días, con descansos de igual tiempo. Los resultados clínicos y microbiológicos son bastante buenos; el inconveniente de esta terapia radica en que la amikacina es un fármaco caro y nefrotóxico; por tanto, no se puede emplear en todos los pacientes ni por tiempo prolongado; pero es viable su administración como terapia inicial, en especial en actinomicetomas con localizaciones torácicas, abdominales o craneales. Es recomendable que una vez completados los dos o tres ciclos de terapia, se continúe por tiempo prolongado con las sulfonamidas (DDS y/o SMT) para evitar las recidivas. Es importante subrayar que en ocasiones, después de usarse los esquemas tradicionales (SMT + DDS), o bien con amikacina, por tiempos y dosis adecuadas, hay un número de casos de actinomicetomas por Nocardia sp., que no responden ni clínica ni microbiológicamente. En los últimos años se han empleado con resultados satisfactorios la amoxicilina (875 mg) + ácido clavulánico (125 mg), dos veces al día (presentación 12 h), por periodos de 3 a 6 meses; en nuestra experiencia, cuando se administra este esquema en pacientes que no han recibido tratamiento, la respuesta es menor, de modo que lo consideramos como una terapia para casos complicados que no responden a la terapia convencional. En una comunicación reciente se encontraron resultados con 70% de éxito; cabe citar que estos antibióticos también son de costo elevado y presentan algunos problemas secundarios, sobre todo de tipo gástrico. Otro medicamento que se ha empleado (Arenas et al.), como terapia de rescate en actinomicetomas por Nocardia sp., es el imipenem, solo o combinado. La dosis recomendada es de 500 mg tres veces al día. El inconveniente de este fármaco, al igual que otros de desarrollo nuevo, es su alto costo para una terapia de largo plazo. Por diversos estudios in vitro se sabe que medicamentos como moxifloxacino, gatifloxacino y casí siempre el linezolid, tienen una excelente acción frente a cepas de Nocardia sp.; sin embargo, en la actualidad hay pocos reportes de su empleo. Nosotros hemos utilizado los tres medicamentos anteriores en casos de multirresistencia a los esquemas tradicionales, con buena respuesta; sin embargo, los tres tienen un costo elevado que no permite su uso en

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Capítulo 14 Micetoma

muchos pacientes; de modo que su empleo queda restringido a los casos refractarios y resistentes. Los micetomas causados por A. madurae, en ocasiones son resistentes o insensibles a la mayoría de las terapias; algunos autores, como Mahgoub, sugieren que el tratamiento de elección debe ser combinado, a base de estreptomicina (1 g/día) más SMT (400-80 mg/día) o DDS (100-200 mg/día). Es importante remarcar que la dosis total de estreptomicina no debe pasar de 50 g y durante el tratamiento se recomienda monitorizar la función ótica; sin embargo, a pesar de usar éste y otros esquemas terapéuticos, un buen número de casos no responden. Padilla et al. han empleado también kanamicina a la dosis de 15 mg/kg/día más SMT, por periodos de 15 días, con el mismo tiempo de descanso (3-5 ciclos); los resultados son muy similares a los obtenidos con estreptomicina más SMT. En los últimos años hemos utilizado un esquema terapéutico a base de fosfomicina a dosis de 500 mg/día más SMT y/o DDS en cantidades habituales, con resultados satisfactorios; el inconveniente de esta terapia radica en el alto costo, así como en algunos efectos colaterales que genera la fosfomicina, en particular de tipo gástrico. La cirugía está contraindicada en los actinomicetomas, porque en la mayoría de éstos el proceso continúa en el muñón a pesar de dar un gran margen quirúrgico, o lo que es peor, se provoca diseminación linfática o hematógena de mal pronóstico.

Aspectos microbiológicos Los agentes etiológicos del micetoma están comprendidos en dos grupos:

Actinomicetos GÉNERO Nocardia Nocardia brasiliensis (Lindemberg, Castellani y Chalmers, 1913). Es un actinomiceto aerobio, causante de la mayoría de los micetomas en México (85%). Cuadro 14-7 Patrones de susceptibilidad antimicrobiana de las principales especies de Nocardia, causantes de actinomicetoma (tomada y modificada de Brown-Elliot et al., 2006). Especies

Patrón de susceptibilidad a los fármacos más importantes

Complejo N. asteroides

Resistente a ampicilina, amoxicilina/ clavulanato, claritromicina y ciprofloxacina; susceptible a ceftriaxona, amikacina, linezolid e imipenem

N. asteroides tipo VI, N. cyriacigeorgica

El tipo de cepa ATCC es susceptible a ampicilina; otros fármacos susceptibles son iguales para el patrón VI

N. brasiliensis

Susceptible a minociclina, amoxicilina/ clavulanato, carbenicilina y sulfametoxazol; resistente a kanamicina, cefamandol, ampicilina, ciprofloxacina y claritromicina

N. pseudobrasiliensis

Susceptible a carbenicilina, ciprofloxacina, claritromicina y sulfametoxazol; resistente a kanamicina, cefamandol, ampicilina, minociclina y amoxicilina/clavulanato

N. otitidiscaviarum

Susceptible a kanamicina, gentamicina, amikacina, sulfametoxazol y ciprofloxacina; resistente a ceftriaxona, ampicilina, amoxicilina/clavulanato, carbenicilina e imipenem (frecuentemente resistente a todos los antibióticos β-lactámicos)

Eumicetomas Son un verdadero problema para la terapia; hasta la fecha los mejores resultados se han obtenido con anfotericina B a dosis de 5-30 mg cada tercer día, con los inconvenientes de la toxicidad de este fármaco; por tanto, la mayoría de los eumicetomas, según su localización, se tratan quirúrgicamente (amputación). En los esporádicos casos de eumicetomas por dermatofitos (T. rubrum, M. audouinii y M. canis), el tratamiento es a base de griseofulvina, azoles sistémicos (ketoconazol, itraconazol y fluconazol) y terbinafina. En experiencia del autor se han observado casos de micetomas muy pequeños y limitados, por M. mycetomatis y M. grisea, que tuvieron buena respuesta con itraconazol a dosis de 200-300 mg/día, o bien con terbinafina a dosis de 250-500 mg/día, en un tiempo promedio de un año y medio. Con los nuevos triazoles sistémicos se han comunicado algunos reportes de éxito, en particular con cepas de P. boydii (S. apiospermum) y M. mycetomatis. Se sugiere administrar voriconazol a dosis de 400-800 mg/día y posaconazol a 800 mg/día (en dos tomas). El tiempo de tratamiento es variable y depende de cada caso. Al igual que la mayoría de nuevos tratamientos, estos medicamentos son de alto costo. Las medidas profilácticas más recomendadas consisten en hacer conciencia de este padecimiento en los grupos más expuestos (campesinos, obreros, etc.), e insistir en el uso cotidiano de calzado cerrado.

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Cultivos: crece en medio Sabouraud agar o extracto de levadura, es inhibido por el cloranfenicol (micosel o micobiótico). Las colonias se desarrollan entre 8 y 10 días a temperatura de 25-28°C; son de tamaño limitado, secas, de consistencia dura, de color blanco o blanco-amarillento y cuando provienen de resiembras adquieren una tonalidad naranja; su forma es acuminada y surcada, dando el aspecto “de una palomita de maíz”; en raras ocasiones presentan un ligero pigmento beige-café, que difunde a través del medio; despide un olor característico a humedad o “a tierra mojada”. Micromorfología: es un microorganismo grampositivo y parcialmente ácido-alcohol-resistente (AAR), aunque hay cepas que lo son en su totalidad; al microscopio se observan numerosos filamentos microsifonados (0.5-1 μm), ta-

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Parte III

Micosis subcutáneas

bicados, que se fragmentan en formas cocoides y bacilares. N. brasiliensis es prácticamente indistinguible de otras especies de Nocardia, por lo que se requiere de propiedades fisiológicas, térmicas o de técnicas de biología molecular para diferenciarlas. Nocardia asteroides (Eppinger, Blanchard, 1896). Es un actinomiceto aerobio, agente etiológico de la mayoría de las nocardiosis; rara vez se encuentra causando micetomas. ▶ Cultivos: crece en medio de Sabouraud y extracto de levadura agar, es inhibido por el cloranfenicol. Las colonias se desarrollan entre 10-12 días a temperatura de 25-28ºC; son de tamaño limitado, secas, de color naranja (pigmento carotenoide) y raras veces con tonalidades blancas, de forma acuminada, surcada y de consistencia suave; al reverso no presenta pigmentos y, como otras, también despide un olor característico a humedad. ▶ Micromorfología: es un microorganismo grampositivo y parcialmente AAR. Al microscopio se observan numerosos filamentos microsifonados (0.5-1 μm), tabicados, con formas cocoides y bacilares; por su morfología es difícil de distinguir de otras especies de Nocardia. Nocardia otitidiscaviarum (N. caviae) (Erickson Gordon, Mihm, 1962). Es un actinomiceto aerobio, que se aísla esporádicamente (0.1%). ▶ Cultivos: crece en medio Sabouraud y extracto de levadura agar; es inhibido por el cloranfenicol. Las colonias se desarrollan entre 8-10 días a temperatura de 25-28ºC; son de tamaño limitado, secas, de consistencia dura, color blanco, planas y toman un aspecto “yesoso”; no presentan pigmentos y tienen olor característico a humedad. Desde el punto de vista microscópico son iguales a N. brasiliensis y N. asteroides. Otras especies que se han reportado son N. transvalensis y N. farcinica, esta última más bien agente de nocardiosis.

GÉNERO Nocardiopsis Es un género que incluye muchas especies que dan otro tipo de padecimientos; la única especie reportada como que produce actinomicetoma es Nocardiopsis dassonvillei (Meyer, 1976). Su identificación es difícil por métodos convencionales; debe realizarse por técnicas de biología molecular. Es importante hacer notar que sus granos son indistinguibles de los de Nocardia sp.

GÉNERO Actinomadura Actinomadura madurae (Vincent, Lechevalier, 1970). Es un actinomiceto aerobio, segundo agente etiológico del micetoma en México (9-10%). ▶ Cultivos: para primo-aislamientos se deben sembrar en medios ricos como BHI agar y Lowesntein-Jensen, e incubar a 37°C. Su desarrollo toma aproximadamente 20 a 40 días y muchas veces son difíciles los primo-aislamientos; es necesario que los granos se fragmenten y limpien en so-

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lución salina estéril antes de sembrarlos. En cultivos posteriores (resiembras) se adaptan al Sabouraud agar a temperatura de 25-28ºC. Las colonias son pequeñas, limitadas, de color blanco amarillento (raras veces toman una tonalidad rosa), húmedas, de consistencia suave, ligeramente acuminadas y cerebriformes. No producen pigmentos. Micromorfología: es un microorganismo grampositivo, no es AAR; forma una gran cantidad de filamentos microsifonados (1 μm), septados, y que en ocasiones se fragmentan en formas cocoides y bacilares.

Actinomadura pelletieri (Laveran, Lechevalier, 1970). Es un actinomiceto aerobio, que rara vez se ha aislado en México (0.2%). ▶ Cultivos: crece en medios de Sabouraud y extracto de levadura agar. Las colonias se desarrollan entre 15 y 20 días a 37°C; son limitadas, de color rojo o rojo coral, húmedas, de consistencia blanda y por lo general acuminadas y cerebriformes. Para que no pierdan el pigmento rojo se deben resembrar en medio de agar coco. Los pigmentos que produce son ocasionados por sustancias llamadas nonilprodigina y ciclononilprodigina y se consideran similares a las de bacterias rojas como Serratia marcescens. ▶ Micromorfología: es un microorganismo grampositivo, no AAR; tiene micelio microsifonado, septado y presenta pocas formas cocoides y bacilares.

GÉNERO Streptomyces Streptomyces somaliensis (Brumpt, Waksman y Henricci, 1948). Es un actinomiceto aerobio, que pocas veces se aísla en México (0.8%). ▶ Cultivos: para primo-aislamiento se deben utilizar medios ricos como BHI agar, extracto de levadura agar y Lowenstein-Jensen a 37°C; las colonias se desarrollan entre 20-30 días; son pequeñas, limitadas, secas, de consistencia dura, de color blanco amarillento y en ocasiones toman tonalidades azulosas. ▶ Micromorfología: es un microorganismo grampositivo, no AAR, tiene abundante micelio microsifonado (1 μm), septado y ramificado, en ocasiones en forma de zarcillos; posee gran cantidad de formas cocoides dispuestas en cadena y con un diámetro superior al de los filamentos. Otro actinomiceto es Streptomyces paraguayensis, del cual no se ha comunicado más que un caso y se duda que sea un agente etiológico; recientemente, se ha comunicado una especie nueva, Streptomyces sudanensis sp. nov., que fue confundida de inicio con S. somaliensis, y se le diferenció después mediante biología molecular (Quintana et al.).

Eumicetos Los eumicetomas representan en promedio 5 a 6% de los micetomas en México; se dividen en dos grupos, los que son causados por feohifomicetos (hongos negros o dematiáceos, que dan granos negros), y aquellos producidos por hialohi-

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Capítulo 14 Micetoma

fomicetos (hongos blancos o hialinos, que producen granos blancos).

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Feohifomicetos (hongos negros) Son los más frecuentes en México (4% de los agentes que producen eumicetoma); la mayoría de éstos se resumen en el cuadro 14-2. Madurella mycetomatis (Laveran, Brumpt, 1905). Su clasificación es: división: Ascomycota, clase: Sordariales; no se han reportado fases teleomórficas. ▶ Cultivo: el primoaislamiento se debe realizar en medio de BHI agar a 37°C (temperatura óptima); más tarde las resiembras se adaptan a medios de Sabouraud y Sabouraud más antibióticos agar; las colonias se desarrollan con lentitud, entre 15-20 días; al inicio presentan un micelio blanco-grisáceo que después se torna café-amarillento y, al envejecer, se vuelve café-negro; son limitadas, de aspecto velloso, plano y secas. Algunas cepas forman esclerotes negros alrededor de la colonia; éstos son del tamaño y la forma “de una munición”; al reverso de la colonia se observa un pigmento ocre difuso. ▶ Micromorfología: tiene abundante micelio oscuro delgado (2-7 μm) y tabicado; genera pocas formas de reproducción; en especial éstas se producen en medios pobres (agar peptona, papa-zanahoria), en donde se observan clamidoconidios intercalares, en raras ocasiones fiálides pequeñas (5-7 μm) con un solo conidio redondo u ojival; cuando las cepas producen esclerotes, éstos están compuestos de masas vesiculosas o filamentosas y, aunque resulte curioso, coinciden con el tipo de grano que forman. Las pruebas fisiológicas y térmicas se comparan luego con las de M. grisea, de la que es necesario diferenciarla. Madurella grisea (Mackinon, Ferrada, Montemayer, 1949). Su clasificación taxonómica es igual a la de M. mycetomatis; no se ha reportado fase sexuada; sin embargo, algunos autores consideran a Pyrenochaeta romeroi como su fase teleomórfica (Coelomycete) debido a que micromorfológica y fisiológicamente son iguales, reportándose sólo pequeñas diferencias antigénicas y genéticas. ▶ Cultivos: las colonias se desarrollan en medio de Sabouraud agar a 25-28°C; crecen en un tiempo promedio de 10-15 días; se presentan limitadas, vellosas, secas, de color gris, un poco acuminadas y dan el aspecto de “pelos de ratón”; generan un pigmento negro poco visible. Cuando se siembran en medios pobres como papa-zanahoria y peptona agar, pueden formar picnidios. ▶ Micromorfología: está formada por hifas delgadas (2-5 μm), estériles, en algunas ocasiones con clamidoconidios intercalares o terminales. Cuando la cepa forma picnidios, éstos son redondos y con abundantes esporas. Exophiala jeanselmei (Langeron, McGinnis, Padhye, 1977). Es un hongo al que no se le ha reportado fase teleomórfica, y su clasificación es, división: Ascomycota, orden: Chaetothriales.

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Cultivos: las colonias se desarrollan en medio de Sabouraud agar a temperatura de 25-28°, en un tiempo promedio de 15-20 días; en un inicio (cinco días) son limitadas, de aspecto levaduriforme, húmedas y glabras; más tarde se van transformando en colonias de aspecto velloso, secas, verde oscuras; al reverso presentan pigmento negro poco difusible. Micromorfología: en la fase inicial se observan muchas células levaduriformes o blastoconidios y, cuando la cepa está madura, se producen numerosas hifas con fiálides que contienen gran cantidad de microconidios redondos o alargados.

Hialohifomicetos (hongos hialinos) Son poco frecuentes, sólo el 1-2% de los eumicetos aislados en México; las especies más reportadas son: Pseudallescheria boydii (Negroni, Fischer) (McGinnis, Padhye, Ajello, 1981). P. boydii corresponde a la fase teleomórfica; su fase conidial o asexual se llama Scedosporium apiospermum. División: Ascomycota, orden: Microascales. ▶ Cultivos: crece en medio de Sabouraud agar a temperatura de 25-28° en un tiempo promedio de 5 a 10 días. Las colonias son de aspecto velloso, seco, ilimitadas, en un inicio de color blanco y luego se tornan de color café claro; al reverso presenta un pigmento similar y poco difusible en el medio. ▶ Micromorfología: tiene abundante micelio, con hifas delgadas (1-3 μm), hialinas, septadas y con pequeños microconidios piriformes (aneloconidios) que nacen directamente de la hifa o de un conidióforo. Cuando la cepa se siembra en medios especiales, forma su estado perfecto o teleomórfico, compuesto por un asca globosa con numerosas ascosporas. Acremonium sp. (Cephalosporium sp.) (Link, Fries, 1821). ▶ Cultivos: Se desarrolla en los medios de Sabouraud agar a temperatura de 25-28°C en un tiempo aproximado de 2-5 días; presenta colonias ilimitadas, vellosas, húmedas y planas, que dan el aspecto de “pelo de ratón mojado”, de color blanco o blanco amarillento; no presenta pigmento al reverso, a excepción de algunas cepas de C. falciforme que dan una ligera tonalidad violeta. Las tres especies productoras de micetoma son: A. falciforme, A. kiliense, A. recifei. Su clasificación es, división: Ascomycota, orden: Hypocreales. ▶ Micromorfología: Acremonium sp. tiene abundante micelio delgado (1-3 μm), tabicado y que se agrupa en forma de coremium; se reproduce por pequeños microconidios (1-2 μm), dispuestos alrededor de un conidióforo, dando el aspecto de un encéfalo; de ahí el nombre de Cephalosporium. La diferencia entre sus especies se hace con base en pruebas bioquímicas, térmicas y por biología molecular. Fusarium sp. (Link, Gray, 1821). Es un hongo hialino; en algunas especies se han encontrado formas teleomórficas o sexuadas. Las más reportadas dando micetoma son: F. solani

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Micosis subcutáneas

y F. moniliforme. La clasificación de ambas especies es, división: Ascomycota, orden: Hypocreales. ▶ Cultivo: se desarrolla en los medios de Sabouraud agar a temperatura de 25-28°, en un tiempo aproximado de 3-5 días; presenta colonias ilimitadas de aspecto velloso, seco, planas, de color blanco o blanco amarillento y, en ocasiones, generan algunos pigmentos violeta o naranja, mismos que se difunden a través del medio.

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Micromorfología: tiene abundante micelio (2-4 μm), tabicado y ramificado; el hongo se reproduce por conidios fusiformes, macroconidios (8-10 μm de largo × 2-4 μm de ancho) y microconidios (2-5 μm); ambos nacen directamente de conidióforos. La diferencia entre sus especies se hace con base en pruebas bioquímicas, térmicas y micromorfológicas (véase capítulo 30, hialohifomicosis).

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Capítulo

15 39

Pitiriasis versicolor e Esporotricosis infecciones por Malassezia spp

Deﬁnición La esporotricosis es una micosis subcutánea o profunda, de curso subagudo o crónico, producida por hongos dimórficos comprendidos dentro del complejo denominado Sporothrix schenckii. De manera primordial afectan piel y ganglios linfáticos en forma de nódulos y gomas; en raras ocasiones se presenta en huesos, articulaciones y otros órganos.

Etiología Sus agentes etiológicos son hongos dimórficos (estrictos), que quedan comprendidos dentro del complejo Sporothrix schenckii, el cual incluye a seis especies: S. albicans, S. brasiliensis, S. globosa, S. mexicana, S. lurei y S. schenckii. Según su genética las cepas se dividen en dos: A y B; la primera es más frecuente en América y la segunda en Asia. No se ha reportado estado teleomórfico, pero se les relaciona con ascomicetos denominados Ophiostoma sp. y Ophiostoma stenoceras.

Antecedentes históricos El primer caso de esporotricosis fue visto en 1898 en Estados Unidos por Schenk, quien describió una clásica esporotricosis linfangítica y obtuvo el cultivo, el cual más tarde fue clasificado por Smith como un hongo del género Sporotrichum. Los siguientes casos se observaron también en Estados Unidos por Hektoen y Perkins, quienes incluyeron al hongo en el género Sporothrix y describieron la especie schenckii. En Francia, de Beurmann aisló de un caso de esporotricosis una cepa pigmentada, macroscópicamente diferente a la obtenida de los casos americanos. Matruchot la consideró de nuevo como Sporotrichum, variedad beurmanni. Las confusiones de las clasificaciones terminaron en 1962, cuando Michael distinguió las diferencias de ambos géneros y se aceptó la validez del binomio Sporothrix schenckii. Los primeros casos mexicanos fueron descritos alrededor de 1913 por Gayón y Aguirre-Pequeño. Por sus antecedentes

históricos es importante marcar los estudios realizados por González-Ochoa en el terreno inmunológico. En 1947, junto con Soto-Figueroa extrajeron y purificaron el primer antígeno de naturaleza polisacarídica, utilizándolo con excelentes resultados en pruebas intradérmicas, para fines diagnósticos y de investigación epidemiológica. Por último, es necesario citar los diversos estudios sistematizados que han realizado Lavalle y Mariat, Barba-Rubio y Mayorga, entre otros. A últimas fechas Marimon, Guarro et al., (2006-2008) han reordenado la etiología, proponiendo un complejo denominado Sporothrix schenckii, que incluye a seis especies bien diferenciadas filogenéticamente.

Aspectos epidemiológicos Distribución geográﬁca La esporotricosis es la micosis subcutánea más difundida en el mundo; se ha reportado en todos los continentes, pero existen zonas muy específicas; por ejemplo, en Transvaal, al sur de África, se comunicó la epidemia más importante (3 000 casos); Japón y Australia son áreas endémicas notables, pero quizá el mayor número de casos se presenta en América intertropical, sobresaliendo Brasil (estado de Río de Janeiro), donde recientemente se ha presentado una epidemia importante (zoonosis); Perú (región andina, Abancay), México, Colombia (Departamentos de Cundinamarca y Boyacá), Uruguay y Guatemala (Altiplano). En Guatemala, Mayorga reportó una epidemia (57 casos) en la región volcánica del lago de Ayarza. En México la esporotricosis es frecuente; nuestra estadística la refiere en un segundo lugar dentro de las micosis subcutáneas y profundas (19.5%), sólo precedida por el micetoma; sin embargo, en el occidente del país, Barba-Rubio la reportó como la micosis más importante, y si se considera que la mayoría de los micetomas observados son de tipo actinomicético, en el sentido estricto, la esporotricosis sería la primera micosis subcutánea en el país. Aunque en particular se ha presentado en todos los estados de la República, dos son las zonas más

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Capítulo 15 Esporotricosis

importantes: el occidente (Jalisco y Nayarit) y la zona centro, incluyendo los estados de Guanajuato, Hidalgo, Puebla, Tlaxcala y Distrito Federal. Se han registrado algunas epidemias familiares u ocupacionales, de las que sobresalen la reportada en Monterrey por González-Benavides, en un grupo de alfareros; y los casos de Medina-Ramírez y Lavalle, en San Luis Potosí y Puebla, respectivamente, en grupos familiares.

Hábitat y fuente de infección Las cepas del complejo Sporothrix schenckii por lo general habitan en climas templados y húmedos, con un promedio de temperatura de 20-25°C y humedad relativa superior a 90%. Aunque la enfermedad se presenta en todas las épocas del año, coincidimos con autores como MacKinnon, Conti-Díaz y Lavalle, en que la mayor parte de los enfermos llegan a finales de otoño y principios de invierno. En México, esto se puede deber a varias razones: por ser el final de la temporada de lluvias, donde se alcanzan la humedad y temperatura óptimas para el desarrollo del hongo; aumenta además la posibilidad de contacto con vegetales y plantas, ya que es la época de cosecha (sobre todo la de maíz) y es también la temporada de mayor manejo de flores, por las fiestas tradicionales de “Todos los Santos” (día de Muertos). En otros países, como Uruguay y Colombia, también se presenta en esta época, pero se relaciona más bien con la caza del armadillo, que coincide con el final de las lluvias.

Las cepas del complejo Sporothrix schenckii viven en el suelo, detritus vegetal, madera, hojas y ramas, ya sea secas o frescas. En México se les ha dado gran importancia a los aislamientos de la paja y zacate que sirven para envolver la loza. Es frecuente que se presenten epidemias familiares cuando el hongo se encuentra en una fuente común, como suelen ser plantas y arbustos; por ejemplo, los casos registrados por Campos et al., sobre una epidemia familiar a partir de pequeños traumatismos hechos con una casa de campaña. A últimas fechas, en el área de Guadalajara, Mayorga ha informado del aislamiento de S. schenkii a partir del suelo y pastos. En Estados Unidos se han reportado muchos aislamientos a partir de musgo esfangoso (Sphagnnum moss), que se utiliza en la jardinería, en concreto en los cultivos de árboles bonsái, donde el hongo ingresa a la piel por pequeños traumatismos. El padecimiento también se puede adquirir a partir de animales que actúan como vectores indirectos o pasivos, ya que en algunas ocasiones se ha aislado el hongo de pezuñas, dientes, etc. Los animales que con más frecuencia se han relacionado son los roedores: ratas, ratones y ardillas; aunque también se conocen casos que inician por piquetes de insectos y mordeduras de reptiles. En la actualidad se ha reportado en Río de Janeiro y otras partes como Perú, una epidemia en gatos domésticos (más de 1 000 casos) que pueden transmitir la enfermedad al hombre; debido a esta epidemia, el aumento de casos ha sido hasta de 85%, considerándose una verdadera zoonosis.

Océano

Océano Pacífico

Glacial

Ártico

Océano Atlántico

Trópico de Cáncer

Ecuador Océano Índico Trópico de Capricornio

Muy frecuente

215

Poco frecuente

Figura 15-1 Distribución geográfica de la esporotricosis.

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Parte III

Micosis subcutáneas

Ocupación La esporotricosis siempre se ha considerado como una enfermedad ocupacional; se presenta sobre todo en campesinos, amas de casa, niños en edad escolar, cultivadores y vendedores de flores, cazadores, mineros, pescadores, empacadores de vidrio y loza, entre otros.

Vía de entrada La principal vía de ingreso del agente es la cutánea, a través de traumatismos y excoriaciones con material contaminado, penetrando por una solución de continuidad; sin embargo, está comprobado que en individuos que viven en zonas altamente endémicas, el hongo puede penetrar por vía respiratoria y provocar casos pulmonares primarios.

Periodo de incubación En los casos cutáneos es variable, pues éste fluctúa entre una semana y un mes. Para la esporotricosis pulmonar es más incierto, debido a que la mayor parte de casos son asintomáticos.

Sexo y edad El primero no influye en la esporotricosis; la mayor parte de los autores coinciden en una relación de 1:1; sólo algunos reportes, como la epidemia zoonótica brasileña (Freitas), dan un marcado predominio en el sexo femenino debido a que, según explican, las mujeres adultas tienen más contacto con gatos. El padecimiento tiene dos picos de incidencia principales, en niños de edad escolar (5-15 años, en promedio 30% de los casos) y en adultos jóvenes (16-35 años, en 50%). En Perú se ha reportado una gran zona hiperendémica en donde cerca de 60% de los casos se presentan en niños menores a 15 años. Sin embargo, la enfermedad se puede observar en todas las edades; como ejemplos, dos casos polares comunicados por Barba-Rubio: el primero en un niño de dos días de nacido, que fue mordido por una rata y ocho días después presentó la enfermedad; este caso, aunque excepcional, es sin duda el de menor edad del paciente entre los casos registrados en la literatura; el segundo caso es el de un anciano de más de 100 años de edad.

Factores de predisposición Sólo los relacionados con la ocupación, aunque la desnutrición, el alcoholismo crónico y otras enfermedades debilitantes, exacerban el padecimiento.

ser importante en algunas zonas como Jalisco y la sierra de Puebla. Por ejemplo, en esta última región y en particular en un pequeño poblado (Xilocuautla), hicimos un estudio epidemiológico, en el cual se obtuvo una incidencia de 25 casos por 1 000 habitantes; además, para evaluar posibles reactores, se aplicó el antígeno esporotricina L intradérmicamente, el cual dio un porcentaje de positividad de 44% de los individuos estudiados, y de éstos casi 60% fueron niños menores a 15 años de edad. No hay reportes precisos de incidencia; sin embargo, en zonas de hiperendemicidad como Acambay, Perú, debe ser muy alta.

Patogenia La esporotricosis cutánea primaria se inicia a través de traumatismos con material contaminado; la primera lesión se presenta en el sitio de entrada del hongo, produciéndose un chancro esporotricósico; aproximadamente 10 a 15 días después se forma, por la interacción con la respuesta inmune, el denominado complejo cutáneo-linfático, y a partir de éste la enfermedad tiende a seguir dos cursos: en un porcentaje más o menos bajo se puede presentar involución de las lesiones y cura espontánea, o bien extenderse por contigüidad, dando placas verrugosas muy crónicas o lesiones gomosas escalonadas, que afectan los vasos linfáticos regionales y se detienen en el ganglio linfático principal (cuello, axila, ingle). Cualquier estado o enfermedad inmunodepresora llega a provocar que la enfermedad se disemine hacia otros órganos. En tanto, la esporotricosis pulmonar se inicia y sigue un curso similar al de la tuberculosis; es decir, primero se presenta el primocontacto y aparece más tarde la esporotricosis primaria pulmonar como un cuadro neumónico asintomático la mayor parte de veces (98%), y que se mantiene de una manera limitada; a partir de estos casos es más fácil la diseminación sistémica. Los factores de virulencia involucrados en S. schenckii son, primero, el propio fenómeno de dimorfismo fúngico, la producción de melanina, proteínas extracelulares (enzimas) y la presencia antigénica de la sustancia l-ramnosa. Con la reciente clasificación de las especies que componen el complejo S. schenckii, éstas se han encontrado en ciertas regiones geográficas; sin embargo, no se han registrado diferencias en patogenicidad ni cuadro clínico; las únicas discrepancias reportadas son en cuanto a la sensibilidad a los diferentes antifúngicos.

Frecuencia

Aspectos clínicos

La incidencia y prevalencia de este padecimiento son difíciles de determinar, debido a que en todos los países donde se presenta no es obligatorio su reporte. En México no se conoce el número aproximado de casos, debido a la falta de datos estadísticos fidedignos; sin embargo, este número debe

Debido al polimorfismo de la esporotricosis existen muchas clasificaciones clínicas, algunas muy completas y que tratan de dar explicación a todos los casos y fenómenos; la mayoría coincide en dividir los aspectos clínicos de acuerdo con su relación inmunológica. Aquí se toma como guía la propuesta por Saúl en 1988.

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Capítulo 15 Esporotricosis

Esporotricosis cutánea-linfática o linfangítica Es la forma más clásica y frecuente de la enfermedad; se observa hasta en 70% de los casos; se presenta en miembros superiores, inferiores y cara. Inicia en promedio a las dos semanas posteriores a la inoculación del hongo, formando un chancro esporotricósico, constituido por ligero aumento de volumen, eritema y lesiones nodo-gomosas, así como por úlceras; dichas lesiones no son dolorosas y los pacientes raras veces refieren prurito. En el término de 1 a 2 semanas a partir de la formación del chancro aparecen lesiones similares en forma lineal y escalonada, ocupando los vasos linfáticos regionales hacia los ganglios de mayor importancia. Las gomas llegan a ulcerarse por mecanismos traumáticos o por infecciones bacterianas agregadas, hasta formar grandes placas con costras sanguíneas y melicéricas, todo esto rodeado de un halo eritematovioláceo. Cuando el cuadro se hace crónico, se observa que algunas lesiones involucionan y aparecen otras. Algunos casos tienden a limitarse a una sola lesión verrugosa, similar a la variedad fija, mientras otros en cambio continúan hasta desaparecer por completo. En miembros inferiores se puede identificar una variedad micetomatoide, que se origina sobre todo por múltiples inoculaciones que dan origen a varios “cordones nodulares” los cuales, además, se ven afectados por infecciones agregadas. En los cuadros muy crónicos es posible que se presenten fenómenos de linfoestasia, dando paso a fibrosis y aumento de volumen (elefantiasis).

Imagen 15-1 Esporotricosis linfangítica en brazo.

Imagen 15-2 Esporotricosis linfangítica con múltiples gomas.

Cuadro 15-1 Clasificación clínica de la esporotricosis (Saúl 1990, 2011). Esporotricosis

Tipo clínico

Normérgica o hiperérgica

Cutánea-linfática (70%) Cutánea-fija (25%)

Hipoérgica o anérgica

Cutánea-superficial Cutánea-hematógena o cutánea-diseminada (2%) Osteoarticular Pulmonar Sistémica Grupo II Hipoérgico Anérgico

Grupo I Normérgico Hiperérgico

Formas clínicas • Cutáneas-linfática o linfangítica(70%) • Cutáneas-fija (25%)

Imagen 15-3 Lesiones gomosas linfangíticas.

Inóculo y formación de chancro inhalación

Parámetros • Esporotricina positiva • Nula o poca presencia de levaduras y cuerpos asteroides

Formas clínicas • Cutáneas-diseminada • Cutáneas-superficial • Pulmonar/visceral • Osteoarticular

Parámetros • Esporotricina negativa • Presencia de levaduras y cuerpos asteroides

Figura 15-2 Espectro polar de la esporotricosis. (Tomado de Saúl y Bonifaz, 2011.)

Imagen 15-4 Esporotricosis linfangítica en pierna.

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Parte III

Micosis subcutáneas

En los niños es frecuente la aparición de esporotricosis linfangítica de la cara (hasta 40% de los casos); tanto en forma unilateral como bilateral —esta última ocurre cuando la inoculación es en la línea media de la cara, por ejemplo en nariz—; se manifiesta en forma queloidea (frecuente en niños), o de manera acneiforme (adultos). Cuando la esporotricosis linfangítica se presenta en el pabellón auricular, es necesario diferenciarla de la úlcera de los chicleros (leishmaniasis).

Esporotricosis cutánea-ﬁja Es una forma crónica que aparece en promedio en 25% de los casos, pero en algunos países, como Japón o Costa Rica, se registra hasta en 60%; es una entidad que no tiende a la diseminación; se forma del mismo chancro esporotricósico, dando paso a una lesión única, vegetante o verrugosa, de bordes bien definidos, con un halo eritematovioláceo alrededor, cubierta con escamas y costras melicéricas, por lo general asintomática. Esta forma es tan limitada porque el paciente cursa con una buena respuesta inmune; por tanto, tiene gran tendencia a la curación espontánea.

Imagen 15-6 Esporotricosis linfangítica facial. (Cortesía de Saúl A. Hidalgo H. México, DF.)

Imagen 15-7 Esporotricosis facial en niña.

Imagen 15-5 Esporotricosis crónica con elefantiasis.

Imagen 15-8 Esporotricosis linfangítica acneiforme.

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Capítulo 15 Esporotricosis

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Imagen 15-9 Esporotricosis verrugosa fija.

Imagen 15-11 B Acercamiento de lesiones verrugosas.

Imagen 15-10 Esporotricosis cutánea diseminada anérgica.

Imagen 15-12 Esporotricosis cutánea ulcerativa en paciente con VIH/SIDA.

Imagen 15-11 A Esporotricosis cutánea diseminada.

Imagen 15-13 Esporotricosis diseminada con fungemia en paciente con manejo de organofosforados.

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Parte III

Micosis subcutáneas

Esporotricosis cutánea-superﬁcial Es la forma cutánea más rara; para algunos es una variante de la fija y la denominan superficial dermoepidérmica o escrofulosa; está constituida por placas eritemato-escamosas, violáceas y pruriginosas; se presenta casi siempre en la cara; sin embargo, se ha observado que la placa en realidad no se mantiene fija, sino que avanza con lentitud sin afectar los vasos y ganglios linfáticos, y a pesar de lo superficial de las lesiones, la mayor parte de los casos son de pacientes inmunológicamente hipoérgicos o anérgicos, contrario a los fijos, que tienen buena respuesta al antígeno intradérmico.

miento mediastinal. En ambos casos, sobre todo en pacientes inmunosuprimidos, la diseminación a otros órganos es frecuente. Cuadro 15-2 Clasificación inmunológica y comportamiento de la esporotricosis (Saúl, 2011). I. Casos hiperérgicos y normérgicos

Esporotricosis cutánea-hematógena Llamada también cutánea-diseminada, es una entidad rara (1-2%) que hace pensar que el agente etiológico actúa como oportunista, porque siempre viene asociada con un estado anérgico, ya sea por alguna enfermedad o proceso que abate la inmunidad celular; los más frecuentes son: diabetes, linfomas, embarazo, VIH-SIDA, tratamiento con corticosteroides sistémicos y alcoholismo crónico, entre otros. Toda la morfología descrita con anterioridad, como lesiones nodo-gomosas, úlceras y placas verrugosas, se puede localizar en cualquier parte de la piel, incluso en mucosas (boca, faringe, glande). Sin duda este tipo es el que tiene más tendencia a diseminarse a huesos y articulaciones, sobre todo en codos y rodillas, así como a otros órganos, incluso sistema nervioso central (SNC); esta variedad no tiende a la curación y tiene por lo general mal pronóstico. En algunos casos extraordinarios se presenta con fungemia, casi siempre letal.

Formas clínicas

Fija Linfangítica

Hematógena o cutánea-diseminada Cutánea-superficial Osteoarticular Pulmonar/visceral

Formas parasitarias en examen directo y en tejidos

Raras

Frecuentes

Histopatología

Granuloma supurativo

Granuloma inespecífico

Esporotricina (IDR)

Siempre positiva

Frecuentemente negativa

Resistencia

Alta

Baja

Pronóstico

Muy bueno

Malo

Regresión espontánea

Frecuente

Nunca

Respuesta al tratamiento

Muy buena

Mala

Diagnóstico diferencial ▶

Esporotricosis pulmonar Se considera una entidad rara; se sabe de poco más de 100 casos reportados en la literatura mundial, aunque podría ser más frecuente de acuerdo con estudios de reactores positivos a la intradermorreacción en lugares endémicos. La mayor parte de los casos pulmonares son primarios y provienen siempre de esas zonas; los casos secundarios son muy raros. La esporotricosis pulmonar se puede dividir en dos tipos: el más común es el crónico, en cuyo caso la mayoría de los pacientes son asintomáticos (98%); se presenta de manera autolimitada con zonas cavitarias muy similares a la tuberculosis. Los casos sintomáticos cursan como una neumonía, con tos discreta y escasa expectoración. A los rayos X se demuestran áreas de condensación, o bien infiltrados de tipo miliar. El segundo tipo es agudo y progresivo; involucra ganglios linfáticos hiliares, en especial los traqueobronquiales; pueden presentarse adenopatías masivas que causan obstrucción de los bronquios. La sintomatología es variada y por lo general viene acompañada de gran pérdida de peso, tos con abundante expectoración, disnea y fatiga. A los rayos X se observan adenopatías hiliares y en raras ocasiones ensancha-

II. Casos anérgicos e hipoérgicos

▶

▶ ▶ ▶

Esporotricosis cutánea-linfática: tuberculosis colicuativa, sífilis, micetoma, tularemia, cromoblastomicosis, infecciones piógenas, lepra tuberculoide e infecciones por micobacterias no-tuberculosas (atípicas). Para las lesiones infiltradas, con cicatrices queloides, y para las acneiformes, con acné y criptococosis. Esporotricosis cutánea-fija: tuberculosis verrugosa, cromoblastomicosis, leishmaniasis, carcinoma espinocelular, impétigo, infecciones por micobacterias atípicas (no-tuberculosas), enfermedad de Orf. Esporotricosis cutánea-superficial: dermatofitosis, micobacteriosis no-tuberculosa. Esporotricosis cutánea-hematógena: tuberculosis, gomas sifilíticas, coccidioidomicosis. Esporotricosis pulmonar: neumonías, tuberculosis.

Diagnóstico de laboratorio Examen directo y tinciones Generalmente no son útiles debido a que no se observan las levaduras y porque las tinciones convencionales (Gram, Giemsa, PAS y Grocott) no hacen visibles a las estructuras micóticas; en cambio, las levaduras se resaltan con técnicas de inmunofluorescencia, pero éstas son difíciles de realizar y

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Capítulo 15 Esporotricosis

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su precio es elevado, por lo que no son accesibles para cualquier laboratorio. En nuestra experiencia sólo entre 1 y 5% de los casos observamos estructuras en forma de “puro” o “navecillas”, que por lo regular se presentan en esporotricosis experimental (ratas y conejos); sin embargo, algunos autores reportan la observación frecuente de levaduras y cuerpos asteroides, tanto en exámenes en fresco como con tinciones.

Cultivos Son el mejor método para establecer el diagnóstico y se consideran el estándar de oro; se realizan a partir del material obtenido del exudado de las lesiones, escamas, fragmentos de tejido, o esputo; se usan los medios habituales de Sabouraud agar y Sabouraud agar con antibióticos incubados a 28°C; las colonias aparecen en un tiempo promedio de cinco a ocho días. Debido a que el complejo S. schenckii incluye a hongos dimórficos, si el material tomado de las lesiones se siembra en medios de cultivo ricos (gelosa sangre, BHI agar, etc.), y se incuba a 37°C, se obtienen colonias de aspecto levaduriforme; por esto, a menudo se confunde con cuadros de posible etiología bacteriana. Para demostrar el agente causal, basta volver a sembrar el hongo en las condiciones anteriores, para obtener la fase filamentosa. Las colonias de las diversas especies de Sporothrix se desarrollan con rapidez al inicio (tres a cuatro días); se presentan limitadas, de aspecto membranoso, radiadas y de color blanquecino o beige; tiempo después se desarrolla micelio aéreo y la colonia se hace acuminada; en el centro se generan cúmulos de micelio denominado coremium; en la periferia de la colonia se conserva su aspecto mucoide; el color se torna café oscuro y, dependiendo de los diversos medios y de la cepa en sí, puede no llegar a formar pigmentos melánicos; como ejemplo están algunas cepas de Sporothrix albicans.

Imagen 15-15 Microconidios simpoduloconidios que nacen de conidióforo, con forma de “flor de margarita” (eritrosina 40X).

Imagen 15-16 Esporotricosis cutánea fija e intradermorreacción positiva a esporotricina M.

Imagen 15-14 Cultivo de Sporothrix schenckii.

Imagen 15-17 Frotis sanguíneo con múltiples levaduras en forma de puro y hemocultivo de S. schenckii.

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Parte III

Micosis subcutáneas

Sporothrix schenckii (hongo dimórfico)

Fase filamentosa (infectante)

Fase levaduriforme (parasitaria)

A Se presenta en la naturaleza, o medio Sabouraud a 28°C

Se presenta en el huésped, o medio de gelosa-sangre a 37°C

Figura 15-3 Fases de Sporothrix schenckii (hongo dimórfico).

Biopsia Al igual que el examen directo, la histopatología no es patognomónica; en raras ocasiones aparecen cuerpos asteroides con células gemantes en el centro y un halo de radiación compuesto de materia eosinófila. Esta imagen se ha observado en otros procesos, como son reacciones a cuerpo extraño por diversos microorganismos, incluso otros hongos (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, C. posadasii, Aspergillus sp.). En ocasiones se observan blastoconidios o células gemantes con tinciones especiales (Grocott y PAS), pero llegan a ser tan pocos los casos que las presentan, que se confunden con otros tipos de levaduras. La histopatología está formada por una combinación de imagen granulomatosa supurativa y reacción piógena, constituida por tres zonas: la central o crónica con microabscesos de polimorfonucleares, histiocitos y linfocitos (es en esta zona donde se llegan a observar los cuerpos asteroides); la segunda zona rodea a la central y presenta una imagen tuberculoide formada por células epiteliodes, a cuerpo extraño y células gigantes multinucleadas de tipo Langhans, estas últimas muy características en esta enfermedad; la tercera zona, o sifiloide, está formada por linfocitos, plasmocitos y fibroblastos. Novales refiere que estas franjas no son constantes y que los elementos celulares se entremezclan con frecuencia. Por la descripción anterior nos damos cuenta de que es sencillo confundirla con enfermedades como sífilis y tuberculosis. Quintenella et al., reportan en un estudio de 119 casos lo siguiente: 84% presentó granuloma supurativo, mientras que el resto fue tuberculoide, a cuerpo extraño, caseoso y fibrinoide; ellos observaron levaduras y cuerpos asteroides en 35% de los casos; este dato contrasta con nuestra experiencia, puesto que sólo vemos dichas estructuras de forma excepcional.

Imagen 15-18 A Frotis de cuerpo asteroide (Giemsa, 100X). B Biopsia: Cuerpo asteroide (PAS, 100X). (Cortesía de Navarrete G, México, DF.)

Imagen 15-19 Biopsia: Cuerpo asteroide. (Cortesía de Arenas R, México, DF.) y múltiples levaduras en forma de puro. (Cortesía de Mercadillo-Pérez P, México, DF.)

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Capítulo 15 Esporotricosis

223

Pruebas inmunológicas

Tratamiento

Intradermorreacción (IDR) con esporotricina M (micelial). Se practica con la fracción metabólica polisacarídica obtenida de S. schenckii; se inyecta intradérmicamente en el antebrazo o espalda una décima de mililitro del antígeno a una dilución de 1:2 000 (en promedio 5 × 107 células/ml). La lectura se realiza con los mismos criterios del derivado proteico purificado (PPD); se puede presentar una respuesta inmediata (5-10 min) caracterizada por eritema y prurito; ésta sólo indica liberación de la histamina, sin valor alguno para el diagnóstico. La prueba confirmatoria se obtiene entre 24 y 48 horas, formándose una zona indurada, eritematosa y dolorosa de más de 5 mm de diámetro, que se considera positiva. Esta prueba es bastante específica; sin embargo, hay raros casos negativos en pacientes anérgicos o inmunosuprimidos (esporotricosis cutánea-hematógena), y falsos positivos en individuos que hayan tenido la enfermedad, porque la respuesta se mantiene positiva casi de por vida (memoria inmunológica). Otras pruebas. En general a los ensayos serológicos y de otro tipo se les ha dado poco valor, por la facilidad de obtención de los cultivos, sobre todo de los casos cutáneos, pero cobran gran importancia en las formas sistémicas y pulmonares. Los estudios más importantes son las precipitinas, aglutininas y la fijación de complemento. Hay reportes de falsos positivos, así como algunos cruces inmunológicos en sueros de pacientes con histoplasmosis, situación que les resta cierto valor. En la actualidad ha cobrado importancia la identificación de las cepas a partir de muestras de tejidos por medio de la amplificación de fragmentos de ADN, con pruebas de PCR (gen quitina-sintetasa, ChS1, gen 26S rADN y gen topoisomerasa II).

El nuevo reordenamiento de las especies del complejo S. schenckii ha comunicado diferencias micromorfológicas y fenotípicas entre ellas; sin embargo, su importancia radica en la variabilidad de sensibilidades de las mismas contra la mayoría de los antimicóticos sistémicos. En el cuadro 15-3 se muestra la actividad antifúngica (MIC) de las cinco especies. Es importante hacer énfasis en que el tratamiento de la esporotricosis sigue siendo empírico. La mayoría de las veces se inicia sin el conocimiento de las susceptibilidades de las cepas aisladas. Los tratamientos más empleados son los siguientes:

Radiografías y tomografías Útiles sólo para los casos pulmonares y osteoarticulares.

▶

El yoduro de potasio (KI) es la terapia de elección, debido a que tiene una excelente eficacia, mínimos efectos secundarios, fácil administración y bajo costo. Para los adultos la dosis es de 3 a 6 g/día, iniciándose con 1 g diario para evaluar su tolerancia. La vía de administración es oral y se recomienda preparar una solución de 20 g de KI en 300 ml de agua en un frasco oscuro, de manera que 15 ml de solución (una “cucharada sopera” o más correctamente con una jeringa de uso oral) nos da una concentración de 1 g; así se pueden manejar tantas cucharadas como gramos se requiera. La dosis óptima para los niños es de 1 a 3 g/día, iniciándose con medio gramo. El tiempo de terapia en los casos más comunes de esporotricosis (linfangítica y fija) es de tres meses como promedio, pero es aconsejable continuar por 1 o 2 meses más para evitar las recidivas; éstas se observan con mayor frecuencia en pacientes adultos mayores. El KI es casi siempre bien tolerado; el efecto secundario más importante es la gastritis, por lo que se recomienda ingerirlo con leche, o cambiar a yoduro de sodio (endovenoso); este último es útil también en pacientes con cardiopatías. Otros efectos reportados son rinitis, bronquitis, urticaria y eritema nudoso; asimismo,

Cuadro 15-3 Actividad antifúngica de los antimicóticos convencionales y nuevos contra aislamientos (92) de las especies del complejo Sporothrix. Rangos de MIC (Marimon R, Guarro J, et al. 2008). Sporothrix (aislamientos evaluados)

MIC (μg/ml)

AMB

FLC

ITC

VRC

RVC

PSC

ABC

EBC

MFG

TRB

KTC

5FC

S. brasiliensis (23)

Rango

1-4

128

0.5-2

0.5-16

0.06-2

0.25-1

0.25-4

0.06-1

256

0.060.25

0.06-0.5

2-128

S. schenckii (34)

Rango

0.5-4

128

1-32

2-32

0.5-32

0.5-16

1-32

0.25-8

256

0.06-0.5

0.125-4

4-128

S. globosa (17)

Rango

2-8

128

1-32

16-32

2-16

1-16

2-16

0.5-4

256

0.06-1

0.25-2

16-128

S. mexicana (2)

Rango

16-32

128

16-32

256

0.5

128

S. albicans (16)

Rango

2-8

128

4-32

8-32

1-2

8-32

2-16

256

0.25-4

2-8

128

Abreviaturas: 5FC, 5-fluorocitosina; ABC, albaconazol; AMB, anfotericina B; EBC, eberconazol; FLC, fluconazol; ITC, itraconazol; KTC, ketoconazol; MFG, micafungina; PSC, posaconazol; RVC, ravuconazol; TRB, terbinafina; VRC, voriconazol.

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▶

Parte III

Micosis subcutáneas

es importante verificar que el paciente no tenga parasitosis intestinal (helmintiasis), debido que puede generar angioedema. No debe emplearse en pacientes embarazadas, debido a que puede generar hipertiroidismo en el producto. Un inconveniente de este medicamento es que no es producido comercialmente, sino que se prepara como fórmula magistral, y debe solicitarse en frasco oscuro o forrado, debido a que la luz puede alterar su naturaleza química. Anfotericina B: debe utilizarse para los casos de esporotricosis sistémica o anérgica, sobre todo cuando hay compromiso óseo, visceral o pulmonar. La terapia debe realizarse sólo en un entorno intrahospitalario, con todas las medidas indicadas para este fármaco, por la gran cantidad de efectos secundarios que conlleva. La dosis es de 0.25-0.75 mg/kg/día y en algunos casos hasta 1 mg/kg/día con anfotericina B desoxicolato. Así, por ejemplo, para un paciente inmunocompetente (60 kg), se inicia con 5 mg cada tercer día, hasta alcanzar la dosis máxima de 30 mg. Para la anfotericina B lipídica se manejan 5 mg/kg/día, con un rango entre 2-6 mg/kg/día. Para la anfotericina B liposomal la dosis estándar es de 3 mg/kg/día, con un rango de 3-5 mg/kg/día y para la anfotericina B de dispersión coloidal (complejo colesteril-sulfato) la dosis es de 3-4 mg/kg/día. Sulfametoxazol-trimetoprim: se han reportado buenos resultados a dosis de 400 y 80 mg de cada fármaco respectivamente, durante 3 a 4 meses. Los autores de esta obra lo hemos empleado asociado al KI en casos cutáneos osteoarticulares, con buenos resultados. Griseofulvina: se ha demostrado la acción de este fármaco a dosis de 10 a 15 mg/kg de peso por día, que equivale a una dosis de 500 mg/día en adultos, utilizándose en un tiempo promedio de cuatro a seis meses; sin embargo, la terapia no se recomienda debido a que muchos casos fracasan, el tiempo de tratamiento es más largo y causa algunos efectos secundarios (cefalea, gastritis, fotosensibilidad, entre otros). Derivados azólicos: El itraconazol es el medicamento considerado de elección por las Guías Norteamericanas para el Tratamiento de la Esporotricosis, en especial para los casos hematógenos y diseminados, además de sus escasos efectos colaterales. Se emplea a dosis de 200-300 mg/día, en forma continua por un tiempo promedio de cuatro a seis meses, o bien en forma intermitente (400 mg/día por semana y descanso de tres semanas); Song et al., en una serie extensa han demostrado que con ambos esquemas se obtiene similar efectividad. En general las respuestas no son tan efectivas como con el KI, debido a que se requiere más tiempo y la terapia es mucho más costosa. El ketoconazol es un medicamento que prácticamente no se usa ya por sus efectos colaterales (hepatotoxicidad y efectos antiandrogénicos); la dosis a la que se llegó a emplear era de 200 mg/ día. Se han obtenido buenos resultados con el empleo de fluconazol a dosis de 200-400 mg/día. La terbinafina a dosis de 250-500 mg/día se ha usado con éxito; ésta también representa una opción terapéutica favo-

▶

rable, en particular en niños, utilizándose a menores dosis (125-250 mg/día). En los estudios in vitro, la mayoría de las cepas de S. schenckii tienen mayor sensibilidad en comparación con otros fármacos; sin embargo, clínicamente hemos obtenido resultados similares que con el itraconazol. Calor local o hipertermia: debido a que S. schenckii no crece a los 40°C, Mac Kinnon, Watanabe y Lavalle, entre otros, han recurrido a este método para curar a algunos pacientes, utilizando baños calientes a 45°C durante 15 a 20 minutos dos a tres veces al día. Este tratamiento es quizá recomendable para casos de esporotricosis muy limitados como terapia concomitante, o bien para pacientes embarazadas, donde no se pueden administrar los fármacos antes citados, por lo menos para evitar la diseminación de las lesiones. La terapia sistémica debe iniciarse o continuarse después del parto. Esporotricina: los primeros en emplear dosis intradérmicas progresivas del antígeno, con buenos resultados, fueron Padilla-Gonçalves, Miranda y Lavalle. Nosotros lo hemos utilizado en un caso de esporotricosis linfangítica de la cara, que presentó hipertiroidismo leve con el KI; se obtuvo cura clínica y micológica. Mucho se ha discutido el empleo del antígeno como terapia, debido a que es posible sensibilizar inmunológicamente al paciente, por lo que rara vez se recomienda. Corticosteroides: se emplean sobre todo para los casos que presentan lesiones queloideas y fibrosas, siempre asociados con alguna terapia antifúngica específica. Se recomienda la prednisona a la dosis de 10 a 25 mg/día durante un mes como promedio.

Micología Sporothrix schenckii (sensu stricto) (Hektoen, Perkins, 1900). Es un hongo termodimórfico perteneciente al complejo homónimo y uno de los agentes causales de la esporotricosis. Ajello y Kaplan reportaron en 1969 una nueva variedad a la que denominaron Sporothrix schenckii var. luriei, y que se consideraba una cepa similar, porque sus diferencias eran básicamente morfológicas y bioquímicas: el tamaño de los conidios, los cuales son mayores, llegando a medir hasta 10 μm; la formación de blastoconidios grandes y cuerpos esclerosados (muriformes), compuestos por micelio seudoparenquimatoso pigmentado que pueden confundirse con células fumagoides de cromoblastomicosis y que no degradan la creatina ni la creatinina. De acuerdo con lo anterior se consideraba que existían dos variedades: schenckii (la más frecuente) y luriei. Actualmente Marimon et al., han propuesto que esta última sea una especie independiente, y así se considera a Sporothrix luriei, de la cual, sin embargo, existen escasos reportes; de aquí que algunos otros autores sólo consideren como agentes etiológicos a cinco especies. Mediante los estudios japoneses de genética molecular, a partir del mt-ADN (ADN mitocondrial) se considera que S. schenckii se divide en dos grupos: el

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Capítulo 15 Esporotricosis

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Imagen 15-20 Esporotricosis en gatos y perros; biopsias con múltiples levaduras. (Cortesía de Marques AS. Botucatu, Brasil.)

A y B, el primero distribuido con amplitud en toda América, y el segundo en Japón y otras partes de Asia. Con los nuevos estudios de biología molecular, en específico con base en las secuencias de los genes: quitina sintetasa, β-tubulina y calmodulina, las especies se colocan en cinco clados, como sigue: Sporothrix brasiliensis (Clado I); Sporothrix schenckii (Clado II); Sporothrix globosa (Clado III); Sporothrix mexicana (Clado IV) y Sporothrix albicans (Clado V). Desde los primeros reportes de Mariat, se hacía énfasis en diferencias micromorfológicas entre los conidios de S. schenckii; en la actualidad, con la correlación de las especies identificadas por biología molecular, se reportan algunas de estas diferencias, por ejemplo: S. brasiliensis da conidios sésiles, oblicuos y pequeños; S. schenckii, conidios piriformes, elongados y triangulares; S. globosa, conidios pequeños y redondos; S. mexicana, conidios grandes y elongados y S. luriei conidios grandes elongados y simpodiales. Es preciso subrayar que estas diferencias suelen ser muy subjetivas y sólo se notan los sutiles cambios de formas cuando se observan y comparan las especies. Además de las pequeñas diferencias morfológicas, se ha comunicado un comportamiento distinto de las especies del complejo S. schenckii, con respecto al crecimiento a diversas temperaturas y medios de cultivo, así como asimilación de carbohidratos.

No se ha reportado fase teleomórfica o sexuada de ninguna especie del complejo S. schenckii, sin embargo, se especula que con base en sus propiedades ecológicas, morfológicas, fisiológicas, inmunológicas y bioquímicas, ésta corresponda a un ascomiceto llamado Ophiostoma sp. u Ophiostoma stenoceras (antes Ceratocystis stenoceras); algunos autores incluso lo consideran parte de un mismo complejo: Ophiostoma stenoceras-Sporothrix schenckii. Este microorganismo es saprófito de plantas y morfológicamente indistinguible de S. schenckii; sin embargo, en estudios de genética molecular no se consideran holomorfos. Cuadro 15-4 Taxonomía del Complejo Sporothrix schenckii División

Ascomycota

Clase

Dikaryomycota

Subclase

Euascomycetes

Orden

Ophiostomatales

Familia

Ophiostomataceae

Género

Sporothrix

Especies

albicans, brasiliensis, globosa, mexicana, lurei y schenckii.

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Parte III

Micosis subcutáneas

Imagen 15-21 Sporothrix schenckii. Diversas formas de reproducción; microconidios. (Cortesía de: Zavalza-Sticker A, SLP, México). ▶

Cultivos: en general para los componentes del complejo S. schenckii, la fase filamentosa se obtiene a 28°C en los medios de Sabouraud y Sabouraud con antibióticos, extracto de levadura y papa dextrosa agar. Al microscopio se observan hifas muy delgadas, de 1 a 3 μm de diámetro, septadas, ramificadas y hialinas. Su reproducción asexuada es mediante microconidios ovoides, redondos, elongados y piriformes (según la especie del complejo) que se forman de dos maneras; algunos nacen de un conidióforo que mide entre 10 a 30 μm de largo, alrededor del cual se disponen de manera que presentan un aspecto de “flores de durazno o margaritas”, y

las otras nacen directamente de las hifas, o microaleurioconidios (en la clasificación francesa denominados: simpoduloconidios y raduloconidios, respectivamente). Algunos de los conidios (proliferativos) que se desprenden se hacen más gruesos y son las agrupaciones de éstos las que generan el pigmento melánico de la colonia. La fase levaduriforme se obtiene a 37°C en medios ricos en nutrientes, como gelosa sangre, gelosa chocolate y BHI agar; puede estimularse su crecimiento agregando 5% de CO2. El desarrollo se obtiene de tres a cinco días; se pre-

Cuadro 15-5 Resumen de las características de las especies del complejo Sporothrix (Marimon & Guarro et al., 2007). Prueba de asimilación Presencia de conidios sésiles pigmentados

Colonias en PDA 30°C que exceden 50 mm en 21 días

Crecimiento a los 37°C

Sacarosa

Rafinosa

S. albicans

Sí

−

S. brasiliensis

Sí

−

S. globosa

Sí

−

S. mexicana

Sí

S. schenckii

Sí

S. luriei

Sí

Especies de Sporothrix

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Capítulo 15 Esporotricosis

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Cuadro 15-6 Diferencias entre Sporothrix schenckii y Ophiostoma stenoceras. Características

Sporothrix schenckii

Dimorfismo

Ophiostoma stenoceras

Sí

Fase levaduriforme

Colonia blanca

Fase filamentosa

Colonia blanca y/o negra

Sólo colonia blanca

Reproducción asexuada

Microconidios o simpoduloconidios

Fase teleomórfica

No presenta

Ascosporas (peritecios)

Requerimientos nutritivos

Ninguno

Pirimidinas

Antígenos

Ramno-mananas

Ataque a animales

Produce la muerte

Sin producir la muerte

Fitopatogenicidad

Sí

Enfermedad al humano

Esporotricosis

¿Esporotricosis atípica?

Macromorfología de cultivos:

sentan colonias cremosas, blanco-amarillentas, un poco acuminadas y bastante similares a las colonias bacterianas. Al microscopio se observan blastoconidios ovoides o alargados que miden de 2-4 × 3-6 μm, con morfología totalmente diferente de las levaduras, que pocas veces se observan en los tejidos. En ocasiones presentan fragmentos de micelio, como residuo del mismo dimorfismo.

Aspectos inmunológicos Desde la primera obtención del antígeno de S. schenckii, hecha por González-Ochoa en 1947, las esporotricinas han sido tema de múltiples trabajos de investigación, tanto in vivo como in vitro, y se ha comprobado que es uno de los antígenos extraídos que tiene mayor efectividad; quizás esto se deba a la naturaleza química del mismo, o al crecimiento del hongo en zonas endémicas muy bien delimitadas. En la

actualidad, el mecanismo de obtención de las esporotricinas cada vez se ha refinado más, sobre todo con el empleo de medios mínimos de cultivo, que producen antígenos más “puros y limpios”; cabe citar que destacan los trabajos de Mariat, Toriello, Ishizaki, Lloyd y Travassos, entre otros. Por el dimorfismo del complejo S. schenckii es posible obtener dos tipos de antígenos: el proveniente de la fase micelial y el de la levaduriforme; en esencia, la composición química de ambos es la misma, es decir, están formados por un glucopéptido. La parte polisacarídica contiene manosa, galactosa, glucosa y L-ramnosa; este último carbohidrato no había sido reportado en otros hongos patógenos, por lo que tal vez le confiere cierta especificidad. La estructura peptídica se encuentra compuesta en esencia por treonina, serina, ácido aspártico y ácido glutámico. Se ha propuesto que la fracción polisacarídica, formada casi por completo por estructuras de ramno-mananas, es la responsable de la antigenicidad,

Cuadro 15-7 Diferencias entre las esporotricinas M y L. Esporotricina micelial (M) Se obtiene en medio mínimo a 28°C Tiempo aproximado de obtención: 100 días Antígenos: Glucopéptido-polisacárido Man – Man – Man – Man | | | | * Ra Ra Ra Ra Ra Ra | | | Ra Ra Ra Valor epidemiológico y diagnóstico

Esporotricina levaduriforme (L) Se obtiene en medio rico a 37°C Tiempo aproximado de obtención: 30 días Antígenos: Glucopéptido-polisacárido Man – Man – Man – Man | | | | * Ra Ra Ra Ra Ra Ra

Valor epidemiológico

*Man, manosa; Ra, ramnosa.

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Parte III

Micosis subcutáneas

la cual puede variar dependiendo de la fase del hongo; se sugiere que en cultivos miceliales está formada por unidades dirramnosil-ramnomananas; en cambio, en los cultivos levaduriformes por monorramnosil-ramnomananas, esto proporcionaría algunas diferencias inmunológicas. En el trabajo realizado por Arenas-López y Toriello sobre estos dos antígenos, concluyen que el obtenido de la fase micelial es superior al de la levaduriforme, sobre todo para su uso diagnóstico como intradermorreacción, así como en algunas pruebas serológicas como contrainmunoelectroforesis (CIEF) e inmunodifusión en gel (ID). Citan además la

importancia de llegar a la estandarización de estos antígenos, para lo cual es necesario el control de algunos parámetros, como son: tiempo de incubación, fase de crecimiento, estructura celular predominante y características químicas. El objetivo de obtener una esporotricina estandarizada es primordialmente para su uso como IDR, porque es una prueba sencilla, rápida y de gran utilidad; pero también para uso serológico (pruebas de precipitinas, entre otras), sobre todo en casos sistémicos. Cabe citar que se han reportado reacciones serológicas cruzadas con Ophiostoma, Europhium y sueros de pacientes con histoplasmosis.

Lecturas recomendadas Aceves-Ortega R. Esporotricosis. Análisis de 70 casos estudiados

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Parte III

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Capítulo

Cromoblastomicosis

Deﬁnición Micosis subcutánea o profunda de curso crónico causada por un grupo de hongos melanizados o dematiáceos (negros). En el mundo, los dos principales agentes etiológicos son: Fonsecaea pedrosoi y Cladophialophora carrionii; se caracteriza por la formación de nódulos de aspecto verrugoso localizados en particular en miembros inferiores.

Sinonimia Cromomicosis, dermatitis verrugosa, enfermedad de Fonseca, enfermedad de Pedroso y Lane, cladosporiosis.

Antecedentes históricos El primer caso fue descrito en Brasil en 1911 por Pedroso, a partir de la biopsia de un supuesto caso de lepra, en la que observaron numerosas estructuras parasitarias (células fumagoides); en un principio se denominó a la enfermedad blastomicosis negra; incluso aisló el hongo, que años más tarde fue clasificado por Brumpt en 1922 como Hormodendrum pedrosoi; este hecho ha quedado registrado como el primer caso de cromoblastomicosis; no obstante, Pedroso nunca publicó su descubrimiento, por lo que no fue sino hasta 1915 cuando Medlar y Lane reportaron un caso de dermatitis verrugosa en el pie de un estibador de Boston, quien, como dato clave, descargaba madera proveniente del Brasil; el hongo aislado fue tipificado por el botánico Thaxter como Phialophora verrucosa. A partir de estos descubrimientos muchos son los casos que se han reportado, sobre todo en Brasil, Costa Rica, Colombia, República Dominicana, Puerto Rico, etc. En México el primer caso fue visto en 1940 por Martínez-Báez y más tarde tipificado por González-Ochoa como Fonsecaea pedrosoi.

Etiología Los hongos productores de cromoblastomicosis son negros, melanizados o dematiáceos, en la actualidad comprendidos

dentro del orden Chaetothyriales. Las dos especies más frecuentes son Fonsecaea pedrosoi y Cladophialophora carrionii. En menor proporción se aíslan: Phialophora verrucosa, Rhinocladiella aquaspersa, Exophiala dermatitidis, entre otros.

Aspectos epidemiológicos Distribución geográﬁca La enfermedad se presenta en climas tropicales y subtropicales; el país que más número de casos reporta es Brasil, aunque la mayor proporción por habitante y por área la tienen Costa Rica y República Dominicana. Otros países donde se encuentra son: Cuba, Puerto Rico, Guatemala, Honduras, Venezuela, Colombia, Madagascar, Australia, Congo y el sur de China; incluso se han reportado pocos casos en lugares de clima subtropical y frío como el norte de Estados Unidos, Finlandia, Rusia, Japón, etc. En México la cromoblastomicosis se encuentra con frecuencia, aunque no sobrepasa al micetoma y a la esporotricosis. Las zonas de mayor endemia son: la Huasteca, el sur de Veracruz, Puebla, Tabasco y Chiapas; se han encontrado también en la denominada franja del Pacífico: Oaxaca, Guerrero, Michoacán, Jalisco y Sinaloa; este último estado es el que más casos reporta (Muñoz F.).

Hábitat y fuente de infección Las diversas especies causantes de cromoblastomicosis viven en el suelo, vegetales y, sobre todo, se han aislado de diversas plantas y de la pulpa de la madera. Habitan de preferencia en lugares de climas húmedos y cálidos con un rango de temperatura entre 25 y 30°C, en una precipitación pluvial promedio de 800 a 1 500 mm por año. Sin embargo, cuando la enfermedad es producida por Cladophialophora carrionii se origina en zonas semidesérticas de cactáceas; se ha reportado en el estado de Falcón, Venezuela, así como en algunas áreas de Madagascar y Australia. En fecha reciente Yegres y de Hoog han comprobado el ciclo de una nueva especie: Cladophialophora yegresii, la cual ha sido aislada de algunos cac-

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Parte III

Micosis subcutáneas

Océano

Océano Pacífico

Glacial

Ártico

Océano Atlántico Trópico de Cáncer

Ecuador

Océano Índico Trópico de Capricornio

Muy frecuente

Poco frecuente

Figura 16-1 Distribución mundial de los casos de cromoblastomicosis.

tus (Falcón, Venezuela); se ha comprobado que en este tipo de plantas puede presentarse la forma parasitaria o invasiva, es decir que se encuentran células fumagoides (muriformes); este hecho tal vez explique el ciclo de vida del hongo.

Ocupación

Vía de entrada

La cromoblastomicosis es una enfermedad frecuente en campesinos, leñadores y granjeros.

Es cutánea, a través de una solución de continuidad. Se presenta por traumatismos, sobre todo con “astillas” de madera; también se ha comprobado la probable transmisión a través de cactáceas; no se transmite de un humano a otro y los animales (perros, gatos y caballos) rara vez son afectados.

Sexo y edad La enfermedad se encuentra con mayor frecuencia entre la tercera y cuarta décadas de la vida; hay pocos reportes en niños, aunque a últimas fechas Pérez-Blanco et al., informaron varios casos en una zona endémica del Estado de Falcón en Venezuela. El padecimiento afecta más a hombres que a mujeres en una relación de 4:1; esto se debe quizás a cuestiones ocupacionales, debido a que el hombre está más expuesto a traumatismos; sin embargo, se considera que hay ciertos factores hormonales que pueden influir en la adaptación del hongo; esto es similar a lo que sucede en el micetoma; por ejemplo, Hernández-Hernández et al., comprobaron que el

crecimiento in vitro de P. verrucosa puede ser regulado por hormonas esteroideas. No hay predisposición de raza.

Frecuencia Debido a que no es un padecimiento de reporte obligatorio, no se conoce la frecuencia ni incidencia; ésta puede ser muy variable en las zonas endémicas y la cifra más alta encontrada es en Venezuela (Yegres), con 16 casos por 1 000 habitantes. El reporte con mayor número de casos en la literatura lo presenta Esterre (1996) en Madagascar, con una revisión de 40 años y 1 343 casos comprobados.

Patogenia Se inicia por traumatismos cutáneos a través de los cuales penetran las esporas e hifas del hongo. La evolución de la enfermedad es crónica; la primera lesión se inicia precisamente en el sitio de la inoculación, como un pequeño nódulo, que crece con lentitud hasta formar extensas placas de aspecto verrugoso; su avance es crónico (años). Esterre propone que se ocasiona importante fibrosis en dermis y tejido celular

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Capítulo 16 Cromoblastomicosis

subcutáneo, debido a que los hongos producen localmente piridinolina, sustancia que induce la formación de uniones cruzadas en los haces de colágena de los tejidos; es necesario subrayar que la fibrosis es un proceso que evita la penetración de los fármacos e influye de manera directa en la baja respuesta a los tratamientos. Es, sin duda, la más subcutánea de las micosis profundas; sólo de vez en cuando se reportan casos osteolíticos o diseminados hacia el sistema nervioso central (SNC). Son más susceptibles a la infección individuos con ciertos estados de inmunosupresión y predisposición genética (antígeno HLA-A29). Los factores de virulencia de los agentes etiológicos son su capacidad de cambio morfológico y bioquímico (dimorfismo-bifasismo), la presencia de melanina y enzimas como fosfolipasas y esterasas, pero se sabe también que algunas especies tienen receptores hormonales; sin embargo, en general se consideran hongos de bajo poder patógeno y de reproducción lenta.

Imagen 16-2 Caso crónico de nueve años. (Cortesía de Saúl A, México, DF.)

Aspectos clínicos La topografía clínica habitual de la cromoblastomicosis es en miembros (95%); es más frecuente en los inferiores (75%), con un claro predominio hacia la parte dorsal del pie; el resto de los casos se presentan en tronco y rara vez en cara y pabellones auriculares.

Imagen 16-3 Cromoblastomicosis crónica.

Imagen 16-1 A Cromoblastomicosis inicial. B Cromoblastomicosis inicial en dorso de mano. (Cortesía de Gómez-Daza F, Valencia, Venezuela.)

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Imagen 16-4 Caso superficial de tipo psoriasiforme.

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Parte III

Micosis subcutáneas

Imagen 16-5 Cromoblastomicosis extensa.

La lesión inicial aparece uno o varios meses después de la inoculación del hongo, como una pequeña lesión de tipo papular que se extiende en la superficie, formando placas eritemato-escamosas bien limitadas y pruriginosas, que dan el aspecto de una tiña del cuerpo. Este tipo de lesiones son asimétricas y unilaterales; van creciendo con lentitud en término de meses; inicialmente pueden medir desde unos milímetros y progresar hasta grandes placas de varios centímetros, generando nódulos eritematosos que se cubren de escamas; en un lapso aproximado de un año, se manifiestan como extensas placas verrugosas o de aspecto vegetante, cubiertas con abundante escama, úlceras y costras sanguíneas, simulando el aspecto de una “coliflor”, o bien las hay de aspecto aplanado y superficial, similares a placas de psoriasis; también es posible ver algunas lesiones satélites; cuando el padecimiento se inicia en el pie puede afectar por contigüidad las uñas. La sintomatología de la enfermedad es variable; en promedio, 60% de los pacientes se queja de prurito y dolor a la palpación. Conforme el padecimiento avanza y se hace crónico, deja cicatrices por lo general acrómicas, al centro de las placas; es común que se presente linfoestasia, en especial cuando la enfermedad se extiende a todo el miembro, dando un aspecto elefantiásico (común en piernas). Pocas son las complicaciones del padecimiento; por lo regular se asocian con infecciones bacterianas que provocan úlceras, exudado, olor fétido y dolor. Son extraordinariamente raros los casos que rebasan el periostio y se instalan en el hueso; se han comunicado algunos casos de diseminación, quizá hematógena o linfática, a cerebro; esto sólo se observa en pacientes muy inmunosuprimidos y con alguna especie neurofílica; la más común es Exophiala dermatitidis.

Imagen 16-6 A Caso crónico de la mano. B Acercamiento, se observan los “puntos negros”.

Imagen 16-7 Cromoblastomicosis con patrón linfangítico o esporotricoide. A Panorámica B Acercamiento

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Capítulo 16 Cromoblastomicosis

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Muchos autores hacen una división de acuerdo con los tipos clínicos: nodular, verrugosa o vegetante; tumoral; placa superficial (o psoriasiforme) y cicatrizal. Sus principales características se presentan en el cuadro 16-1. Cuadro 16-1 Clasificación clínica de la cromoblastomicosis (tomada y modificada de Queiroz-Telles, et al., 2009). Tipo clínico

Imagen 16-8 Acercamiento de cromoblastomicosis; se observan múltiples puntos negros.

Descripción

Nodular

Moderadamente elevada, eritemato-violácea, de superficie lisa; puede ser verrugosa o escamosa Cuando se hace crónica tiende a hacerse tumoral

Tumoral

Masas prominentes, papilomatosas, a veces lobuladas (como coliflores) De superficie eritematosa o verrugosa

Verrugoso

Lesiones o placas verrugosas crónicas y zonas de hiperqueratosis Frecuente en el borde del pie

Cicatrizal

Lesiones planas, crónicas, a menudo con atrofia central Pueden ser anulares, o serpiginosas Tienden a cubrir extensas áreas del cuerpo

En placa superficial

Placas eritemato-escamosas, rojo-violáceas infiltradas, ligeramente elevadas, de formas diversas Frecuente en las partes más altas de los miembros

Pueden coexistir varios tipos a la vez.

Diagnóstico diferencial Aunque hay muchas enfermedades con las que se podría confundir la cromoblastomicosis, la más importante, sobre todo en México, es la tuberculosis verrugosa; además de esto, es preciso tener en mente los siguientes padecimientos: ▶ ▶ A

Cromoblastomicosis inicial: tiña del cuerpo, granulomas dermatofíticos, psoriasis y enfermedad de Bowen. Con las lesiones verrugosas: tuberculosis, esporotricosis, leishmaniasis, paracoccidioidomicosis, feohifomicosis, coccidioidomicosis, blastomicosis, sífilis terciaria, micobacteriosis atípicas (no tuberculosas), granuloma candidósico, nocardiosis, verrugas virales, sarcoidosis y carcinoma espinocelular.

Diagnóstico de laboratorio Examen directo

Imagen 16-9 A Cromoblastomicosis de cara. (Cortesía de QueirozTelles F, Curitiba, Brasil. B Cromoblastomicosis infantil de cara. (Cortesía de Lora V-Balbuena E, Puebla, México.)

Es la forma más sencilla de hacer el diagnóstico; la toma de muestra se hace recolectando las escamas por raspado con dos portaobjetos o con un bisturí y caja de Petri. Debido a que las escamas son muy gruesas, se deben colocar entre portaobjetos y cubreobjetos con hidróxido de potasio (KOH) al 40% o bien al 20% por lo menos 30 minutos. Se recomienda calentar la preparación en directo al mechero para acelerar el proceso de aclaramiento. Al microscopio se observa la forma parasitaria; las células muriformes o fumagoides (llamadas durante mucho tiempo erróneamente esclerotes de Medlar) son estructuras de aproximadamente 4 a 10 μm de diámetro,

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Parte III

Micosis subcutáneas

que se encuentran solas o agrupadas, de color café y paredes gruesas; presentan dobles membranas y pueden estar divididas por un tabique central; dan el aspecto de “granos de café”. Su forma de reproducción es por fisión binaria y no por blastoconidios, tal como se creía en un principio; cuando las escamas provienen de placas muy queratósicas y son tomadas de las partes más superiores, es posible observar además

filamentos gruesos, tabicados y oscuros, que nacen de cúmulos de células muriformes o fumagoides. Es importante mencionar que todas las especies causantes de cromoblastomicosis forman estas células. Cuando sólo se observan filamentos y blastoconidios, la enfermedad corresponde a una feohifomicosis, entidad que cuando es subcutánea, puede ser muy similar a la cromoblastomicosis.

Cultivos

Imagen 16-10 Toma de muestra; se observan escamas con puntos negros. (Cortesía de Gómez-Daza F, Valencia, Venezuela.)

Se realizan sembrando las escamas en los medios de cultivo habituales como Sabouraud solo o más antibióticos agar, incubándose a 25-28°C. Todas las especies productoras de cromoblastomicosis crecen con lentitud y las colonias son macroscópicamente similares. El desarrollo de éstas comienza a manifestarse a los 10 días y alcanza todas sus características entre 30 y 40 días más tarde. El cultivo es sólo una prueba de apoyo, sobre todo si se observaron células muriformes en el examen directo. En muchas ocasiones los cultivos se confunden con los de otros hongos dematiáceos saprófitos como Cladosporium y Alternaria, que con frecuencia están en el ambiente, e incluso sobre las mismas lesiones del paciente; estos hongos tienden a desarrollarse con prontitud (tres a cinco días) en el medio de

Imagen 16-11 Exámenes directos; se observan múltiples células muriformes (fumagoides) y abajo con filamentos oscuros (KOH 20%, 40X). (Abajo, cortesía de Gómez-Daza F, Valencia, Venezuela.)

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Capítulo 16 Cromoblastomicosis

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Imagen 16-12 Examen directo; se observan múltiples hifas morenas, que parten de células muriformes (fumagoides) (KOH 20%, 40X). (Cortesía de Gómez-Daza F, Valencia, Venezuela.)

Sabouraud, situación que los distingue de los hongos patógenos, además de sus formas de reproducción. Todas las especies productoras de cromoblastomicosis presentan, en esencia, las mismas características de cultivo; es decir, son colonias de crecimiento lento, limitadas, vellosas, aterciopeladas, radiadas, con tonalidades verde oscuras o negras; en ocasiones pueden tener un ligero vello micelial

Imagen 16-14 A Biopsia, cúmulo de células muriformes (H y E, 40X). B Biopsia, células muriformes dentro de célula gigante (H y E, 10, 40X).

blanco que las cubre. A simple vista no es posible distinguir y diferenciar las especies; para esto es necesaria la observación de la micromorfología; incluso a veces se necesita el empleo de medios pobres para inducir la formación de estructuras de reproducción. En el mundo son dos las especies más frecuentes: en climas cálidos y húmedos, Fonsecaea pedrosoi (95%), y en climas semiáridos Cladophialophora carrionii. En general la mayoría de los reportes se dan por el primer agente etiológico.

Biopsias

Imagen 16-13 Cultivos: A Fonsecaea pedrosoi. B Cladophialophora carrioni. (Cortesía de Gómez-Daza F, Valencia, Venezuela.)

La observación de células fumagoides o muriformes es patognomónica, al igual que en el examen directo. Histológicamente se presenta un granuloma supurativo y en ocasiones tuberculoide, el cual contiene las células muriformes; vale la pena mencionar que si éstas no se encuentran, el diagnóstico no puede ser confirmado, pues este mismo proceso se presenta en los diagnósticos diferenciales de la cromoblastomicosis, como: tuberculosis, coccidioidomicosis y esporotricosis, entre otras. La histopatología refleja, a nivel de la epidermis, hiperqueratosis con paraqueratosis y acantosis mar-

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Parte III

Micosis subcutáneas

PLACAS NÓDULO-VERRUGOSAS

Examen directo + y biopsia (Granuloma tuberculoide)

Examen directo negativo

Biopsia células neoplásicas con metástasis

CARCINOMA EPIDERMOIDE

Bacilos AAR

No bacilos AAR

Células fumagoides

Cultivo: Mycobacterium sp.

No cultivo

Cultivo: F. pedrosoi

MICOBACTERIOSIS ATÍPICA

TUBERCULOSIS VERRUGOSA

CROMOBLASTOMICOSIS

Rara vez cuerpos asteroides y blastoconidios

Cultivo: S. schenckii

ESPOROTRICOSIS

Amastigotes intracelulares

No cultivo

LEISHMANIASIS

Figura 16-2 Síndrome subcutáneo-verrugoso.

cada irregular, que en ocasiones llega a formar hiperplasia seudoepiteliomatosa similar a la de otras micosis, o bien al carcinoma espinocelular, aunque éste se descarta por la atipia celular y su evolución menos crónica. Cuando la hiperplasia epidérmica es acentuada, incluso se ha descrito la eliminación transepidérmica de los elementos fúngicos. En la dermis superficial y media se observa una reacción granulomatosa supurativa constituida por linfocitos, células epitelioides, células gigantes de tipo Langhans y a cuerpo extraño; las estructuras fúngicas con frecuencia se observan dentro de las células gigantes y no es necesario hacer tinciones especiales para resaltarlas, porque contienen su propio pigmento café oscuro.

que los antígenos extraídos cruzan inmunológicamente con una variedad de hongos patógenos como Sporothrix schenckii, Blastomyces dermatitidis, e incluso con hongos contaminantes como Cladosporium, Alternaria y Helminthosporium. Cuando se ha empleado el antígeno en forma intradérmica, la determinación de hipersensibilidad retardada es variable, tanto en pacientes con cromoblastomicosis como en individuos sanos, lo que le resta utilidad. La identificación de las especies tanto de muestras biológicas (biopsias), como de cultivos se hace mediante técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), con primers específicos para cada especie.

Pruebas inmunológicas

Útiles sólo para los esporádicos casos de metástasis cerebral y osteólisis.

Tienen poca importancia debido a que el proceso es, en general, superficial y a que con gran facilidad se observa la forma parasitaria. Mediante la serología se han detectado en los pacientes con cromoblastomicosis, precipitinas y anticuerpos fijadores de complemento; este hecho pierde relevancia por-

Radiografías y tomografías

Tratamiento y proﬁlaxis Si bien es cierto que la cromoblastomicosis no pone en peligro la vida del paciente, porque casi no presenta diseminación ha-

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Capítulo 16 Cromoblastomicosis

cia otros órganos y sistemas, puede llegar a provocar la invalidez del miembro afectado. La terapia para esta enfermedad sigue siendo un verdadero problema, porque todavía no se cuenta con un tratamiento efectivo; a través de los años se ha experimentado de múltiples maneras, obteniendo bajos índices de curación o mejoría. Los tratamientos son los siguientes: Si el padecimiento es inicial, muy limitado, o ha quedado circunscrito por alguna terapia sistémica, lo más útil es el tratamiento quirúrgico. El mejor método es la criocirugía, recomendada sobre todo en casos limitados y que no se localicen en áreas de flexión; por lo general se prefiere que sea en una sola sesión, pero se puede realizar por áreas en diferentes tiempos; este método se recomienda siempre asociado a tratamiento sistémico, en particular con itraconazol o terbinafina, debido a que el empleo exclusivo de la criocirugía puede generar diseminación linfática del padecimiento. Es importante mencionar que los casos faciales y en pabellones auriculares son más difíciles para su tratamiento y recidivan con gran frecuencia. ▶

▶

Calciferol o vitamina D2. Presenta resultados inconstantes y se maneja a la dosis de 600 000 UI por semana. El tiempo mínimo para evaluar este fármaco es de dos meses; si no hay cambios después de este periodo, se considera como fracaso. Yoduro de potasio. Por sí solo logra poco efecto, aunque depende de la especie causante y la extensión de la lesión, por lo que se aconseja administrarlo asociado al calciferol. La dosis empleada es de 3 a 6 g/día. 5-fluorocitosina (5FC). Quizá sea uno de los medicamentos que mejores resultados han dado. Se administra por vía oral a la dosis de 100-150 mg/kg de peso. Sus inconvenientes son nula disposición en el mercado mexicano, se tiene que ingerir una gran cantidad de tabletas al día y, al igual que otros fármacos, los casos muy extensos no curan por completo y quedan pequeños “islotes”, que deben ser tratados con criocirugía. Anfotericina B (desoxicolato). Se ha utilizado por vía endovenosa, intraarterial e intralesional; los resultados obtenidos por lo general son buenos; sin embargo, con facilidad da efectos secundarios como daño renal, hepático, arteritis y necrosis, por lo prolongado del tratamiento; además, al suspender la administración, el proceso casi siempre se reactiva. Otros medicamentos empleados con resultados inconstantes son: isoniacida, estreptomicina, tiabendazol y ketoconazol. Se puede emplear también calor local (45-50°C) en lesiones pequeñas y limitadas; éste debe ser calor seco, debido a que el calor húmedo puede generar diseminación del padecimiento. Itraconazol. Con el nacimiento de este triazol se iniciaron los estudios de su empleo en esta enfermedad; Borelli, Restrepo y Lavalle, entre otros, tienen casos reportados de curación total; sin embargo, ahora se sabe que

▶

239

este medicamento es más efectivo contra especies como Cladophialophora carrionii, no así para Fonsecaea pedrosoi. En nuestra experiencia, el uso de itraconazol debe ser a dosis altas de 200-300 mg/día, en tiempos variables; sin embargo, la mayoría de casos se reducen de manera significativa entre 8-10 meses; en ocasiones se puede alcanzar cura clínica y micológica; no obstante, lo habitual es utilizarlo para reducir al máximo las lesiones y luego solucionarlas con criocirugía. Terbinafina.Tiene gran actividad, con buenos resultados a dosis de 250-500 mg/día, por tiempos variables, hasta curación o reducción de las lesiones. Otros azólicos. Se han reportado éxitos terapéuticos con fluconazol a dosis de 200-400 mg/día y recién se han comunicado algunos casos con voriconazol y posaconazol; sin embargo, a diferencia del itraconazol y terbinafina, no se tiene experiencia en grandes series de casos, sino sólo en algunos aislados. Debido a que muchos enfermos no responden, a últimas fechas Gupta et al., han empleado terapia combinada con estos dos últimos medicamentos, administrándolos en forma alternada.

Con el desarrollo de las pruebas de susceptibilidad, actualmente tenemos una idea más precisa de la acción in vitro de los principales antimicóticos, por ejemplo: Najafzadeh et al. (2010) hicieron un extenso estudio frente a cepas de F. pedrosoi, y comunicaron los siguientes resultados promedio de concentraciones mínimas inhibitorias (CMI): posaconazol, 0.063 μg/ml; itraconazol, 0.125 μg/ml; isavuconazol, 0.25 μg/ ml; voriconazol, 0.5 μg/ml; anfotericina B, 2 μg/ml; caspofungina, 2 μg/ml; anidulafungina, 2 μg/ml; y fluconazol, 32 μg/ml. Debido a que los campesinos son el grupo más afectado por la cromoblastomicosis, la medida profiláctica más adecuada es insistir en el uso de calzado cerrado, que evitaría los traumatismos que inoculan al hongo.

Micología Los agentes etiológicos de la cromoblastomicosis son hongos dimórficos (bifásicos); se incluyen en el grupo de los feohifomicetos, denominados también: hongos dematiáceos, melánicos, pigmentados o fuliginosos; son varias las especies que conforman este grupo, aunque en ocasiones en la literatura se reportan nuevas especies; las más aisladas son cuatro o cinco. La etiología de esta enfermedad se divide en dos: los casos producidos por las dos especies más frecuentes, a saber, Fonsecaea pedrosoi (climas cálidos y húmedos) y Cladophialophora carrionii (climas semidesérticos); y los causados por los agentes que se reportan con menos frecuencia, como Phialophora verrucosa, Exophiala dermatitidis, Rhinocladiella aquaspersa y Rhinocladiella richardsiae. Recién se han incorporado nuevas especies como Cladophialophora yegresii, que se considera una especie de baja virulencia, “hermana” de C. carrionii, reportada en Falcón, Venezuela. Con los nuevos

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Parte III

Micosis subcutáneas

F. pedrosoi

P. verrucosa

Células muriformes e hifas

C. carrionii

R. aquaspersa FASE PARASITARIA

FASE SAPROFÍTICA

Figura 16-3 Formas saprofíticas y parasitarias de las cuatro especies más frecuentes de cromoblatomicosis.

estudios de biología molecular, se ha reordenado el género Fonsecaea, el cual presenta tres clados (A, B, C), de especies morfológicamente iguales y que son Fonsecaea pedrosoi, de distribución mundial, y, como ya se mencionó, principal agente etiológico, en especial en zonas tropicales; Fonsecaea monophora, aislada en el sur de China y Fonsecaea nubica sp. nov (Najafzadeh), aislada en varios lugares como sur de China, Brasil, Camerún y Francia. Fonsecaea compacta no se considera más una especie, sino un mutante de F. pedrosoi. Debido a estos nuevos reordenamientos taxonómicos, esta especie probablemente sea considerada en un futuro cercano como un complejo etiológico. En el cuadro 16.2 se presentan los principales agentes causales de la cromoblastomicosis; debe enfatizarse que en la literatura aparecen una serie de casos (pacientes inmunosuprimidos) de hongos negros que se han relacionado con esta enfermedad, pero sin evidencia de células muriformes, por lo que se consideran casos de feohifomicosis o infecciones agregadas, y no de cromoblastomicosis.

Cuadro 16-2 Principales agentes etiológicos de cromoblastomicosis. Más frecuentes Los dos más importantes: Fonsecaea pedrosoi Cladophialophora carrionii

Menos frecuentes Phialophora verrucosa Rhinocladiella aquaspersa Fonsecaea monophora Fonsecaea nubica Exophiala dermatitidis Exophiala spinifera Rhinocladiella richardsiae Cladophialophora yegresii

Es importante mencionar que, en el pasado, la identificación de las especies se realizaba mediante la micromorfología y formas de reproducción, y aunque ésta sigue siendo un arma fundamental para hacerlo —sobre todo en laboratorios donde no se cuenta con tecnología—, ahora la identificación correcta de las especies debe hacerse mediante secuencialización genética. Tales técnicas permiten distinguir entre

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Capítulo 16 Cromoblastomicosis

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especies que, en esencia, se presentan igual y cuyo comportamiento es diferente. En México, la mayor parte de los casos son producidos por F. pedrosoi (95%). Arellano et al., reportaron cuatro casos por C. carrionii; Bonifaz et al., tres por P. verrucosa, y a últimas fechas dos casos por R. aquaspersa; esta misma especie se ha comunicado en la región de Sinaloa (Muñoz). Además de estos reportes no hay conocimiento bibliográfico de otras especies, aunque debido a que la tipificación de los hongos negros es difícil, es posible que haya otros agentes que no han sido identificados. A ninguna de las especies aisladas se les ha encontrado estado teleomórfico o forma sexuada; la taxonomía de los agentes de la cromoblastomicosis, con base en su secuencialización genética (18S rARN), es la siguiente: clase Ascomycetes, orden Chaetothyriales. A continuación se hace una descripción más detallada de los hongos productores de cromoblastomicosis. Cabe citar que las características morfológicas de las colonias son a partir de cultivos en medios de Sabouraud agar.

Imagen 16-15 B Microcultivo de Fonsecaea pedrosoi. Acercamiento. (Eritrosina, 40, 80X.)

Imagen 16-15 A Microcultivo de Fonsecaea pedrosoi. Panorámica con hormodendrum corto, fiálides y rinocladielas. (Eritrosina, 20, 40X.)

Fonsecaea pedrosoi (Brumpt, 1912; Negroni, 1936). Es la especie más distribuida en el mundo, en especial en regiones tropicales; es más frecuente en Brasil, Costa Rica, República Dominicana, México y parte de Madagascar. ▶ Cultivos. Se desarrolla en un tiempo promedio de 3 a 4 semanas; presenta colonias pardas o negras, vellosas, aterciopeladas, limitadas, en ocasiones con surcos y radiaciones; al reverso se observa un pigmento negro-ocre que se difunde con lentitud a través del medio.

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▶

Parte III

Micosis subcutáneas

Micromorfología. Al examen directo se observan numerosas hifas pigmentadas, gruesas y tabicadas, de aproximadamente 4 a 5 μm de ancho; en algunas cepas se presentan cuerpos nodulares. Tiene tres tipos de reproducción asexuada: la más común es la disposición en hormodendrum o cladosporium corto; los conidios (de 3 a 5 μm) se superponen uno encima de otro, sin sobrepasar 3 o 4 unidades; esta imagen es “similar a los nopales”; la segunda disposición es la de fiálides, donde una célula base o conidiógena, de aproximados 3 a 4 μm; sostiene conidios elípticos (de 2 a 4 μm), dando una imagen “similar a la de un florero”; y la tercera es la de rhinocladiella o acroteca, donde al final de una hifa o conidióforo se disponen en forma alterna los conidios (3 a 5 μm).

Aunque en una cepa típica de F. pedrosoi predomina la disposición de hormodendrum, luego las fiálides y rhinocladiellas (acrotecas), en ocasiones se encuentran cepas inversas, lo que dificulta la tipificación; sin embargo, el solo hecho de observar los tres tipos de estructuras reproductivas es concluyente. Algunas cepas pueden producir cleistotecios. Taxonomía: división: Ascomycota; orden: Chaetothyriales; familia: Herpotrichiellaceae; género: Fonsecaea. F. monophora y F. nubica son morfológicamente iguales, y se pueden distinguir por algunas pruebas fisiológicas, térmicas y por secuenciación genética. Cladophialophora carrionii, antes denominada Cladosporium (Trejos, 1954). Es una especie frecuente en Venezuela, Madagascar y Australia.

los cultivos se hacen viejos, es posible encontrar clamidoconidios y cleistotecios. Taxonomía: división: Ascomycota; orden: Sordariomycetes; familia: Sordariomycetidae; género: Phialophora.

Imagen 16-16 Microcultivo de Cladophialophora carrionii. Conidios en formación acropetal u hormodendrum largo (SSI, 40X).

▶

Cultivos: se desarrolla con lentitud, de 2 a 3 semanas; presenta colonias planas radiadas, de color verde oscuro o grisáceo; son vellosas y aterciopeladas; al reverso presentan pigmento negro difuso. ▶ Micromorfología: se observa abundante micelio macrosifonado, septado y pigmentado. Tiene un solo tipo de reproducción, a base de hormodendrum o cladosporium largo, que parte de una célula inicial o fialídica, con conidios de 4 a 8 μm formando cadenas de 9 a 10 unidades por lo que se llama hormodendrum largo y que llegan a ramificarse. Taxonomía: división: Ascomycota; orden: Chaetothyriales; familia: Herpotrichiellaceae; género: Cladophialophora. Phialophora verrucosa (Medlar, 1915), (Thaxter). Es una especie frecuente en Sudamérica y excepcional en México. ▶ Cultivos: desarrolla con lentitud de 3 a 4 semanas; presenta colonias planas, limitadas, color verde oscuro o negro, vellosas, aterciopeladas y, en ocasiones, se cubre de un ligero velo de color blanco; al reverso se observa pigmento negro difuso. ▶ Micromorfología: presenta abundante micelio macrosifonado de 3 a 4 μm, septado y oscuro. Tiene una sola forma de reproducción, que es a base de fiálides: la estructura es de tipo “cupuliforme” de cerca de 6 a 8 μm con un collarete en la parte final; de ésta nacen conidios redondos o un poco alargados de aproximados 1 a 3 μm de diámetro; cuando

Imagen 16-17 A Phialophora verrucosa. Panorámica, fiálides con collarete y microconidios (azul de algodón 20, 40X). B Microcultivo de Phialophora verrucosa. Acercamiento (azul de algodón, 40X).

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Capítulo 16 Cromoblastomicosis

Cuadro 16-3 Diferencias micromorfológicas de las especies causales de cromoblastomicosis más frecuentes. Hormodendrum (Cladosporium)

Fiálides

Rhinocladiella (Acroteca)

Fonsecaea pedrosoi + + + Corto

Phialophora verrucosa

No presenta

+++

Cladophialophora carrionii

No presenta

+ + + Largo

Rhinocladiella aquaspersa

No presenta

+++ + = escasos + + = poco frecuentes + + + = muy frecuentes

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Parte III

Micosis subcutáneas

Rhinocladiella aquaspersa (Borelli, 1972; McGinnis, 1983). Es una especie poco frecuente de distribución mundial, excepcional en México. ▶ Cultivos: desarrolla poco a poco, de 3 a 4 semanas; presenta colonias planas, limitadas, de verde oscuro o negro, vellosas, aterciopeladas y, en ocasiones, se cubre de un ligero velo de color blanco; al reverso se observa pigmento negro difuso. ▶ Micromorfología: presenta abundante micelio macrosifonado de 3 a 4 μm, septado y oscuro. Tiene una sola forma de reproducción que es a base de rhinocladiellas o formas de acroteca, es decir, que los conidios se disponen al final del conidióforo; son elongados o alargados de aproximados 4 a 7 μm de tamaño. Taxonomía: división: Ascomycota; orden: Chaetothyriales; familia: Herpotrichiellaceae; género: Rhinocladiella. Exophiala dermatitidis, antes denominada Wangiella (Kano, 1934; McGinnis, 1977). Como agente cromoblastomicosis, es una especie poco común de distribución mundial. ▶ Cultivos: hongo pleomórfico; al inicio (de 1 a 2 semanas) las colonias son de tipo levaduriforme, negras, cremosas, limitadas, poco acuminadas; después de tres a cuatro semanas se presentan como colonias vellosas, aterciopeladas y negras; al reverso se aprecia un pigmento negro difuso. Esta cepa es bastante similar a la de Hortaea werneckii (tiña negra). ▶ Micromorfología: presenta numerosos blastoconidios de cerca de 3 a 4 μm de diámetro, con gemas de la mitad de su tamaño; conforme la colonia se hace más vieja, a partir de las células levaduriformes nace un micelio macrosifonado, septado y oscuro, del que surgen fiálides muy similares a las de P. verrucosa; en algunas cepas se observan conidios en forma de hormodendrum corto. E. dermatitidis se aísla poco. En raros casos se ha comunica-

do que ataca mucosas y cerebro (feohifomicosis). Taxonomía: división: Ascomycota; orden: Chaetothyriales; familia: Herpotrichiellaceae; género: Exophiala. Otras especies que se han reportado como productoras de cromoblastomicosis son: Exophiala jeanselmei, Exophiala spinifera, Fonsecaea monophora, Fonsecaea nubica y Cladophialophora yegresii (cuadro 16-2). Es importante mencionar que para distinguir a las cepas productoras de cromoblastomicosis de hongos contaminantes comunes como Cladosporium, Helminthosporium, Alternaria, etc., se pueden practicar dos pruebas: 1. Térmica. Sólo las especies de cromoblastomicosis y feohifomicosis; crecen a 37°C. 2. Licuefacción de la gelatina: sólo la hacen los hongos negros contaminantes y nunca los agentes de la cromoblastomicosis. Hay algunas especies de hongos que tienen la característica de generar ambos padecimientos. El cuadro 16-3 resume las características microscópicas de las especies más frecuentes.

Imagen 16-18 Rhinocladiella aquaspersa. Múltiples rhinocladiellas o acrotecas (SSI, 60X). (Cortesía de Rodríguez A, SLP, México.)

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Capítulo

Lacaziosis (lobomicosis)

Micosis subcutánea producida por un hongo levaduriforme denominado Lacazia loboi (antes Loboa loboi); se caracteriza por producir lesiones cutáneas nódulo-queloideas y verrugosas en el hombre y el delfín.

un hongo (Lacazia loboi gén. nov) con base en sus características genéticas. Al cambio de género del agente etiológico, se propuso el cambio de nombre del padecimiento de lobomicosis a lacaziosis; es importante mencionar que muchos autores aceptaron el cambio de género del microorganismo, pero siguen conservando el nombre original de la enfermedad.

Sinonimia

Aspectos epidemiológicos

Lobomicosis, enfermedad de Lobo, enfermedad de Jorge Lobo, blastomicosis queloidea, micosis queloidiforme, seudolepra.

Distribución geográﬁca

Deﬁnición

Es producida por una levadura denominada Lacazia loboi, clasificada genéticamente dentro de la división Ascomycetes, clase Onygenales. Es un microorganismo que no se ha podido cultivar in vitro y se considera un hongo dimórfico.

La región amazónica es sin duda el lugar donde se ha encontrado el mayor número de pacientes. Talhari reportó en un estudio de micosis profundas, en la región de Mato Grosso (Brasil), 57 casos de lacaziosis; fuera de esta zona, se han registrado casos en Colombia, Surinam, Venezuela, Guyanas, Perú, Ecuador, Bolivia y en Centroamérica, en Panamá, Honduras y Costa Rica. En la actualidad hay más de 500 casos reportados, la mayoría en la franja amazónica, donde convergen varios países, pero sobre todo en Brasil.

Antecedentes históricos

Hábitat y fuente de infección

El primer caso fue descrito en Brasil por Jorge Lobo en 1931, en un indígena amazónico que presentaba algunas lesiones queloideas asintomáticas. Lobo consideró este caso como una variedad de paracoccidioidomicosis, pero después Fialho en 1938 realizó un estudio rutinario de cortes histológicos del mismo caso, y llegó a la conclusión de que se trataba de una nueva entidad clínica a la que denominó “enfermedad de Lobo”. En 1971 Migaki y Valerio descubrieron la misma enfermedad en un delfín de las costas de Miami; en la actualidad se han encontrado varios casos de lacaziosis (también llamada lobomicosis) en esta especie animal; de aquí que al agente causal se le considere como un microorganismo patógeno hidrofílico. En México se reportó el primer caso en 1977 por Zavala y Reyes en un paciente agricultor del estado de Tabasco. En fecha reciente, Taborda et al., lo han reclasificado como

Debido a que Lacazia loboi no ha podido ser cultivado in vitro, su hábitat y fuente de infección siguen siendo un misterio. Todas las áreas geográficas donde se han reportado casos coinciden en ser tropicales y con gran precipitación pluvial; la mayoría de los casos se dan entre los 200-250 m sobre el nivel del mar, con precipitación pluvial anual de cerca de 2 000 mm y promedio de temperatura de 24°C. Se cree que la fuente de infección podría ser principalmente el agua, debido a los casos comunicados en animales acuáticos, o bien a partir del suelo. Ajello consideró a este microorganismo como hidrofílico. Se ha reportado en dos tipos de delfines, los de agua salada, como el llamado delfín “nariz de botella” (Tursiops truncatus); el del Indo-Pacífico (Tursiops aduncus), y en aquellos de agua dulce (Sotalia guianensis o S. fluviatilis), conocido como Guiana; la mayoría de los casos han ocurrido en las costas de Florida, en particular en el río y la laguna In-

Etiología

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Parte III

Micosis subcutáneas

dian, la cual se considera la región más endémica, en el Golfo de México y en algunos esteros de Sudamérica, así como regiones amazónicas, por ejemplo, en la zona de Manaos en Brasil, en la Gran Sabana de Venezuela y las zonas llaneras de Colombia, estas últimas para los casos en humanos.

Océano Pacífico

Océano Atlántico

Trópico de Cáncer

Ecuador

Trópico de Capricornio

de transmisión de delfín a humano, en un acuario en Francia, y otro caso accidental a partir de un ratón de laboratorio previamente infectado.

Patogenia La patogenia de la enfermedad no es muy clara todavía; sin embargo, por algunas observaciones de casos iniciales se sugiere que las lesiones aparecen en el mismo sitio de inoculación en forma de pequeños nódulos que adquieren un aspecto queloideo; la enfermedad está restringida al tejido celular subcutáneo, pero en ocasiones se presentan lesiones distantes al sitio de inoculación, por lo que algunos autores proponen que hay diseminación hematógena o linfática, que aún no ha sido comprobada. Se cree que una vez que el hongo entra en la dermis por inoculación, se inicia un lento proceso de crecimiento y multiplicación, lo que explica el prolongado periodo de incubación. L. loboi se considera un hongo de baja virulencia, dimórfico, termolábil; se ha observado que no tolera los 37°C, por lo que la localización de la enfermedad es en aquellas regiones con menor temperatura corporal y se mantiene subcutánea. La mayoría de los pacientes con lacaziosis tienen una inmunodeficiencia celular parcial. En diversos estudios se reporta la poca respuesta a diversos antígenos dérmicos. Con respecto a los antígenos de histocompatibilidad, se sabe que el HLA-DR7 es protector y cuando está ausente, se presenta más la enfermedad. Xavier et al., (2008) comprobaron que el factor TGF-beta inhibe a los macrófa*gos, baja las células CD68 (histiocitos) e induce a la formación de fibrosis, lo que explica las lesiones queloideas.

Aspectos clínicos Muy frecuente

Poco frecuente

Figura 17-1 Distribución geográfica de la lacaziosis.

Vía de entrada Se cree que el hongo penetra a través de traumatismos cutáneos y que su diseminación es por contigüidad. Su periodo de incubación no está definido.

Edad y sexo La mayor parte de casos se presenta en varones entre la segunda y tercera décadas de la vida; es menos frecuente en mujeres y niños.

Ocupación Es común en campesinos, agricultores y pescadores. No se ha reportado transmisión de un humano a otro; hay un informe

Las lesiones se presentan en cualquier parte del cuerpo, sobresaliendo los miembros superiores e inferiores, tronco y pabellones auriculares, esto debido a la importante termolabilidad de L. loboi, comentada con anterioridad. La lacaziosis es un padecimiento muy crónico, no hay un periodo de incubación definido y la morfología cutánea está constituida por uno o varios nódulos de aspecto queloideo, bien limitados, brillantes, no eritematosos, y en ocasiones violáceos, no inflamatorios, duros a la palpación, a veces con telangiectasias. La conjunción de varios de estos nódulos puede formar una o múltiples placas. El paciente refiere poco prurito, disestesias (esto es importante para diferenciarlo de casos de lepra) y en raras ocasiones dolor leve. Los casos muy crónicos (más de 20 años) se presentan como placas verrugosas, escamosas, vegetantes y ulceradas, con algunas áreas hipopigmentadas (en ocasiones acromiantes) o hiperpigmentadas; en esta fase se puede confundir con facilidad con enfermedades como tuberculosis verrugosa y cromoblastomicosis. La lacaziosis no afecta el estado general del paciente y se reporta diseminación en un número pe-

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Capítulo 17 Lacaziosis (lobomicosis)

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queño de casos, en especial cuando hay inmunodepresión. Azulay reportó 8% de sus pacientes con afección a nivel de nódulos linfáticos. Es un padecimiento que no tiende a la involución espontánea. La complicación más común de esta enfermedad es la infección bacteriana agregada, que se asocia a casos de larga evolución y pruriginosos (por el rascado constante), así como el desarrollo de carcinomas espinocelulares, sobre todo en los casos muy crónicos, similar a lo que sucede en la cromoblastomicosis. Autores como Silva y de Brito han propuesto que la enfermedad se clasifique en seis tipos: placa infiltrada, queloidea, nodular, gomosa o gomatosa, ulcerativa y verrugosa.

Imagen 17-3 Lacaziosis en piernas, panorámica y acercamiento. (Cortesía de Robledo MA. Medellín, Colombia.)

Imagen 17-1 Lacaziosis nódulo-queloidea en piernas. (Cortesía de Sangueza M, La Paz, Bolivia.)

Imagen 17-4 Lacaziosis en pabellón auricular. (Cortesía de Pilkan E, Venezuela.)

Diagnóstico diferencial Cicatrices queloides; dermatofibromas; dermatofibrosarcoma protuberans, otros sarcomas, sarcoma de Kaposi, lepra lepromatosa. Para las lesiones verrugosas: tuberculosis verrugosa, leishmaniasis, cromoblastomicosis, hemangioma verrugoso, paracoccidioidomicosis, blastomicosis, esporotricosis fija, criptococosis, carcinoma espinocelular y piodermitis vegetante.

Diagnóstico de laboratorio Imagen 17-2 Lacaziosis nódulo-queloidea en pies y piernas. (Cortesía de Sangueza M, La Paz, Bolivia.)

Se lleva a cabo mediante examen directo y biopsia; ambos son patognomónicos. Hasta la fecha L. loboi no se ha podido cultivar, aunque se deben realizar siembras para descartar

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Parte III

Micosis subcutáneas

otras micosis. Sólo se ha podido cultivar in vivo en animales como tortugas, ratones y armadillos inmunosuprimidos.

Examen directo Se realiza con fragmentos de tejido obtenidos por cirugía o biopsia. El material colectado se macera con una pequeña cantidad de solución salina; la masa resultante se coloca entre portaobjetos y cubreobjetos con hidróxido de potasio (KOH) al 20%. Al microscopio se observan levaduras de doble contorno y refringentes que miden de 5 a 6 por 12 a 14 μm de diámetro; pueden estar solas o formando cadenas de blastoconidios; cuando están solas es importante distinguirlas de levaduras de P. brasiliensis y B. dermatitidis.

Biopsia Es muy útil, sobre todo si el examen directo ha sido negativo. Se observan también células monogemantes, o que forman las típicas cadenas de blastoconidios; éstas se pueden observar con tinción de hematoxilina y eosina; sin embargo, el PAS y el Grocott resaltan más las estructuras fúngicas. La imagen histopatológica del padecimiento por lo general es de granuloma no necrótico, constituido por histiocitos, células gigantes multinucleadas y extensas áreas de fibrosis hialina; las estructuras fúngicas casi siempre se encuentran dentro de los macrófa*gos y células gigantes. El proceso histopatológico no presenta hiperplasia seudoepiteliomatosa, ni abscesos intraepidérmicos, a diferencia de otras micosis, en especial de la paracoccidioidomicosis, con la que suele confundirse. Es importante subrayar que también se han reportado cuerpos asteroides, similares a los de la esporotricosis y en ocasiones se ha reportado la presencia de seudohifas o hifas, lo que confirma el comportamiento dimórfico del hongo. Guedes-Salgado et al., (2008) han utilizado técnicas enzimáticas, usando la enzima dispasa (proteasa) para la extracción del hongo en biopsias y su posterior observación en microscopia fluorescente; esta técnica, aunque sofisticada, tiene gran sensibilidad y es útil en los casos en que hay pocos elementos fúngicos.

Imagen 17-5 Biopsia de lacaziosis. Múltiples levaduras unidas en cadenas (Grocott, 100X). (Cortesía de Sangueza M, La Paz, Bolivia.)

Inmunología Los aspectos inmunológicos tienen poca importancia debido a que se cuenta con un antígeno, llamado lobina, que ha dado resultados variables y poco satisfactorios; algunos investigadores, como Lacaz y Silva han comprobado anticuerpos fijadores del complemento que también presentan cruces inmunológicos con P. brasiliensis, S. schenckii y C. albicans (serotipos A y B).

Tratamiento La cirugía y criocirugía son el tratamiento de elección, sobre todo para casos no muy extensos. Los dos fármacos sisté-

Imagen 17-6 Biopsia de lacaziosis. Arriba, múltiples levaduras (PAS, 40X). Abajo, cadena de levaduras; las flechas indican la base tubular o conector (Grocott, 100X). (Cortesía de Robledo MA, Medellín, Colombia.)

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Capítulo 17 Lacaziosis (lobomicosis)

micos que ofrecen los mejores resultados son: sulfametoxazol-trimetoprim (2-4 tabletas/día) y clofazimina (100-300 mg/ día); ambas se deben manejar por tiempo prolongado en dosis de reducción. Otros medicamentos con los que se obtienen resultados variables son: anfotericina B; 5-fluorocitosina; ketoconazol e itraconazol. En los últimos tiempos se tiene un reporte del uso de posaconazol, con importante reducción de las lesiones. Se pueden hacer algunas combinaciones, por ejemplo: clofazimina más itraconazol, o bien disminución de las lesiones con quimiotratamiento seguido de criocirugía, de manera similar a como se hace en la cromoblastomicosis.

Micología Lacazia loboi (Loboa) (Fialho y Leao), (Taborda PR, Taborda UA, McGinnis, 1999). Presenta dos tipos: A y B. Es un hongo clasificado en el grupo de los hongos dimórficos y se considera similar a ellos; desde el punto de vista filogenético se localiza entre los géneros de Blastomyces y Paracoccidioides, dentro de la división Ascomycota, clase Onygenales. Esta clasificación se hizo mediante técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), de un fragmento de pares de bases de la molécula de 18S SSU rADN, y parte de la molécula de 28S, del gen que codifica para la molécula de quitina-sin-

251

tetasa. A partir de estos estudios, este microorganismo deja de ser de clasificación incierta y su taxonomía es la siguiente: Ascomycota; Eurotiomycetes; Onygenales, Lacazia loboi. Es importante resaltar que por lo general este agente etiológico se confunde con Paracoccidioides brasiliensis, e incluso en un inicio la lacaziosis fue considerada como una variedad de esta enfermedad. A Lacazia loboi sólo se le ha encontrado parasitando al humano y a los delfines; su forma en el huésped corresponde a levaduras monogemantes, de pared gruesa, con doble contorno y refringentes, donde la célula hija alcanza con rapidez el tamaño de la madre (5 a 14 μm). En esta fase el hongo es fácil de confundir con Blastomyces dermatitidis o levaduras mono o bigemantes de P. brasiliensis. Cuando la célula hija alcanza su tamaño máximo, genera una nueva gema o blastoconidio, de manera que se forman cadenas de células unidas por una fuerte base tubular o conector, llamado también órgano disyuntor, llegando a alcanzar hasta 20 células; esta imagen es característica e identifica al hongo. Aunque genéticamente las variedades de L. loboi que se aíslan de los delfines son similares a la de los humanos, los estudios de microscopia electrónica demuestran que los primeros son mucho más pequeños, lo cual tal vez dependa de la condición hidrofílica estricta, así como de la temperatura a la que se mantienen.

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Capítulo

39 18

Pitiriasis versicolor e Rinosporidiosis infecciones por Malassezia spp

Deﬁnición

Aspectos epidemiológicos

Infección subcutánea producida por un parásito protista acuático denominado Rhinosporidium seeberi, que afecta particularmente mucosas de nariz, ojos, oídos, laringe y genitales, en forma de pólipos friables muy vascularizados.

Distribución geográﬁca

Etiología Es producida por Rhinosporidium seeberi, considerado como un mesomicetozoario, es decir, un protozoario del orden Dermocystida.

Antecedentes históricos La historia de la rinosporidiosis es muy similar y contemporánea a la de la coccidioidomicosis; ambas fueron descritas en Argentina, en pacientes provenientes de la región denominada “el Chaco”, a finales del siglo pasado por discípulos del parasitólogo Wernicke, quien las clasificó como enfermedades producidas por protozoarios. Seeber observó la primera rinosporidiosis en 1896, en Buenos Aires, Argentina, en un paciente campesino de 19 años, quien presentaba un pólipo nasal que dificultaba la respiración; su publicación apareció en 1900, incluyéndose el agente etiológico como un protozoario denominado Coccidium seeberi. Tres años más tarde se reportó el segundo caso en India por un médico inglés, O’Kinealy. El material obtenido fue estudiado por Minchin et al., quienes clasificaron el agente etiológico como un nuevo esporozoario denominado Rhinosporidium kinealy. La reclasificación del agente se debe a los trabajos de investigación de Ashworth en 1923, quien comparó ambos casos y concluyó que eran similares y denominó al agente infeccioso Rhinosporidium seeberi. Herr et al. (1999) incluyeron al microorganismo dentro de los protozoarios en la familia Mesomycetozoea. La primera rinosporidiosis observada en México fue en 1950, por Mendiola y Cortés, y hasta la fecha hay alrededor de 20 casos comunicados.

El área endémica de mayor importancia en el mundo está en India y Sri Lanka. De una recuperación bibliográfica mundial, Karunaratne reportó 2 000 casos, de los que 88% correspondieron a esta zona; sin embargo, existen tantos en esa región, que la mayoría de ellos no son publicados. Dentro del Continente Americano la enfermedad se ha observado en el sur de Paraguay y el norte de Argentina, en la zona denominada “el Chaco”. También se ha visto con frecuencia en Brasil, Colombia y Venezuela; es sin duda en este último, en la región de Barinas y Portuguesa, donde se han encontrado el mayor número de casos (Salfelder, Hernández-Pérez), con más de 100 comprobados; esa región está a pie de montaña y cuenta con una gran cantidad de ríos y lagunas, lo que explica la condición acuosa necesaria para el desarrollo del microorganismo; fuera de América se le ha ubicado en Uganda, Madagascar e Irán, por sólo citar algunos. En Europa y Estados Unidos, la mayor parte de los casos que se observan son de personas que viajan a las zonas endémicas (India y Sri Lanka). En México se ha reportado en los estados de Jalisco, Michoacán, Guanajuato, Veracruz, Morelos, Oaxaca, Yucatán y Distrito Federal.

Fuente de infección y hábitat Aunque no ha sido posible aislar del ambiente R. seeberi, se cree que su hábitat es el agua, sobre todo el fondo de los ríos y estanques, lo cual explica que muchos pacientes que han presentado la enfermedad trabajan extrayendo arena y lodo, o bien, tienen la costumbre de bañarse en este tipo de lugares. Debido a que el padecimiento es endémico en la región de India, se le ha relacionado con la costumbre religiosa de los baños y abluciones en ríos y lagunas. La enfermedad se ha visto en algunos animales como caballos, bovinos, etc., que toman agua de estos mismos sitios. Este padecimiento también es frecuente en peces de aguas estancadas y algunos anfibios. No se ha reportado transmisión de un humano a otro; aunque existe un caso de probable contagio por relaciones sexuales.

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Parte III

Micosis subcutáneas

Océano

Glacial

Ártico

Océano Pacífico Océano Atlántico

Trópico de Cáncer

Ecuador

Océano Índico Trópico de Capricornio

Muy frecuente

Poco frecuente

Figura 18-1 Distribución geográfica de la rinosporidiosis.

Vía de entrada El punto de acceso son las mucosas, sobre todo de la nariz y conjuntiva, estos últimos casos se observan en regiones donde la arena se dispersa por el viento, y el ya comentado caso con vía de entrada a través de mucosa genital. En los raros casos cutáneos, se piensa que ocurre a través de pequeños traumatismos.

Edad y sexo La enfermedad se ha reportado en casi todas las edades, aunque la mayor incidencia es en la tercera y cuarta décadas de la vida. Por lo que respecta al sexo, antes de la pubertad es similar; sin embargo, después de ésta es superior en el sexo masculino que en el femenino en relación de 5 a 1, quizá por cuestiones ocupacionales.

Ocupación La rinosporidiosis se observa con más frecuencia en trabajadores que extraen arena y lodo; asimismo en pescadores, buceadores y campesinos.

las mucosas; algunos autores consideran que es necesario que existan pequeños traumatismos y cierta susceptibilidad individual. Se piensa que el microorganismo tiene su ciclo de vida in vivo; en un inicio es poco detectado debido a que hace una cobertura de queratina, crece desde su tamaño de espora (de unas 8-10 μm), hasta cinco veces más; no hay división celular, sino sólo aumento de tamaño. El agente etiológico se considera de baja patogenicidad y tiende poco a la diseminación. Por los estudios de Ahluwalia et al., se considera que en el establecimiento de la enfermedad participa de manera simbiótica una cianobacteria llamada Microcystis aeruginosa; ésta se ha aislado en forma de microquistes procarióticos, de los estanques de donde se contagiaron algunos pacientes; asimismo fue comprobada en los tejidos de los pacientes por microscopia óptica, electrónica y láser-escaneada confocal. Se sugiere que la infección se origina por una cooperación de ambos microorganismos.

Aspectos clínicos Patogenia No está bien esclarecida, por lo cual se cree que para que se instale el microorganismo es suficiente el solo contacto con

Los tipos clínicos de rinosporidiosis son los siguientes: a) nasal; b) laríngea y faríngea; c) ocular; d) cutánea; e) genital y, f ) miscelánea.

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Capítulo 18 Rinosporidiosis

255

Rinosporidiosis nasal Es el tipo más frecuente (70%); de hecho, el término rinosporidiosis significa “infección nasal por esporozoarios”; se presenta por lo regular en la mucosa que recubre el tabique de la nariz y los cornetes; la lesión inicial es insidiosa, tal vez posterior a pequeños traumatismos. Ésta se desarrolla con lentitud, dando una sensación de cuerpo extraño, lo que provoca prurito y, al rascado, drena un exudado transparente o mucoide. Conforme se desarrollan las lesiones toman un aspecto polipoide, pedunculado; son friables y sésiles, de color rosa o vino, superficie irregular por las proyecciones papilares, lo cual da el aspecto de una “fresa”; si se observan con cuidado o bajo una lupa, es posible ver un fino puntilleo blanco del tamaño aproximado “de la mitad de una cabeza de alfiler”; estas estructuras son los parásitos que se presentan en forma de grandes esporangios y que corroboran clínicamente el diagnóstico. Una vez bien instalado el cuadro, algunos pacientes refieren intenso prurito, lo que estimula el rascado; es probable que exista autoinoculación a otros sitios; esto, junto a los pequeños traumatismos, provoca fácil sangrado, debido a que las lesiones son muy vascularizadas. Conforme el padecimiento se hace crónico, las lesiones polipoides crecen hacia los lados, y si continúan por las coanas (orificios de comunicación con la nasofaringe), invaden la faringe en forma de grandes masas, o bien, lo más característico, cuelgan a través de los orificios nasales en forma de tumores globosos; algunos de ellos llegan a pesar hasta 20 g. Además del prurito, otros síntomas de importancia que dependen más bien del tamaño del tumor son: disnea y obstrucción nasal.

Rinosporidiosis de laringe y faringe Es una entidad rara (0.5%) y por lo común suele ser secundaria a la afección nasal. Está constituida por lesiones similares a las de los casos nasales, es decir, pólipos friables y sésiles. En estos casos,

Imagen 18-2 Rinosporidiosis nasal en un adulto.

Imagen 18-3 Rinosporidiosis oftálmica; las flechas indican las esférulas como puntos blancos. (Cortesía de Hernández-Pérez R, Barinas, Venezuela.)

la presencia de pólipos a nivel laríngeo o faríngeo puede producir disnea, disfa*gia, disfonía e incluso obstrucción de la vía aérea.

Rinosporidiosis ocular Se ubica como el segundo tipo clínico de importancia (20%). Presente por lo regular en personas que bucean o nadan en ríos, tal vez el hongo penetra a través de la mucosa, o bien por la introducción al ojo de pequeñas “pajitas” o “arenitas” que al tallarse provocan microtraumatismos, por lo que se afecta en un inicio la conjuntiva palpebral, formando pólipos de color rosa que al hacerse crónicos toman un color rojo oscuro; éstos son friables, sésiles, blandos y vascularizados. La sintomatología más frecuente es la de una conjuntivitis: prurito, lagrimeo y fotofobia.

Rinosporidiosis cutánea Imagen 18-1 Rinosporidiosis nasal. (Cortesía de Hernández-Pérez R, Barinas, Venezuela.)

Es una entidad rara que se inicia casi siempre después de traumatismos cutáneos y su topografía clínica es muy variable; por

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Parte III

Micosis subcutáneas

ejemplo, en pies (plantas) y manos, piel cabelluda, tronco, etc.; la mayoría de los casos están limitados; sin embargo, en pacientes inmunodeficientes las lesiones se diseminan a varios segmentos del cuerpo. La morfología cutánea reportada es muy variable; se pueden presentar lesiones de aspecto papular, nódulos, placas verrugosas, úlceras y lesiones de apariencia tumoral (llamados rinosporidiomas); también lesiones exofíticas que simulan neoformaciones vasculares como el granuloma piógeno; las lesiones en general son asintomáticas, y algunos pacientes refieren prurito o dolor a la palpación. Hay una comunicación de afección del aparato ungueal (Nath, 2009), y algunos reportes de casos crónicos con actividad osteolítica.

Rinosporidiosis genital Es una entidad rara que se observa más en zonas altamente endémicas; afecta los órganos genitourinarios; es un poco más frecuente en los pacientes masculinos; se presenta también en forma de pólipos eritemato-violáceos, sésiles y friables, indoloros, localizados en mucosa de glande, meato y uretra (en fosa navicular). En las mujeres pude afectar la vulva (labios mayores, menores y uretra). No se considera una infección de transmisión sexual, y sólo Symmers reportó a una pareja con afección a ambos órganos sexuales, lo que sugería su posible transmisión por esta vía.

Rinosporidiosis miscelánea Hay reportes de ataque a otras mucosas, por ejemplo paladar, epiglotis, lengua, conductos parotídeos (de Stenon), oído externo y ano. La complicación más común de todos los tipos de rinosporidiosis es la infección bacteriana secundaria; sin embargo, hay casos extraordinarios de diseminación mucocutánea, e incluso a otros órganos, como bazo, hígado y pulmones; esto es en especial raro y se requiere que el paciente presente una severa inmunosupresión.

▶

Examen directo El fragmento de tejido recolectado se macera con hidróxido de potasio (KOH) al 10% y se coloca entre portaobjetos y cubreobjetos. Al microscopio se observa la forma parasitaria o esférula, que no es más que un esporangio de gran tamaño (300-350 μm de diámetro), con muchas endosporas (esporangiosporas) que miden de 7 a 10 μm de diámetro. Cuando el examen directo se hace del exudado, raras veces se observan las estructuras completas; en cambio, sí es posible ver endosporas libres. Hay que hacer énfasis en diferenciar las esférulas jóvenes de esta enfermedad con las esférulas maduras de la coccidioidomicosis, en especial las procedentes de casos cutáneos.

Biopsia En los cortes histológicos con tinciones rutinarias (hematoxilina y eosina) son muy visibles los esporangios, que miden desde 100 hasta 350 μm de diámetro, tienen doble membrana y gran cantidad de endosporas; es posible observarlos en fases tempranas (juveniles e intermedias), sin endosporas. La imagen histopatológica es la de una reacción inflamatoria crónica, compuesta por polimorfonucleares, plasmocitos, linfocitos y abundantes células gigantes multinucleadas, que por lo regular se disponen alrededor de los parásitos; en algunas ocasiones es posible ver áreas de necrosis y microabscesos. Al igual que en otras micosis subcutáneas, se puede tomar una biopsia por aspiración con aguja fina.

Cultivos No tienen importancia, debido a que el agente etiológico no ha sido aislado en medios de cultivo rutinarios.

Diagnóstico diferencial ▶

tilleo blanco amarillento. Se debe tomar la pieza completa y fraccionar en dos partes para su examen directo y estudio histopatológico.

Rinosporidiosis de mucosas: pólipos nasales y oculares, hemangiomas, mucocele, neoplasias, condilomas acuminados y hemorroides. Rinosporidiosis cutánea: tuberculosis verrugosa, esporotricosis, verrugas vulgares, lipomas, granulomas piógenos y poroma ecrino. Rinosporidiosis genital: condilomas acuminados, donovaniosis, pólipos uretrales y carcinoma epidermoide de pene.

Diagnóstico de laboratorio Se realiza por medio de exámenes en fresco y biopsias. Es muy fácil de establecer, debido a que la forma parasitaria de R. seeberi es de esférulas o esporangios que pueden ser observados a simple vista en los pólipos, como un pequeño pun-

Imagen 18-4 Biopsia. Panorámica, con múltiples esférulas de Rhinosporidium seeberi (PAS, 10X). (Cortesía de Vega-Núñez J, Michoacán, México.)

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Capítulo 18 Rinosporidiosis

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Rinoscopias y radiografías de senos paranasales Son de gran utilidad para los casos nasales.

Tratamiento El tratamiento más eficaz es la extirpación quirúrgica de los pólipos, con posterior electrodesecación para evitar recidivas, que aún así son frecuentes; además se debe utilizar anfotericina B intralesional como coadyuvante en el proceso quirúrgico. Hay reportes del uso de algunos antimoniales como el neostibosan por vía intravenosa a dosis de 0.2-0.3 g/día; es importante mencionar que este fármaco presenta algunos efectos colaterales, por lo que no debe sobrepasarse la dosis total de 4 g. Se han reportado buenos resultados con el uso de dapsona o diamino-difenilsulfona (DDS) a dosis de 100200 mg/día; su mecanismo de acción consiste en inhibir la división del microorganismo, acelerando su degeneración y disminuyendo así su recurrencia. Por tanto, es aconsejable que con posterioridad a una extirpación quirúrgica, se administre la dapsona por un periodo de 15 a 30 días a las dosis indicadas. El pronóstico de la rinosporidiosis por lo general es bueno; aunque algunos pacientes presentan recidivas, éstas se aparecen hasta en 25% de los casos. La diseminación hacia otros órganos es un hecho en realidad extraordinario.

Microbiología B

Imagen 18-5 A Biopsia; se observan múltiples esférulas (esporangios) en diversas fases de maduración (H y E, lupa). B Biopsia; se observan dos esférulas, una con poro abierto eliminando endosporas (H y E, 10X). C Biopsia; se observa esférula, con inicio de formación de poro (H y E, 40X). (Cortesía de Hernández-Pérez R, Barinas, Venezuela.)

Rhinosporidium seeberi (Wernicke) (Seeber, 1912). En la actualidad no se considera un hongo sino un mesomicetozoario, aunque para algunos autores su clasificación aún sigue en duda. Es un microorganismo que durante muchos años se consideró perteneciente a la clase Chrytidiales, hongos de las aguas o lodos (con anterioridad fueron clasificados como Phycomycetes); esta posición taxonómica más bien se estableció por su posible hábitat acuático en el fondo de los ríos y lagos. Emmons et al., lo incluyeron como un probable Sychytrium, hongo acuático también clasificado como Chrytidial. Dicha relación se debe a que éste ataca algunas plantas en forma de pólipos, con presentaciones parasitarias similares. No se conoce por completo el ciclo de vida de este microorganismo y proviene de un género monotípico. Herr, Mendoza et al., (1999, 2001), basados en estudios moleculares (18S SSU rADN), han reclasificado a Rhinosporidium seeberi, dentro del reino: Protozoa, división: Neomonada; subdivisión: Mesomycetozoa, clase: Mesomycetozoea, orden: Dermocystida y familia: Rhinosporidaceae. Un nuevo ejemplo de lo complicado de la clasificación de este agente etiológico, lo presenta el trabajo de Ahluwalia et al., (2010); en un análisis de la secuencia del 16S rARN de R. seeberii, éste es 99% similar al ADNr de plantas cloro-

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Parte III

Micosis subcutáneas

plásticas de flores, lo que sugiere que su posición taxonómica pueda cambiar, este conocimiento debe ser relacionado con la composición de su pared celular a base de celulosa, compuesto fundamental de la mayoría de las plantas; sin duda alguna, cuando se alcance la secuenciación de todo el genoma de R. seeberi habrá un conocimiento más preciso de este microorganismo de transición y los puentes de relación con otros grupos de organismos. El ciclo vital del microorganismo, al menos en su forma parasitaria, ha sido descrito por Ashworth y Azevedo, con trabajos que se apoyan en lo que pudiera ser el único cultivo obtenido de R. seeberi, hecho por Grover en 1979 en cultivo de tejidos (medio TC-199). La formación del esporangio completo comienza con el crecimiento de las endosporas libres, que al inicio tienen una sola pared celular quitinosa, la cual se desarrolla hasta alcanzar el tamaño de 100 μm de diámetro; más tarde se presenta una doble división nuclear, etapa en la que se observa en el esporangio joven una segunda pared compuesta por celulosa. Los esporangios, según su fase de desarrollo, se clasifican en juveniles, intermedios y maduros; en los primeros dos no hay endosporas y en el tercero sí. Mediante repetidas divisiones

nucleares se conforman las endosporas, las cuales pueden variar en número de 1 000 a 4 000 por cada esporangio, con un tamaño promedio de 5 a 8 μm de diámetro. Por estudios de microscopia electrónica se sabe que los esporangios tienen un poro de donde emergen las endosporas; su localización está determinada genéticamente. La formación de las esporas se lleva a cabo en la antípoda de éste, es decir, en el lado opuesto de donde nacen de una capa germinativa; a partir de aquí migran hacia el poro y durante este proceso se lleva a cabo la maduración de cada endospora. La apertura del poro se presenta cuando la mayoría de éstas se encuentran maduras y se ve estimulada por el medio acuoso y algunas enzimas líticas. Al salir al medio tisular, las endosporas pueden ser fa*gocitadas, o se desarrollan hasta generar un nuevo esporangio; sin embargo, no se ha comprobado que las endosporas libres puedan infectar a otro huésped, tanto humano como animal. Mediante el conocimiento del ciclo parasitario de R. seeberi, queda claro que no se desarrolla como un esporangio fúngico, pues la presencia del poro y la formación de las endosporas es en absoluto diferente a las esférulas de Coccidiodes immitis, C. posadasii o de los mucorales.

Esporangio joven Esporangio adulto

Inicio esporangio

Endospora libre

Esporangio maduro formación de poro

Liberación de endosporas

Figura 18-2 Ciclo de vida de Rhinosporidium seeberi; diversas fases de maduración del esporangio (tomado y modificado de González-García et al., 1997).

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Capítulo 18 Rinosporidiosis

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Parte III

Micosis subcutáneas

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Parte

Capítulo

IV 19

Micosis profundas o sistémicas ERRNVPHGLFRVRUJ

Coccidioidomicosis

Deﬁnición

Antecedentes históricos

La coccidioidomicosis es una micosis profunda causada por dos hongos dimórficos (bifásicos) denominados Coccidioides immitis y Coccidioides posadasii; se caracteriza por una gran variedad de manifestaciones clínicas; en general se presenta como coccidioidomicosis primaria pulmonar y coccidioidomicosis progresiva o diseminada, que afecta piel, tejido celular subcutáneo, ganglios linfáticos, huesos, articulaciones, vísceras y sistema nervioso central.

El primer caso de coccidioidomicosis fue reportado en 1892 en Argentina por Posadas, quien era aún estudiante y discípulo del famoso patólogo Wernicke; ambos estudiaron a un paciente que presentaba tumores y úlceras de piel de cuatro años de evolución; se trataba de un soldado de las pampas en la región de El Chaco (norte de Argentina), ahora conocida como zona endémica; debido a la similitud de la forma parasitaria del hongo (esférula) con parásitos del tipo de los protozoarios, fue considerado como coccidia. Dos años más tarde, Gilchrist y Rixford (1894) comunicaron un nuevo caso en California, EU, proveniente de la que quizá es la zona más endémica del mundo: el Valle de San Joaquín. Stiles estudió el material obtenido del paciente y clasificó al agente etiológico de nueva cuenta como un protozoario de la clase Sporozoa y lo denominó, por su similitud con las coccidias, Coccidioides immitis; el mismo material (procedente de biopsias) fue sembrado en diversos medios de cultivo; desarrollándose colonias blanquecinas que inicialmente fueron consideradas como contaminantes. En 1900 Ophüls estudió un tercer caso y de nuevo obtuvo los cultivos, junto con Moffit, propusieron que el agente etiológico era un hongo “dimórfico” y con éste lograron desarrollar la enfermedad en animales, cumpliendo así los postulados de Koch. En 1905 el mismo Ophüls publicó su trabajo y describió el ciclo de vida del hongo, que es el que se conoce prácticamente hasta la actualidad.

Sinonimia Enfermedad de Posadas, enfermedad de Wernicke, fiebre del desierto, reumatismo del desierto, enfermedad del Valle de San Joaquín, granuloma coccidioidal.

Etiología Es producida por dos hongos de estructura muy similar, pero diferentes genéticamente: Coccidioides immitis y Coccidioides posadasii. El primero está restringido a la zona californiana de Estados Unidos (EU), y el segundo se ubica en otras regiones de la Unión Americana y en el resto del continente. Son hongos mitospóricos dimórficos-bifásicos, en la actualidad clasificados como Ascomycetes en el orden Onygenales.

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Parte IV

Micosis profundas o sistémicas

Años después, Dickson reportó 40 casos de la misma región californiana. El primer aislamiento del hongo de la naturaleza se llevó a cabo en 1932 por Stewart y Meyer. En estudios posteriores se limitaron las zonas endémicas, gracias a la obtención del antígeno del hongo (coccidioidina), así como su estandarización, hecha por Smith en 1956. En 2002, Fisher et al., han diferenciado dos especies mediante técnicas de biología molecular (secuencias de nucleótidos), dejando a C. immitis para la zona de California, EU, y C. posadasii, para otros estados de ese país y la mayoría de los aislamientos del resto del continente. Los primeros casos en México fueron registrados por Cicero en 1932 y por Madrid en 1948. La delimitación de las zonas endémicas mexicanas se logró gracias a los trabajos de González-Ochoa et al., Actualmente varios grupos del norte de México están llevando a cabo estudios epidemiológicos para conocer el estado actual de este padecimiento.

explica por qué se limita a suelos pobres y con condiciones extremas. Su mayor frecuencia de reproducción se lleva a cabo en los meses cálidos y de más precipitación pluvial; no obstante, es en la época de sequía cuando la enfermedad se puede adquirir con más facilidad, debido a que se originan fuertes polvaredas que remueven el hongo y transportan las esporas. En estudios recientes se sabe que en los años en que hay mayor precipitación pluvial, asociada por ejemplo con diversos fenómenos climatológicos (fenómeno del “Niño”), se reportan mayor número de casos, lo que indica que el hongo se desarrolla mejor en condiciones de humedad.

Aspectos epidemiológicos Hábitat y fuente de infección Todas las zonas endémicas del Continente Americano guardan entre sí características comunes y quedan incluidas dentro de la clasificación ecológica de zonas semidesérticas; están formadas por tierras arcillosas y arenosas, con escasa capacidad para retener el agua de las pocas precipitaciones pluviales, que fluctúan entre 150-500 mm por año, con temperatura promedio de 28°C en verano y 7°C en invierno. La variabilidad extrema en la temperatura llega a ser en un solo día desde 0°C hasta 45°C; ésta es una propiedad que limita a C. immitis y C. posadasii en dicha zona, ya que se ha comprobado en el laboratorio su resistencia a las altas temperaturas (superior a los 50°C). El hongo puede vivir de 5 a 30 cm debajo de la tierra C. immitis crece en la zona sur de California, EU, y tal vez se extienda a la región fronteriza con México (Tijuana, Baja California), mientras que C. posadasii se presenta en el resto de EU y en los diversos focos de México, Centro y Sudamérica. Estas condiciones climatológicas son propias de la zona norte del país, donde existen una flora y fauna pobres, constituidas predominantemente por plantas xerófitas (cactáceas), arbustos y matorrales como Larrea tridentata (“gobernadora”), y roedores como ratones, zarigüeyas (Perognathus) y ardillas de tierra (Citellus), que tienen el papel de vectores indirectos de la enfermedad. Este padecimiento se ha reportado en una diversidad de animales, tanto propios como ajenos a las zonas endémicas; sin embargo, los que son más susceptibles son perros, gatos y llamas, así como el ganado vacuno menor. Se ha comprobado que Coccidioides sp. puede crecer en medios pobres con una variabilidad de pH; sin embargo, su mayor desarrollo se alcanza en medios ricos estériles o con poca competencia (otras especies fúngicas), quizá por el poco poder bioquímico que tiene este hongo para degradar nutrientes, lo cual

Imagen 19-1 Zona endémica de coccidioidomicosis. (Cortesía de Ochoa J, Chihuahua, México.)

De acuerdo con las condiciones ecológicas ya citadas, mismas que sólo se dan en América, la coccidioidomicosis puede ser considerada como una enfermedad americana, pues fuera de este continente sólo hay reportes de casos esporádicos. Las zonas coccidioidogénicas se dividen en tres: a) La zona norte es la más importante; involucra la franja fronteriza entre México y Estados Unidos, sobre todo en la porción oeste; los estados de EU más afectados por orden decreciente son: California (C. immitis), Arizona (con 60% del reporte de infecciones), Texas, Nuevo México, Nevada y Utah; por lo que respecta a México son: Baja California Norte, Sonora, Sinaloa, Nuevo León, Chihuahua, Coahuila, Tamaulipas, Zacatecas y Durango. En el centro del país se han encontrado focos endémicos en el valle de Tepalcatepec, Michoacán; en el centro de Guerrero, Colima y Jalisco (franja del Pacífico). b) La segunda zona es la del centro del continente; es la de menor importancia e involucra focos aislados en Centroamérica: Guatemala (Valle de Motagua, Zacapa, Teculutan y Gualán), El Salvador, Nicaragua, Honduras (Valle de Comayagua), y norte de Sudamérica: en Colombia (Magdalena y César); en Venezuela (Falcón y Lara) y entre los límites de ambos países (península de la Guajira) y hay un foco de reciente estudio en el noreste de Brasil, que involucra los estados de Piauí, Marañao y Bahía.

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Capítulo 19 Coccidioidomicosis

c) La tercera zona del continente corresponde a la región de “El Chaco”, que incluye el norte de Argentina y parte de Paraguay. Aunque de esta región se encuentran pocos casos reportados, el índice de reactores positivos en algunas áreas llega a superar 80 por ciento.

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posibilidad de diseminación de la enfermedad, aunque no tan marcada como en la histoplasmosis. La enfermedad se presenta más en hombres que en mujeres (4:1), y se ha visto que en estas últimas hay más posibilidad de que exista una respuesta de hipersensibilidad, como eritema nudoso, hasta en 25% de los casos, contra 3 a 5% en hombres. Es importante citar que se ha visto un comportamiento diferente de la enfermedad en pacientes embarazadas, en quienes la enfermedad es en extremo mortal, y aunque algunos autores atribuyen este hecho a la inmunosupresión propia del embarazo, se ha comprobado in vitro que C. immitis y C. posadasii se desarrollan y maduran con más rapidez en presencia de hormonas como estradiol, progesterona y testosterona, lo que confirma que los hongos tienen receptores hormonales.

Raza

Océano Océano Pacífico Trópico de Cáncer

Atlántico

Ecuador

Trópico de Capricornio

Muy frecuente

Poco frecuente

Figura 19-1 Distribución geográfica de la coccidioidomicosis.

Vía de entrada Su mayor porcentaje (98%) es por conducto de la vía respiratoria, aunque existen casos cutáneos primarios que penetran a través de traumatismos. No se ha reportado transmisión de persona a persona. Recientemente Gaidici comunicó un caso de transmisión de la enfermedad de un gato afectado a un humano, a partir de mordedura, algo similar a lo que ocurre con la esporotricosis.

Edad y sexo La coccidioidomicosis se presenta en cualquier edad; hay reportes desde niños con algunos meses de nacidos, hasta ancianos (más de 80 años). Debido a que el hongo tiene receptores hormonales, se explica por qué el mayor número de casos se da en la edad adulta. En los niños existe una mayor

No tiene predilección de raza; más bien el establecimiento de la enfermedad depende de la exposición al hongo en el ambiente. Se ha observado en caucásicos, filipinos y afroamericanos, en particular en individuos que se entrenan en el Ejército de EU, en las zonas de California y Texas. Los mexicanos y mexicano-estadounidenses también son susceptibles en extremo, pues están muy expuestos, tanto quienes viven en las zonas endémicas, como aquellos que migran (“braceros”), hacia el norte de México y sur de EU, procedentes de los estados del sur de la República Mexicana (Oaxaca y Guerrero); personas que, además, habitualmente presentan condiciones nutricionales deficientes. En la actualidad se ha reportado un antígeno de histocompatibilidad (HLA) relacionado con cuadros más sintomáticos así como con la diseminación del padecimiento; se trata de un HLA clase II DRB*1301, que es muy diferente a los de raza caucásica y africana; esto quizá explica el comportamiento distinto en las diversas razas.

Ocupación Se presenta con mayor frecuencia en individuos que están en contacto con la tierra, como campesinos, mineros, trabajadores de la construcción, soldados y, como ya se mencionó, inmigrantes.

Periodo de incubación No se ha determinado con exactitud porque la mayor parte de los casos pulmonares son asintomáticos, pero se cree que fluctúa entre los 15 y 20 días. Para los casos cutáneos que se originan a partir de la inoculación del hongo, se presume que puede ser de 20 días a varios meses.

Frecuencia La mayoría de investigadores coinciden en que en los últimos años ha habido un incremento de casos, que se explican por una mayor población en riesgo y cambios climatológicos,

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Parte IV

Micosis profundas o sistémicas

lo que genera condiciones microambientales que favorecen el desarrollo del hongo. En EU, se calcula que hay 150 000 casos nuevos cada año, de los cuales 60% son asintomáticos. El CDC de Atlanta reportó que en el periodo de 1995-2000 la incidencia fue de 2.4 casos por 100 000 habitantes; sin embargo, en el periodo de 2000-2006, se triplicó, teniendo 8.0 casos por 100 000 habitantes; sin embargo, en regiones muy específicas, como el Valle de San Joaquín y el Condado de Kern, se han llegado a reportar desde 53.9 hasta 150 por 100 000 habitantes; esta última es la mayor cifra encontrada en la literatura. En México, Baptista y Riquelme indican que la situación es muy similar a la de Estados Unidos. Debido a que esta enfermedad no es de registro obligatorio, el último dato de incidencia en zonas endémicas está entre 0.5-2.6 casos por 100 000 habitantes y se calculan 500 casos nuevos, 15 de ellos con enfermedad diseminada.

Patogenia Es importante citar que ambos agentes etiológicos (C. immitis y C. posadasii) producen la misma enfermedad y tienen características fenotípicas similares, por lo que sus diferencias sólo son genéticas y de distribución geográfica; debido a lo anterior, el comportamiento clínico-micológico es igual, de aquí que algunos autores aún no acepten esta clasificación, considerando a C. posadasii como una simple variedad de C. immitis. Los artroconidios de Coccidioides spp. penetran por vía respiratoria, son transportados hasta los bronquios terminales y alvéolos, entrando así en contacto con el organismo; a nivel pulmonar se forma un exudado rico en polimorfonucleares; en la mayor parte de los casos éstos son destruidos o fa*gocitados, pero cuando no sucede, proliferan, induciendo una respuesta inflamatoria que origina la primoinfección, de forma similar a la tuberculosa, que es en la mayoría de casos (60 a 75%) asintomática; el resto (25 a 40%) cursa con síntomas banales que son fáciles de confundir con resfriados o gripes. Sólo 0.5 a 2% de los casos dan sintomatología pulmonar grave. En una proporción muy baja (2/1 000 casos), la enfermedad tiende a diseminarse a partir del cuadro primario por vía linfática o hematógena hacia otros órganos, como piel, tejido subcutáneo, huesos y vísceras, originando la coccidioidomicosis generalizada, que por lo regular tiene mal pronóstico. Los artroconidios de Coccidioides spp. en contadas ocasiones penetran por vía cutánea, formando un complejo primario similar al de la esporotricosis, es decir, un chancro o lesión inicial constituido por linfangitis y adenitis; éste puede involucionar por completo, o bien formar una lesión granulomatosa casi siempre verrugosa, similar a la de la tuberculosis verrugosa o esporotricosis de placa fija. Coccidioides sp. es uno de los hongos con mayor potencial biótico; se calcula que una esférula formada puede producir hasta 800 endosporas, cada una con la capacidad de formar una nueva esférula. Con base en lo anterior y debido a la facilidad y rapidez de cultivo del microorganismo, lo convierte en un agente potencial para el desarrollo de bioterrorismo.

Coccidioides immitis y C. posadasii tienen diversos factores de virulencia, entre los que destacan: capacidad de transformación morfológica y bioquímica (bifasismo), gran potencial biótico, envoltura hidrofóbica (para resistencia en el ambiente), cobertura mucilaginosa de las endosporas, producción de grupos sulfhidrilo y proteasas externas e internas (elastasa, colagenasa y ureasa). En la actualidad se ha comprobado el desarrollo in vivo de melanina. Asimismo se ha informado que el hongo se defiende del ataque inmunitario (linfocitos Th2 y células NK) mediante la formación de una metalo-proteinasa (MEP1), que destruye la glucoproteína de la pared de las endosporas (SOWgp), indispensable para el reconocimiento inmunitario. Actualmente se ha estudiado que la ausencia de receptor β1 para la interleucina 12 predispone a la diseminación de la enfermedad; aunado a esto, la presencia de ureasa produce hidróxido de amonio, lo que da un medio alcalino, que es óptimo para el desarrollo y multiplicación del hongo.

Figura 19-2 Ciclo de vida de C. immitis/C. posadasii. Tomada y modificada de Romani L, Rev Immunol, 2004.

Aspectos clínicos Los tipos clínicos de la coccidioidomicosis son los siguientes: ▶

Coccidioidomicosis primaria: Pulmonar (98%). Cutánea (2%). Coccidioidomicosis residual. Coccidioidomicosis secundaria o progresiva: ▶ Pulmonar. ▶ ▶

▶ ▶

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Capítulo 19 Coccidioidomicosis

▶ ▶ ▶

Meníngea. Cutánea. Generalizada o diseminada.

Coccidioidomicosis primaria Coccidioidomicosis primaria pulmonar Se puede dividir en dos grupos: a) Asintomática, donde se incluye el mayor número de pacientes (60-75%,) quienes han tenido un primo-contacto sin manifestación de ningún síntoma y que sólo son detectables por la positividad a la intradermorreacción (coccidioidina), pues tampoco la imagen radiológica demuestra signos de importancia. b) Sintomática (25-40%), donde se presentan manifestaciones clínicas en aproximadamente 15 a 20 días después de la inhalación del hongo. La infección es propia de un cuadro respiratorio leve, que se confunde casi siempre con una gripe banal; se presentan fiebre moderada, cefalea, escalofríos, diaforesis nocturna y tos seca. Las lesiones más frecuentes son: formación de nódulos como consecuencia de una neumonía coccidioidal; en raras ocasiones se observan lesiones cavitarias e incluso coccidioidomas, como una respuesta crónica de la enfermedad; estas manifestaciones son similares a las producidas por la tuberculosis e histoplasmosis. En un menor número de pacientes (1-2%) los síntomas pueden ser más severos, con fiebre constante, tos con expectoración mucopurulenta y franca hemoptisis; con esta sintomatología el cuadro toma el aspecto de una neumonía severa y, por lo general, cursa con ataque al estado general, anorexia, dolor pleural intenso e incluso derrame. Algunos pacientes refieren artralgias, motivo por el cual a la enfermedad se le ha conocido como “reumatismo del desierto”, aunque las articulaciones no se inflaman en forma tan severa como en otras entidades como la fiebre reumática. Durante o después del cuadro febril, en algunos pacientes se puede presentar una respuesta de hipersensibilidad; esto es más frecuente en mujeres (25%); la manifestación más común es el eritema nudoso, constituido por nudosidades dolorosas que se localizan en miembros inferiores y excepcionalmente en la espalda; se puede presentar hasta en un tercio de los casos y sobre todo en pacientes de raza blanca. Otras manifestaciones de hipersensibilidad son el eritema polimorfo, caracterizado por manchas eritematosas, pápulas, ampollas y lesiones en “diana” o “tiro al blanco” que se pueden encontrar en cualquier parte del cuerpo; el exantema agudo eritematoescamoso, el cual se puede presentar a las 48 horas del inicio de la sintomatología, puede ser macular, papular o urticariforme; además ocurren adenopatías cervicales, axilares e inguinales. Estos signos cutáneos son orientadores en el diagnóstico y casi siempre indican un buen pronóstico de la enfermedad. El síndrome de Sweet se ha reportado asociado a casos pulmonares agudos, y se suele resolver al iniciar el tratamiento antimicótico. Es importante tener en mente que en estos

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casos, está contraindicado el uso de corticosteroides debido al riesgo de diseminación de la infección. Deus Filho et al., en una serie de casos brasileños, reportan los mismos signos, pero observan de manera concomitante al eritema nudoso, úlceras en lengua y labios hasta en 13 y 6%, respectivamente. En conclusión, las manifestaciones cutáneas indirectas o reactivas más importantes son: eritema nudoso, eritema polimorfo, exantema agudo, adenopatías y, en menor proporción, síndrome de Sweet y úlceras en boca asociadas a eritema nudoso. A los rayos X se pueden observar cambios pulmonares, algunos constantes y otros excepcionales; los más frecuentes son: ▶

▶

Infiltrado de tipo neumónico: es hom*ogéneo y se extiende desde el hilio hasta la parte media del campo pulmonar; si la sintomatología disminuye, el infiltrado tiende a desaparecer en un tiempo promedio de 10 a 15 días. Derrame pleural: también frecuente en casos graves, con tendencia a la absorción completa.

Los datos de laboratorio reportan: leucocitosis, eosinofilia y velocidad de sedimentación globular (VSG) elevada. La intradermorreacción a la coccidioidina por lo general es débil o negativa, y las pruebas de precipitinas y fijación de complemento negativas.

Imagen 19-2 Coccidioidomicosis pulmonar primaria inicial.

Coccidioidomicosis primaria cutánea Es una entidad clínica poco común. El hongo penetra por traumatismos cutáneos a través de una solución de continuidad; la topografía clínica habitual es en cara (frecuente en nariz), brazos y piernas. Entre 15 y 20 días después de la

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Parte IV

Micosis profundas o sistémicas

inoculación se presenta el complejo primario, caracterizado por una lesión inicial o chancro, con adenitis y linfangitis. Su aspecto y evolución es bastante similar al de la esporotricosis fija, es decir, una vez constituido el chancro, tiende a formarse una lesión nódulo-gomosa, que puede reblandecerse hasta formar una o varias úlceras; la placa crece con lentitud hasta hacerse verrugosa y de aspecto vegetante, drenando escaso exudado purulento; por lo general se cubre con costras sanguíneas y melicéricas. Los pacientes refieren escaso dolor y prurito. La lesión se mantiene limitada, casi nunca se disemina ni provoca alteración del estado general del paciente.

Coccidioidomicosis residual (de la fase primaria) La coccidioidomicosis primaria pulmonar es bastante frecuente; por tanto, es fácil encontrar casos residuales de ese estadio. Sólo en EU se calculan alrededor de 100 000 primoinfecciones por año. El descubrimiento de la fase residual casi siempre es accidental, al aplicar el antígeno intradérmicamente (coccidioidina), o bien a través de placas radiográficas o tomográficas, donde se observan lesiones cavitarias o encapsuladas (coccidioidomas); los pacientes no presentan en forma habitual sintomatología, o ésta es mínima. La serología es negativa o débil; esta fase residual se comporta de manera similar a la de la histoplasmosis y la tuberculosis.

Coccidioidomicosis secundaria o progresiva Se origina por diseminación del foco primario, aunque sólo lo presentan de 1 a 2% de los pacientes; es menos frecuente cuando proviene de reinfección exógena, a pesar de que son pocos los casos de coccidioidomicosis progresiva; lo importante de esta fase es su gravedad y mortalidad a corto plazo, lo cual dependerá sobre todo del estado inmune del paciente, así como de la rapidez con que se administre la terapia. Los tipos de coccidioidomicosis progresiva se consideran a continuación. Imagen 19-3 Coccidioidomicosis cutánea primaria.

Coccidioidomicosis pulmonar persistente Es una entidad que se puede presentar 3 o 4 meses después del cuadro primario; sin embargo, hay casos que muestran lesiones calcificadas tras años de evolución (5 a 10). Este cuadro es propio de pacientes con enfermedades o procesos debilitantes como tuberculosis, linfomas y embarazo. El padecimiento se manifiesta de varias formas. Neumonía coccidioidea. Se subdivide en:

Imagen 19-4 Coccidioidomicosis cutánea primaria. (Cortesía de Arce M, Tijuana, México.)

1. Aguda. Difiere de la infección primaria porque es más extensa. Los enfermos presentan fiebre, dolor torácico, tos productiva abundante, purulenta y en ocasiones, hemoptisis. Puede haber formación de cavidades, la infección es progresiva y es común la adenopatía hiliar. 2. Persistente. Se presenta como un infiltrado pulmonar, como adenopatías o ambas; puede persistir por más de seis semanas. 3. Progresiva. Es una manifestación rara de la coccidioidomicosis pulmonar, en la que la infección persiste por décadas, evoluciona con gran lentitud y es relativamente resistente al tratamiento. 4. Fibronodular. Se caracteriza porque la sintomatología persiste por meses o años, incluso con hemoptisis intensa, así como lesiones cavitarias que evolucionan, aumentando de tamaño con lentitud y se multiplican en el transcurso de meses o años. 5. Cavidades coccidioideas. Algunas se forman durante la neumonía aguda. Los síntomas son: fiebre, tos produc-

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Capítulo 19 Coccidioidomicosis

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tiva con gran volumen de esputo y hemoptisis; tienden a crecer con rapidez, pueden romperse y contaminar el espacio pleural, formando fístulas broncopleurales. Las cavidades tardías representan el residuo de una infección anterior, son asintomáticas, suelen encontrarse como hallazgo radiológico, 90% son únicas y de pared gruesa, 70% se encuentran en los lóbulos superiores. Es en esta forma donde micológicamente se obtienen formas parasitarias mixtas, es decir, de esférulas con filamentos, que son la combinación de un estado parasitario y saprofítico. 6. Nódulos coccidioideos o lesiones nodulares. Son áreas bien limitadas de aproximados 2 a 4 cm; se encuentran a nivel del parénquima pulmonar, en concreto en la parte media. Pueden ser únicos o múltiples y tienden a la resolución; sin embargo, en la coccidioidomicosis residual se hallan limitados, calcificados, de aspecto quístico o fibroso, y pueden persistir por muchos años. Este cuadro es muy similar al observado en focos metastásicos o nodulares de tuberculosis primaria. 7. Adenopatías hiliares y mediastinales. Se observan sólo en casos graves, o con infiltrado parenquimatoso; son fáciles de confundir con tumores mediastínicos. 8. Coccidioidomicosis miliar. Es un cuadro menos frecuente, pero muy grave y mortal; su sintomatología es de fiebre constante y alta; el ataque al estado general es severo, llegándose a presentar hepato y esplenomegalia. A los rayos X se observan lesiones similares a las de la tuberculosis miliar. Los casos pulmonares pueden coexistir con tuberculosis tanto en pacientes inmunosuprimidos como en inmunocompetentes. Los datos de laboratorio más frecuentes son: leucocitosis, eosinofilia moderada y VSG elevada. La intradermorreacción cutánea (IDR) a la coccidioidina por lo regular es positiva débil; en cambio, la fijación de complemento y precipitinas se presentan con títulos altos.

Imagen 19-5 Coccidioidomicosis secundaria miliar.

Imagen 19-6 Eritema nudoso e intradermorreacción a la coccidioidina positiva.

Imagen 19-7 Coccidioidomicosis cutánea secundaria.

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Parte IV

Micosis profundas o sistémicas

Imagen 19-8 Abscesos de coccidioidomicosis. (Cortesía de Saúl A, México, DF.)

en general no dolorosas y con gran tendencia a fistulizarse; drenan un exudado seropurulento que casi siempre contiene la forma parasitaria del hongo (esférula). En menor grado las lesiones se pueden presentar en forma de máculas y pápulas, o bien lesiones quísticas; asimismo, hemos visto (Simental) una manifestación de tipo foliculitis en piernas, constituida por pústulas y pápulas descamativas. Algunas lesiones nodogomosas tienden a cicatrizar por sí solas de manera retráctil y deformante, mientras que otras aparecen o se activan. Este cuadro es bastante similar al de la tuberculosis colicuativa, de la que hay que diferenciarla. La coccidioidomicosis se disemina a tejido óseo a nivel de articulaciones (codos, rodillas, etc.), o a grandes huesos (esternón, fémur). Se presenta con aumento de volumen, deformación de la región que afecta y lesiones fistulosas, de donde drena gran cantidad de exudado seropurulento. A nivel de los huesos se generan francas lesiones líticas, por lo que este proceso debe diferenciarse de la osteomielitis bacteriana y del micetoma. La topografía facial es menos frecuente, aunque para autores (como Carpenter et al.) puede ser hasta de 30%; se manifiesta como lesiones nodogomosas, que se cubren con escamas y costras, dando un aspecto vegetante o verrugoso, similar al de la tuberculosis verrugosa, esporotricosis fija y carcinoma espinocelular; puede haber también lesiones máculo-papulares.

Coccidioidomicosis generalizada

Imagen 19-9 Lesiones cicatrizales de coccidioidomicosis. (Cortesía de Saúl A, México, DF.)

Meningitis Se manifiesta en forma aguda o crónica; esta última es la más común. Su inicio está casi siempre precedido por la diseminación de la fase progresiva pulmonar. Esta entidad es de curso fatal y con frecuencia elevado en algunos grupos raciales como filipinos, afroamericanos y mexicanos. Las características clínicas más comunes son cefalea intensa, fiebre moderada, parálisis, trastornos de la memoria y desorientación. El líquido cefalorraquídeo (LCR) se observa con aumento de la densidad, turbidez y celularidad; hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia. La complicación más frecuente es la hidrocefalia por obstrucción.

Se presenta casi siempre en pacientes inmunosuprimidos a partir de un foco miliar; la enfermedad se disemina por vía linfática y hematógena, de manera que se extiende a nivel de tejido subcutáneo y ganglios, presentando lesiones cutáneas en todo el cuerpo, similares a las descritas con anterioridad. El daño a huesos y articulaciones es común. Se puede diseminar a cualquier órgano e incluso al sistema nervioso central (SNC). Es importante resaltar que esta variedad clínica se presenta sobre todo en personas con inmunidad deprimida, como receptores de trasplante, pacientes con VIH-SIDA o diabetes y mujeres embarazadas; en estas últimas, la enfermedad se comporta de manera muy agresiva.

Coccidioidomicosis cutánea secundaria o progresiva Una de las diseminaciones más frecuentes de la coccidioidomicosis es hacia piel, huesos y ganglios linfáticos. Las lesiones se pueden presentar en cualquier parte del cuerpo; sin embargo, la topografía clínica más común es en cuello, axilas e ingles. Desde el punto de vista morfológico se caracteriza por abscesos fríos o lesiones gomosas que llegan a ulcerarse,

Imagen 19-10 Coccidioidomicosis micetomatoide.

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Capítulo 19 Coccidioidomicosis

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Diagnóstico de laboratorio Examen directo

Imagen 19-11 Lesión verrugosa de coccidioidomicosis. (Cortesía de Saúl A, México, DF.)

Con las muestras obtenidas de esputo, lavados bronquiales, exudado, escamas, etc., se practica un examen directo con hidróxido de potasio (KOH) al 20%. Al microscopio se observan las estructuras parasitarias o esférulas, con las que se realiza el diagnóstico; tienen forma esférica con doble membrana; miden aproximadamente 20 a 70 μm de diámetro con endosporas promedio de 2-5 μm de diámetro; sin embargo, si la esférula está en etapas tempranas tiene un menor tamaño (20 a 30 μm), no posee endosporas y se puede confundir con algunas otras estructuras fúngicas como células de Blastomyces dermatitidis. Se utiliza también azul de algodón, observándose las esférulas teñidas de azul, lo cual descarta algunos artefactos o falsos positivos (burbujas de aire); sin embargo, la tinción puede dificultar la apreciación de endosporas. De manera excepcional se han reportado casos (Muñoz-Hernández, Carpenter) en que se observan tanto esférulas como formas miceliales, es decir, ambas fases del hongo; sucede en particular en pacientes diabéticos; este fenómeno excepcional puede explicar que el hongo actúa no sólo como bifásico, sino como oportunista filamentoso; esto se ha visto en lesiones pulmonares cavitarias, donde hay un incremento en la tensión del oxígeno, creando un microambiente similar al de la Naturaleza.

Cultivos

Imagen 19-12 Lesión verrugosa de coccidioidomicosis cutánea secundaria. (Cortesía de Simental F, Torreón, México.)

Diagnóstico diferencial Coccidioidomicosis primaria pulmonar: influenza, neumonía bronquial atípica, bronquitis, tuberculosis. Coccidioidomicosis residual primaria: tuberculosis, histoplasmosis, blastomicosis residual. Coccidioidomicosis cutánea: tuberculosis colicuativa y verrugosa, esporotricosis, blastomicosis, carcinoma espinocelular, tularemia, micetoma, ostiomielitis bacteriana y micobacteriosis atípica. Coccidioidomicosis generalizada: blastomicosis, esporotricosis hematógena.

Debido a lo infectante del hongo, los medios de cultivo sólo deben realizarse en laboratorios de especialidad, o con las medidas adecuadas, de preferencia con el empleo de campana de seguridad nivel III. C. immitis y C. posadasii crecen entre 4 a 8 días a temperatura ambiente en los medios de cultivo habituales de agar Sabouraud y Sabouraud más antibióticos; deben sembrarse en tubos y nunca en cajas de Petri. Las colonias características son: blancas, vellosas, secas, ilimitadas, fáciles de confundir con muchos hongos; en algunas ocasiones, al envejecer algunas colonias toman tonos pardos. Los exámenes directos se deben practicar de preferencia de las colonias jóvenes, para evitar que los artroconidios estén más sueltos y sean transportados por el aire; para prevenir esto, se puede inyectar a través del tapón del medio de cultivo un poco de solución salina estéril o solución formolada al 5%, en caso de que después se requiera viable al hongo o no. Es importante citar que la coccidioidomicosis es la décima enfermedad que se adquiere en el trabajo de laboratorio; por eso es básico esmerar los cuidados en el manejo de estas cepas; Stevens et al., publicaron una guía sobre cómo trabajar y qué hacer en el caso de exposición a Coccidioides sp. Al microscopio se observan abundantes hifas con gran cantidad de artroconidios, que se encuentran separados entre sí por una membrana delgada y clara llamada artículo; esta estructura es trascendental para diferenciarlo de otros hongos contaminantes similares como Geotrichum sp. y Neurospora sp. (Monilia sp.).

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Parte IV

Micosis profundas o sistémicas

Imagen 19-13 Esférulas en diversas fases (KOH 10% y azul de algodón, 10 y 40X).

Biopsia Es útil sobre todo para los casos cutáneos y linfáticos. El hallazgo de las esférulas hace el diagnóstico. La histopatología muestra un granuloma supurativo; ésta es la imagen reportada con más frecuencia, hasta en 34% (Carpenter). A nivel de epidermis se observa hiperplasia seudoepiteliomatosa con microabscesos de polimorfonucleares. En la dermis hay abundantes células gigantes de tipo cuerpo extraño y Langhans, linfocitos y plasmocitos; además, pueden presentarse zonas de necrosis acompañadas de polimorfonucleares. Esta imagen es similar en ganglios linfáticos. La presencia de las estructuras fúngicas se encuentra por lo general distribuida a través de los granulomas, observándose bien con las tinciones rutinarias de hematoxilina y eosina, aunque el PAS y el Grocott las resaltan más. Las imágenes histológicas que se presentan con menor frecuencia son: infiltración linfoplasmocitaria, granuloma tipo sarcoidal, inflamación neutrofílica, granuloma necrotizante e inflamación eosinofílica.

Imagen 19-14 Cultivo de Coccidioides immitis.

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Capítulo 19 Coccidioidomicosis

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Serología

Pruebas inmunológicas Intradermorreacción El antígeno obtenido de Coccidioides sp. suele ser utilizado como intradermorreacción; se emplea de manera similar al derivado proteico purificado de tuberculosis (PPD), inyectando una décima del antígeno (dilución 1:100) en la cara anterior del antebrazo; la lectura se realiza a las 36 horas; es positivo si hay eritema e induración mayores a 5 mm. El valor de esta prueba es sólo de primo-contacto; existen dos tipos de antígenos, donde el más utilizado por su facilidad de obtención y bajo costo es la coccidioidina extraída de la fase filamentosa del hongo. El segundo antígeno se extrae de la fase parasitaria en medios de cultivo de tejidos (esferulina). Ambos antígenos tienen el mismo uso, siendo superior esta última; algunos autores reportan hasta más de 30% de captación de reactores de hipersensibilidad retardada. El índice coccidioidino o esferulino-reactores ha llegado a ser en algunas poblaciones (Sonora y California) de más de 80%. Cabe mencionar que una respuesta negativa puede descartar la enfermedad o señalar el caso anérgico, que por lo regular es de mal pronóstico.

Se pueden valorar precipitinas y aglutininas con las técnicas más comunes; la detección de anticuerpos séricos sólo es positiva en el inicio de la enfermedad (2-3 semanas), y disminuye a partir de las semanas 4-5; por tanto, este tipo de pruebas son muy precoces y con poco valor diagnóstico.

Fijación de complemento Es una prueba más eficiente, se presenta de manera tardía, por lo general cuando las precipitinas disminuyen o desaparecen; su título se mantiene durante el curso de la enfermedad y es posible relacionarlo con la actividad de ésta; de modo que a mayor número de esférulas, mayor fijación de complemento. Títulos superiores a 1:64 se consideran por lo regular altos y casi siempre indican diseminación de la enfermedad; en casos de coccidioidomicosis generalizada pre mortem se han llegado a reportar títulos superiores a 1:1 000. El pronóstico de la enfermedad se puede obtener correlacionando las dos pruebas inmunológicas: intradermorreacción positiva y título de fijación de complemento bajo. Un título bajo indica buen pronóstico, no así lo inverso.

Imagen 19-15 A Artroconidios con artículo de Coccidioides sp. (azul de lactofenol, 80X).

Imagen 19-15 B Artroconidios con artículo de Coccidioides sp. (eritrosina, 80X).

Imagen 19-16 Biopsia: múltiples esférulas (PAS, 10, 80X).

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Parte IV

Micosis profundas o sistémicas

Otras técnicas Se han realizado otras técnicas inmunológicas como: radioinmunoanálisis, ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) e inmunofluorescencia; sin embargo, los resultados obtenidos no son superiores a la fijación de complemento; en cambio, sí son pruebas difíciles de montar y de alto costo. En la figura 19-3 se demuestra el comportamiento de la enfermedad de acuerdo con los resultados de intradermorreacción, precipitación y fijación de complemento. Con el desarrollo de las técnicas de biología molecular se facilita la identificación de los microorganismos, tanto en la fase parasitaria (por ejemplo, en bloques de parafina) como en cultivos; las dos técnicas más empleadas son: reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y la hibridización in situ (ISH); la primera es más sensible y útil para la identificación rutinaria, pero la segunda nos da mayor información cuando hay poca cantidad de hongo o está en fases muy tempranas (esférulas inmaduras). Con las técnicas de PCR en tiempo real, se puede alcanzar 98% de sensibilidad y 100% de especificidad. También existe una región más específica en C. posadasii que utiliza la secuencia del nucleótido antigénico 2/prolina-rica. En un estudio, Bialek et al., no encontraron falsos positivos en 120 muestras.

Estudios complementarios Es importante resaltar que, dentro de los estudios de gabinete siempre es necesario realizar biometría hemática, debido a que algunos casos de coccidioidomicosis cutánea primaria generan eosinofilia moderada (5-10%). ▶

Radiografías y tomografías: indispensables para los casos pulmonares, óseos y osteoarticulares.

Imagen 19-17 Biopsia: múltiples esférulas (Grocott, 10, 80X).

Tratamiento y proﬁlaxis

Imagen 19-18 Biopsia: combinación de esférulas (abajo) y múltiples filamentos tabicados (Grocott, 60X). (Cortesía de RodríguezRodríguez A, Oros C, SLP, México.)

El tratamiento de elección es la anfotericina B, sobre todo para los casos diseminados y graves. Es un medicamento costoso, tóxico y de difícil aplicación. La dosis empleada para la forma tradicional (desoxicolato) es de 0.25 a 0.75 mg/kg de peso y en algunos casos se sugiere aumentar incluso hasta 1 mg/kg/día. A continuación se consideran las indicaciones y recomendaciones para el uso de este fármaco. Su administración siempre debe ser intrahospitalaria, aplicándola en forma intravenosa, disuelta en suero. Para un paciente de 60-65 kg de peso, debe seleccionarse la dosis mínima de 0.25 mg/kg. La anfotericina B se disuelve en solución glucosada al 5% (nunca en solución salina porque se precipita), y debe cubrirse para evitar que la luz desnaturalice el fármaco; se aplica cada tercer día por goteo lento de 5 a 6 horas. Esta dosis debe permanecer por una semana (tres aplicaciones) y es viable aumentarla a 5 mg, si no hay efectos colaterales; la dosis tope es de 30 mg, aunque algunos autores sugieren hasta 50 mg, pero el riesgo de intolerancia y choque anafiláctico es mayor.

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Capítulo 19 Coccidioidomicosis

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Deterioro inmunológico

Reactividad

120 100 IDR PP FIJ C’

80 60 40 20 0 1

Semanas

Figura 19-3 Comportamiento inmunológico de la coccidioidomicosis. (IDR, intradermorreación; FIJC, fijación del complemento; PP, precipitinas.)

El tratamiento debe durar de 2 a 3 semanas, aunque a veces se requiere de varias sesiones con periodos de descanso. Es importante que al inicio y al final de cada sesión terapéutica se valoren anticuerpos fijadores de complemento, mismos que informan el pronóstico y comportamiento de la enfermedad; se sabe que cuando decrecen hasta un límite menor o igual a 1:8, es posible considerar cura micológica e inmunológica. También se recomienda aplicar la anfotericina B por vía intratecal en casos de meningitis coccidioidal. Los efectos secundarios más comunes que se presentan durante la administración de la anfotericina B son cefalea, escalofríos, náuseas, vómito, hipotensión o hipertensión arterial. Está comprobado que el fármaco genera en particular daño renal y puede alterar las funciones hepática y hematológica, lo que deriva en problemas de coagulación; debido a todos estos efectos colaterales se recomiendan, durante las sesiones terapéuticas, las siguientes indicaciones: 1. Una hora antes de la aplicación del medicamento se debe administrar un analgésico y un antihistamínico. 2. La administración de la anfotericina B debe ser en tubo en “Y”; una de las vías contiene la anfotericina B y la otra, que se mantiene cerrada, cuenta con solución salina, de manera que si se presenta alguna complicación, se puede cerrar la entrada del fármaco y abrirse la otra vía (suero salino), que tiene como función diluir el medicamento. 3. Cuando la dosis es mayor de 15 mg se sugiere agregar al mismo suero una pequeña dosis de hidrocortisona y heparina, para disminuir los efectos secundarios y evitar los problemas de coagulación. 4. Durante la administración debe haber monitorización continua del estado general del paciente, sobre todo de la presión arterial.

5. Durante las sesiones terapéuticas han de valorarse los siguientes parámetros: pruebas de función renal, biometría hemática, tiempos de coagulación, pruebas de funcionamiento hepático y química sanguínea. Si el paciente presenta síntomas o signos de intolerancia, o sus parámetros de laboratorio están alterados, debe suspenderse la administración de anfotericina B, dejando un periodo de 1 o 2 semanas de descanso, y se recomienda reiniciar con la dosis inmediata anterior. Si la intolerancia persiste, o los parámetros de laboratorio continúan alterados, es recomendable no administrar más el medicamento. Con las nuevas presentaciones de anfotericina B se obtienen mejores resultados, debido a que es posible manejarlas a dosis más altas y, por ende, con mayor potencial antimicótico y menores efectos colaterales, en particular los nefrotóxicos. La posología depende de cada micosis; según las guías de la Dirección Federal de Fármacos y Alimentos de Estados Unidos (FDA, Food and Drug Administration), las dosis recomendadas son: para la anfotericina B lipídica: 5 mg/kg/día, con un rango entre 2-6 mg/kg/día; para la anfotericina B liposomal la dosis estándar es de 3 mg/kg/día, con un rango de 3-5 mg/kg/día, y para la anfotericina B de dispersión coloidal (complejo colesteril-sulfato) la dosis es 3-4 mg/kg/día. ▶

El ketoconazol ha sido empleado a diversas dosis; es útil en los casos de coccidioidomicosis primaria sintomática con buen pronóstico (respuesta a la intradermorreacción y baja fijación de complemento); se maneja a dosis de 200-400 mg/día. Para los casos de coccidioidomicosis progresiva o diseminada, su acción es limitada; algunos autores estadounidenses como Galgiani et al., han reunido y publicado una vasta experiencia con el uso del ketoconazol; reportaron 112 pacientes con coccidioidomicosis progresiva en que se utilizaron dosis de 400-800 mg/día,

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Parte IV

Micosis profundas o sistémicas

FASE PARASITARIA Esférula con endosporas Esférula inmadura

Liberación de endosporas Formación de esférulas

▶ FASE SAPROFÍTICA

Artroconidio Artroconidio libre

Artroconidio libre Artroconidio libre

Formación de hifas

▶

Hifas tabicadas

Figura 19-4 Ciclo de vida de C. immitis/C. posadasii. Fases saprofítica y parasitaria.

▶

con las que obtuvieron alrededor de 20 a 30% de curación; sin embargo, si se aumenta la dosis de 1 200 a 1 600 mg/ día, sólo se incrementa la curación en 5%. Cabe citar que a dosis tan altas el ketoconazol por lo general es hepatotóxico y antiandrogénico; aunque sus efectos secundarios son mínimos, en comparación con la anfotericina B, sin embargo se considera que es un fármaco que no debe manejarse por periodos largos y a dosis elevadas; actualmente, el medicamento prácticamente está en desuso para éste y otros padecimientos donde la terapia sea a largo plazo. El itraconazol es el azol que ha dado mejores resultados; la dosis de administración debe ser entre 300-400 mg/día (VO) y puede reducirse hasta 100 mg/día, dependiendo de la evolución del caso y de la titulación de complemento. En general se administra de manera independiente y sólo se recomienda darlo combinado con anfotericina B en los casos graves o diseminados. En un inicio algunos autores consideraron que la combinación de un azol sistémico con anfotericina B generaba antagonismo, pero en la experiencia de los autores de esta obra, si bien es cierto que no hay una potencialización de alguna de las drogas, sí se pueden administrar en forma conjunta, con lo cual se obtienen mejores y más rápidos resultados. El fluconazol es otro de los derivados triazólicos que tiene buena efectividad; se debe administrar a dosis entre 200400 mg/día (VO). Una de las utilidades de este fármaco es

▶

en los casos meníngeos, debido a que es el azol que mejor atraviesa la barrera hematoencefálica. Otra ventaja del fluconazol es que se puede administrar por vía intravenosa; su presentación es en solución salina y es compatible con la mayoría de soluciones (glucosada al 20%, Ringer, Hartmann y soluciones salinas isotónicas [SSI]). La dosis recomendada es de 6 mg/kg/día y puede ser administrada a niños. Al igual que el itraconazol, este fármaco puede indicarse con anfotericina B, pero en ese caso, se recomienda que ésta se aplique por vía intravenosa y el fluconazol por vía oral. Se han utilizado con buenos resultados dos azólicos de reciente creación: voriconazol y posaconazol, ambos manejados a dosis similares de 800 mg/día, repartidos en dos tomas, por tiempo prolongado (semejante a los tratamientos anteriores). Con ambos fármacos hay varios reportes, pero se requieren series más grandes de pacientes, para tener una mejor idea de la acción de ambos medicamentos. La caspofungina es uno de los antimicóticos más recientes; es el primero en actuar contra la pared celular de algunos hongos (1-3-β-glucano). Este fármaco ha sido empleado con éxito en algunos casos de coccidioidomicosis, se maneja vía intravenosa, y su dosificación es de 50-70 mg/día, por tiempo variable; se puede emplear solo o asociado con algún azólico. La gran ventaja de éste es que es una molécula diferente en absoluto a las empleadas con anterioridad, y puede usarse en casos de resistencia a los azólicos. Al igual que con los medicamentos anteriores, se requiere más experiencia en su uso con esta enfermedad. Vacunas. Recién se han realizado esfuerzos para su desarrollo y es probable que en un futuro cercano se encuentren disponibles, sobre todo para los individuos que viven en zonas endémicas o que tienen mayor riesgo de adquirir la infección. En el capítulo correspondiente a las vacunas fúngicas se mencionarán aquellas diseñadas y probadas contra esta enfermedad.

Profilaxis. Debido a que C. immitis y C. posadasii habitan en grandes zonas endémicas y se transmiten a través del aire, las medidas profilácticas son casi nulas; sin embargo, en lugares donde se ha reportado un número considerable de casos, es posible utilizar un fungicida llamado 1-cloro-2-nitropropano, que debe dispersarse en el suelo; éste presenta gran actividad, haciendo que ambos hongos pierdan su capacidad infectante en un tiempo promedio de 24 horas. Este producto es útil para fumigar grandes extensiones de terreno.

Micología Coccidioides immitis y Coccidioides posadasii (Rixford, Gilchrist, 1896, Kendrick, 2000; Fisher, 2002) son hongos mitospóricos, dimórficos (bifásicos) que presentan sólo reproducción asexuada o anamórfica. El cuadro 19-1 presenta su clasificación actual.

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Capítulo 19 Coccidioidomicosis

Cuadro 19-1 Taxonomía de Coccidioides immitis y Coccidioides posadasii. División

Ascomycota

Cuadro 19-2 Comparación entre especies de Coccidioides (modificada de Fisher, Koening, White y Taylor, 2002, Castañón, 2008). Características

Coccidioides immitis

Nicho ecológico

Clase

Dikaryomycota

Subclase

Ascomycotina

Orden

Onygenales

Familia

Onygenaceae

Género

Coccidioides

Especies

immitis/posadasii

La fase parasitaria del hongo (esférula) puede ser considerada como un esporangio con esporangiosporas (endosporas) y, por tanto, se clasificarían como Zygomycetes; pero, al no encontrarse su forma sexuada que correspondería a zigosporas, no se clasifica de esta manera. Con el desarrollo de la biología molecular se sabe que ambos microorganismos son considerados como ascomicetos; sin embargo, no se han encontrado estados teleomórficos (sexuados), es decir, que se mantienen como anamorfos, mitospóricos y dimórficos (bifásicos). Un ejemplo de la cercanía filogenética de estos hongos radica en que son similares a otro hongo no patógeno denominado Uncinocarpus reesii, que es un Ascomycete, Onygenal; la diferencia entre ellos son sólo cinco pares de bases (DNA); esto explica que ambos hongos tengan una cercana relación evolutiva. Como ya se mencionó, C. immitis y C. posadasii sólo presentan diferencias genotípicas, con diferente secuencialización nucleotídica y distribución alélica (cuadro 19-2); el primero se incluye dentro del grupo II o CA y el segundo dentro del grupo I o no-CA. Entre las características fenotípicas encontradas, C. immitis crece mucho más rápido en altas concentraciones de cloruro de sodio (NaCl). Debido a las diferencias genéticas, quizá también haya diferencias fenotípicas que aún no se han encontrado; esto es similar a lo sucedido originalmente con las cepas de Candida dubliniensis y Candida albicans, las cuales en un principio parecían tener características idénticas, pero en la actualidad han sido descritas sus diferencias. C. immitis y C. posadasii crecen de manera habitual en los medios de cultivo comunes como Sabouraud agar y Sabouraud agar más antibióticos, gelosa sangre, etc.; sus colonias se desarrollan con rapidez (3 a 5 días), son vellosas, blancas, ilimitadas, con el tiempo se tornan algodonosas y pueden tomar un color pardo. Al examen directo se observa, en fases tempranas, micelio tabicado, pero cuando el hongo es más viejo se ven numerosos artroconidios (infectantes) separados entre sí por un espacio intermembranoso denominado artículo y otros sueltos.

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Coccidioides posadasii

Muy similares

Distribución geográfica

Limitada

Amplia

Crecimiento en medios de NaCl (0.034 y 0.136M)

Más rápido

Lento

Tamaño de artroconidios

Grandes

Pequeños

Nucleotídicas

Quitin-sintasa, dioxigenasa, orotidina descarboxilasa, serina proteinasa, quitinasa y 13 genes más

Distribución alélica

No presenta (gen)

Gen: 2/prolina-rica

GAC2

621

En medios ricos ordinarios como gelosa sangre, gelosa chocolate y BHI agar, incubados a 37°C, no se obtiene la forma parasitaria de esférulas; para inducir ésta se requiere inocular el hongo en cultivo de tejidos, lo cual es muy útil para obtener el antígeno esferulina. Las cepas de C. immitis y C. posadasii son hongos mesófilos termorresistentes, pero presentan gran sensibilidad a una serie de sustancias como son 1-cloro-2-nitropropano (para fumigación), hipoclorito de sodio al 1% (para limpieza), fenol, glutaraldehído y formaldehído. Para valorar la patogenicidad de una cepa de Coccidioides sp., o bien para reactivar su virulencia, se puede inocular el hongo, proveniente de la fase filamentosa por vía intratesticular en cobayos (“cuyos”), o intraperitoneal en ratones; de esta manera se obtienen esférulas en un término de 8 a 10 días en el pus del testículo o del peritoneo, respectivamente. Ciclo biológico. Desde los trabajos de Ophüls, a inicios del siglo xx, se propuso un ciclo biológico que prácticamente no se ha modificado hasta la fecha; el cual explica con claridad la transformación del hongo en sus dos fases: a) Fase saprofítica o infectante 1. La reproducción de Coccidioides sp. en esta fase es a base de artroconidios (infectantes). 2. Los artroconidios, al caer a diversos medios de cultivo (de laboratorio) o ambiente (suelo), desarrollan micelio macrosifonado, septado y flexuoso. 3. Cuando el hongo alcanza su madurez, entre los septos de las hifas se presenta una membrana o espacio (artículo), que separa a los nuevos artroconidios. 4. Al debilitarse la membrana, el artroconidio se desprende y puede iniciar un nuevo ciclo.

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Parte IV

Micosis profundas o sistémicas

b) Fase parasitaria o de diagnóstico. Los artroconidios libres penetran al organismo, sobre todo por aspiración, y llegan al pulmón, donde se presentan los siguientes cambios: 1. El artroconidio sufre un ensanchamiento hasta generar una pequeña estructura esférica cercana a 10 a 20 μm. 2. La fase parasitaria o esférula crece y forma una nueva membrana, con un tamaño que fluctúa entre 20 y 30 μm de diámetro. 3. Por fenómenos de duplicación nuclear se desarrollan, de manera interna, las esporas (endosporas), que miden entre 1-4 μm. En este estado la esférula alcanza su mayor tamaño (50-70 μm). 4. Tiempo después las dos membranas se debilitan, provocando salida de las endosporas al medio externo (tejidos y fluidos). 5. Las endosporas libres son “agredidas” por la inmunidad celular (macrófa*gos, células gigantes, linfocitos). 6. Aquellas endosporas que sobreviven al “choque inmunitario” pueden crecer hasta formar nuevas esférulas; es de esta manera como se cierra el ciclo parasitario. Es importante mencionar que los roedores de las zonas endémicas juegan un papel de importancia para mantener la interrelación de los ciclos, ya que adquieren la enfermedad y al morir dejan los endoconidios libres, que caen al suelo, con lo que se genera de nueva cuenta la fase filamentosa. Interpretando el ciclo biológico, cabe citar que la enfermedad no se puede transmitir de una persona a otra, debido a que C. immitis y C. posadasii precisan pasar a la fase filamentosa, que es la infectante.

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Parte IV

Micosis profundas o sistémicas

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Capítulo

Histoplasmosis

En este capítulo se revisan dos entidades producidas por hongos dimórficos del género Histoplasma: la histoplasmosis capsulati o americana —a la cual se alude en lo subsecuente como histoplasmosis— y la histoplasmosis africana.

Histoplasmosis Deﬁnición Micosis profunda o sistémica causada por un hongo dimórfico denominado Histoplasma capsulatum var. capsulatum, que afecta el sistema reticuloendotelial. Por lo regular se inicia a nivel pulmonar y después puede diseminarse a diferentes órganos.

Sinonimia Histoplasmosis capsulati, histoplasmosis americana, enfermedad de Darling, citomicosis, reticuloendoteliosis, enfermedad de los murciélagos, fiebre de las cavernas y minas, enfermedad de los mineros y espeleólogos.

Etiología La histoplasmosis capsulati o americana es producida por un hongo dimórfico denominado Histoplasma capsulatum variedad capsulatum, clasificado dentro de la división Ascomycetes, del orden Onygenales y se le conoce una fase teleomórfica que se denomina Ajellomyces capsulatus.

Antecedentes históricos El primer caso de histoplasmosis fue visto en Panamá en 1905 por Samuel Darling, patólogo estadounidense que se encontraba haciendo un estudio sobre leishmaniasis sistémica o kala-azar, en el área de construcción del canal de Panamá; en la autopsia de un paciente proveniente de Martinica, llamó su atención la hepatomegalia y esplenomegalia, así como el daño pulmonar, signos muy similares a los de la leishmaniasis sistémica; además encontró en los cortes histológicos numerosos cuerpos intracelulares similares a los amastigo-

tes o cuerpos de Leishman-Donovan; la diferencia que notó fue la falta de los quinetonúcleos, y que las células estaban rodeadas por un halo transparente parecido a una cápsula. Darling consideró al agente etiológico como un protozoario y lo denominó Histoplasma capsulatum. El microorganismo fue relacionado más tarde por Rocha-Lima, en 1913, con la linfangitis epizóotica de los equinos, que es producida por Histoplasma capsulatum, variedad farciminosum y dilucidó su origen fúngico. En los siguientes años fueron observados otros casos y diagnosticados post mortem en cortes histológicos; todos éstos provenían de áreas tropicales, por lo que la enfermedad se consideró propia de estos lugares; sin embargo, años después fueron comunicados algunos casos autóctonos de Estados Unidos. Dood y De Mombreum aislaron por primera vez en 1929 a H. capsulatum, en una niña con histoplasmosis diseminada; De Mombreum continuó estudiando el agente etiológico hasta la obtención de la enfermedad experimental, cumpliendo así los postulados de Koch. El primer aislamiento de H. capsulatum de la naturaleza (suelo) fue hecho por Emmons en 1949; tiempo después se han reportado otros, sobre todo en minas y cavernas. KwonChung, en 1972, y McGinnis y Katz, en 1979, reconocieron el estado teleomorfo del hongo, clasificándolo en un inicio como Emmonsiella capsulata y en la actualidad como Ajellomyces capsulatus. Los primeros casos en México fueron diagnosticados también por histopatología, por Perrín y Martínez-Báez en 1949. Cabe citar que Aguirre-Pequeño y González-Ochoa realizaron una serie de estudios sistematizados clínicos, epidemiológicos y micológicos sobre este padecimiento y dejaron, sin duda alguna, la mayor información acerca de la histoplasmosis en México. Actualmente, el grupo de estudio de Taylor y Toriello ha dado uno de los panoramas más completos sobre la epidemiología del padecimiento, el estudio del hongo y sus vectores.

Aspectos epidemiológicos Se considera la micosis pulmonar más frecuente en el mundo; es un padecimiento patógeno primario y en pacientes inmunosuprimidos el hongo puede actuar como oportunista.

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Parte IV

Micosis profundas o sistémicas

Océano

Glacial

Ártico

Océano Océano Pacífico

Trópico de Cáncer

Atlántico

Ecuador

Océano Índico Trópico de Capricornio

Muy frecuente

Poco frecuente

Histoplasmosis africana

Figura 20-1 Distribución mundial de la histoplasmosis capsulati y africana.

Distribución geográﬁca

Fuente de infección y hábitat

La histoplasmosis es una infección casi cosmopolita; los trabajos de Ajello indican que en más de 60 países se ha reportado la enfermedad. H. capsulatum se desarrolla sobre todo en climas tropicales, por ejemplo Centro y Sudamérica, sobresaliendo Panamá, Nicaragua, Honduras, Venezuela, Colombia, Brasil, las Antillas y Argentina; en este último país se calcula que en la cuenca del Río de La Plata hay hasta siete millones de infectados y que prácticamente 30-40% de la población presenta cuadros asintomáticos. El foco ubicado al este de Estados Unidos, a nivel del valle de los ríos Ohio y Mississippi, es una excepción a una zona tropical permanente, porque tiene un clima templado-frío, y en el verano templado-cálido. Se han reportado casos en diferentes zonas fuera de América, en particular en países asiáticos como Birmania, Indonesia y Filipinas; en África se presenta en la región subsahariana, sobre todo en Uganda, Kenia, Gabón, Congo y República Democrática del Congo, y es importante mencionar que en algunas zonas pueden coexistir ambos tipos de histoplasmosis. Por lo que respecta a México, la zona endémica más importante está en el sureste, en Campeche, Tabasco y Chiapas. Otros focos igual de importantes son los de los estados de Veracruz, Guerrero, Morelos, San Luis Potosí, Nuevo León y Tamaulipas, aunque se piensa que existen otras áreas endémicas, que no han sido investigadas epidemiológicamente.

Histoplasma capsulatum puede habitar en el suelo y detritus vegetal, pero en especial se ha aislado del guano proveniente de murciélagos, aves domésticas como gallinas, pavos, gansos, o bien de aves migratorias, en especial de estorninos (Sturnus vulgaris), por lo que es posible encontrar el hongo en granjas y bosques. La temperatura óptima de crecimiento es de 20 a 30°C, a una humedad relativa entre 70 y 90%, con una preferencia sobre suelos calizos. En general el hongo se desarrolla en fuentes con alto contenido de nitrógeno y fósforo; prefiere poca luz para su reproducción y un ambiente húmedo; se ha encontrado a más de 20 cm dentro del guano (quirópteros); también se ha aislado de las excreta de aves (pollinaza y gallinaza), que son utilizadas como alimento para el ganado. Se han reportado aislamientos en alimento para aves, por ser balanceado, y por sus condiciones de almacenamiento. En México y Estados Unidos se les ha dado particular énfasis a los aislamientos de Histoplasma capsulatum a partir del guano de los quirópteros (murciélagos); por esta razón la enfermedad se puede adquirir con facilidad en minas y casas abandonadas, cavernas y cuevas. Ajello, así como Taylor et al., han demostrado que el hongo puede aislarse de murciélagos aparentemente sanos, en especial de pulmones e intestino, donde provoca histoplasmosis asintomática; esto explica

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Capítulo 20 Histoplasmosis

por qué el guano contiene H. capsulatum, que al quedar en el ambiente se hace dimórfico, dando la fase filamentosa o infectante; de manera que este animal se considera vector indirecto que mantiene la enfermedad. Las palomas, gallinas y estorninos prácticamente no son afectados porque tienen una temperatura corporal muy alta y el hongo no se adapta. A otros animales, como roedores, bovinos y ovinos, se les ha investigado en ciertas áreas endémicas mediante intradermorreacción, presentándose una gran cantidad de pruebas positivas. La enfermedad se ha reportado en diversos animales, en especial los que viven cautivos en zoológicos, entre otros: armadillos, perros y gatos. La época de mayor reproducción del hongo es en el verano, cuando la temperatura y la humedad son altas; sin embargo, en la temporada de “secas” es cuando se adquiere la mayoría de infecciones, porque las esporas se transportan por el aire y polvo. El padecimiento se considera tanto rural como urbano. Se han reportado diversas epidemias en individuos que viajan a las zonas endémicas, por ejemplo, Centro y Sudamérica; destaca el brote epidémico de Acapulco, México, durante la primavera de 2001, donde resultaron afectados más de 1 000 individuos, la mayoría estudiantes provenientes de Estados Unidos, así como residentes del lugar; el hongo fue aislado y detectado por pruebas moleculares en la composta utilizada como abono para plantas ornamentales de un hotel de ese destino turístico, que sin duda fue el foco de la infección respiratoria más importante que se haya comunicado. En la actualidad hemos observado pequeñas epidemias (de hasta 15 individuos), debido al incremento de viajes de ecoturismo, los cuales incluyen cuevas secas y húmedas, sin que se tenga un conocimiento real de la posibilidad de adquirir la enfermedad ni cómo evitarla; en algunos casos hemos tenido respuestas intradérmicas (histoplasmina) hasta de 100% del grupo de viajeros; la histoplasmosis aparece en el denominado “Libro amarillo de los viajeros” (Yellow Book Travelers) publicado cada dos años por los CDC (Centers for Disease Control and Prevention) como referencia de los posibles riesgos a la salud para viajeros internacionales; otro buen ejemplo es el reporte del sistema GeoSentinel, donde este padecimiento ocupó 70% de las micosis de viajeros en el mundo entre 1998-2002.

Vía de entrada Es a través del aparato respiratorio, por la aspiración de las esporas o conidios; en contadas ocasiones penetran por vía cutánea (0.5% de veces), dando un complejo cutáneo chancroide similar al de la esporotricosis o coccidioidomicosis, pero tiende a la involución espontánea y sólo se mantiene en pacientes muy inmunosuprimidos; esto demuestra la poca afinidad de H. capsulatum hacia el tegumento.

Periodo de incubación Puede ser de 1 a 3 días, hasta 1 a 5 meses, teniendo como promedio 7 a 10 días.

281

Edad y sexo La histoplasmosis se presenta casi en cualquier edad, aunque la mayor frecuencia está en la tercera y cuarta décadas de la vida, quizá por cuestiones ocupacionales; sin embargo, en los niños es muy importante determinar el diagnóstico pues tiene alta tendencia a la diseminación y, por tanto, mal pronóstico. En los adultos se presenta más en los hombres que en las mujeres, en una relación de 4:1.

Ocupación Esta enfermedad se considera ocupacional; los grupos de más alto riesgo son mineros, espeleólogos, ingenieros topógrafos, guaneros, agricultores, avicultores, arqueólogos y viajeros de ecoturismo.

Raza La raza blanca es más susceptible hasta en 25% con respecto a la negra. Se han detectado algunos antígenos de histocompatibilidad, HLA-B7, HLA-B22, pero aún no se determina su participación en la infección.

Factores de predisposición Son importantes sobre todo para la forma progresiva y crónica: la corticoterapia, leucemias, linfomas y alcoholismo crónico; la asociación con la infección del VIH/SIDA es importante y se puede presentar en áreas endémicas en porcentajes mayores a 10%. Cabe mencionar que existen pequeños brotes microepidémicos en ciertos grupos, como espeleólogos, mineros y recolectores de guano.

Frecuencia La incidencia y prevalencia de este padecimiento son difíciles de determinar, debido a que en todos los países donde se presenta no es obligatorio su reporte. En México no se conoce el número aproximado de casos de primo-infección por año, debido a la falta de datos estadísticos fidedignos; sin embargo, este número debe ser importante; en Estados Unidos, por ejemplo, se han calculado alrededor de 40 millones de infectados a través de los años, con un número de 200 000 por año, mientras que en Argentina (Ribera del Río de La Plata), se calculan 7 millones. Hay estudios que demuestran la importancia de esta enfermedad, por ejemplo, en 1964 González-Ochoa, mediante la aplicación de histoplasmina (IDR) en diversas instituciones hospitalarias, obtuvo cerca de 30% de reactores positivos; esto indica que la enfermedad pasa frecuentemente inadvertida o mal diagnosticada.

Patogenia Histoplasma capsulatum por lo regular penetra por vía respiratoria; las esporas o conidios son transportados con facilidad y pueden atravesar bronquiolos llegando al alvéolo,

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Parte IV

Micosis profundas o sistémicas

donde generan un complejo primario similar al tuberculoso, es decir, constituido por linfangitis y adenopatías hiliares. La respuesta inmunitaria aparece en un término de 3 a 4 semanas; durante la primo-infección es posible que se lleve a cabo una diseminación “silenciosa”, sobre todo a ganglios linfáticos y bazo. Una vez que se presenta el primo-contacto, la mayoría de los pacientes (95%) sana en forma espontánea y sólo mantienen respuesta inmunológica a la IDR; en pocas ocasiones se observan radiológicamente focos de calcificación en pulmones, bazo y ganglios linfáticos. El agente etiológico se considera patógeno primario y aunque por años se ha estimado de gran virulencia, algunos estudios actuales demuestran que existe una enorme variabilidad entre las cepas. Taylor et al., asumen que existe un gran polimorfismo genético entre los diversos tipos de cepas, lo que se puede considerar como un complejo de especies genéticas, que dan diferencias en serotipos, virulencia, morfología y fisiología. Además de lo anterior, tres condiciones son básicas para el establecimiento de la enfermedad: tamaño del inóculo, virulencia de la cepa y condiciones inmunológicas del paciente.

inmunitario; termotolerancia, pared celular con α-glucanos, ácido hidroxámico (formación de sideróforos), la producción de grupos sulfhidrilo, ureasa y melanina.

Aspectos clínicos Hay muchas y muy diversas clasificaciones de la histoplasmosis; aquí se considera una fusión propuesta por GonzálezOchoa y Negroni. Los casos pulmonares en general se dividen de manera muy similar a la paracoccidioidomicosis, es decir, una fase aguda, que es más frecuente en niños y adultos jóvenes y una crónica, que se observa en pacientes de mayor edad. Cuadro 20-1 Clasificación clínica de la histoplasmosis (GonzálezOchoa, Negroni). Fase

Tipo

Forma clínica Asintomática o subclínica (60-95%) Leve

Pulmonar Primaria

Sintomática

Moderada Grave

Cutánea (rara) Histoplasmomas o histoplasmosis residual de la fase primaria Aguda Progresiva

Diseminada Crónica

Histoplasmosis primaria La mayoría de los casos (60-95%) son asintomáticos o subclínicos; sólo son detectables por la respuesta intradérmica al antígeno polisacarídico (histoplasmina), y radiológicamente, debido a que algunos pacientes presentan focos pulmonares de calcificación. El resto (5%) puede presentar sintomatología variable, que va de un estadio leve a uno moderado o grave. ▶

Figura 20-2 Ciclo de vida de Histoplasma capsulatum.

▶

Los factores de virulencia de H. capsulatum son: su capacidad de cambio morfológico y bioquímico (dimorfismo), en particular porque el microorganismo se hace intracelular estricto, lo que complica la respuesta de los sistemas de defensa

Leve. Simula a una gripe banal, por lo que el ataque al estado general es mínimo; la sintomatología está caracterizada por fiebre moderada e irregular, cefalea, mialgias, astenia y adinamia. A los rayos X en muy contadas ocasiones se observan lesiones micronodulares. La IDR a la histoplasmina es casi siempre positiva débil y la serología negativa. Esta fase dura en promedio 15 días y, por lo incipiente del cuadro, casi siempre pasa inadvertida. Moderada. La sintomatología aumenta, simulando una neumonía atípica; el cuadro respiratorio es más evidente, con presencia de tos, estertores y discreta disnea; el ataque al estado general viene acompañado por fiebre moderada y constante, cefalea, dolores musculares y óseos. A los rayos X se observa aumento de volumen de los ganglios hiliares.

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Capítulo 20 Histoplasmosis

283

La intradermorreacción y la serología por lo regular son positivas. El tiempo promedio de esta fase es de un mes. Durante o con posterioridad al cuadro leve o moderado, es posible que aparezcan respuestas de hipersensibilidad inmunológica, similares a las que se presentan en la coccidioidomicosis y que pueden orientar en el diagnóstico; las más comunes son: eritema nudoso, eritema polimorfo y adenopatías; en 5% de los casos se reporta dolor articular y artritis simétrica, que por lo regular remite con el uso de antiinflamatorios no esteroideos. ▶

Grave. Es bastante parecida a los casos de tuberculosis; se presenta como un cuadro muy agudo, caracterizado por abundante tos con expectoración mucoide, hemoptisis, marcada disnea; estertores crepitantes o subcrepitantes, sibilancias y ataque al estado general, caracterizado por astenia, cefalea intensa, fiebre aguda y diaforesis; algunos casos pueden presentar diarrea, que junto con la alta temperatura se confunde fácilmente con fiebre tifoidea. Los casos fatales cursan por lo regular con cianosis, provocada por la insuficiencia respiratoria, y en estadios pre mortem se observan hepatomegalia y esplenomegalia.

González-Ochoa enfatizó sobre la histoplasmosis primaria grave, como un padecimiento de alta mortalidad en México (25-30% de los casos); esto quizá se deba a que la mayoría de los pacientes adquieren la enfermedad en túneles, minas y casas abandonadas, de manera que reciben inóculos masivos del hongo; ello genera incluso problemas de hipersensibilidad (alergias); a esta forma también se le conoce como enfermedad nodular difusa aguda. A los rayos X se observan múltiples nódulos diseminados en ambos campos pulmonares, adenopatías hiliares, lesiones cavitarias y derrame pleural. El tiempo aproximado de duración del padecimiento es de 1 a 2 meses, aunque la convalecencia del paciente dura algunos meses más. Los focos de calcificación que resultan de esta fase pueden no formarse por completo, y en ocasiones el proceso tarda hasta cinco años; a partir de éstos, la enfermedad puede reactivarse y continuar; la diseminación se origina por procesos intrínsecos (otras enfermedades) o extrínsecos (corticoterapia). Compromiso linfático. A veces la histoplasmosis se manifiesta como un crecimiento unilateral o bilateral de ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos, sin evidencia radiológica de enfermedad parenquimatosa; esta forma es común en niños. Muchos pacientes son asintomáticos en la fase activa de la enfermedad, presentando calcificación y curación subsecuente; la compresión extrínseca de los ganglios crecidos sobre las vías aéreas puede provocar obstrucción y resultar en infección distal o atelectasia. La calcificación de los ganglios broncopulmonares puede provocar erosión de la luz bronquial, produciendo broncolitiasis con tos y hemoptisis. La tomografía y broncografía revelan calcificación bronquial. Cuando se involucra el mediastino puede causar las siguientes complicaciones: pericarditis, obstrucción esofágica, de la vena cava superior y de la arteria y venas pulmonares.

Imagen 20-1 Histoplasmosis pulmonar primaria.

Imagen 20-2 Múltiples infiltrados nodulares (TAC).

Histoplasmosis cutánea primaria Es una entidad extraordinariamente rara (0.5%). Se inicia al penetrar el hongo por vía cutánea y suele observarse en recolectores de guano, limpiadores de gallineros, etc. El padecimiento se origina como un complejo primario, constituido por una lesión inicial o chancro con linfangitis y adenitis. En la mayoría de los casos tiende a desaparecer por completo, debido a que H. capsulatum no tiene gran afinidad hacia el tegumento. Los casos que no involucionan son de pacientes inmunodeprimidos y en cuya morfología se observan lesiones de paniculitis, gomosas-ulceradas, así como vegetantes. Cabe subrayar que es muy difícil establecer un caso cutáneo primario.

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Parte IV

Micosis profundas o sistémicas

Histoplasmoma o histoplasmosis residual primaria Es una fase posterior al cuadro respiratorio primario que se detecta en muy pocas ocasiones; más bien su hallazgo es casual, sobre todo por investigación radiológica. En esencia no produce sintomatología respiratoria y, a los rayos X, se observan algunas lesiones cavitarias, encapsuladas o calcificadas; las lesiones de aspecto tumoral reciben el nombre de histoplasmomas; se constituyen por un foco central de necrosis, el cual se encapsula dando una masa rígida y fibrosa; la calcificación se realiza en término de años y el calcio llega a cubrir en círculos concéntricos la zona fibrosa. Este fenómeno es mucho más frecuente que en la tuberculosis o coccidioidomicosis; cabe citar que los histoplasmomas formados suelen confundirse con neoplasias, de las que hay que diferenciarlos. Vale la pena enfatizar que a partir de las lesiones encapsuladas se puede diseminar la enfermedad hacia otros órganos, aun después de varios años (5 a 10); esto se presenta sobre todo en pacientes inmunodeprimidos. En esta fase de la enfermedad la respuesta a la histoplasmina (IDR) es casi siempre positiva, en tanto que la serología es negativa o débil. Los histoplasmomas son una forma más o menos común de la histoplasmosis pulmonar. Radiológicamente aparecen como un nódulo pulmonar solitario, bien circunscrito, de más de 3 cm de diámetro; en muchos casos la afección es más frecuente en los lóbulos inferiores, con lesiones satélites calcificadas. El crecimiento ganglionar es poco frecuente, mientras que la calcificación del nódulo linfático hiliar es común.

años; la sintomatología y datos clínicos son vagos; hay astenia y pérdida de peso, acompañados de un cuadro respiratorio crónico con tos, escasa expectoración y sin hemoptisis, por lo que se confunde con facilidad con tuberculosis crónica. La fibrosis y la cavitación son los hallazgos radiológicos más frecuentes.

Histoplasmosis progresiva o secundaria

Imagen 20-3 Histoplasmosis miliar.

Presenta dos estadios diseminados: agudo y crónico.

En casos graves se generan adenopatías, hepatomegalia y esplenomegalia, y pueden presentarse granulomas solitarios, en particular involucrando piel, mucosas o ganglios linfáticos. La topografía clínica más habitual de estos últimos es laringe, faringe, boca, tabique nasal y genitales (masculinos y femeninos). La morfología de las lesiones está constituida por úlceras únicas o poco numerosas, de bordes netos, eritematosas, en ocasiones cubiertas por exudado blanco amarillento. En labios puede simular lesiones de paracoccidioidomicosis, es decir, nódulo-gomosas, erosionadas y con micropústulas. La sintomatología más común es prurito, dolor y ardor.

Histoplasmosis diseminada aguda Es una entidad rara en México; sin embargo, es común en América del Norte y del Sur. Se presenta a cualquier edad, de preferencia en pacientes inmunosuprimidos por corticoterapia o por procesos linfoproliferativos; es también frecuente en niños menores de 10 años, en los cuales es importante porque el curso del padecimiento es casi siempre mortal a corto plazo. Dicha fase clínica está constituida por un cuadro respiratorio febril, con tos constante y poca expectoración. Se originan adenopatías múltiples, hepatomegalia, esplenomegalia y diarrea. El paciente sufre gran pérdida de peso, anemia y leucopenia. La diseminación a piel es rara y, más aún, hacia el sistema nervioso central (SNC). Por lo regular los pacientes son negativos a la histoplasmina; en cambio, los títulos de fijación de complemento son altos; esta correlación nos indica mal pronóstico. En niños, las imágenes radiológicas pueden semejar una tuberculosis miliar.

Histoplasmosis diseminada crónica Es un padecimiento frecuente en América del Sur (Argentina y Brasil); se presenta sobre todo en adultos de 40 a 60

Histoplasmosis diseminada Esta variedad clínica se observa cada vez con más frecuencia, sobre todo en pacientes inmunosuprimidos por SIDA, e incluso puede ser una de sus primeras manifestaciones; los pacientes comienzan con pérdida ponderal, hepatomegalia, esplenomegalia y pancitopenia, así como afección pulmonar. Es en esta fase donde se observa la mayor diseminación a la piel; es importante remarcar que no existen lesiones patognomónicas, las cuales por lo regular se presentan en cara y cuello, pero pueden presentarse en cualquier topografía clí-

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Capítulo 20 Histoplasmosis

nica, incluso palmas y plantas, así como en todas las mucosas (oral, anal y genital). La mayoría de los casos se presentan morfológicamente como pápulas, muchas de ellas de aspecto moluscoide; por eso hay que hacer diagnóstico diferencial con molusco contagioso, frecuente también en pacientes VIH-positivos; se pueden presentar en forma de nódulos, que al converger dan lesiones verrugosas. Otras manifestaciones pueden ser abscesos, úlceras, celulitis, lesiones purpúricas y paniculitis. Muchos de los casos cutáneo-diseminados no presentan afección pulmonar evidente, pero se cree que a partir de un foco neumónico inicial, se extiendan a la piel. Se ha reportado la diseminación de la enfermedad a diversos órganos y sistemas, como corazón, glándulas suprarrenales, ojos, meninges, etc. La mayoría de los casos son mortales, sobre todo los asociados al SIDA.

Diagnóstico diferencial ▶

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Histoplasmosis pulmonar crónica: tuberculosis, micobacteriosis atípica (no tuberculosa), coccidioidomicosis, sarcoidosis, paracoccidioidomicosis, blastomicosis, neoplasias. Histoplasmosis mucocutánea: leishmaniasis, paracoccidioidomicosis, esporotricosis, coccidioidomicosis, tuberculosis, blastomicosis, carcinoma espinocelular, lupus vulgar, sífilis tardía, actinomicosis cervicofacial. Histoplasmosis ganglionar: tuberculosis colicuativa, blastomicosis, paracoccidioidomicosis, linfomas. Histoplasmosis diseminada: leishmaniasis diseminada o kala-azar, peniciliosis-marneffei, paracoccidioidomicosis, blastomicosis y criptococosis.

Diagnóstico de laboratorio Examen directo

Histoplasmosis pulmonar aguda: coccidioidomicosis, blastomicosis, neumonía por: Legionella, Mycoplasma y Chlamydia.

Es poco útil, debido a que las levaduras de H. capsulatum, var. capsulatum, son muy pequeñas e intracelulares y por lo general pasan inadvertidas.

Imagen 20-4 Histoplasmosis cutánea diseminada asociada a VIH-SIDA, con múltiples lesiones papulares y afección palmo-plantar.

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Parte IV

Micosis profundas o sistémicas

Imagen 20-5 Lesiones nodulares y verrugosas en histoplasmosis diseminada. (Cortesía de Montes de Oca G, México, DF.)

Imagen 20-6 Histoplasmosis cutánea diseminada, lesiones verrugosas y afección oral. (Cortesía de Chang P, Guatemala.)

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Capítulo 20 Histoplasmosis

Imagen 20-7 Histoplasmosis cutánea diseminada. (Cortesía de Flores/Zavalza-Sticker, SLP, México.)

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neas, líquido cefalorraquídeo o de fragmentos de biopsia. Las muestras se dividen en dos partes para su observación y cultivo. Se realizan improntas o frotis, que se fijan al calor o con sustancias como PVP (polivinil pirrolidona) que se tiñen de preferencia con PAS, Giemsa, Grocott, Papanicolaou, Gomori o Gridley. Al microscopio se observan levaduras intracelulares, en general dentro de polimorfonucleares y macrófa*gos; en ocasiones pueden estar libres; miden entre 1 y 2 μm de diámetro; en muy contados casos se pueden presentar al doble o triple de tamaño (4-6 μm). Por lo regular las levaduras tienen un halo refringente que simula una cápsula, pero que corresponde al límite del citoplasma celular, de ahí su nombre. Cabe enfatizar que esta imagen se puede confundir con los amastigotes de Leishmania o bien con levaduras intracelulares de Penicillium marneffei.

Imagen 20-8 A Histoplasmosis oral. Izquierda: Afección de adulto. Derecha: Afección de niño (cortesía de García-Camacho G). Imagen 20-9 Frotis: se observa macrófa*go con múltiples levaduras intracelulares y con halo refringente (cortesía de Zavalza-Sticker A, SLP, México) (H y E, 120X).

Imagen 20-8 B Estomatitis ulcerativa en paciente con VIH/SIDA (cortesía de Gómez-Daza F, Valencia, Venezuela).

Tinciones Son técnicas rápidas y más efectivas que el examen directo; se pueden realizar a partir del esputo, exudado de lesiones cutá-

Imagen 20-10 Cultivo de Histoplasma capsulatum (cepa B).

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Parte IV

Micosis profundas o sistémicas

Biopsias

Imagen 20-11 Histoplasma capsulatum. Fase filamentosa, múltiples conidios digitiformes o espiculados (azul de algodón, 40X).

Cultivos El material recolectado, como esputo, aspirado bronquial, exudados, etc., se siembra en medios de Sabouraud, Sabouraud con antibióticos y extracto de levadura agar. Se incuba a 28°C, y en un tiempo promedio de una a dos semanas se pueden obtener dos tipos de colonias: A y B. La primera corresponde a una cepa blanca (A de albina) y la segunda es café-pardo (B del inglés brown); ambas tienen un aspecto velloso, limitado, surcado y seco; en México predomina este último tipo de cepa. La micromorfología de las dos varía un poco; sin embargo, las cepas B presentan más los típicos macroconidios espiculados, también descritos como digitiformes, tuberculados o equinulados, con pared gruesa, similares a “rondanas de reloj” o “corcholatas abiertas”, además de microconidios sésiles o adheridos a la hifa, también llamados microaleurioconidios (frecuentes en cepas A). Es importante mencionar que existen dos hongos contaminantes comunes, los cuales llegan a producir conidios equinulados, como son Sepedonium sp. y Chrysosporium sp., por lo que hay que diferenciarlos de H. capsulatum mediante las pruebas de dimorfismo. Las características micológicas serán tratadas más adelante. H. capsulatum es un hongo dimórfico dependiente de temperatura y nutrientes; por tanto, al sembrar el material patológico en medios ricos como gelosa sangre, extracto de levadura o infusión cerebro-corazón (BHI), e incubarlos a 37°C, se generan colonias levaduriformes, pequeñas, blanco-amarillentas, limitadas y bastante similares a las de Staphylococcus epidermidis. Para corroborar la etiología, sólo debe probarse el dimorfismo, resembrando estas colonias en los medios y condiciones antes citados. Es importante señalar que los cultivos obtenidos de la fase filamentosa deben manejarse de manera similar a los de C. immitis y C. posadasii, es decir, deben trabajarse en campanas de bioseguridad nivel III, ya que estos medios reproducen las condiciones ecológicas de la forma infectante.

Son útiles para los casos cutáneos, mucocutáneos (boca, laringe, genitales) y ganglionares. La imagen histológica que se observa en un inicio es la de una reacción inflamatoria con numerosos polimorfonucleares, macrófa*gos y células dendríticas, que contienen gran cantidad de levaduras intracelulares de H. capsulatum; más tarde se pueden presentar granulomas de células epitelioides y gigantes con zonas de necrosis. Esta imagen también se llega a encontrar en otras localizaciones como pulmón, bazo e intestino. Para resaltar las estructuras fúngicas se recomienda realizar tinciones de Giemsa, PAS o Grocott. Necropsia. Muchos casos de histoplasmosis progresiva son diagnosticados post mortem; en las autopsias se observa aumento de volumen del bazo e hígado, donde se ven focos necróticos, granulomas supurativos y el hongo diseminado en todo tipo de células reticuloendoteliales; se pueden ver también datos de endocarditis y numerosas úlceras a nivel de intestinos, boca, laringe, etcétera.

Imagen 20-12 Histoplasma capsulatum. Conidios digitiformes o equinulados (azul de algodón, 80X).

Imagen 20-13 Biopsia de ganglio. Depósito de múltiples levaduras intracelulares (PAS, 100X).

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Capítulo 20 Histoplasmosis

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Imagen 20-14 Biopsia de médula ósea y duodenal: múltiples levaduras intracelulares (H y E, PAS, 100X) (cortesía de David O, Ceballos ME, Santiago, Chile). ▶

Pruebas inmunológicas El comportamiento inmunológico de la histoplasmosis es bastante similar al de la coccidioidomicosis, de manera que el criterio con que se seleccionan e interpretan las pruebas inmunológicas es casi igual. Se han extraído dos tipos de antígenos, ambos compuestos por estructuras polisacarídicas. Se obtienen, uno de la fase micelial del hongo (M) y otro de la levaduriforme (L); los dos se utilizan de manera rutinaria, siendo un poco superior el antígeno L. Las pruebas más empleadas con fines diagnósticos son:

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IDR a la histoplasmina. Sólo tiene valor de primo-contacto y nos demuestra hipersensibilidad retardada. Se aplica intradérmicamente una décima del antígeno (dilución 1:100) y se lee a las 48 horas; es positiva cuando hay más de 5 mm de induración y eritema. Esta prueba puede ser positiva de 4 a 8 semanas después de la infección, y sólo en ocasiones se obtiene un resultado negativo durante la enfermedad activa. Serología. Se puede practicar cualquiera de las técnicas para valoración de precipitinas y aglutininas; su positividad, de acuerdo con la evolución del padecimiento, es si-

Histoplasma capsulatum (hongo dimórfico) Fase filamentosa (infectante)

Fase levaduriforme (parasitaria)

Se presenta en naturaleza, o medio Sabouraud a 28ºC

Se presenta en huésped , o medio de gelosa-sangre a a 37ºC

Figura 20-3 Fases fílamentosa y levaduriforme de Histoplasma capsulatum (hongo dimórfico).

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Parte IV

Micosis profundas o sistémicas

milar a la de la coccidioidomicosis. Las dos pruebas más empleadas son la inmunodifusión en gel (ID) y la de fijación del complemento. La primera da buenos resultados, además de que es una técnica sencilla, rápida y de bajo costo (recomendada por la Organización Mundial de la Salud [OMS]); en esta prueba es posible obtener dos bandas: la “m”, que indica fase temprana o de memoria y la “h” (próxima al suero), que indica infección activa. La segunda prueba, la fijación de complemento, tiene valor diagnóstico y pronóstico. Además de éstas, se emplean también inmunofluorescencia directa e indirecta, con excelentes resultados; sin embargo, el alto costo es un impedimento para la mayoría de los laboratorios. Cabe citar que serológicamente se han reportado algunos cruces inmunológicos con sueros de pacientes con coccidioidomicosis, blastomicosis y esporotricosis; este hecho es muy significativo por la similitud clínica de estas enfermedades con la histoplasmosis. La identificación de exoantígenos es otra prueba de gran utilidad para la identificación de cepas. La técnica consiste en agregarle a la cepa sospechosa 25-30 ml de BHI; posterior a una incubación en agitación de 3-5 días, se retiran 15 ml y se les agrega timerosal (1%), para inactivar al hongo. La solución debe concentrarse mediante centrifugación; después ésta se procesa en un método de ID en gel, para detectar bandas de antígenos, en especial la banda “h”. Antígeno circulante. Es de gran utilidad la detección del antígeno de H. capsulatum; las técnicas que mejores resultados dan son: inmunoenzimáticas y radioinmunoenzimáticas; estas últimas tienen mayor sensibilidad en orina (95%) que en suero (86%). Pruebas de biología molecular. En la actualidad se han incorporado pruebas de reacción en cadena de polimerasa (PCR); las dos más empleadas son la RAPD-PCR y la PCR-anidada; son muy específicas y útiles para la identificación tanto de muestras biológicas como para cepas; las sondas amplificadas más empleadas son de los fragmentos de genes específicos: 111 y 279 pb del gen AgM, con las cuales se ha obtenido una sensibilidad de 96% y especificidad de 97% (Ibarra-Camau et al.).

La interpretación de las pruebas inmunológicas determina el avance del padecimiento, de manera que títulos altos de fijación de complemento (> 1:32) e IDR negativa o débil, indican mal pronóstico.

Radiografías y tomografías Son útiles e indispensables para los casos pulmonares, meníngeos y óseos.

Tratamiento y proﬁlaxis Existen tres tipos de terapia; se seleccionan de acuerdo con la variedad clínica de histoplasmosis, así como el estado general que guarde el paciente.

1. Sulfas. Recomendadas para la histoplasmosis progresiva crónica; se utilizan sobre todo sulfas de eliminación lenta, como sulfametoxipiridazina y sulfametoxidiazina, a dosis de 20 mg/kg de peso por día. Esto equivale en un adulto normalmente a 1 y 1.5 g/día; con esta terapia, Negroni et al., comunicaron éxito terapéutico hasta en 70% de los casos, con algunas recidivas; estos autores mencionan también el manejo de otro tipo de sulfas como sulfametoxazol-trimetoprim a dosis de 400 y 80 mg, según corresponda. El tiempo promedio de terapia es de 1 a 2 años. ▶ Azoles. Recomendables para casos de histoplasmosis diseminada crónica o aguda. El itraconazol es uno de los fármacos con mejor respuesta; según las Guías Norteamericanas para el Tratamiento de Histoplasmosis es el de elección para los casos leves y moderados; se administra por vía oral a dosis de 200-400 mg/día en reducción; en general es un medicamento bien tolerado y la mayoría de casos pulmonares o cutáneos responde bien. El fluconazol ha dado buenos resultados, pero se considera como fármaco de segunda línea; se recomienda por vía oral de 200-400 mg/día, o bien por vía intravenosa a dosis de 6 mg/kg/día; su vehículo es en solución salina, compatible con la mayoría de sueros utilizados (glucosado al 20%, Hartmann, Ringer y SSI); este medicamento es de gran utilidad por lo general en los casos de diseminación meníngea. Es importante resaltar que tanto el itraconazol como el fluconazol se prefieren en casos en donde no se presente severa inmunodepresión del paciente, y tienen una enorme ventaja: ambos son menos tóxicos que la anfotericina B. Se puede utilizar ketoconazol a dosis de 400 hasta 800 mg/día; es necesario un control adecuado de la función hepática, así como de los probables efectos antiandrogénicos; su empleo es cada vez menor. Se han reportado algunos casos con buena respuesta al voriconazol, sin embargo, se requiere una casuística mayor para evaluar mejor su acción. Finalmente, dentro de los derivados triazólicos más recientes, el posaconazol cuenta con mayor experiencia en su empleo; en general se recomienda a dosis de 800 mg/día (en dos tomas de 400 mg), administrándose en forma de suspensión oral con buenos resultados. El tiempo de tratamiento con ambos medicamentos es variable, dependiendo del tipo de histoplasmosis y de las condiciones del paciente. 2. Anfotericina B. Sigue siendo el tratamiento de elección para los casos graves y diseminados, enfermos inmunodeprimidos (neutropénicos) o con SIDA, o bien que no hayan respondido al tratamiento de sulfas y derivados azólicos. La dosis recomendada para anfotericina B tradicional (desoxicolato) es de 0.25-0.75 mg/kg/día y en algunos casos se puede dar hasta 1 mg/kg/día; las indicaciones de administración y manejo, por su alta toxicidad, se mencionan en el capítulo correspondiente a la coccidioidomicosis. Se han visto mejores resultados cuando

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Capítulo 20 Histoplasmosis

se asocian azólicos sistémicos (en especial itraconazol) a la anfotericina B, a dosis estándar para cada uno. Con la anfotericina B lipídica se reportan mejores resultados y menos efectos colaterales; la dosis recomendada es de 5 mg/kg/día, con un rango de 3-6 mg/kg/día; con la anfotericina B liposomal la dosis estándar es de 3 mg/kg/día, con un rango de 3-5 mg/kg/día, y para la anfotericina B de dispersión coloidal (complejo colesteril-sulfato) la dosis es de 3-4 mg/kg/día. Las medidas profilácticas de esta enfermedad están encaminadas sobre todo a evitar las microepidemias, que se presentan en los grupos más expuestos por su ocupación; dentro de estas medidas se menciona el uso de mascarillas protectoras para antropólogos, espeleólogos, guaneros, mineros, etc.; esto evitaría recibir un fuerte inóculo del hongo. Es igual de importante la investigación de zonas específicas como gallineros, cuevas, minas, etc., para llevar a cabo fumigaciones y evitar así la dispersión del hongo en el ambiente. A últimas fechas se han observado brotes epidémicos en individuos que entran a las cuevas infestadas con H. capsulatum, y quedan siendo positivos a la histoplasmina, sin evidencia radiológica; en estos casos se sugiere administrar itraconazol, 100-200 mg/día durante 2 o 3 meses.

Micología Histoplasma capsulatum es un hongo al que se le reconocen tres variedades, antes consideradas como especies independientes, pero con el desarrollo de los estudios de biología molecular, así como su micromorfología, distribución geográfica, especificidad a huésped y cuadro clínico, se consideran el mismo agente con sólo pequeñas diferencias morfológicas, lo que define las tres variedades, a saber, 1) Histoplasma capsulatum var. capsulatum, agente etiológico de la histoplasmosis americana o capsulati; 2) Histoplasma capsulatum, var. duboisii, agente de la histoplasmosis africana y 3) Histoplasma capsulatum var. farciminosum, agente de la linfangitis epizoótica de los equinos. Histoplasma capsulatum (Darling, 1906), en sus tres variedades, es un hongo dimórfico, heterotálico, con tipos haploides de compatibilidad sexual (a y b o +/–); tiene estado teleomórfico (sexuado), por ascosporas (gimnotecios), denominado Ajellomyces capsulatus (antes Emmonsiella capsulata) (Kwon-Chung, 1972), McGinnis y Katz, 1979. El binomio Histoplasma y Ajellomyces constituyen lo que se denomina un hongo holomórfico, es decir, que presenta ambas formas de reproducción (anamórfica y teleomórfica). Su clasificación se presenta en el cuadro 20-2. a) Fase filamentosa. Se obtiene en medios de cultivo como Sabouraud, Sabouraud con antibióticos, extracto de levadura y papa-dextrosa agar (PDA). Se incuba a 25°C durante 1 o 2 semanas; se pueden presentar dos tipos de colonias A (de albina) y B (del inglés brown), que en un

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inicio son similares, es decir, blancas, vellosas, limitadas, con pequeños surcos y secas. La colonia de tipo A, al continuar su desarrollo, mantiene estas mismas características; en cambio, la B se torna de color amarillo y luego café-pardo. Al examen directo de las colonias se observa, en ambos tipos de cepas, abundante micelio delgado, tabicado y hialino, así como dos tipos de reproducción asexuada, que están en mayor o menor cantidad, dependiendo del tipo de cepa (A y B). De las hifas nacen directamente pequeños microconidios o microaleurioconidios piriformes, sésiles, de aproximados 2 μm (abundantes en la cepa A), y los típicos macroconidios que brotan de un conidióforo corto, son de pared gruesa, que simula una doble membrana, tuberculados, espiculados o equinulados, es decir, con prolongaciones digitiformes, dando el aspecto de “rondanas de reloj” (abundantes en la cepa B); miden entre 8 y 15 μm de diámetro; hay algunas cepas que producen macroconidios lisos, sin las clásicas proyecciones digitiformes. En subcultivos, es posible que algunas cepas de tipo B se transformen en A. La conformación del propágulo puede ser con fragmentos de micelio y ambos tipos de conidios. b) Fase levaduriforme. Si ambas cepas se siembran en medios ricos como gelosa sangre o BHI, y se incuban a 37°C durante 3 a 5 días, se obtienen colonias levaduriformes, limitadas, húmedas, de color blanco o blanco sucio, similares a las de Staphylococcus epidermidis o S. albus. Al examen directo o tinción se observan abundantes blastoconidos ovales de 1 a 4 μm de tamaño y con gemas de la mitad de su tamaño. Cuando hay confusiones con otro tipo de levaduras, basta sembrar en las condiciones anteriores para comprobar el dimorfismo. Raras veces se han reportado cepas con pigmentos rojos. Según Kanetsuno y Carbonell, al margen de las características morfológicas de ambas fases de H. capsulatum (L y M), existen diferencias en la composición bioquímica de la pared celular. Ambas están compuestas por polisacáridos; la fase levaduriforme contiene α-glucanos (pared interna) y β-glucanos (pared externa), galactomananos y quitina; mientras que la fase micelial no contiene α-glucanos; esto implica que hay pequeñas diferencias entre ambos antígenos. c) Fase teleomórfica o sexuada. Fue descrita por KwonChung y se presenta en las tres variedades de Histoplasma. Se obtiene en medios sencillos como extracto de levadura; el estado telomórfico corresponde a un ascomiceto heterotálico (a, + p major y b, − o minor); produce gimnotecios, que son estructuras diploides con características de la familia Gymnoascaceae (similar a los dermatofitos). Las ascas son globosas o semiesféricas y miden en promedio de 70 a 250 μm de diámetro, con ascosporas redondas dispuestas en ocho unidades, hialinas y que miden de 1 a 2 μm de diámetro.

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Parte IV

Micosis profundas o sistémicas

Cuadro 20-2 Taxonomía de Histoplasma capsulatum.

Patogenia

División

Ascomycota

Clase

Eurotiomycetes

Plaga

Onygenales

Familia

Onygenaceae

Género

Ajellomyces (fase teleomorfa o sexuada)

Especie

capsulatus

Género

Histoplasma (fase anamorfa o asexuada)

Especie

capsulatum var. capsulatum capsulatum var. duboisii capsulatum var. farciminosum

Como se conoce poco de la enfermedad, se cree que es similar a la histoplasmosis americana o capsulati, es decir que su vía de entrada es respiratoria, sin que presenten manifestaciones clínicas a este nivel y posteriormente se disemina a ganglios linfáticos, piel y huesos. Según el estado inmunológico del paciente, tiende a formar dos tipos clínicos: cutánea localizada y diseminada.

Aspectos clínicos

Histoplasmosis africana Deﬁnición Es una micosis subcutánea o profunda, causada por un hongo dimórfico denominado Histoplasma capsulatum var. duboisii, que afecta sobre todo piel, ganglios linfáticos y huesos.

Factores epidemiológicos Enfermedad restringida al África central y del Oeste, en la región ecuatorial, entre el sur del Sahara y el norte de Zimbabwe; corresponde a una región de clima templado-cálido casi todo el año, y con precipitación pluvial constante; los países que reportan el mayor número de casos son: Congo y República Democrática del Congo; en menor proporción: Camerún, Liberia, Nigeria, Ghana y Guinea-Bissau. El hábitat del hongo se cree que sea el suelo y detritus vegetal, y al igual que la variedad capsulatum, se mantiene en zonas de ríos y arroyos; de esta manera se explica que la vía de entrada sea respiratoria y de forma excepcional a través de traumatismos por solución de continuidad. No hay predilección de sexo y edad, aunque se presenta con más frecuencia entre la segunda y tercera décadas de la vida. El varón es más afectado que la mujer en una relación de 3:1; se ha observado en la raza blanca y negra, siendo un poco más susceptible la primera. Se calcula que hasta 30% de los casos están asociados al VIH-SIDA (con linfocitos CD4 90%), y se recomiendan sobre todo en infecciones severas, como candidemias, endocarditis y afecciones pulmonares. Determinación de mananos. Se realiza en suero y otros fluidos mediante el método de ELISA (enzyme linked immunosorbent assay), através de la prueba comercial Platelia-Candida Ag®, la cual detecta los mananos circulantes en sangre, aunque se considera una prueba de baja sensibilidad (40-70%).

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Parte V Micosis y seudomicosis por hongos oportunistas

Determinación de β-1,3-D-glucanos. Productos que son liberados en algunas infecciones fúngicas (candidosis, aspergilosis, neumocistosis); al igual que la prueba anterior, se realiza en suero sanguíneo por método de ELISA, y su positividad sólo es sugestiva de infección fúngica.

Tratamiento Depende del tipo de candidosis y del factor predisponente al que esté ligado; por tanto, a veces la terapia es muy sencilla y sólo requiere tratamientos tópicos, mientras que en otras situaciones es necesario que sea por vía sistémica y por tiempo prolongado.

Tratamiento tópico Algunos son tan sencillos que su único objetivo es corregir el pH; por ejemplo, las soluciones ácidas (una cucharada de vinagre blanco en un litro de agua) son muy útiles para lavados vagin*les y en la candidosis del área del pañal. Se utilizan soluciones básicas (solución saturada de bicarbonato de sodio), para hacer colutorios (para candidosis oral asociada a prótesis dentales). Se pueden emplear también toques de violeta de genciana al 1%, para los casos de perleche candidósico. La nistatina es un derivado poliénico que se ha empleado por muchos años y se le considera un medicamento específico, aunque tiene el inconveniente de que no se absorbe por vía enteral; por tanto, la presentación en tabletas sólo es útil para la candidosis gastrointestinal, para las lesiones mucocutáneas se usa tópicamente con buenos resultados en forma de ungüentos, cremas, óvulos, cremas vagin*les y geles; en aerosol puede utilizarse en candidosis bronquial cada 4 a 6 horas. Los imidazoles tópicos tienen por lo general buena acción, son recomendables sobre todo para lesiones intertriginosas; existen otras presentaciones que también son útiles para mucosas (geles, óvulos, entre otros).

El tiempo promedio de terapia varía con base en el factor predisponente, pero por lo regular oscila entre 10 y 20 días, con una o dos aplicaciones por día (dependiendo del fármaco); los más empleados son: bifonazol, clotrimazol, econazol, fenticonazol, flutrimazol, isoconazol, ketoconazol, miconazol, oxiconazol y sertaconazol. De los derivados carbamilados, el tolnaftato prácticamente no tiene acción contra Candida; en cambio, el tolciclato tiene una efectividad similar a la de los imidazoles tópicos. Otros medicamentos que presentan buena acción son la terbinafina tópica (crema, gel o solución); la ciclopiroxolamina y la amorolfina. Las últimas dos vienen también en presentación de lacas para uñas y son útiles en las candidosis ungueales que no presenten paroniquia, por la irritación que pueden causar.

Tratamiento sistémico Azólicos. Ketoconazol, itraconazol, fluconazol, voriconazol, posaconazol y ravuconazol. En muchos casos son la terapia de elección para la mayoría de las candidosis; se deben emplear en casos muy extensos, crónicos y rebeldes a tratamientos tópicos; incluso en aquellos granulomatosos y sistémicos. a) Ketoconazol. En adultos la dosis es de 200 a 400 mg/día, y en niños mayores de tres años a 3 mg/kg/día; se recomienda para candidosis de piel y mucosas. Para el caso exclusivo de la candidosis vagin*l se sugiere usar 400 mg/día en un tiempo promedio de 5 a 10 días; sólo en caso de pacientes diabéticas o muy inmunosuprimidas es necesario continuar por más tiempo. b) Itraconazol. Se utiliza de manera similar y con los mismos criterios que el ketoconazol. La dosis en adultos es de 100 a 200 mg/día, y de igual manera en candidosis vagin*l se puede duplicar (200 a 400 mg/día) durante 3 a 5 días. Este medicamento ha presentado menos efectos secundarios. Es uno de los fármacos más efectivos en

Imagen 23-22 Biopsia de pustulosis cutánea (PAS, 10X y 80X). (Cortesía de Bonilla L, México, DF.)

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Capítulo 23 Candidosis

candidosis de las uñas; se pueden administrar 200 mg/ día por 2 a 3 meses o pulsos (400 mg/día/semana), es decir, una semana de terapia y descanso de tres, cada mes. En los casos de candidosis sistémicas o graves se deben utilizar dosis más altas, de 200 a 400 mg/día. Es importante resaltar que es un medicamento más activo que el ketoconazol y con menos efectos colaterales. c) Fluconazol. Uno de los medicamentos más activos para la candidosis; se maneja a dosis de 100 a 150 mg/dosis única, es decir, para un adulto normal, sin algún factor predisponente severo (inmunosupresión) y que tenga por ejemplo una candidosis oral o genital, una sola dosis de 150 mg/día es suficiente, con lo que más de 85% de los casos logran una resolución. Otros casos requieren de más dosis. Se sugiere el manejo de este fármaco en niños a las dosis de 3 a 6 mg/día (en algunos países existe una presentación pediátrica en gotero); o bien en niños entre 6 y 10 años en una sola dosis de 50 mg. Para los casos severos de candidosis se debe aumentar la dosis a 200 a 400 mg/día. Cabe citar que también es posible administrarlo por vía intravenosa; su presentación es compatible con la mayoría de las soluciones (dextrosa al 20%, Hartmann, Ringer, solución salina isotónica [SSI]). Mucho se ha discutido sobre la resistencia de cepas de Candida sp, al fluconazol; en general la mayoría son sensibles, en particular las de C. albicans; sin embargo, algunas cepas de C. glabrata, C. dubliniensis, C. parapsilosis (sensu stricto) y C. krusei, con facilidad adquieren resistencia, esta última de manera intrínseca, de aquí la importancia de identificar el agente causal. El fluconazol es considerado como uno de los medicamentos de elección para profilaxis en pacientes inmunosuprimidos por VIH/SIDA, trasplantes y largos periodos hospitalarios; su dosificación depende del peso, pero se sugieren dosis de 50 a 100 mg/día. d) Voriconazol. Es un triazol de segunda generación y, al igual que los anteriores, es de amplio espectro. Es muy útil para los casos graves de candidosis o en casos de cepas insensibles o resistentes a fluconazol (C. krusei, C. glabrata, C. dubliniensis). Su dosificación depende del caso, por lo general se usa por vía intravenosa y la dosis de carga en las primeras 24 horas es de 6 mg/kg cada 12 horas; la dosis de mantenimiento en pacientes con candidosis invasiva es de 4 mg/kg cada 12 horas. Este fármaco es de uso profiláctico, por ejemplo en pacientes inmunodeprimidos o con trasplantes. La duración del tratamiento depende de la respuesta clínica y micológica del paciente. La administración oral depende del tipo de micosis. Hay también presentación en tabletas a dosis de 50 y 200 mg para otro tipo de infecciones más banales que no respondan a los tratamientos anteriores. e) Posaconazol. Al igual que el anterior, es un triazol de segunda generación de amplio espectro. Hoy en día hay

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una serie de estudios con éxito en casos de candidosis resistente. Se maneja en forma oral (suspensión) y se sugiere para adultos una dosis de 800 mg/día, repartida en dos tomas. f) Ravuconazol. Es un nuevo triazol que tiene buena actividad in vitro frente a la mayoría de cepas de Candida y representa otro fármaco promisorio. Anfotericina B. De empleo sólo para las formas profundas y sistémicas, sobre todo las que no respondan a los azoles sistémicos, como el caso de pacientes neutropénicos. La dosis utilizada para la forma clásica (desoxicolato) es de 0.25-0.75 mg/kg de peso (en los casos muy graves se puede usar dosis de 1-1.5 g/kg/día), que equivale en un paciente normal a 5-25 mg aplicados tres veces por semana, con todos los controles del fármaco; incluso se puede administrar de manera concomitante con derivados azólicos. Si se emplean otros tipos de anfotericina B, las dosis recomendadas son: para la forma lipídica: 5 mg/kg/día, con un rango entre 2-6 mg/kg/día. Para la liposomal la dosis estándar es de 3 mg/kg/día, con un rango de 3-5 mg/kg/día y para la de dispersión coloidal (complejo colesteril-sulfato) la dosis es de 3-4 mg/kg/día (véase tratamiento de coccidioidomicosis). Es importante mencionar que la mayoría de cepas de C. lusitaniae son resistentes intrínsecamente a la anfotericina B, y que cepas de C. glabrata, C. parapsilosis (sensu stricto) y C. krusei pueden tener una sensibilidad intermedia a este fármaco. Caspofungina. Es la primera equinocandina, derivado semisintético de la neumocandina B y actúa a nivel de la pared celular fúngica (inhibe la 1,3-β-D-glucano sintetasa). Es un derivado de espectro moderado y muy activo frente a la mayoría de Candida spp. está indicada en diversos tipos de candidosis (invasiva, orofaríngea, candidemia). Útil en pacientes neutropénicos e inmunosuprimidos que no responden a terapia convencional. Se usa por vía intravenosa y se recomienda a dosis de 50 mg/día, en general iniciando con 70 mg. La duración del tratamiento se basa en la respuesta clínica del paciente. En pacientes con insuficiencia hepática moderada se recomienda administrar 35 mg diarios. En la actualidad se han reportado diversos estudios con dos nuevas equinocandinas, que son micafungina y anidulafungina; ambos medicamentos se utilizan para candidosis grave e invasiva; se usan por vía intravenosa y su principal indicación es en casos resistentes a los triazoles y anfotericina B. Micafungina (IV). Se puede utilizar en diferentes grupos de edad y se considera uno de los mejores antimicóticos sistémicos para neonatos y niños. La dosis recomendada es, en pacientes con peso mayor a 40 kg, 100 mg/día; esta dosis puede duplicarse si la respuesta no es adecuada; en pacientes con peso menor a 40 kg, se sugiere dar la dosis ponderal de 2 hasta 4 mg/kg/día. Cuando se usa como profilaxis, sobre todo en pacientes con trasplante alogénico y en neutropénicos, se sugiere dosis de 50 mg/día (> 40 kg) y 1 mg/kg/día (< 40 kg)

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Parte V Micosis y seudomicosis por hongos oportunistas

Anidulafungina (IV). Es un medicamento recomendado sólo en adultos; se debe iniciar con una dosis de ataque única de 200 mg/día y más tarde seguir con dosis de 100 mg/día. En el caso específico de pacientes con VIH-SIDA que cursan con constantes cuadros de candidosis, sobre todo oral, es importante hacer un manejo paulatino de los antimicóticos, es decir, en los primeros episodios se deben emplear terapias muy sencillas, tales como colutorios de bicarbonato de sodio, o bien nistatina o miconazol en solución o gel. Cuando esta terapia resulta insuficiente, es preciso utilizar itraconazol o fluconazol y dejar como una última opción los derivados triazólicos nuevos, esto a fin de evitar la resistencia a estos fármacos. Es importante resaltar que cuando se compruebe la presencia de películas en catéteres, deben ser retirados, debido a que el empleo de antimicóticos no garantiza el éxito terapéutico. Para que cualquier terapia tenga éxito, es necesario que se corrijan o controlen los factores predisponentes, ya sea intrínsecos o extrínsecos. Las medidas profilácticas son muchas y muy variadas, pero entre las más importantes está el empleo de antimicóticos sistémicos obligatorio en pacientes con antibioticoterapia prolongada y en aquellos con enfermedades hematológicas, por citar sólo algunos. Debido a la elevada cantidad de candidosis vagin*les que presentan las pacientes embarazadas, es necesario que se tomen medidas higiénicas adecuadas; incluso es útil el uso de soluciones ácidas para lavados vagin*les; de igual forma, por el alto número de pacientes diabéticos que existen, es necesario un control más riguroso de la enfermedad.

Micología

levaduras ascosporadas. Las especies patógenas oportunistas más frecuentes no presentan estados perfectos o teleomórficos; sin embargo, por su genética están más relacionados con el género Saccharomyces, siendo C. glabrata la especie más cercana, por lo cual muchos autores consideran que esta especie requiere reclasificarse. La taxonomía de Candida spp. se presenta en el cuadro 23-4. El cuadro 23-5 presenta las principales especies oportunistas de Candida y sus estados anamorfos y teleomorfos; en tanto que el cuadro 23-6 resume la relación de la especie con la topografía clínica más frecuente, aunque prácticamente cualquier especie puede dar los diversos cuadros de candidosis. Cuadro 23-4 Taxonomía del género Candida. Candidosis

Tipo clínico

Clase Subclase Orden Familia

Ascomycetes Hemyascomycetes Saccharomycetales Saccharomycetes

Género

Pichia, hansenula, arxiozyma (estados teleomórficos)

Especies

A los estados anamórficos se les denomina Candida y los ejemplos más importantes son: C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis (sensu stricto), C. orthopsilosis, C. metapsilosis y C. dubliniensis Las especies de Candida reportadas con menor frecuencia son C. ciferrii, C. kefyr, C. lipolytica, C. lusitaniae, C. norvegensis, C. rugosa y C. zeylanoides, entre otras.

Cuadro 23-5 Especies oportunistas de Candida spp. y sus estados anamorfos y teleomorfos. Nombre anamorfo

El género Candida incluye un variado número de especies, de hecho, son cerca de 200, pero sólo 58 son oportunistas en animales y humanos y, de éstas, 6 a 8 especies son las que presentan más infecciones humanas, sobresaliendo C. albicans la que, según la topografía clínica de donde se aísle, se puede encontrar entre 40 y hasta 85%. La frecuencia de C. albicans ha ido en disminución por diversos factores, entre ellos la resistencia a fármacos, de manera que hoy en día el grupo denominado Candida no albicans está en aumento. Por lo regular el género Candida tiene características definidas; son levaduras con ausencia de pigmentos (melánicos y carotenoides); forma celular variable, es decir, las células pueden ser elípticas, globosas, cilíndricas y triangulares; tiene pared celular con dos capas; su reproducción es por gemación holoblástica o blastoconidios y pueden formar seudohifas e hifas (con excepción de C. glabrata). El género Candida con anterioridad se clasificó dentro de Deuteromycetes, familia Criptococaceae; sin embargo, con la desaparición de estos grupos y la actual taxonomía basada en la secuencialización genética, se les ordena dentro del tipo de

Nombre teleomorfo

Candida albicans

No descrito

Candida ciferrii

Stephanoascus ciferrii

Candida dubliniensis

No descrito

Candida famata

Debaryomyces hansenii

Candida glabrata

No descrito

Candida guilliermondii

Pichia guilliermondii, Pichia ohmeri

Candida kefyr

Kluyveromyces marxianus (K. fragilis)

Candida krusei

Issatchenkia orientalis

Candida lusitaniae

Clavispora lusitaneae

Candida metapsilosis

No descrito

Candida orthopsilosis

No descrito

Candida parapsilosis

No descrito

Candida pelliculosa

Pichia anomala

Candida tropicalis

No descrito

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Capítulo 23 Candidosis

Cuadro 23-6 Tropismo de las principales especies de Candida. Especie

Cuadro clínico Candidosis

C. albicans

Politropismo

C. dubliniensis

Orofaríngea

C. glabrata

Vaginitis, oral, broncopulmonar, SNC, intestinal, tracto urinario y osteoarticular

C. guilliermondii

Vaginitis, endocarditis y osteoarticular

C. krusei

Mucosas, sistémicas, endocarditis, endoftalmitis, diarrea infantil

C. parapsilosis (sensu stricto) C. orthopsilosis C. metapsilosis

Onicomicosis, candidemias (neonatos), endocarditis, otitis, diarrea infantil

C. tropicalis

Vaginitis, broncopulmonar, candidemia, SNC, intestinal y osteoarticular

Desde el punto de vista histórico, algunos autores, como Meyer y Yarrow, habían considerado a Torulopsis (Torula) glabrata dentro del género Candida, situación que estaba sujeta a discusión debido a que esta levadura no presenta propiedades similares a las del género Candida, entre las que sobresalen la producción de seudohifas e hifas; sin embargo, en la actualidad y sobre todo tomando como base la similitud de fracciones de DNA, así como la compatibilidad antigénica, se ha reclasificado como Candida glabrata. Es preciso subrayar que es la única especie patógena oportunista de Candida que no genera seudomicelio, lo que complica su identificación cuando se encuentra en estado virulento; otro punto importante que debe tenerse en mente es que se trata de una levadura haploide. En el pasado esta especie se aislaba en menor cantidad; sin embargo, en estudios recientes se ha demostrado que llega a ser un oportunista muy frecuente, sobre todo en casos de vulvovaginitis, en donde la mayoría de reportes mundiales lo colocan entre 12 y 18% de los aislamientos; en algunas estadísticas es la segunda etiología y la primera como causa de infecciones intrahospitalarias. La base que se emplea en este texto para la tipificación del género Candida es la siguiente secuencia de pruebas:

339

ño; en ocasiones se logra observar seudomicelio, sobre todo cuando provienen de medios muy pobres o viejos. Se tiñen bien con azul de algodón, PAS y Wright; aunque no se rigen por el Gram, en general lo toman, llegando a cambiar cuando las colonias envejecen. Al igual que las bacterias, su tipificación se hace con base en pruebas fisiológicas y morfológicas; las más importantes son las que se listan a continuación. A

1. Cultivos. Aunque puede haber pequeñas diferencias entre la morfología colonial de las diversas especies de Candida, por lo regular es similar. Se desarrollan en el medio de Sabouraud y papa dextrosa agar en un tiempo promedio de 48 a 72 horas a 25°C, dando colonias limitadas, planas, cremosas, opacas, por lo general lisas, aunque algunas veces se presentan rugosas, de color blanco o blanco amarillento; rara vez pueden dar tonalidades rosas (C. guilliermondii). En algunas especies (C. tropicalis y C. albicans) es posible ver formaciones de seudomicelio y micelio que se entremeten en el agar. Todas las especies de Candida se reproducen por blastoconidios; dependiendo de cada una de ellas fluctúan entre 2 a 10 μm de diámetro, formando gemas de la mitad de su tama-

Figura 23-1 Diversas fases de la micromorfología de Candida albicans, formación de A blastoconidios; B tubos germinativos e hifas; C seudohifas; D seudohifas, blastoconidios y clamidoconidios.

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Parte V Micosis y seudomicosis por hongos oportunistas

2. Filamentación en suero. Se realiza en suero humano o sueros con glucosa, glucosamina o sales de amonio. Se siembra la cepa a investigar en 0.5 ml de suero, se incuba a 37°C durante 3 a 3½ horas, después se practica un examen en fresco con algún colorante o tinción (Gram). Esta prueba es presuntiva de C. albicans y de C. dubliniensis si se forma un tubo germinal de aproximados 5 a 15 μm de largo que parte de la levadura. Es importante enfatizar que después del periodo indicado de incubación, todas las especies de Candida pueden formar tubos germinativos (con excepción de C. glabrata). Mucho se ha discutido sobre el valor de esta prueba debido a que se presentan falsas positivas y negativas, que dependen tanto de la cepa como del medio (suero); por ejemplo, Zaragoza-Hernández y et al., analizaron una serie de cepas en diversos sueros provenientes de personas sanas, diabéticos, sueros lipémicos e ictéricos, y obtuvieron en ellos diferentes resultados. 3. Producción de seudomicelio y clamidoconidios. Se lleva a cabo en medios pobres y tensos, como harina de maíz agar (corn meal, llamado también método de Dalmau), agar harina de arroz o papa-zanahoria agar, a los que se les agrega 1% de algún tensoactivo como el Tween 80. Se obtienen buenos resultados en diversos medios como oxgall-agar (medio a base de sales biliares), agar tomate, agar tabaco, agar Cerelac, entre otros. Cualquiera de los medios utilizados se siembra en cajas de Petri por estrías y se incuba a 25°C durante 72 horas; para hacer la observación se agregan una gota de colorante y un cubreobjetos sobre la colonia; luego se coloca la caja encima de la platina del microscopio para su investigación. Todas las especies oportunistas de Candida presentan seudohifas largas, ramificadas, con cúmulos de blastoconidios, con excepción de C. glabrata. En el caso específico de C. albicans se ven clamidoconidios terminales o intercalares que miden entre 10 y 12 μm de diámetro, con una doble membrana bien formada y para Candida dubliniensis clamidoconidios múltiples o en racimos; es importante descartar la superposición de éstas. Dicha prueba biológica es determinante para C. albicans y C. dubliniensis, pero es necesario realizar otros estudios para distinguirlas de manera correcta. 4. Pruebas bioquímicas. Se basan en la fermentación (zimograma) y utilización (auxonograma) de carbohidratos. Existe un perfil bioquímico que identifica a cada una de las especies de Candida. Zimograma. Debe realizarse en medio de cultivo líquido con una proporción de carbohidrato que fluctúa entre 1 y 5%, agregándole un indicador para pH ácido (rojo fenol o púrpura de bromocresol) y una campana de fermentación, para detectar la producción de gas. Los medios se siembran a partir de colonias diferenciadas, después se incuban a 25°C durante 5 a 15 días; la lectura debe hacerse por el viraje del indicador, así como por la formación de gas.

Auxonograma. Se realiza en medio sólido base peptonado, carente de carbohidratos, los cuales se agregan en forma de penicilindros o sensidiscos (de manera similar a como se emplean en los antibiogramas); con anticipación se siembra la cepa problema, y el carbohidrato a investigar se aplica en una solución del 1 al 2%; se incuban a 25°C durante cinco a 15 días. El desarrollo de la colonia alrededor del carbohidrato indica una lectura positiva. En la actualidad se han desarrollado diversos métodos comerciales de pruebas bioquímicas (auxonogramas y zimogramas); los más utilizados son: API-yeast® (20 o 36 carbohidratos), Auxacolor®, Microscan®, Vytec®. Todos generan resultados muy similares y permiten una identificación sencilla de la mayoría de las levaduras. Algunos métodos incluyen pocos carbohidratos (desde cuatro), que permiten identificaciones rápidas pero no siempre precisas. Es importante destacar que mientras más carbohidratos se usen, más adecuada es la tipificación.

Imagen 23-23 Clamidoconidios en medio de agar harina de maíz. (PAS, 60X).

Es viable valorar otras características que ayudan en la tipificación, como son resistencia a la cicloheximida (actidione), reducción de sales de tetrazolio, utilización de nitratos y presencia de ureasa; el cuadro 23-7 resume esta información. La resistencia al actidione puede medirse en forma simple con el crecimiento en medio de Sabouraud más antibióticos. La reducción de las sales de tetrazolio es una prueba importante para complementar la identificación. La utilización de nitratos y la presencia de ureasa dan oportunidad para distinguirla de otros géneros de levaduras como Cryptococcus. A partir de 1995 Sullivan et al., identificaron a una especie nueva o emergente a la que denominaron Candida dubliniensis; sus primeros asilamientos se hicieron a partir de infecciones bucales de pacientes con VIH-SIDA y la mayoría de cepas fueron resistentes a los tratamientos con fluconazol. Después de más de una década, esta especie ha ido ocupando con lentitud un espacio importante; ahora no sólo se aísla de pacientes con SIDA, sino también en diabéticos y otros gru-

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Capítulo 23 Candidosis

pos. Sin duda, una de las propiedades importantes de esta especie es que desde el punto de vista fenotípico se le consideró muy similar a C. albicans, casi una especie “gemela” y sólo se distinguían por secuencialización genética. Hoy en día existe una serie de pruebas fenotípicas que permiten realizar la di-

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ferenciación de ambas especies, mismas que incluyen pruebas térmicas, micológicas, bioquímicas e inmunológicas. Candida parapsilosis es una de las especies más importantes; por ejemplo, para los diferentes países de Latinoamérica y Asia, es la segunda especie aislada de sangre (candidemias); en

Imagen 23-24 Tinciones de especies de Candida en medio Sabouraud. A C. glabrata; B C. albicans; C C. parapsilosis; D C. tropicalis (PAS, 80X y 100X). Cuadro 23-7 Otras características del género Candida. Resistencia al actidione

Reducción de tetrazolio

Ureasa

Utilización KNO2

C. albicans

Especie

−

C. dubliniensis

−

C. famata

−

C. glabrata

−

C. guilliermondii

−

C. krusei

−

C. parapsilosis (sensu stricto)

−

C. tropicalis

−

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Parte V Micosis y seudomicosis por hongos oportunistas

Europa y Estados Unidos, también se aísla con frecuencia. En años recientes se había considerado que estaba constituida por un complejo formado por tres subespecies: grupos I, II y III, que son fenotípicamente indistinguibles pero heterogéneas en su genética; esto es algo parecido a las diferencias entre C. albicans y C. dubliniensis o entre las dos especies de Coccidioides. Tamari et al., en 2005, realizaron estudios de cepas identificadas como C. parapsilosis, aisladas de diversas partes del mundo con las siguientes pruebas y secuencias genéticas: RAPD (randomly amplified plymorphic DNA); electroforesis enzimática de multilocus; ITS (internal transcribed spacer); secuencias de DNA codificador de ribosomas; fracciones de DNA relacionado; diferentes secuencias de mDNA; secuencia de gen DNA topoisomerasa II y sonda de oligonucleótidos para huellas de especie. Con base en los estudios anteriores llegaron a la conclusión de que hay suficientes diferencias genéticas para dividir estos agentes en tres especies, quedando como predominante (aproximadamente 90%), Candida parapsilosis sensu stricto (grupo I), y dos especies nuevas:

Candida orthopsilosis (grupo II) y Candida metapsilosis (grupo III). Por ello se conocen como el grupo para-ortho-meta. Esta nueva identificación de especies permite observar más finamente el comportamiento clínico de estos microorganismos; por ejemplo, C. parapsilosis forma más biofilms, pero hay que resaltar las diferencias de susceptibilidad frente a los antimicóticos; de modo que esta especie es más resistente a anfotericina B y a fluconazol, mientras que C. orthopsilosis y C. metapsilosis, en general, tienen CMI más bajas frente a los azólicos, no son resistentes a fluconazol y tienen alta sensibilidad a las tres equinocandinas. En México, Treviño-Rangel (2011) realizó un estudio de 344 aislamientos del complejo, y obtuvo los siguientes datos: C. parapsilosis, 90.4%; C. orthopsilosis, 8.4% y C. metapsilosis, 1.2%, con patrones de sensibilidad similares a los reportados en la literatura. En el cuadro 23-8 se presentan las más importantes características fenotípicas para la diferenciación entre C. albicans y C. dubliniensis.

Cuadro 23-8 Propiedades fenotípicas para la diferenciación entre C. albicans y C. dubliniensis. Características

C. albicans

C. dubliniensis

42-45°C

−

Caldo Sabouraud hipertónico

−

Glicerol

−

D-xilosa

−

Metil-α-D-glucósido

−

D-trealosa

−

Crecimiento

Actividad enzimática

β-D-glucosidasa Producción de clamidoconidios Agar Corn meal-Tween 80; agar RiceTween 80; medio Pal’s

Escasos, únicos y terminales en la seudohifa

Numerosos, en pares o múltiples

Medio de caseína; medio Staib

Ausentes

Numerosos

Medio de sal de tretrazolio (reducción sal de tretrazolio)

Rosa pálido a blanquecinas

Rojo-marrón

Chrom-agar Candida (actividad β-Nacetil-galactosaminidasa)

Verde o azules/brillantes

Verde-oscuro

Candida ID (actividad hexosaminidasa y otros sustratos cromogénicos)

Verde-azul claras

Verde-azuladas oscuras

Color de las colonias

(+) Crecimiento o actividad positiva; (−) crecimiento o actividad negativa

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C. tropicalis C. parapsilosis C. krusei C. glabrata C. famata

Candida spp

Auxonogramas Zimogramas Sistemas automatizados

Candida spp

Figura 23-2 Identificación de las principales especies del género Candida de importancia clínica.

C. albicans C. dubliniesis

C. glabrata

−

+ C. tropicalis C. parapsilosis C. krusei ± C. glabrata C. guilliermondii

− C. albicans C. dubliniesis

Reducción de tretazolio

SEUDOHIFAS

Medio Pagano-Levine

Candida spp

SEUDOHIFAS Y BLASTOCONIDIOS

Agar harina de Zygomycota maíz + Tween 80 (1%)

CLAMIDOCONIDIOS

CULTIVO Suero 30°37° 24-48h

Suero 37°C, 2-3h

C. albicans C. dubliniesis C. guillienrmondii

Agar Sabouraud + antibiótico y cicloheximida

Tubo germinativo

S. sensible, R. resistente, + positivo, − negativo; ± variable 5 presuntivo Medios cromogénicos: CHROMagar Candida; Candiselect; Candida ID Auxonogramas comerciales: Auxacolor, Sistemas Api Sistemas automatizados: Rapid Yeast Panel MicroScan; Vitek

Candida spp

Agar Sabouraud Agar papa-desctrosa Agar: Biggy

5 C. albicans 5 C. dubliniensis

EXAMEN DIRECTO: KOH 10-20%, Blanco de calcoflúor. TINCIONES: Gram, Giemsa, Wright, PAS

MUESTRA

C. tropicalis C. dubliniensis C. tropicalis C. krusei C. glabrata Candida spp Trichosporon spp Geotrichum spp

Candida spp Hongos levaduriformes

Medios cromogénicos

≈ C. glabrata. spp

BLASTOCONIDIOS

Capítulo 23 Candidosis 343

344

Parte V Micosis y seudomicosis por hongos oportunistas

Cuadro 23-9 Zimograma y auxonograma del género Candida. Especie

Zimograma Glucosa

Galactosa

Manosa

Auxograma

Sacarosa

Lactosa

Rafinosa

Glucosa

Galactosa

Manosa

Sacarosa

Lactosa

Rafinosa

C. albicans

−

C. dubliniensis

−

C. famata

−

C. glabrata

−

C. guilliermondii

−

C. krusei

−

C. parapsilosis (sensu stricto)

−

C. tropicalis

−

Aspectos inmunológicos Inmunidad. Debido a que las especies de Candida son pobladores normales de las mucosas, el contacto con el aparato inmune se inicia prácticamente desde el nacimiento. Mucho se ha discutido sobre los mecanismos de protección del organismo contra estas infecciones, entre las que sobresalen la presencia de transferrina sérica, anticuerpos y la misma inmunidad celular. En algunos pacientes con candidosis recurrente se pueden observar bajos niveles de transferrina; en cambio, en pacientes diabéticos con frecuencia se encuentran anticuerpos anti-Candida que prácticamente no existen en personas normales; sin embargo, la mayor parte de la protección inmunológica se debe a la inmunidad celular, ya que defectos a este nivel siempre conllevan la presencia de candidosis. Se han obtenido diversos antígenos, por lo general extraídos de C. albicans, mismos que se subdividen en dos tipos: A y B, los cuales cruzan antigénicamente con las otras especies de Candida y, de manera excepcional, con especies de Salmonella C-1. Es importante enfatizar que en los pacientes con SIDA predomina el serotipo B, que es considerado menos virulento. El antígeno es un polisacárido de N-acetil glucosamina, el cual puede utilizarse como intradermorreacción (candidina) con varios fines. En algunos estudios lo hemos empleado en personas sanas y obtenido un porcentaje de positividad de 20 a 40%, situación que hace que este antígeno se maneje como una prueba in vivo para valorar la inmunidad celular. Con fines diagnósticos sólo es útil cuando se correlaciona con títulos serológicos, o bien para la investigación de hipersensibilidad en pacientes alérgicos (rinitis y asma). Serología. Se valoran tanto precipitinas como aglutininas; aunque éstas pueden ser positivas en individuos normales, tienen una gran utilidad en candidosis profundas y sistémicas, por ejemplo, endocarditis, candidosis pulmonar y vis-

ceral, es decir, lo que se ha dado en llamar “candidosis ocultas”. Las técnicas más empleadas son intradermorreacción, aglutinación en látex, radioinmunoanálisis, inmunoelectroforesis, fijación de complemento, hemaglutinación y ELISA. Merz et al., han evaluado la mayor parte de estos métodos, sobresaliendo la inmunodifusión como prueba eficiente (89%), de fácil montaje y bajo precio; también se pueden realizar pruebas serológicas de identificación de exoantígenos como mananos y glucanos que, aunque no son específicos de Candida, pueden dar una orientación con una adecuada correlación clínica. Las pruebas diagnósticas y de identificación de especies más efectivas son las siguientes: PCR (reacción de cadena a la polimerasa), RFLP (polimorfismo de los perfiles de restricción electroforética), DNA “fingerprint” (huellas digitales de DNA) y secuencialización de genes de rRNA 28S. Es importante valorar la inmunidad celular, no con fines diagnósticos, sino porque presenta un panorama de la actividad celular; las pruebas más utilizadas son intradermorreacción, MIF y fa*gocitosis.

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Capítulo

Criptococosis

Definición Es una micosis de curso subagudo o crónico, causada por levaduras patógenas oportunistas denominadas Cryptococcus neoformans y Cryptococcus gattii; se caracteriza por afectar inicialmente pulmones, y después diseminarse a piel y vísceras, con una clara predilección hacia el sistema nervioso central (SNC).

Sinonimia Blastomicosis europea, torulosis, enfermedad de Busee-Buschke.

Etiología Los dos principales agentes etiológicos son: Cryptococcus neoformans, que tiene dos variedades: grubii y neoformans y Cryptococcus gattii. Ambos son levaduras capsuladas clasificadas dentro de la Phyla (división) Basidiomycota, familia Fillobasidiaceae, género Filobasidiella. En forma excepcional la criptococosis es producida por otras especies de Cryptococcus.

Antecedentes históricos En 1894 Sanfelice, en Italia, aisló del jugo de durazno una levadura capsulada que denominó Saccharomyces neoformans, con la que observó experimentalmente diferentes lesiones en animales de laboratorio; en ese mismo año en Alemania, Busee y Buschke reportaron el aislamiento del mismo hongo en un humano, a partir de una lesión “sarcomatosa” en la pierna (región tibial); el paciente murió tiempo después; en ese caso se observó diseminación del microorganismo a hígado, pulmones, bazo, riñones y huesos; el agente etiológico se clasificó como Saccharomyces hominis. Luego de estas primeras comunicaciones empezaron a aparecer otras en diversas topografías clínicas, como pulmones, meninges, piel, etc. La primera denominación de Crypto-

coccus se debe a Vullemin (1901), quien estudió la morfología y características de la cepa, comprobó que no tenía la capacidad de formar ascosporas como lo hace el género Saccharomyces y, por tanto, la llamó Cryptococcus hominis. Tiempo después el nombre de esta levadura pasó a ser Torula histolytica y Torula neoformans, debido a lo cual a la enfermedad se le llamó por mucho tiempo torulosis; más tarde y finalmente, el hongo fue reclasificado como Cryptococcus neoformans. En los últimos años es importante citar los estudios de KwonChung (1975-1976), quien descubrió dos estados teleomórficos (sexuados) basidiosporados, denominados Filobasidiella neoformans y Filobasidiella bacillispora; la misma investigadora clasificó a Cryptococcus gattii como una nueva especie con características genéticas y fenotípicas definidas; su nombre parte del primer reporte de ésta como variedad por los autores Gatti y Eckels en 1970.

Aspectos epidemiológicos Distribución geográfica La criptococosis es una enfermedad cosmopolita; en cambio, los agentes etiológicos y sus variedades tienen localizaciones definidas, por lo que tenemos que las variedades neoformans y grubii son las que tienen mayor distribución; la primera se da más en climas templados (A), y la segunda en países de Europa y resto del mundo (D) con climas variados. La especie C. gattii predomina en zonas tropicales y subtropicales; en Australia y el sur de California (B y C) y en el resto del mundo sólo el serotipo B, en especial en la Columbia Británica (Canadá), la costa noroeste (Washington y Oregon) de Estados Unidos. Recientemente hay muchos reportes de su aislamiento en Nueva Zelanda, Papúa Nueva Guinea, el sudeste asiático (Camboya, Malasia, Tailandia y Vietnam), China, Nepal, India; en Latinoamérica (Argentina, Brasil, Colombia, México, Paraguay, Perú, Uruguay y Venezuela); África del Sur y Centro; y algunas partes de Europa (Alemania, Austria, Italia, Grecia y España). En México se ha encontrado a C. gattii en 5-10% de los aislamientos.

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Capítulo 24 Criptococosis

Hábitat y fuente de infección El hábitat de C. neoformans es muy conocido desde sus primeros aislamientos (Sanfelice, 1894), a partir de algunas frutas como duraznos, peras, etc.; también se ha aislado de la leche y de los lugares relacionados con la ordeña, e incluso se han reportado algunos casos de mastitis bovina. La presencia de C. neoformans en la leche y productos lácteos no origina un foco de infección para el ser humano, porque se sabe que a temperatura de 45°C el microorganismo muere, lo que indica que el proceso de pasteurización es suficiente para erradicarlo. Sin lugar a dudas uno de los hábitat más importantes y frecuentes de esta levadura (C. neoformans var. grubii) es el guano de algunas aves como palomas, pichones (Columba livia), gallinas, etc., donde se ha llegado a obtener hasta en 69% (Emmons); por tanto, es habitual el aislamiento en los gallineros, palomares, atrios de iglesias, edificios viejos o abandonados, entre otros lugares. Las palomas y diversas aves se convierten en reservorios o vectores indirectos que mantienen al microorganismo, pero no adquieren la enfermedad; esto se ha atribuido, entre otras cosas, al estado inmune y a su temperatura corporal que es de 40 a 42°C, a la cual C. neoformans se puede reproducir, pero es poco virulento; la presencia de esta levadura en las aves se cree que se mantiene de manera similar a la de H. capsulatum en los quirópteros, es decir, provoca una infección asintomática en el intestino, por lo que el guano sale infestado del hongo y se puede mantener en el ambiente, en especial si persiste cierta humedad. El guano de las aves es, por lo regular, alcalino y tiene una gran cantidad de productos nitrogenados que mantienen viable al microorganismo hasta por varios meses. Cryptococcus neoformans var. neoformans y grubii (serotipos A y D) presentan una distribución mundial amplia y se han aislado de diversas fuentes, como son: suelo, raíces de vegetales, frutas, madera (detritus) y desechos aviarios de pericos, loros, canarios y en especial de las palomas; mientras para Cryptococcus gattii se determinó (Ellis y Pfeiffer) que su hábitat son los eucaliptos; estos últimos juegan un papel importante en su ciclo de vida, en particular en su forma teleomórfica (Filobasidiella), pues el hongo llega a infectar sus semillas y mantenerse por mucho tiempo en latencia. Se ha aislado de manera especial en las variedades Eucalyptus camaldulensis y Eucalyptus tereticornis, entre otros, y también de almendros como Terminalia catappa. La relación que presenta Cryptococcus con los árboles lo hace mostrarse como un hongo epífito (tizón), es decir, que su reproducción está íntimamente ligada al desarrollo y ciclo de vida de la planta; Xue et al., han comprobado que Cryptococcus completa su ciclo sexual durante una asociación patogénica con diversas plantas. La degradación de productos arborícolas es debida a la lacasa, enzima muy frecuente en este hongo. En los koalas, que dependen en absoluto de este tipo de árboles, se ha reportado la enfermedad en forma natural; dicha situación apoya la importancia de este nicho ecológi-

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co; también se ha aislado en diversos animales domésticos (perros, gatos, caballos) y salvajes que habitan este tipo de bosques; hay también reportes de aislamientos en alpacas y llamas. Cryptococcus gattii merece particular atención sobre su hábitat y comportamiento; tiene un ciclo de vida peculiar en zonas subtropicales; se ha aislado en Australia, Canadá, en algunos lugares de la costa oeste de Estados Unidos y de modo excepcional en Europa. Desde 1999 se ha reportado como un microorganismo patógeno, es decir, que afecta a individuos inmunocompetentes, dando epidemias tanto en animales como en humanos en la zona suroeste de Canadá y en la isla de Vancouver, Columbia Británica. Con posterioridad al reporte de una serie de casos de criptococosis (C. gattii), se han hecho varios estudios que han permitido aislar al hongo del detritus de madera, suelo, así como de diversos animales que habitan esta zona específica, en concreto las ardillas grises, hurones y pájaros. Como se mencionó con anterioridad, hay una serie de aislamientos en todos los continentes, en especial en regiones tropicales y subtropicales. Steenbergen et al., presentaron un estudio que ha dado nueva información sobre el hábitat y mantenimiento de la virulencia de C. neoformans. Descubrieron que algunas amebas y nematodos del suelo, como Acanthamoeba castellani y Caenorhabditis elegans, pueden fa*gocitar las levaduras, y éstas mantenerse en ambos organismos, desarrollando cápsula y produciendo fosfolipasas, ureasa y melanina; este fenómeno indica que tanto amebas como nematodos llegan a ser reservorios, y sobre todo que hacen que las levaduras mantengan sus factores de virulencia actuando como lo harían los macrófa*gos.

Vía de entrada Casi siempre es respiratoria, a través de propágulos; sin embargo, hay reportes de casos cutáneos primarios que se inician por la inoculación a través de una solución de continuidad. C. neoformans también puede ingresar por vía oral (frutos, leche), pero la lisozima salival y el pH ácido del estómago lo inactivan la mayoría de las veces.

Sexo y edad Por lo regular la criptococosis es más frecuente en el sexo femenino en una relación aproximada de 2:1, aunque en algunos grupos de alto riesgo, como los pacientes con vih-sida, el predominio es masculino hasta en 4:1. La enfermedad se presenta entre la tercera y quinta décadas de la vida, mas hay reportes desde recién nacidos hasta ancianos.

Raza La criptococosis se observa con mayor incidencia en individuos de raza blanca (sajona); sin embargo, hoy en día esto

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tiene poca relevancia, debido a que está más bien ligado a la infección por vih-sida.

Ocupación Se supondría que los trabajadores de establos, gallineros y palomares estarían más expuestos a C. neoformans; incluso se les han encontrado títulos altos de anticuerpos específicos; sin embargo, la enfermedad no es más frecuente porque se requieren factores predisponentes definidos, en especial de severa inmunodepresión. Para la especie C. gattii, los individuos que laboran en las regiones específicas de la isla de Vancouver y en la región sur de Australia están más expuestos, debido a que se comporta como un patógeno primario.

Periodo de incubación Indeterminado.

Factores de predisposición El padecimiento por lo regular se presenta en pacientes diabéticos, desnutridos o con enfermedades autoinmunes, como el lupus eritematoso sistémico, o bien inmunodeprimidos por leucemia, linfomas, sarcomas, corticoterapia, tabaquismo, etc. Es importante citar que en la actualidad más de 90% del total de casos se asocian a vih/sida, que constituye el factor predisponente más importante en todo el mundo; la mayoría de casos se presentan en estadios avanzados de este síndrome, en particular cuando la cuenta de linfocitos CD4 está por debajo de las 100 cél/mm3 y carga viral alta. Los datos más recientes indican que este padecimiento afecta a entre 6 a 10% de los pacientes con sida; en algunos países latinoamericanos (Argentina, Brasil, Colombia y México) se calcula alrededor de 15%, y en regiones como el sudeste asiático y África, puede alcanzar hasta 30 por ciento.

Frecuencia Al igual que ocurre con la mayoría de las micosis oportunistas, no es obligatorio su reporte, por lo que no se conocen las cifras exactas; sin embargo, hay datos que nos permiten tener una idea general del padecimiento. El CDC de Atlanta calcula que en el mundo se generan un millón de nuevos casos por año, con un estimado de 680 000 muertes y que entre 10-20% de las muertes asociadas al VIH/SIDA se deben a criptococosis meníngea. Otro buen ejemplo es en Colombia (Lizarazo): en nueve años de encuesta (931 casos), comunican una incidencia de población general de 2.4 casos por millón de habitantes y en particular en casos de SIDA 3.0 por mil. Se tienen datos de incidencia de infección por C. gattii; el promedio general de Canadá es de 5.8 casos por millón de habitantes, mientras que en Columbia Británica es de 25.1 casos por millón.

Patogenia La criptococosis pulmonar se inicia por inhalación de propágulos, los cuales pueden estar compuestos de las levaduras, fragmentos de micelio o seudomicelio, y también de las esporas o basidiosporas (fase teleomórfica); cualquiera de estas estructuras llegan hasta los alvéolos, atravesando las vías respiratorias para generar el primo-contacto pulmonar, que la mayoría de veces cursa de manera subclínica o asintomática y no produce una respuesta inflamatoria tan intensa como lo hacen otros hongos o micobacterias. C. neoformans prolifera con rapidez si no existe una adecuada defensa celular, en especial células mononucleares (linfocitos, histiocitos, etc.); esto explica por qué los pacientes con linfomas son muy susceptibles a la enfermedad. Si el proceso infeccioso no se detiene, los microorganismos se diseminan con facilidad por vía linfática y hematógena, especialmente hacia el sistema nervioso central (SNC), en donde el líquido cefalorraquídeo (LCR) es más deficiente en un factor fungistático denominado factor anticriptococósico, por lo cual pueden evadir con habilidad la respuesta inmune; de hecho, la predilección por el SNC y su fácil diseminación a éste, han sido ampliamente estudiadas por diversos grupos. Se ha comprobado que las levaduras pueden atravesar las paredes de los capilares sanguíneos cerebrales, es decir, que traspasan fácilmente la barrera hematoencefálica; para esto es fundamental la acción de la ureasa, la cual se considera un factor de virulencia mayor. Una segunda vía comprobada que tiene C. neoformans de llegar al SNC, es a través del denominado “mecanismo del caballo de Troya”, en donde las levaduras aprovechan especialmente los monocitos, para atravesar de la sangre al cerebro, como auténticos “pasajeros”. Una vez ubicados los microorganismos en el SNC, generan lesiones que se desarrollan en las meninges y afectan los nervios craneales, tallo cerebral y cerebelo; el cuadro provocado es, en general, de una meningitis crónica. A partir de este foco puede diseminarse hacia otros órganos como vísceras, piel y huesos. Las levaduras de C. neoformans pueden penetrar también directamente por la piel, a través de traumatismos, dando una criptococosis cutánea primaria, que se inicia por la formación de un complejo primario similar al de la esporotricosis, es decir, se forma un chancro o lesión inicial constituido por linfangitis y adenitis, el cual llega a involucionar por completo o a formar una lesión granulomatosa, ulcerada o de diversos aspectos morfológicos. Es preciso resaltar que C. neoformans actúa como un clásico hongo patógeno oportunista, que requiere de condiciones especiales del huésped, mientras que C. gattii es un patógeno primario, que puede afectar tanto a pacientes inmunocompetentes como inmunosuprimidos. C. neoformans (var. neoformans y grubii) y C. gattii tienen una serie de factores de virulencia que favorecen el desarrollo y establecimiento de la enfermedad; dentro de los tres más

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Capítulo 24 Criptococosis

importantes o factores mayores se encuentran: la cápsula, producción de melanina (in vivo) y la ureasa. Asimismo tienen gran importancia otros, como diversas enzimas: lacasa (para degradación de lignina), fosfolipasas, proteasas y superóxido dismutasa, así como la capacidad de adaptación o conexión celular (switching), estabilidad térmica y la producción de manitol. Actualmente también se ha descrito que es de suma importancia la participación del ion hierro (Fe2+) para el desarrollo de la enfermedad, debido a que influye de manera directa sobre dos de los factores de virulencia (cápsula y melanina), y al igual que en los mucorales, actúa como sideróforo. De la misma forma que otras levaduras, se ha comprobado que pueden formar películas o biofilms, en especial en catéteres y dispositivos de derivación ventrículo-peritoneal. Sin duda alguna, el principal factor de virulencia de Cryptococcus es la cápsula; la cual tiende a incrementar su tamaño una vez que ingresa al organismo para que sea más difícil la fa*gocitosis; su aumento se ve favorecido por varias condiciones, como incremento de CO2, presencia de iones fierro y pH alcalino; su función básica es evadir o retrasar la respuesta inmune, mediante su componente básico, el glucorono-xilomanano (GXM), que interfiere directamente con la quimiotaxis de leucocitos, reduciéndola, lo que además disminuye la migración de éstos e inhibe la fa*gocitosis; asimismo, el GXM también puede disminuir la adhesión a los macrófa*gos. Con estudios recientes se sabe que cepas de C. gattii presentan menos respuesta inflamatoria y se considera que es debido a factores antiquimiotácticos; además evade o retrasa más la respuesta inmune; por tanto, es considerado más virulento y patógeno primario. Una vez que C. neoformans ha sido fa*gocitado por los macrófa*gos, produce la enzima lacasa que tiene una acción protectora en contra de la actividad de éstos, permitiéndole sobrevivir y salir de ellos, mediante la producción de otras enzimas extracelulares que inducen la apoptosis celular y, por ende, su liberación, utilizando así a estas células protectoras como huéspedes para su reproducción. Con los trabajos de Byrnes et al., se ha comprobado que C. gattii presenta una cepa más virulenta denominada VGIIc, la cual puede ocasionar hasta 20% de las muertes; ésta se ha aislado en Estados Unidos (Washington y Oregon), así como en Brasil. El desarrollo de inmunidad celular protectora para el organismo, involucra a una serie de células y procesos bien organizados donde participan: linfocitos CD4, inmunidad Th1; asimismo, el paso de Th1 a Th2 es mediado por dos interleucinas, IL-12/IFNγ e IL-4 y finalmente los macrófa*gos, que tienen el papel fundamental de digestión y lisis de Cryptococcus; este proceso se lleva a cabo una vez activados los macrófa*gos, haciendo que la L-arginina se degrade hasta producir NO (óxido nítrico) que mata a las levaduras. Hay una segunda vía o alternativa, que consiste en detener el paso de L-arginina a urea, que es la fuente natural de obtención de nitrógeno y, por ende, provocar la disminución y muerte de éstas.

Levaduras capsuladas

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Levaduras capsuladas

Basidiosporas

Figura 24-1 Ciclo de vida de Cryptococcus sp. Vía de entrada: basidiosporas y levaduras capsuladas (izquierda). (Tomada y modificada de Romani L, Nat Rev Immunol, 2004.)

Aspectos clínicos La clasificación clínica de la criptococosis es la siguiente: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Pulmonar Del sistema nervioso Cutánea Ósea Ocular Diseminada

Criptococosis pulmonar La criptococosis pulmonar es una entidad clínica que por lo regular (95%) cursa de manera asintomática o subclínica, y sólo se puede detectar mediante correlación de cambios radiológicos sugestivos y serología, a través de la detección de anticuerpos por inmunofluorescencia indirecta (IFA). Los pocos casos sintomáticos se manifiestan desde estadios leves hasta graves, según el estado inmune del paciente. La enfermedad casi siempre se localiza de manera bilateral confinada al lóbulo superior; sin embargo, hay casos unilaterales. La sintomatología de la criptococosis leve simula un cuadro gripal, acompañado de tos, fiebre y discreto dolor pleural; no obstante, cuando el proceso se intensifica, la fiebre es más constante, hay pérdida de peso, astenia, adinamia y el paciente presenta tos con esputo mucoide o hemoptoico. A la exploración física se detectan alteraciones en el murmullo vesicular y estertores inconstantes. Es importante mencionar que cuando la enfermedad genera focos regulares, simula una neumonía por

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bacterias gramnegativas y, en los casos graves, se confunde con la tuberculosis miliar. Pocas veces se observa la formación de criptococomas. Las radiografías y tomografías demuestran una variedad de imágenes; por ejemplo, infiltrado que semeja tuberculosis; lesiones sólidas que simulan neoplasias o abscesos pulmonares; cuando el proceso es crónico se puede observar un moteado miliar difuso.

un caso de criptococoma que se presentó como una masa mediastínica, el cual progresó hasta ocupar las vías aéreas y grandes vasos con pronóstico fatal; recientemente hemos comunicado un par de casos similares. Se debe enfatizar que la mayoría de los reportes de casos pulmonares son ocasionados por C. gattii, y se pueden presentar en pacientes inmunocompetentes, ocasionando también más criptococomas tanto en pulmón como en cerebro.

Imagen 24-1 A Criptococosis pulmonar (criptococoma).

Imagen 24-2 Criptococosis pulmonar por C. gattii, que afecta la zona apical del pulmón en un paciente inmunocompetente.

Criptococosis del sistema nervioso central Imagen 24-1 B Criptococoma (tomografía axial computarizada).

La criptococosis, a diferencia de la tuberculosis y otras enfermedades micóticas, no forma linfadenopatías hiliares y en general no afecta el mediastino. Simha et al., reportaron

Es la variedad más frecuente y la que más se diagnostica; se origina a partir del foco pulmonar, posterior a una diseminación hematógena; se presenta en más de 80% de los casos. La neurofilia de C. neoformans se ha atribuido a varias razones como la falta del factor anticriptococósico en LCR, porque

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Capítulo 24 Criptococosis

puede evadir con facilidad la respuesta inmune, así como la presencia de sustancias que estimulan su crecimiento como la asparagina y la creatinina. La criptococosis en el SNC se puede presentar en tres formas o variedades: meningitis, meningoencefalitis y criptococomas.

Meningitis Es la variedad clínica más frecuente y por lo regular se manifiesta en forma subaguda o crónica y gradual; inicia con cefalea intensa o frontal (este síntoma es el más constante y está entre 85 a 100% de los casos), así como dolor retroocular; hay fiebre constante pero no intensa (38°C). Los signos de meningitis crónica están presentes: rigidez y dolor de cuello, y los signos de Kerning y Brundzinski son positivos. Conforme el padecimiento se hace crónico, el enfermo presenta vómito constante, vértigo, delirio, alucinaciones, irritabilidad y cambios de personalidad; convulsiones jacksonianas y pérdida temporal de la memoria. En algunos casos hay compromiso oftálmico en forma de neurorretinitis y por la misma afección neuronal se presentan fotofobia, estrabismo, diplopía y nistagmo. En un reporte de Reséndiz-Morán et al., sobre una serie de casos mexicanos, se listan las siguientes manifestaciones clínicas: cefalea en 100% síndrome meníngeo y papiledema en 35%; vómito en 60%, alteraciones motrices y sensitivas en 21% y fiebre en 21%. Estos datos son muy similares a otras series de casos, lo que indica que hay pocos datos clínicos patognomónicos; por tanto, ante la menor sospecha de criptococosis, sobre todo en pacientes inmunosuprimidos (VIH/ SIDA) con signos y síntomas neurológicos, lo más indicado es tomar LCR para su estudio. La meningitis criptococósica toma un rumbo crónico dependiendo de las condiciones del paciente, con reportes de cronicidad de hasta 20 años. Cuando el padecimiento progresa con rapidez, el ataque al estado general es severo; se manifiesta con gran pérdida de peso, astenia y adinamia, dando paso al coma y por lo regular el paciente muere por insuficiencia respiratoria. Cuando los casos son ocasionados por C. gattii, las secuelas neurológicas asociadas son mayores aún y requieren de un agresivo manejo neuroquirúrgico.

Meningoencefalitis Es una entidad clínica rara, casi siempre de curso agudo y fulminante; se presenta en pacientes con severa inmunodepresión, como aquellos sometidos a intensa terapia inmunosupresora (trasplantes) o con VIH-SIDA. El enfermo presenta todos los signos y síntomas de una meningoencefalitis aguda y de inmediato cae en coma, y fallece en un término de 2 a 3 días.

Criptococomas (granulomas criptococales) Son una entidad rara, aunque han tenido un ligero aumento cuando son ocasionados por C. gattii; se conforman por

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masas fúngicas que se desarrollan en el cerebro en forma de abscesos y que habitualmente se confunden con neoplasias. Los pacientes en un inicio presentan cefalea, náusea, vómito y convulsiones de tipo jacksoniano; la compresión cerebral y medular genera diversas manifestaciones oftálmicas, hemiplejía y hemiparesia. El curso de esta variedad también es grave y migra fácilmente al coma, paro respiratorio y muerte.

Criptococosis cutánea Cutánea primaria Es una entidad clínica rara; se inicia a partir de la inoculación del hongo por vía cutánea a través de una solución de continuidad, formándose un complejo primario similar al de la esporotricosis, constituido por linfangitis y adenitis; según las condiciones del paciente (estado inmune), la lesión primaria puede involucionar por completo o manifestarse en forma de lesiones nódulo-gomosas. La topografía clínica depende del sitio de inoculación, por lo regular en miembros superiores e inferiores. Cuando el proceso está bien establecido, la morfología cutánea es de abscesos ulcerados, o bien lesiones papuloides de tipo acneiforme. Hay reportes de casos brasileños ocasionados por C. gattii, algunos de ellos causados por traumatismos debido al manejo y tala de árboles de Eucalipto (Leão).

Cutánea secundaria Es una entidad clínica más común y ocurre en 10-20% de los casos; se origina a partir de la diseminación hematógena o linfática de criptococosis pulmonar o meníngea, por lo que se considera como “signo centinela”. La topografía clínica preferente es en cara, cuello y miembros. Los aspectos morfológicos son muy variables, no existe una lesión elemental que oriente; en general la mayoría de los casos se presentan en forma de lesiones solitarias o múltiples; las más comunes son de aspecto papular o también llamadas acneiformes (por ser muy similares al acné pápulo-pustuloso severo) y moluscoides, o parecidas a los moluscos contagiosos, sobre todo cuando se manifiestan en cara y cuello; otro tipo de lesiones son nódulos, abscesos y úlceras. En menor proporción llegan a presentarse en forma de lesiones nódulo-linfangíticas, simulando esporotricosis, o como nudosidades (similares a eritema nudoso); o bien adquieren un aspecto tumoral y verrugoso; otras morfologías pueden ser de celulitis (necrosante), así como manchas purpúricas. La mayoría de los pacientes refieren escaso prurito y poco dolor, aunque hay casos excepcionales con gran dolor. Es importante resaltar la gran variabilidad morfológica de la criptococosis cutánea; por tanto, en todo paciente inmunosuprimido con signos y síntomas neurológicos y lesiones cutáneas debe tomarse una biopsia de piel para su estudio micológico e histopatológico. A diferencia de la criptococosis primaria, esta variedad tiene mal pronóstico y se considera enfermedad marcadora de SIDA.

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Imagen 24-3 A Criptococosis cutánea diseminada.

Imagen 24-4 B Criptococosis cutánea; acercamiento de lesión verrugosa y ulcerada.

Imagen 24-3 B Criptococosis cutánea diseminada.

Imagen 24-5 Úlcera de criptococosis asociada a meningitis.

Criptococosis ósea Es una entidad clínica más o menos frecuente y se calcula que en promedio 10% de los casos de criptococosis tienen afección ósea. Se origina a partir de focos pulmonares o meníngeos; tiene una predilección en orden decreciente por huesos largos (fémur, tibia, esternón, etc.), huesos craneales y vértebras. Afecta también las articulaciones. Las lesiones más comunes son de periostitis, osteofibrosis y, sobre todo, francas zonas de osteólisis; en este último tipo de lesiones se llegan a originar fístulas que salen a piel y drenan un material seropurulento mucoide. La sintomatología más frecuente es de intenso dolor óseo y artralgias.

Criptococosis ocular

Imagen 24-4 A Criptococosis cutánea, con múltiples lesiones papulares.

Es una entidad rara; la mayoría de los casos oculares son consecuencia de diseminación del padecimiento. Se presenta en general con papiledema, parálisis motora y coriorretinitis. Los casos con edema papilar casi siempre son consecuencia de la diseminación del cuadro meníngeo, por el aumento de la presión intracraneal.

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Capítulo 24 Criptococosis

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Criptococosis diseminada

Examen directo y tinciones

Se observa en pacientes severamente inmunosuprimidos o en estados pre mortem. C. neoformans y C. gattii pueden invadir casi todos los órganos de la economía, sobresaliendo hígado, intestino, bazo, corazón, próstata, testículos, etc.; en todos los niveles se observan lesiones granulomatosas y de aspecto gelatinoso.

El examen directo es de poca utilidad porque mediante esta técnica la cápsula no es visible debido a que es altamente hidrofílica y tiene similar índice de refracción, por lo que no se observa con exámenes en fresco y tinciones habituales. Llegan a confundirse fácilmente las levaduras de Cryptococcus sp. con Candida sp. u otros hongos levaduriformes. Examen directo con tinta china. Es la forma más sencilla de hacer el diagnóstico; consiste en poner una gota del fluido (LCR, suero, orina) previamente centrifugado, más una gota de tinta china entre portaobjetos y cubreobjetos. El objetivo es resaltar la cápsula del microorganismo, así como el cuerpo de la levadura; es importante buscar levaduras gemantes. Esta técnica es sencilla y rápida; sin embargo, puede generar falsos positivos con polimorfonucleares, que en ocasiones se observan como levaduras capsuladas y también con micelas lipídicas (grasa) que contengan los portaobjetos. Es importante resaltar que en ocasiones se presentan casos con un discreto halo capsular, o bien sin éste (cepas acapsulares); se sabe que cuando el fluido (LCR, suero) tiene alta concentración de CO2, disminución de hierro y medio alcalino, facilita el incremento de la cápsula; por tanto, en cepas con poca o nula cápsula, se requiere de aislamiento e identificación mediante

Diagnóstico diferencial ▶

▶

▶ ▶ ▶

Criptococosis pulmonar: influenza, tuberculosis, neumonías por gramnegativos, coccidioidomicosis, histoplasmosis, blastomicosis, paracoccidioidomicosis, candidosis y neoplasias. Criptococosis del SNC: tuberculosis, neoplasias, toxoplasmosis, meningitis bacterianas crónicas, enfermedad degenerativa del SNC. Criptococosis cutánea: moluscos contagiosos, esporotricosis, acné, micobacteriosis no tuberculosa, síndromes purpúricos, tuberculosis, coccidioidomicosis y paracoccidioidomicosis. Criptococosis ósea: osteomielitis, osteosarcomas, esporotricosis, coccidioidomicosis y paracoccidioidomicosis. Criptococosis ocular: infección herpética, mucormicosis. Criptococosis diseminada: tuberculosis, coccidioidomicosis, blastomicosis, paracoccidioidomicosis e histoplasmosis.

Diagnóstico de laboratorio Toma de muestra Depende del tipo de criptococosis, por lo que se pueden manejar esputo, lavado bronquial, LCR, exudados, biopsias, etcétera. La mayoría de las criptococosis que se diagnostican son meníngeas; las condiciones del LCR son muy específicas; en un inicio es un fluido casi normal, pero en casos crónicos sus características cambian; éstas se mencionan en el cuadro 24-1. Cuadro 24-1 Características del LCR con criptococosis crónica. Características del LCR

Parámetros

Turbidez

Presente

Hipoglucorraquia

Alrededor de 10 mg glucosa/100 ml

Hiperproteinorraquia

Entre 50-600 mg proteínas/100 ml

Aumento de densidad

Entre 1 006-1 800 unidades

Aumento de celularidad

Aproximadamente 800 células/ml

Imagen 24-6 Examen directo con tinta china (40X, 100X).

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pruebas bioquímicas y fisiológicas. En promedio, en 5-10% de los casos se observan seudohifas similares a las de Candida sp.; sin embargo, éstas también presentan un halo capsular. Frotis. A partir de las muestras (LCR, esputo, orina) se realiza un frotis; se fija al calor y se agrega extendiendo una gota de tinta china (tinta india) o nigrosina; por refringencia con el microscopio se pueden observar de manera sencilla el cuerpo de la levadura y el halo de la cápsula. En nuestra experiencia, si a esta preparación se añade previamente una gota de fucsina básica (de Ziehl-Neelsen) por un minuto, los resultados son buenos; el cuerpo de la levadura obtiene un color rojo-rosa, rodeado por el halo blanco de la cápsula y el fondo de la preparación en negro. Algunos autores reportan excelentes resultados con tinción de mucicarmín de Mayer, colorante que tiñe la cápsula en fracciones. Son también útiles el Papanicolaou y el hierro coloidal (azul).

Cultivos Los medios de cultivo más útiles son Sabouraud, extracto de levadura y BHI agar; nunca debe sembrarse en Sabouraud

con antibióticos (micobiótico o micosel), porque la cicloheximida (actidione) inhibe a C. neoformans y C. gattii. El desarrollo se obtiene de 2 a 3 días a temperatura ambiente o a 37°C. Las colonias son limitadas, mucoides, convexas, de color blanco amarillento y dan un aspecto de “leche condensada”; raras veces toman un color rosa pálido. Al microscopio se observan levaduras de aproximados 5 a 10 μm de diámetro con blastoconidios de la mitad de su tamaño; ambas, con todo y la cápsula, llegan a medir hasta 20 μm de diámetro. Un medio de cultivo selectivo para C. neoformans y C. gattii es el de Staib, que tiene dihidroxifenilalanina (DOPA), metabolito contenido también por las semillas de “niger” o “alpiste negro” (Guizotia abyssinica); en ambos medios el microorganismo genera colonias con pigmentos café-marrón, que se distinguen de otros géneros y especies. Las características micológicas y fisiológicas serán tratadas más adelante. Cuando se tienen cepas con pequeñas cápsulas, es posible hacer una inducción de amplificación o ensanchamiento, al enriquecer la atmósfera de incubación del medio de cultivo con 5% de CO2, mientras que la adición de NaCl produce reducción capsular.

Imagen 24-7 Tinciones de C. neoformans: Arriba: tinta china y hierro coloidal. Abajo: Papanicolaou y PAS. (Cortesía de González-Mena L y Alonso P, México, DF.)

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Biopsias

Pruebas inmunológicas

Son útiles sobre todo para los casos cutáneos, donde se presenta por lo regular una reacción inflamatoria crónica constituida por abundantes células gigantes, linfocitos y eosinófilos. Las levaduras se distinguen con facilidad con tinciones de hematoxilina y eosina, PAS o mucicarmín de Mayer. En las autopsias de casos de meningitis, desde el punto de vista macroscópico se reportan las leptomeninges gruesas y opacas, en especial en la cara ventral del cerebro y cerebelo; la superficie es viscosa y al tacto resbalosa; esto es por la consistencia mucoide de la cápsula del hongo. Una característica constante son las lesiones perivasculares en el parénquima cerebral, descritas como “burbujas de jabón” y que corresponden a las levaduras que se encuentran en forma de colonias alrededor de los vasos sanguíneos. Al microscopio se puede observar en algunos casos infiltrado inflamatorio, y cuando la meningitis es ocasionada por C. gattii, es más fácil encontrar criptococomas.

Se han probado muchas y muy diversas, pero ninguna con resultados satisfactorios en su totalidad. La prueba más útil para el diagnóstico es la determinación del antígeno criptococósico más frecuente en cápsula de C. neoformans y C. gattii, que es el glucorono-xilomanano (GXM) en LCR o suero; se hace por aglutinación directa de partículas de látex revestidas por anticuerpos anticápsula (DACAD). Esta última se puede realizar en casi todos los fluidos y tiene una sensibilidad muy alta (> 90%). Vale la pena mencionar que es factible la presencia de cruces inmunológicos con el factor reumatoide, el cual puede ser eliminado por quelación (EDTA) o con enzimas como pronasa; también cruza con infecciones por Trichosporon spp. En la actualidad esta técnica se encuentra en forma monoclonal comercial (Pastorex®-Crypto Plus) y se puede usar de manera rutinaria para el diagnóstico, así como para monitoreo terapéutico (por titulación). Otras técnicas de menor importancia son la detección de anticuerpos por inmunofluorescencia indirecta (IFA), ELISA y fijación de complemento. Cabe enfatizar que todas las técnicas inmunológicas llegan a generar falsos positivos y negativos, por lo que los resultados deben correlacionarse con los aspectos micológicos (cultivo y examen directo). El uso de antígenos capsulares como IDR no tiene valor diagnóstico ni epidemiológico (primocontacto), porque se han reportado diversos cruces inmunológicos. Hoy en día es importante la utilización de técnicas de PCR para la confirmación de algunos casos, así como para la tipificación de las variedades; su sensibilidad es mayor a 95%. Las técnicas que se han empleado para la identificación tanto diagnóstica como epidemiológica son: PCR-fingerprinting; RFLP (restriction fragment length polymorphism), ITS (intragenic sapcer sequencing) y más recientemente MLST (multilocus sequence typing). Hemos observado algunos casos de criptococosis meníngea en pacientes con VIH-SIDA en fase C-3, donde C. neoformans no genera cápsula en LCR o es muy reducida, e incluso forma algunas estructuras de seudomicelio, pese a que la especie haya sido corroborada y se obtengan levaduras capsuladas de resiembra en los medios de cultivo y en LCR normal.

Imagen 24-8 Cultivo de Cryptococcus neoformans en medio Sabouraud dextrosa agar.

Radiografías y tomografías Son de gran utilidad para los casos pulmonares y meníngeos.

Tratamiento

Imagen 24-9 Cultivo de Cryptococcus neoformans en medio de alpiste negro; la flecha indica acercamiento de las colonias.

El tratamiento de elección es a base de anfotericina B, se administra por vía endovenosa a dosis de 0.7 a 1 mg/kg/día. En general se conduce aumentando la dosis de manera paulatina, dependiendo sobre todo de la función renal. Es necesario seguir en forma cuidadosa las indicaciones inherentes al fármaco debido a su elevada toxicidad (véase “Tratamiento de coccidioidomicosis”). En los casos meníngeos de poca respuesta

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Parte V Micosis y seudomicosis por hongos oportunistas

se sugiere administrar la forma intratecal y es recomendable no sobrepasar la dosis diaria de 1 mg/kg. Con la anfotericina B lipídica se reportan mejores resultados y menores efectos colaterales; la dosis recomendada es de 5 mg/kg/día, con un rango de 3 a 6 mg/kg/día; para la anfotericina B liposomal la dosis estándar es de 3 mg/kg/día, con un rango de 3 a 5 mg/kg/ día y para la anfotericina B de dispersión coloidal (complejo colesteril-sulfato) la dosis es de 3 a 4 mg/kg/día. El tiempo de tratamiento es variable; la mayoría de los autores recomienda de 6 a 12 semanas y luego dejar una terapia de mantenimiento (azólico). Cabe enfatizar que en la mayoría de los casos se recomienda una terapia combinada con algún otro fármaco, por ejemplo fluconazol, que atraviesa la barrera hematoencefálica.

Otro de los fármacos que se ha empleado con resultados satisfactorios es la 5-fluorocitosina (5-FC), a dosis de 150 mg/kg/día por vía oral; sin embargo, muchas cepas adquieren resistencia con facilidad. Se puede administrar junto con anfotericina B, con mejores resultados. El inconveniente es que es un medicamento que no se encuentra disponible en muchos países. Los derivados azólicos viables de utilizar son el ketoconazol, a dosis de 400 mg/día (medicamento poco empleado por sus probables efectos hepatotóxicos), y el itraconazol, que se emplea a dosis de 200-400 mg/día. Ambos fármacos son útiles en casos pulmonares o cutáneos puros; sin embargo, los dos atraviesan con lentitud la barrera hematoencefálica,

Cuadro 24-2 Clasificación de Cryptococcus spp. (tomada y modificada de Chayakulkeeree & Perfect, 2006). Especies Cryptococcus neoformans

Cryptococcus gattii

*Híbrido haploide.

Variedades grubii neoformans – –

Serotipos

Tipos moleculares

AD D

VNI, VNII VNIV VNIII

AD* B C

VGI; VGII (a,b,c**); VGIII; VGIV

**VGIIc es la más virulenta.

Imagen 24-10 Biopsia de criptococosis. Arriba: Mucicarmín de Meyer y PAS. Abajo: Grocott. (Cortesía de Orozco-Topete R, México, D.F.) y PAS con halos capsulares de C. neoformans.

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Capítulo 24 Criptococosis

359

Micología

Imagen 24-11 A Pruebas de inhibición de ureasa con EDTA, tubos naranja (positivos) de C. gattii. B Crecimiento en canavanina-glicinaazul de bromotimol agar (CGB); crecimiento y viraje a azul corresponde a C. gattii. (Cortesía de Castañón R, México, DF).

por lo que no se recomiendan en un inicio para los casos de criptococosis del SNC. En estudios recientes se ha comprobado que el itraconazol es tan efectivo como el fluconazol en terapia de mantenimiento a largo plazo, una vez que se ha dado de inicio anfotericina B sola o combinada. El fluconazol es un triazol que tiene un buen efecto contra C. neoformans y C. gattii; además es un fármaco que atraviesa con velocidad la barrera hematoencefálica y provoca pocos efectos secundarios; su dosis de administración fluctúa entre 150-400 mg/día, por vía oral; sin embargo, sus mejores resultados terapéuticos se obtienen al combinarlo con anfotericina B o con 5-FC. Otro de sus usos es como terapia de sostén una vez que se ha retirado la anfotericina B (sola o combinada); en algunos casos agudos se puede emplear la forma intravenosa. Los recientes derivados azólicos: voriconazol y posaconazol, han comprobado tener buena acción in vitro; con el primero hay reportes de su uso a dosis de 7 mg/kg/día y algunos autores lo consideran como una segunda elección terapéutica; con el posaconazol no existen aún reportes de su aplicación clínica. Es importante enfatizar que el éxito terapéutico depende, en gran medida, de la rapidez con la que se establezca el diagnóstico y del estado del paciente. El tiempo de terapia es variable y puede fluctuar entre 4 a 6 meses y en algunos casos hasta un año, con un alto índice de recidivas, por lo que para evitarlas muchos autores recomiendan se mantengan dosis de fluconazol de 100-150 mg/día. Es importante citar que a nivel prostático la infección puede persistir en forma subclínica y es un posterior foco de reinfección.

Cryptococcus neoformans (Sanfelice), Vuillemin, 1901. Es el agente etiológico de la criptococosis e incluye a tres tipos de microorganismos. Para algunos autores es una sola especie con tres variedades, es decir, Cryptococcus neoformans var. grubii, var. neoformans y var. gattii. Sin embargo, como se cita al inicio de este capítulo, Kwon-Chung et al., indican que hay suficientes diferencias para establecer dos especies, por lo que sugieren: Cryptococcus neoformans variedades grubii y neoformans, y Cryptococcus gattii. Tal proposición está basada en que entre ambas especies hay diferencias genéticas, fisiológicas y reproductivas, ya que a las dos se les encuentra un estado teleomórfico o sexuado diferente. A todos estos microorganismos se les han detectado cinco serotipos: A, B, C, D y AD (diploide híbrido) y ocho tipos moleculares. Cryptococcus gattii tiene una forma más elíptica y globosa, aunque no todas las cepas se manifiestan así. Se encuentran en hábitat separados. Se le ubica en zonas tropicales y subtropicales como: Australia, Canadá, Colombia, Brasil y en algunas áreas de Estados Unidos (San Francisco), mientras que C. neoformans tiene una distribución cosmopolita en áreas más frías. En el resto del mundo se aísla más la var. neoformans. A Cryptococcus neoformans se le ha reportado un estado teleomórfico que corresponde a basidiosporas y se denomina Filobasidiella neoformans (Kwon-Chung, 1975), mientras que el de Cryptococcus gattii se llama Filobasidiella bacillispora (Kwon-Chung, 1976).

Cultivos C. neoformans se desarrolla en los medios de cultivo habituales como son: Sabouraud, extracto de levadura y BHI agar; es inhibido por la cicloheximida. Genera colonias mucoides, limitadas, convexas, brillantes, de color blanco-amarillento (raramente rosa) y que dan el aspecto de “leche condensada”.

Cuadro 24-3 Taxonomía de Cryptococcus spp. División

Basidiomycota

Clase

Himenomycetes

Orden

Tremellales

Familia

Filobasidiaceae

Género

Filobasidiella (fase teleomorfa o sexuada)

Especie

Neoformans

Especie

bacillispora

Género

Cryptococcus (fase anamorfa o asexuada)

Especies

neoformans var. neoformans var. grubii gattii

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Parte V Micosis y seudomicosis por hongos oportunistas

ble, hidrofílica, con el mismo índice de refracción del medio; debido a esto es casi imposible verla sin tinción de contraste (tinta china) o específica (mucicarmín). La presencia de GXM es muy hom*ogénea y se distribuye por toda la superficie; es la responsable de la antigenicidad; se le han comprobado diversos efectos sobre la respuesta inmune, entre los que sobresale la inhibición de la fa*gocitosis y el estímulo en la producción de linfocitos T supresores; su estructura es lineal, formada por cadenas α-(1,3)-manano con β-(1,2)-glucurónico; este polímero puede diferir ligeramente en su composición y, por tanto, genera cinco serotipos conocidos como A, B, C, D y AD (híbrido), mismos que sirven también para clasificar las especies y variedades. En cambio, la localización del GalXM no se conoce; está formado α-(1,3)-manano, adherido a cadenas de galactosa y xilosa. Se reproduce por levaduras haploides y sus blastoconidios llegan a medir desde 5 hasta 15 a 20 μm de diámetro con gemas de la mitad de su tamaño; el resto lo forma la cápsula que llega a ser de hasta tres veces el tamaño de la levadura; su crecimiento óptimo es en un pH de 4-7.5. Pueden desarrollar hifas y seudohifas, así como clamidoconidios (intercalares y terminales). En los medios de cultivo y en especial en resiembras posteriores, la cápsula tiende a reducirse o incluso a desaparecer; para evitar este fenómeno es necesario alcalinizar el medio y agregar 5% de CO2, o bien resembrar el hongo en LCR estéril o inocularlo a ratones. C. neoformans puede formar con rareza seudomicelio, pero no clamidoconidios, y en suero no genera tubos ni brotes germinativos como los de Candida sp., C. gattii es macroscópicamente igual a C. neoformans y microscópicamente muy similar. A fin de distinguir a C. neoformans y C. gattii de otros géneros de levaduras de interés médico, debe realizarse la identificación de estructuras micológicas y otras pruebas sencillas que se resumen en el cuadro 24-4. Son varias las diferencias entre las dos especies más representativas de Cryptococcus y las más importantes pruebas fenotípicas son tres, mismas que

Basidiosporas (teleomórfico)

Blastoconidios capsulados (anamórfico)

Figura 24-2 Cryptococcus neoformans. Estados teleomórficos y anamórficos.

Cuando la cepa se siembra en medio de Staib o de semilla de níger (Guizotia abyssinica) genera pigmentos cafémarrón, debido a que transforma el ácido cafeínico (con alto contenido de dihidroxi-fenilalanina o DOPA) que contiene la semilla, en un compuesto polimérico de estructura química similar a la de la melanina. Desde el punto de vista microscópico, C. neoformans se presenta como una levadura capsulada; su cápsula está compuesta por dos polisacáridos; el más importante es el glucorono-xilomanano (GXM) en 90%, y un galacto-xilomanano (GalXM) en 8%, así como manoproteínas (MN) en 2%. La cápsula de las especies de Cryptococcus es la que les da “personalidad”, y es uno de los factores de virulencia más importantes. Su tamaño es variable, depende de cada cepa y de las condiciones en que se encuentre (CO2, alcalinidad); sin embargo, hay cepas cuyo grosor puede ser varias veces el tamaño del cuerpo de la levadura. Es una estructura flexiCuadro 24-4 Propiedades de las diversas levaduras de interés médico. Propiedades

Cryptococcus neoformans

Cryptococcus gattii

Candida albicans

Saccharomyces cerevisiae

Geotrichum candidum

Trichosporon sp.

Formación de cápsula

–

Producción de seudohifas

–

Pigmento en alpiste negro

–

Medio D-prolina

–

Producción de ureasa

–

Artroconidios

–

Ascosporas

–

Basidiosporas

–

V = variable (aprox. 5-8%).

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Capítulo 24 Criptococosis

son positivas para C. gattii: 1) crecimiento en medio de agar canavanina-glicina-azul de bromotimol, esta especie se desarrolla en ese medio y da una coloración azul; 2) asimilación de D-prolina, se observa crecimiento con colonia blanca mucoide, y 3) inhibición de la ureasa, en medio de urea de Christensen previamente tratada con EDTA, en la cual se aprecia un viraje del indicador de rosa a naranja. Las diferencias entre ambas especies se presentan en el cuadro 24-5. Existen otras especies de Cryptococcus que en ocasiones son oportunistas, en particular C. albidus, C. laurentii, C. uniguttulatus, aunque de manera excepcional se cuentan otras en este grupo; algunas son capsuladas y similares a C. neoformans tanto desde el punto de vista macroscópico como microscópico, por lo que hay que diferenciarlas mediante

361

pruebas fisiológicas y térmicas. El cuadro 24-6 resume las propiedades más importantes. El perfil bioquímico de los carbohidratos para C. neoformans y C. gattii es asimilación de glucosa, galactosa, sacarosa, maltosa, trealosa, ramnosa; en ocasiones la rafinosa y nunca la lactosa. Es vital corroborar la virulencia de las cepas; para esto se utilizan ratones, a los cuales se les inocula el hongo disuelto en solución salina; en general se prefieren dos vías: intraperitoneal (1 × 106 células) o intracerebral (1 × 104 células). La muerte del animal se genera entre 2 y 4 semanas, con gran invasión al peritoneo y, sobre todo, abscesos cerebrales con grandes masas mucoides de donde C. neoformans se aísla con gran facilidad.

Cuadro 24-5 Diferencias entre Cryptococcus neoformans y Cryptococcus gattii (tomada y modificada de Castañón-Olivares, 2010). Pruebas

Cryptococcus neoformans

Cryptococcus gattii

Asimilación de D-prolina Medio base con disco impregnado de D-prolina

–

Resistencia a canavanina Medio: agar canavanina-glicina-azul de bromotimol

–

Inhibición de ureasa Medio: urea de Christensen tratada con EDTA

–

AyD

ByC

Serotipos Teleomorfo

Filobasidiella neoformans

Filobasidiella bacillispora

Distribución

Cosmopolita

Restringida

Principal aislamiento

Excreta de aves (palomas)

Árboles (eucaliptos)

Patógeno

Oportunista

Primario

Huésped

Inmunocomprometido

Inmunocomprometido e inmunocompetente

Cuadro 24-6 Características de las principales especies de Cryptococcus (tomada y modificada de Koneman & Roberts, 1985). Propiedades

C. neoformans

C. gattii

C. uniguttulatus

C. albidus

C. laurentii

C. gastricus

Producción de ureasa

Crecimiento a 37°C

–

Crecimiento a 40°C

–

Utilización de nitratos (KNO)3

–

Medio canavanina-glicina-azul de bromotimol

−

–

Inhibición de urea (tratada con EDTA)

–

Virulencia al ratón

–

Pigmento en medio de alpiste

–

Formación de cápsula

–

+ delgada

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Cryptococcus spp.

−

C. neoformans

Figura 24-3 Secuencia de identificación de las diversas especies de Cryptococcus.

Auxonograma Zimogramas Sistemas automatizados

Amarillo

C. gattii

Azul

Medio GB (Canavanina-glicina azul de bromotimol)

Colonias café-marrón C. neoformans C. gattii

−

Dihidroxi- fenilalanina DOPA

Agar Staib Agar alpiste negro

30-37°C 24-48 h

C. neoformans

− Rosa

Candida spp Saccharomyces spp

C. neoformans C. gattii Cryptococcus spp.

Halo rosa +

Ureasa

C. gattii

+ Naranja

Candida spp. Saccharomyces spp. Geotrichum spp. Trichosporon spp.

−

Agar de Voguel Agar urea de Christensen

Cryptococcus spp 5 Rhodotorula spp

Blastoconidios y excepcionalmente seudofihas con cápsula

Medio Urea de Christensen tratada con EDTA

Examen directo: tinta china, Blanco de calcoflúor

Colonias blancas Cryptococcus spp.

Cultivo Agar Sabouraud Agar extracto de levadura Agar BHI

Tinciones: TRC, Papanicolau, H-E, PAS, Grocott, Mucicarmín de Mayer, Hierro colodial

GXM Glucoroxilomanano; TRC tinción de resaltado capsular; + positivo; − negativo; 5 presuntivo Auxonogramas comerciales: Auxacolor; Sistemas Api Sistemas automatizados: Rapid Yeast Panel MicroScan; Vitek

C. neoformans C. gattii

INFECCIÓN EXPERIMENTAL (ratones)

Cryptococcus spp.

Agar Sabouraud

Detección de antígenos (GXM) por aglutinación de partículas de látex

Pruebas inmunológicas LCR, suero, orina, lavado bronquial

MUESTRA

362 Parte V Micosis y seudomicosis por hongos oportunistas

Capítulo 24 Criptococosis

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Capítulo 24 Criptococosis

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Capítulo

Geotricosis Fuente de infección y hábitat

Deﬁnición La geotricosis es una micosis causada por hongos levaduriformes oportunistas denominados Geotrichum candidum y Geotrichum capitatum. Afecta pulmones, intestino y, en menor proporción, boca y piel.

Etiología Los dos agentes etiológicos más frecuentes son Geotrichum candidum y Geotrichum capitatum, hongos levaduriformes que pertenecen a la división Ascomycota, orden Saccharomycetales. El primer agente tiene una fase teleomórfica o sexuada y se denomina Galactomyces geotrichum; el segundo recibe el nombre de Dipodascus capitatus.

Antecedentes históricos El primer caso fue comunicado en 1842 por Bennet, quien describió una geotricosis pulmonar que invadía una antigua cavidad tuberculosa; aunque el caso fue reportado como Monilia sp., por la descripción de las colonias y su micromorfología, no cabe duda que correspondió a Geotrichum candidum. A inicios del siglo xx aparecieron otros reportes (Linossier y Martin), que se presentaron en pacientes “debilitados”. En 1935, Ciferri y Redaelli comunicaron los primeros casos cutáneos y realizaron un estudio de flora habitual, aislando Geotrichum a partir de esputo y piel. En México sólo existen dos registros de tres casos cutáneos, el primero en 1967 de Rodríguez y Lavalle, y el segundo de Bonifaz y Aristimuño (1987). A últimas fechas se han observado algunos casos orales, pulmonares e intestinales.

Aspectos epidemiológicos Distribución geográﬁca Es una enfermedad cosmopolita.

Geotrichum candidum es un hongo ubicuo que se ha aislado de diversas partes como tierra, detritus vegetal, tomates, diferentes frutas, sobre todo cítricos, del ambiente, e incluso es utilizado en la maduración de algunos quesos blandos (tipos Brie y Camembert). Se considera como parte de la flora de diversas partes del cuerpo, en particular de mucosas. Hay reportes que confirman lo anterior, por ejemplo, el trabajo de Schnoor, quien estudió 314 muestras fecales de individuos sanos, y encontró en 29% de éstas a G. candidum. Peter et al., analizaron más de 2 000 muestras de esputo, heces, orina y secreción vagin*l, y obtuvieron el desarrollo de dicho hongo en 18 a 31% de las muestras. En su estudio de piel sana y enferma, Arenas comunicó aislamientos en ambos grupos. Durón et al., encontraron a G. candidum como flora habitual del conducto auditivo externo. Recientemente se ha reportado como un colonizador normal en la boca de pacientes diabéticos. En un estudio transversal que realizamos para conocer la presencia de especies de Geotrichum como flora habitual de la cavidad oral, de 200 individuos divididos en dos grupos (con y sin factores de predisposición), se aisló este género en 2.8 y 6.3% respectivamente, aislamientos que en su mayoría fueron de G. candidum, lo cual demuestra que estas especies pueden estar presentes como flora habitual de la boca en una baja proporción (Bonifaz, 2010).

Vía de entrada Se consideran dos: endógena, debido a que G. candidum es parte de la flora normal, sobre todo de intestino y boca; y exógena, a partir del ambiente. Su entrada es por aspiración de artroconidios del hongo; esto es importante para los casos pulmonares y bronquiales, aunque también podrían iniciarse a partir de la misma flora de las vías respiratorias superiores.

Sexo y edad No influyen en la enfermedad, aunque la mayor parte de casos se han comunicado en adultos. Nosotros observado algunos casos, en los cuales predominan mujeres.

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Capítulo 25 Geotricosis

Ocupación La geotricosis no se considera una enfermedad ocupacional, pero individuos que trabajan en la fabricación de quesos blandos están más expuestos a aspirar grandes cantidades de esporas o conidios.

Factores predisponentes Los más importantes son postuberculosis, diabetes, linfomas, leucemias y terapia inmunosupresora. La mayoría de los casos que se observan son pulmonares y se presentan sobre todo en pacientes con leucemia y vih-sida.

Patogenia G. candidum y G. capitatum se manifiestan casi siempre como hongos oportunistas en pacientes inmunosuprimidos; la segunda especie se ha reportado en casos diseminados, fungemias y por lo regular cursa con mal pronóstico. El inicio de la geotricosis puede ser tanto endógeno como exógeno; además, en el desarrollo de la infección es importante la adaptación al pH; al igual que otras levaduras u hongos levaduriformes, prefieren medios ácidos, pero tienen un rango amplio de crecimiento. Presentan diversas enzimas como queratinasas, peptidasas, proteasas, hialuronidasas y se ha reportado la formación de biopelículas (biofilms); esto último es importante en los casos de fungemias como consecuencia de colonizaciones de catéteres centrales y de válvulas cardiacas.

Aspectos clínicos Los diferentes tipos clínicos son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Geotricosis pulmonar (40%). Geotricosis bronquial. Geotricosis intestinal (30%). Geotricosis oral. Geotricosis cutánea (superficial y profunda). Geotricosis ótica. Fungemias.

Geotricosis pulmonar Es ocasionada por ambas especies de Geotrichum; en general se presenta en pacientes con lecucemias, linfomas e infección por VIH-SIDA. Es una enfermedad exógena y crónica bastante similar a la tuberculosis o secundaria a ésta, debido a que el hongo parasita las cavernas tuberculosas. El cuadro clínico viene acompañado de fiebre, taquicardia, abundante tos con expectoración mucopurulenta y hemoptisis franca; se llega a presentar ataque al estado general. En las radiografías y tomografías se observan zonas densamente infiltradas, bien

367

limitadas, pueden ser unilaterales o bilaterales y por lo regular están confinadas a los lóbulos superiores. El curso del padecimiento es casi siempre fatal; por tanto, el diagnóstico debe ser preciso y a tiempo. Es fácil que esta enfermedad se confunda con tuberculosis u otras enfermedades micóticas como candidosis, criptococosis y aspergilosis. Vale la pena enfatizar que posterior a los cuadros pulmonares suele presentarse diseminación del padecimiento o cursar con fungemia; ambos cuadros por lo general son ocasionados por G. capitatum y por lo regular tienen mal pronóstico.

Geotricosis bronquial Es un padecimiento casi siempre endógeno; se inicia con la parasitación de Geotrichum en vías respiratorias; el parénquima pulmonar no se encuentra involucrado y la sintomatología que presenta es similar a la de una bronquitis bacteriana o candidósica. Presenta abundante tos crónica, expectoración mucoide o gelatinosa, y raras veces sanguinolenta. Existe poca fiebre y el ataque al estado general del paciente es excepcional. A los rayos X se observa engrosamiento difuso peribronquial, con pequeñas opacidades o áreas radiopacas en la base pulmonar. En la broncoscopia se ven placas blanquecinas con fondo eritematoso, similares a las producidas por Candida. En ambos casos, geotricosis pulmonar y bronquial, es posible que se presenten cuadros de hipersensibilidad inmunológica (alergia), en forma de alveolitis y asma, bastante parecidos a los de aspergilosis.

Geotricosis intestinal Aunque se puede tratar de un cuadro más frecuente de lo que se reporta, su comprobación es difícil debido a que en particular Geotrichum candidum es un poblador normal del intestino. A últimas fechas hemos observado tres casos asociados a pacientes con VIH-SIDA y, en todos ellos, el cuadro clínico básico fue el de una enterocolitis, con discreto dolor abdominal y abundante diarrea; esto lo hace prácticamente indistinguible de una enterocolitis amebiana y candidósica; en este tipo de pacientes se han reportado algunos casos de infección concomitante con Cryptosporidium. Para el diagnóstico es necesaria la obtención de cultivos repetidos de Geotrichum sp.

Geotricosis oral La mayoría de casos son ocasionados por G. candidum; se observa con frecuencia asociada a diabetes, neoplasias hematológicas y antibioticoterapia prolongada. Presenta un cuadro clínico casi por completo similar al de la candidosis oral, en especial dando la forma seudomembranosa y en ocasiones hiperplásica; parasita la boca en forma de placas blanquecinas sobre fondo eritematoso, más frecuentes en lengua, velo del paladar y la mucosa yugal; se pueden afectar también en-

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Parte V Micosis y seudomicosis por hongos oportunistas

tes y muy pruriginosas; en las zonas intertriginosas de pies se presentan maceración y eritema. La geotricosis cutánea profunda presenta una morfología diferente, dando lesiones nodulares, de aspecto tumoral, e incluso con osteólisis. No hay preferencia por alguna topografía y se ha reportado en cara, piernas, manos, etc. A fin de llevar a cabo el diagnóstico de estos casos, son necesarios biopsias y cultivos que demuestren el agente etiológico. La onicomicosis por G. candidum se presenta en uñas de manos, en especial de pacientes diabéticos. El cuadro clínico es indistinguible del candidósico, ya que se inicia por el pliegue proximal o cutícula, con perionixis dolorosa a la palpación. La uña crece opaca, con estrías y quebradiza. En algunos casos también se ha observado onicólisis distal.

Imagen 25-1 Neumonía por G. candidum. (Cortesía de López G, México, DF.)

cías, e incluso comisuras de los labios. La sintomatología más importante es el ardor; pocos casos son los que se extienden a la faringe. Hemos comunicado una docena de casos de geotricosis oral; la mayoría estuvieron asociados a diabetes mellitus y, en menor proporción, a leucemia y linfoma; los casos fueron clínicamente diagnosticados como candidosis oral y sólo los estudios micológicos determinaron la etiología. Existe otra forma excepcional, asociada sobre todo a pacientes con leucemia, que produce úlceras palatinas, localizadas en paladar duro, rápidamente progresivas y que son indistinguibles de las ocasionadas por mucormicosis y aspergilosis.

Imagen 25-2 Geotricosis oral en paciente diabético.

Geotricosis cutánea Al igual que la entidad anterior, se produce más por G. candidum. Se presenta a dos niveles: superficial y profundo; se asocia por lo general a diabetes y a enfermedades inmunodepresoras. La geotricosis cutánea superficial invade sólo la capa córnea y, de manera similar a la candidosis, es propia de pliegues, como los submamarios, inguinales, interglúteos e interdigitales; de estos últimos es necesario distinguir también las infecciones por Trichosporon spp. Se caracteriza por placas eritemato-escamosas, húmedas, con discretas lesiones satéli-

Imagen 25-3 Geotricosis submamaria.

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Capítulo 25 Geotricosis

▶ ▶

369

Geotricosis ótica: otomicosis candidósica y por otras levaduras, otitis externa bacteriana. Fungemias: con diversas septicemias bacterianas y micóticas por levaduras (Candida, Trichosporon o Blastoschizomyces, Malassezia).

Diagnóstico de laboratorio Examen directo

Imagen 25-4 Onicomicosis por G. candidum.

Geotricosis ótica Se manifiesta como una clásica otomicosis o afección micótica del conducto auditivo externo; es una entidad endógena excepcional y se hace visible en forma similar a la otomicosis candidósica, es decir, se presentan zonas eritematosas, con micropústulas y placas blanquecinas. La mayoría de los pacientes refieren hipoacusia y prurito ótico (véase capítulo de otomicosis).

Las muestras recolectadas, que pueden ser esputo, heces, escamas, exudado, etc., se colocan entre portaobjetos y cubreobjetos con hidróxido de potasio (KOH), al 10%. Al microscopio se observan hifas tabicadas con artroconidios, bastante similares a las de los dermatofitos cuando están parasitando. Los artroconidios se pueden presentar redondeados, dando un aspecto de blastoconidios, lo que puede causar confusión con Candida sp. Este fenómeno se observa cuando el hongo crece a 37°C; de igual manera es necesario diferenciarlos de una infección por Trichosporon (Blastoschizomyces), debido a que este hongo presenta una doble fase, es decir, hifas, con blastoconidios y artroconidios.

Fungemias Son casos excepcionales; por lo regular son consecuencia de colonización de catéteres centrales, lo que da paso a una fungemia y posterior infección de válvulas cardiacas; en general son difíciles de diagnosticar y por lo regular son de mal pronóstico; la especie más reportada es G. capitatum.

Diagnóstico diferencial ▶ ▶ ▶ ▶

▶ ▶

Geotricosis pulmonar: tuberculosis, candidosis, aspergilosis, criptococosis, mucormicosis y sarcoidosis. Geotricosis bronquial: bronquitis crónica bacteriana, tuberculosis, candidosis, criptococosis. Geotricosis intestinal: candidosis, amebiasis, criptosporidiosis. Geotricosis cutánea superficial: candidosis, tiña, eritrasma e infecciones por Trichosporon cutaneum, psoriasis invertida. Geotricosis cutánea profunda: granuloma dermatofítico y candidósico. Geotricosis ungueal: onicomicosis por Candida, o por hongos levaduriformes, tiña de las uñas, onicomicosis por Fusarium.

Imagen 25-5 Examen directo: artroconidios de G. candidum (KOH, 40X).

Cultivos Se deben realizar repetidamente en medios de Sabouraud agar, nunca en Sabouraud más antibióticos, debido a que la cicloheximida inhibe a G. candidum y ligeramente a G. capitatum. Los hongos se desarrollan con rapidez entre 2 y 5 días, presentando colonias blancas, vellosas y húmedas. Al microscopio se observan hifas tabicadas con abundantes artroconidios; para la tipificación completa es necesario emplear criterios morfológicos y bioquímicos, que serán tratados con posterioridad.

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Parte V Micosis y seudomicosis por hongos oportunistas

Pruebas inmunológicas Las infecciones sistémicas o profundas ocasionadas por Geotrichum capitatum, son positivas a la determinación de galactomananos; esta prueba puede ser útil con la correlación de los estudios micológicos; se debe tomar con el mismo criterio para los casos de aspergilosis (veáse diagnóstico de laboratorio en capítulo de aspergilosis), y cuando se esté pensando en este padecimiento, es importante enfatizar que una infección por Geotrichum genera falsos positivos.

Biopsia Es necesaria sólo para los casos cutáneos profundos. Por lo general se ve una imagen histopatológica de granuloma inespecífico; si se practican tinciones especiales como PAS y Grocott, se observan fácilmente las estructuras fúngicas.

Para los casos intestinales el tratamiento más adecuado es con cápsulas de violeta de genciana a dosis de 30 mg, tres veces al día; puede emplearse también nistatina en forma de tabletas. En casos cutáneos y bucales se recomienda el empleo de violeta de genciana al 1% o nistatina en crema o en gel. En los casos granulomatosos es necesario administrar KI. Es importante mencionar que cuando se administra sola la anfotericina B no presenta buena acción contra Geotrichum; la mejor experiencia es utilizar este fármaco en forma combinada con otros; de aquí la importancia de la adecuada tipificación de este hongo, ya que por lo regular es fácil que la geotricosis se confunda con aspergilosis u otras enfermedades micóticas. Los derivados azólicos: ketoconazol, itraconazol y fluconazol dan resultados muy variables; se deben manejar a las dosis habituales para las micosis profundas. De los tres, con el que se obtienen mejores resultados es el itraconazol; para casos graves se puede administrar a dosis de 200-400 mg/día en dosis de reducción y puede combinarse con KI. Actualmente se ha reportado buen espectro in vitro con voriconazol, y se han comunicado algunos resultados clínicos variables a dosis de 800 mg/día (dos tomas), con el empleo del medicamento solo o combinado con otros antimicóticos, en especial con anfotericina B. La caspofungina ha sido empleada también como tratamiento concomitante, asociada a fluconazol y voriconazol.

Micología

Imagen 25-6 Colonia de Geotrichum candidum.

Rayos X y tomografías Indispensables para los casos bronquiales y pulmonares.

Tratamiento Para los casos bronquiales y pulmonares se puede utilizar yoduro de potasio (KI); se indica de manera similar a como se hace en el tratamiento de la esporotricosis. En pacientes adultos la dosis es de 3-6 g/día. Se han reportado buenos resultados con el empleo de nistatina en aerosol a la dosis de 1 500 000 UI al día disueltas en propilenglicol al 10%; se recomienda utilizarlo en forma de “vaporizaciones en tienda”. En algunos casos asociados especialmente a neutropenia o pacientes trasplantados, es recomendable implementar la terapia combinada de anfotericina B más itraconazol o voriconazol o ambos a las dosis habituales para estos fármacos.

Geotrichum candidum (Link, Persoon, 1822) es un hongo levaduriforme, aunque algunos autores no lo consideran así debido a que no se reproduce por blastoconidios; sin embargo, su comportamiento, sobre todo bioquímico y su reproducción sexuada, son bastante similares a los de este tipo de hongos. Otras especies de Geotrichum sí son levaduras estrictas, por lo que al género se le considera como tal. G. candidum crece en la mayor parte de medios de cultivo, es inhibido por el actidione (cicloheximida). Se desarrolla con rapidez entre 3 a 5 días cuando se incuba tanto a 25 como a 37°C; presenta colonias blancas y blanco-amarillentas, planas, vellosas, húmedas; en ocasiones se llega a confundir con colonias de Trichosporon sp. y con Acremonium sp. (Cephalosporium sp.). Al microscopio se observan hifas macrosifonadas, septadas, con artroconidios rectangulares de aproximados 4 a 10 μm; cuando provienen de cultivos incubados a 37°C éstas tienden a redondearse. Desde el punto de vista microscópico es muy similar a Trichosporon (Blastoschizomyces), del que debe ser diferenciado sin excepción. No presentan membrana (artículo) entre cada artroconidio, fenómeno que lo distingue de Coccidioides immitis y C. posadasii. El perfil bioquímico de G. candidum es que no fermenta los carbohidratos comunes como glucosa, galactosa, sacarosa, maltosa y lactosa; sólo utiliza la glucosa y en ocasiones la

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Capítulo 25 Geotricosis

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Figura 25-1 Artroconidios de Geotrichum candidum. Imagen 25-7 Hifas y artroconidios de Geotrichum candidum (Azul de algodón, 60X).

lactosa (auxonograma). Es ureasa-negativo, no resiste el Actidione, no reduce las sales de tetrazolio ni utiliza el nitrato de potasio; fermenta la D-xilosa y crece libre de vitaminas. La poca actividad bioquímica de G. candidum lo distingue de otros hongos levaduriformes como Trichosporon, Candida y Saccharomyces (cuadro 25-1).

Cuadro 25-2 Taxonomía de Geotrichum candidum y Geotrichum capitatum. División

Ascomycota

Clase

Hemiascomycetes

Orden

Saccharomycetales

Familia

Dipodascaceae

Género

Galactomyces (antes Endomyces) (fase teleomorfa o sexuada)

Dipodascus (fase teleomorfa o sexuada)

Especie

geotrichum

capitatus

Género

Geotrichum (fase anamorfa o asexuada)

Especie

candidum

capitatum

Cuadro 25-1 Tabla de pruebas bioquímicas especiales de G. candidum y G. capitatum. Pruebas bioquímicas

Geotrichum candidum

Geotrichum capitatum

Glucosa

+/−

−

Sacarosa

−

Maltosa

−

Lactosa

−

D-xilosa

−

Ureasa

−

Resistencia a cicloheximida al 0.1% (Actidione)

−

Crecimiento a 37 C

Crecimiento a 40°C

−

Pruebas especiales

Buttler y Peterson en 1977 encontraron su estado teleomórfico o perfecto en medios de cultivo pobres. Corresponde a un ascomiceto heterotálico que fue denominado Endomyces geotrichum; forma ascas hialinas esféricas de aproximados 7-10 μm. En la actualidad, mediante las técnicas de biología molecular se clasifica como Galactomyces geotrichum (Redhead y Malloch). Su taxonomía se presenta en el cuadro 25-2.

Geotrichum capitatum (Diddens, Lodder, 1942). Es un hongo filamentoso, blanquecino, cremoso. Se reproduce por artroconidios elipsoidales, es decir, con los bordes curvados y que se disponen en forma simpodial. Algunas cepas pueden ser similares a G. candidum, tanto en su micromorfología como en su perfil bioquímico, pero se distingue de esa especie porque no fermenta D-xilosa (véase cuadro 25.1). Existen otras especies de Geotrichum, que en ocasiones forman parte de la flora normal, como G. clavatum, G. penicillicatum y en ocasiones producen cuadros patológicos, en especial pulmonares.

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Capítulo

Neumocistosis

Deﬁnición Es una infección causada por un microorganismo oportunista denominado Pneumocystis jirovecii (antes P. carinii), el cual afecta de manera primordial pulmones, en forma de neumonía aguda o crónica.

neumonía por este microorganismo y en la actualidad se le considera una enfermedad marcadora de este síndrome; ha quedado el nombre de P. jirovecii para la infección en humanos y P. carinii para las ratas.

Aspectos epidemiológicos

Sinonimia

Distribución geográﬁca

Neumonía intersticial de células plasmáticas, neumonía PcP, neumocistosis infantil epidémica.

Es una enfermedad cosmopolita; se ha reportado en todo el mundo; sobresalen algunos países como Estados Unidos, Canadá y Chile; también se ha encontrado en Europa Central y Sudáfrica.

Etiología Pneumocystis jirovecii (antes P. carinii) es un hongo previamente clasificado como protozoario. Es un microorganismo “en transición” o considerado fúngico-atípico, que mantiene propiedades tanto de parásito como de hongo.

Antecedentes históricos Las primeras descripciones del microorganismo fueron hechas por Chagas en 1909, quien lo clasificó como “un peculiar quiste de Trypanosoma cruzi”; un año después Carini describió quistes similares en ratas infectadas y lo denominó Trypanosoma lewisi. En 1912 los esposos Delanóes revisaron los cortes histológicos de Carini y los correlacionaron con algunos obtenidos de ratas parisinas de alcantarilla infectadas, por lo cual propusieron la reclasificación como Pneumocystis carinii. En humanos los primeros casos se reportaron a principios de la década de 1950-1959 en Europa Central, en lactantes prematuros, y fueron clasificados como “neumonía intersticial de células plasmáticas”; sin embargo, no se aceptó que fuese una infección por P. carinii; más tarde se detectaron casos en adultos inmunocomprometidos, en particular por neoplasias hematológicas y tratamientos inmunosupresores. Con el surgimiento del SIDA se incrementó la incidencia de

Fuente de infección y hábitat Aunque P. jirovecii se encuentra en el medio rural y urbano, su hábitat aún no está claro. Se ha aislado del agua, aire, así como de diversos sitios hospitalarios, incluso en un principio se pensó que era una infección netamente hospitalaria. Se ha comprobado transmisión en modelos animales y se considera que en el humano tenga el mismo comportamiento. Los primeros reportes indicaban que el padecimiento era menos frecuente en áreas tropicales, pero ahora la frecuencia es equiparable con la de las zonas templadas y frías. Hay algunos estudios de monos rhesus infectados previamente con el virus del VIH-SIDA, que enfermaron de neumocistosis a partir de las fuentes de ventilación del laboratorio. En la actualidad Rivero et al. comprobaron transmisión a través de portadores sanos en pacientes inmunocompetentes; esto es importante debido a que el microorganismo puede existir en forma inocua y ser ésta una vía más de infección. Los pacientes inmunocompetentes pueden desarrollar una infección transitoria, que es eliminada por el sistema inmune.

Vía de entrada La mayoría de los autores propone la vía pulmonar debido a que P. jirovecii ha sido aislado del aire en múltiples ocasiones;

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Parte V Micosis y seudomicosis por hongos oportunistas

sin embargo, hay algunos reportes de aislamiento del agua; por tanto, la vía oral también puede ser factible. Con los nuevos estudios se plantea que ésta sea una enfermedad endógena y que el microorganismo sea parte de la flora alveolar desde etapas muy tempranas.

Sexo y edad La neumocistosis se presenta por igual en ambos sexos; en la actualidad es más frecuente en el sexo masculino, debido a la mayor incidencia de la infección por VIH-SIDA en varones. Por lo que respecta a la edad, se han reportado desde niños recién nacidos hasta adultos; en los primeros se ha relacionado con brotes epidémicos como consecuencia de algunas guerras (Europa Central [posguerra], Irán, Vietnam y Chile), por prematurez y malnutrición; los promedios de edad van de acuerdo con los factores predisponentes, es decir, la mayoría de los casos se encuentran en la tercera década de la vida, por ser la de mayor prevalencia de infección por VIH/SIDA. La ocupación no tiene importancia en este padecimiento.

Factores predisponentes La mayoría de los casos de neumocistosis están relacionados con pacientes portadores de VIH-SIDA. Hay reportes de que en los pacientes que no reciben profilaxis, la infección puede estar presente hasta en 80% de los casos. Con el advenimiento de la terapia HAART (Higly active antiretroviral therapy), el número de casos de neumocistosis ha disminuido de modo considerable, así como con la quimioprofilaxis a base de pentamidina y sulfonamidas; es importante enfatizar que esta infección es marcadora de SIDA y sigue siendo en muchos casos la de debut o inicio, debido a que la mayoría de los pacientes no tienen terapia antirretroviral, ni profilaxis. Hoy en día se considera que en pacientes que desconocen ser seropositivos al VIH, la infección se presenta entre 20-30%. El segundo grupo de importancia es el de los inmunocomprometidos por diversas causas como: neoplasias hematológicas (leucemias y linfomas), otros tipos de cáncer, pacientes trasplantados, alcoholismo crónico, desnutrición severa y pacientes debilitados con largas estancias hospitalarias. En este grupo de enfermos el porcentaje de neumocistosis es mayor que en el de VIH-SIDA; se calcula entre 40-50% y su pronóstico es malo, presentando hasta 50% de mortalidad a corto plazo.

20-30% de los pacientes desconoce su infección y, por tanto, no tienen tratamiento ni profilaxis.

Patogenia Aunque no está clara la forma en que la enfermedad se desarrolla, existen dos teorías al respecto: la más aceptada es que la infección por P. jirovecii se presenta desde etapas muy tempranas, lo cual se fundamenta en diversos estudios donde se han detectado anticuerpos específicos en niños de 1 a 2 años de edad; a partir de la infección en la infancia, el microorganismo llega a permanecer de forma latente en el organismo por varios años, y un cambio en el estado inmunológico del hospedero provoca su reactivación; esto se apoya en el hecho de que P. jirovecii se ha detectado en autopsias a nivel de pulmones de individuos inmunocompetentes, sin causar ninguna patología, y algunos autores la consideran como una colonización subclínica. La segunda hipótesis, menos aceptada, es que P. jirovecii puede ser un microorganismo de vida libre y actuar en forma oportunista en individuos inmunosuprimidos; esta hipótesis pierde cada vez más fuerza debido a que se considera que el hábitat del microorganismo es el alvéolo. Se cree en la posibilidad de transmisión de persona a persona; esto es de suma importancia en el medio hospitalario, sobre todo porque en la actualidad los pacientes con VIH-SIDA, por lo general comparten los mismos espacios. Lo anterior se sustenta en investigaciones en ratas inmunosuprimidas con anticipación, a las que se junta con otras enfermas, donde al final la mayoría termina con neumocistosis. La respuesta inmune es fundamental para la defensa del huésped; los diversos estudios indican que son tres las condiciones que limitan el desarrollo del microorganismo: linfocitos CD4, interferón gamma (IFN-γ) y macrófa*gos alveolares; en general estos últimos son los que los fa*gocitan y destruyen, activados por un receptor de manosa. Todo este proceso es facilitado por anticuerpos específicos y el complemento.

Aspectos clínicos La manifestación clínica más frecuente de las infecciones por P. jirovecii es la neumonía; sin embargo, se reporta a otros niveles: Tipos de infecciones por Pneumocystis jirovecii: ▶ ▶

Neumonía (95%). Infecciones extrapulmonares (5%). Infecciones óticas. Infecciones oftálmicas. Diversos órganos y sistemas.

Periodo de incubación

▶

No está definido. Muchos pacientes presentan anticuerpos específicos desde edades muy tempranas.

▶

Frecuencia

Neumonía

En general se comunica desde 11 hasta 51% de los casos asociados al VIH-SIDA, debido a que se calcula que entre

En pacientes VIH-positivos la enfermedad se presenta cuando la cuenta de linfocitos CD4 está por debajo de 200 cél/mm3, y

▶

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Capítulo 26 Neumocistosis 375

en el caso de niños con el mismo síndrome, por debajo de las 400 cél/mm3; sin embargo, cuando ésta ocurre, es la complicación más seria. Se manifiesta en general como una neumonía severa, aguda y difusa; en ocasiones cursa en forma lenta o acelerada hasta causar insuficiencia respiratoria progresiva. Los signos y síntomas son inespecíficos; en un inicio sólo hay fiebre moderada, fatiga y pérdida de peso; después los pacientes presentan fiebre, tos seca y disnea, que en un principio suele ser de esfuerzo y después progresa a ortopnea; en general la tos no es productiva y sólo en pacientes fumadores o con bronquitis se puede producir esputo. La radiografía de tórax muestra infiltrados difusos bilaterales, reticulares o nodulares e imágenes en “vidrio despulido”; en menor proporción se observan casos atípicos con infiltrados unilaterales o localizados, con lesiones nodulares o cavitarias. Para integrar el diagnóstico son importantes los siguientes datos: hipoxemia, alcalosis respiratoria moderada, aumento de la DHL (deshidrogenasa láctica) e inmunosupresión severa. Algunos autores (Vargas, Chabé) han considerado que infecciones por Pneumocystis pueden ser responsables o formar parte del cuadro respiratorio conocido como muerte súbita y apnea del lactante, hipótesis que por supuesto aún está en discusión.

la más frecuente, existen otras formas clínico-patológicas, como nodular, necrosante, granulomatosa, bulosa con neumotórax o hemotórax, con calcificación, vasculítica, daño alveolar difuso y fibrosis intersticial. En estudios de necropsias, la insuficiencia respiratoria fue la causa inmediata más común de muerte en pacientes con SIDA, y P. jirovecii fue el microorganismo responsable más frecuente.

Infecciones extrapulmonares Las infecciones extrapulmonares de P. jirovecii cada vez son más habituales y más agresivas cuando están asociadas al VIH-SIDA, que a otras inmunodepresiones. Es extraordinariamente difícil su diagnóstico, el cual se establece por lo general a partir de biopsias o necropsias.

Infecciones óticas Por lo general se puede presentar en forma de pólipos; se localizan con frecuencia en el conducto auditivo externo y en ocasiones lo obstruyen; a veces progresa hasta romper el tímpano. En general los pacientes se quejan de dolor, hipoacusia y otorrea. En otras ocasiones la manifestación es similar a las de una otitis media bacteriana.

Infecciones oftálmicas Se presenta como coroiditis; su hallazgo casi siempre es casual; la infección por lo regular se encuentra en el examen rutinario o durante el tratamiento de infecciones por citomegalovirus o por sarcoma de Kaposi (comunes en pacientes con SIDA). En general se presenta como pequeñas placas blanco-amarillentas, localizadas en la parte posterior de la retina; las lesiones pueden ser unilaterales o bilaterales. Los pacientes refieren disminución de la agudeza visual, visión borrosa y fosfenos.

Infecciones a diversos órganos y sistemas

Imagen 26-1 Neumocistosis. Infiltrado pulmonar bilateral. (Cortesía de Lucas H, México, DF.)

La apariencia histológica característica es un exudado intraalveolar, espumoso y rosado, que contiene las estructuras del microorganismo (quistes y trofozoítos o formas ascosporadas); éstos son visibles sobre todo con tinción de Gomori-Grocott. La inflamación asociada de la pared alveolar es muy variable y los rangos van desde poca reacción hasta una marcada inflamación intersticial crónica y de manera fortuita fibrosis. Estos cambios son parcialmente dependientes de la duración de la infección o de si el paciente ha tenido episodios previos. Aunque este tipo de afección pulmonar es

En general en los tejidos afectados se localizan nódulos firmes, arenosos y en ocasiones necróticos. Los sitios más frecuentes son: ganglios linfáticos, bazo, hígado, médula ósea, tracto gastrointestinal, ojos, glándulas tiroidea y suprarrenales, riñones, corazón, cerebro, etc. Se cree que la mayoría de las infecciones son una consecuencia de la diseminación pulmonar.

Diagnóstico diferencial ▶

▶ ▶

Neumonía: infecciones por citomegalovirus, micobacterias no tuberculosas; tuberculosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis, blastomicosis y criptococosis. Infecciones óticas: rinosporidiosis, infecciones bacterianas y virales. Infecciones oftálmicas: infecciones por citomegalovirus, sarcoma de Kaposi y procesos neoplásicos.

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Diagnóstico de laboratorio Toma de muestra El mejor método para obtener una muestra útil es el lavado bronquio-alveolar (LBA), sobre todo porque la mayoría de los pacientes no expectora y es un procedimiento menos invasivo que tomar una biopsia transbronquial. También se pueden tomar muestras de esputo mediante expectoración inducida; dichas muestras se obtienen por nebulización de solución hipertónica o bien lavado orofaríngeo (LOF), mismo que debe hacerse antes del lavado de dientes, con 10 ml de SSI estéril, que se colocan en frasco estéril, y la muestra debe ser procesada en máximo 1 hora; esta última toma de muestra es sumamente útil en niños, y para monitorización terapéutica. Sin embargo, cabe resaltar que el LBA es el método más sensible y efectivo.

Tinciones Es la forma más efectiva y fácil de establecer el diagnóstico. La tinción de Gomori-metenamina de plata (Gomori-Grocott) se considera el “estándar de oro”, con el único inconveniente de ser cara y laboriosa. Con esta técnica se pueden observar las formas parasitarias, a las que se les sigue llamando quistes y que ahora se consideran ascas; miden entre 5-8 μm de tamaño; la característica más importante es la formación de un exudado proteínico y fibrinoide intraalveolar (espuma alveolar) en el que se encuentran inmersas las estructuras del microorganismo; a esta imagen se le considera patognomónica de la neumocistosis. Existen otras tinciones que se han utilizado con resultados inferiores a la anterior, pero que son menos laboriosas y más baratas; por citar las más usadas: Giemsa modificada (Diff-Quik); azul de ortotoluidina modificada y Papanicolaou.

Imagen 26-3 A Biopsia. Alvéolos parasitados por P. jirovecii. (Grocott, 40X). B Biopsia. Alvéolos parasitados por P. jirovecii. (Grocott, 100X.)

Cultivo Pneumocystis jirovecii no se ha podido cultivar in vitro en medios rutinarios, sólo en líneas celulares (cultivo de tejidos), así como en cultivos axénicos con contenido de neopeptona y N-acetilglucosamina.

Pruebas inmunológicas

Imagen 26-2 Biopsia. Alvéolos parasitados por P. jirovecii. (PAS, 10X.)

Inmunofluorescencia: se han empleado técnicas directas e indirectas con excelentes resultados y sensibilidad superior a 90%, la cual depende de la sensibilidad del anticuerpo monoclonal utilizado; algunos son específicos a los quistes (ascas) u otras formas (trofozoítos y esporozoítos). El inconveniente es que son técnicas costosas y se requiere de equipo especializado (microscopio de fluorescencia) no accesible para la mayoría de laboratorios. Otras técnicas que se han empleado para detección de anticuerpos específicos son: ELISA y Western blot, con resultados variables.

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Capítulo 26 Neumocistosis 377

La prueba de PCR es muy útil, no sólo para la identificación rutinaria del padecimiento; las muestras pueden provenir de LBA, LOF, esputo por expectoración inducida, así como de biopsias; esta técnica también es útil para la investigación de los diferentes tipos de hábitat. Con las sondas o primers específicos también se pueden identificar las diferentes especies. Los mejores resultados se obtienen amplificando un fragmento del gen 1su rRNA mt, por técnicas de PCR anidado, la cual tiene una sensibilidad y especificidad de prácticamente 100 por ciento.

Imagen 26-4 Múltiples quistes o ascas de P. jirovecii (metenaminanitrato de plata, 100X). (Cortesía de Santos-Peralta N, García-Camacho G, México, DF.)

Tratamiento El tratamiento de elección es el sulfametoxazol-trimetoprim (TMS/SMX); dependiendo del caso se pueden administrar de 400/80 hasta 800/160 mg respectivamente, por 21 días. Este medicamento es también el que más se sugiere para la profilaxis, no sólo por su efectividad, sino por su bajo costo y mínimos efectos colaterales; en estudios recientes (Di Cocco, Thomas) se ha empleado este medicamento con reducción de dosis, similar a como se utiliza para profilaxis, y se han obtenido buenos resultados; hay algunos reportes de resistencia, pero afortunadamente son mínimos. Este fármaco también se suele combinar con DDS (dapsona), de 100-200 mg/día. Otra opción terapéutica es la pentamidina, la cual se sugiere administrar por vía intravenosa, una o dos veces al día por 21 a 30 días a dosis de 4 mg/kg/mes; en los casos agudos, por lo general se usa IM o IV a dosis de 300 mg/día por 21 días; este fármaco puede causar daño renal, hepático y alteraciones hematológicas. También suele administrarse por vía inhalatoria (nebulizaciones); es útil para el tratamiento así como para fines profilácticos. Otras opciones son: atovaquona (VO), para casos moderados, a dosis de 750 mg/día; clindamicina/primaquina (VO), a dosis de 300-450 mg/6 horas y 30 mg/día, y trimetrexato (IV), 45 mg/m2/día. Los tres tipos de terapia se aplican por 21 días. Es importante remarcar que tanto la anfotericina B, como los principales derivados azólicos (ketoconazol, itraconazol, fluconazol, voriconazol y posaconazol) no tienen actividad frente a P. jirovecii; su inactividad se debe a que este microorganismo no forma membranas con ergosterol; sin embargo, se

Figura 26-1 Ciclo hipotético de Pneumocystis sp. (Tomado y modificado de Alliouat-Denis CM et al., 2009).

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ha comprobado que la terbinafina (derivado alilamina) tiene una potente acción in vitro frente a las formas quísticas, pero hasta la fecha no hay reportes de su actividad en pacientes con neumocistosis. Las sordarinas también se han probado in vitro con buenos resultados. Hay reportes con buena respuesta a la combinación de trimetoprim (TMS) con caspofungina, así como de esta última utilizada de forma independiente.

Profilaxis Es fundamental que se realice sobre todo en pacientes VIH- positivos; los medicamentos más adecuados son: TMS/SMX, DDS y atovaquona, que además son de los de mayor empleo para infecciones bacterianas comunes en este tipo de pacientes.

Micología Pneumocystis jirovecii (antes P. carinii) (Chagas/Carini, 1910; Delanóes, 1912; Edman, 1988; Frenkel, 1976). Es un microorganismo clasificado en un principio como protozoario y hoy en día reclasificado como hongo. Es un claro ejemplo de un microorganismo en “transición”, es decir que mantiene propiedades tanto de parásito como de hongo. Las características que han ubicado a P. jirovecii (llamado también P. jiroveci, Frenkel, 1976) como un protozoario son más bien morfológicas, dentro de las que destacan: apariencia ameboidiana, presencia de filopodia citoplasmática (seudópodos delgados) y fina estructura de mitocondria, pared y membrana celular. Otras evidencias de menor importancia son: la imposibilidad de crecer en medios de cultivo micológicos y carencia de ergosterol en la membrana celular, así como su insensibilidad a la anfotericina B y a la mayoría de los antimicóticos que actúan en la síntesis de membrana (azólicos); sin embargo, es sensible a las sordarinas. Hay que recordar que microorganismos como Lacazia loboi tampoco crecen en medios de cultivo rutinarios y en la actualidad se ha clasificado también como hongo. En cambio, las características que ubican a P. jirovecii como hongo son: similitud del estado esporogénico con las ascosporas; escasez de organelos; pobre desarrollo mitocondrial y carencia de organelos invasivos; asimismo, es sensible a las equinocandinas, que son inhibidoras de β-glucanos, los cuales poseen en su pared celular; tiene numerosos genes de RNA mitocondrial y plasmático, en especial: β-tubulina, ATPasa y superóxido dismutasa. Sin embargo, la evidencia de mayor peso está en el análisis del material genético, en particular del rRNA (5S y 18S), que tiene similitud con levaduras como Saccharomyces cerevisiae, Candida albicans y Cryptococcus neoformans. Hay similitudes genómicas con los Ascomycetes, pero también con algunos Usteomycetes; su posición taxonómica es en los primeros.

Cuadro 26-1 Taxonomía de Pneumocystis spp. División

Ascomycota

Clase

Archiascomycetes

Orden

Onygenales

Familia

Pneumocystidiales

Género

Pneumocystis

Especie

jirovecii (infección en humanos), llamado también jiroveci

Otras especies

Especie afectada

Pneumocystis carinii

Ratas

Pneumocystis wakefildae

Ratas

Pneumocystis murina

Ratones

Pneumocystis oryctolagi

Conejos (sp. nov.)

La taxonomía de P. jirovecii ya no es controvertible, pues en la actualidad se ubica dentro de Ascomycetes. Lo que para la mayoría de los investigadores está claro es que es un microorganismo en transición que queda “en el límite” de ser un protozoario y un hongo. Mientras no se estudie a la perfección y permanezcan sin dilucidar las formas de reproducción de P. jirovecii, seguirán utilizándose denominaciones parasitológicas para describir sus formas de reproducción, que son básicamente: 1. Quistes: formas esféricas o semilunares de 5-8 μm de diámetro (ascas). 2. Esporozoítos o cuerpos intraquísticos (estructuras internas del quiste, que equivaldrían a las ascosporas). 3. Esporozoíto precoz. 4. Esporozoíto intermedio. 5. Esporozoíto tardío (antes llamados trofozoítos libres o ascosporas libres).

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Capítulo

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Pitiriasis versicolor e Aspergilosis infecciones por Malassezia spp

Deﬁnición

Aspectos epidemiológicos

El término “aspergilosis” involucra una serie de enfermedades, la mayoría de ellas causadas por especies patógenas y oportunistas del género Aspergillus. Los tipos de aspergilosis más frecuentes son: pulmonar, diseminada, cutánea, ótica, oftálmica y estados de hipersensibilidad inmunológica (alergias).

Distribución geográﬁca

Etiología Es producida por hongos Ascomycetes, de la familia Trichocomaceae, en la actualidad clasificada dentro de la clase Euascomycetes. Las especies oportunistas son en promedio 20 y las más reportadas como causantes de cuadros patológicos son siete: el más importante es Aspergillus fumigatus, seguido de otras especies, Aspergillus niger, Aspergillus flavus, Aspergillus terreus, Aspergillus nidulans, Aspergillus glaucus y Aspergillus versicolor.

Antecedentes históricos La palabra Aspergillus fue en su origen usada por Micheli a principios del siglo xviii (1729), por la similitud microscópica que tiene con el aspergillum (del latín asperjar, que significa rociar o esparcir), o hisopo, instrumento que se emplea en las ceremonias religiosas para dar la bendición. Los primeros casos de aspergilosis fueron vistos en animales, en especial en pájaros (siglo xix). El primer reporte de un humano correspondió a una aspergilosis broncopulmonar y fue hecho por Virchow en 1856. A finales de siglo (1897), Renov publicó en Francia una revisión de seis casos de enfermos “debilitados” que se dedicaban a la limpieza de palomares. Con posterioridad a estos primeros trabajos se han descrito una diversidad de variedades clínicas, así como su correlación con factores de predisposición particulares. En México el primer caso reportado de una aspergilosis pulmonar fue en 1951 por González-Ochoa.

La aspergilosis es una enfermedad cosmopolita, que se ha reportado en prácticamente todas las partes del mundo.

Fuente de infección y hábitat Las diversas especies oportunistas de Aspergillus son ubicuas, ocupan el primero o segundo lugar dentro de los hongos contaminantes del ambiente; se aíslan con frecuencia del aire, tierra, plantas, materia orgánica en descomposición y en especial contaminan alimentos, sobre todo los que contienen carbohidratos y fibras (pan, dulces, alimento de aves, granos, etc.). Tienen un importante papel en el reciclaje del carbono y nitrógeno. Muchos brotes nosocomiales de aspergilosis están asociados a obras de reconstrucción hospitalaria y a ductos contaminados. Algunas especies del género Aspergillus son parte de la flora habitual de diversas zonas del cuerpo como orofaringe, fosas nasales, piel, saco lagrimal, oído y tubo gastrointestinal, por lo que su aislamiento debe tener correlación clínica.

Vía de entrada Debido a que los conidios de Aspergillus sp. se encuentran constantemente en el ambiente, la principal vía de ingreso al organismo es la respiratoria; sin embargo, pueden penetrar por traumatismos cutáneos. Algunos cuadros clínicos, como otomicosis y onicomicosis, se explican por el solo contacto con los conidios y sus diferentes mecanismos de patogenicidad.

Sexo y edad La aspergilosis se presenta en igual proporción en los dos sexos; se ha visto en todas las edades, pero la frecuencia en cada grupo etario puede variar de acuerdo con la forma clí-

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Parte V

Micosis y seudomicosis por hongos oportunistas

nica; por ejemplo, la aspergilosis pulmonar y la onicomicosis son propias de los adultos; en cambio, la otomicosis y los estados de hipersensibilidad son más bien de adolescentes y adultos jóvenes. Las úlceras necróticas cutáneas, palatinas y la afección pulmonar asociada a leucemia son propias de niños y jóvenes, y menos frecuentes en adultos. ▶

Ocupación La ocupación desempeña una función específica en la adquisición de la enfermedad; por ejemplo, las personas que manejan granos (maíz, centeno, trigo, alimento de aves, etc.) están sujetas a inhalar grandes cantidades de esporas o conidios, ya que las especies de Aspergillus saprofitan estos productos.

Periodo de incubación No está determinado, y depende de cada forma clínica.

Factores de predisposición

▶

La mayoría de las veces la aspergilosis está ligada a diversos factores, entre los que sobresalen desnutrición, tuberculosis, absceso hepático amebiano, alcoholismo crónico, carcinomas pulmonares, etc.; o se presenta en pacientes inmunocomprometidos por linfomas, leucemias, trasplante de órganos, VIH-SIDA y corticoterapia. A pesar del incremento de casos de VIH-SIDA, pocos se asocian con cuadros de aspergilosis, y cuando se presentan, lo hacen en forma diseminada. La escasa cantidad de casos se ha explicado porque la aspergilosis se produce en pacientes con neutropenia y no con linfopenia, la cual normalmente presentan los enfermos con SIDA; sin embargo, la sobrevida de éstos por los actuales tratamientos, hace que tengan ambos procesos de inmunosupresión.

Patogenia El desarrollo del padecimiento depende del tipo clínico de aspergilosis de que se trate; la infección inicia por el contacto del hongo con el individuo que, dependiendo de sus factores de predisposición, presenta una forma clínica específica. Aspergillus spp., tienen factores de virulencia diversos; los más importantes son: adhesinas, pigmentos melánicos, paquetes enzimáticos y sustancias tóxicas. La explicación patogénica de cada forma clínica es la siguiente: ▶

Aspergilosis alérgica. Los conidios de Aspergillus sp., se inhalan con frecuencia y saprofitan las mucosas sin que puedan reproducirse; sin embargo, causan producción anormal de moco y eosinofilia local tisular. Los linfocitos Th2 CD4+ de los pacientes con aspergilosis broncopulmonar alérgica están restringidos a la manifestación de antígenos de histocompatibilidad clase 2. Las moléculas HLA-DR (DR2, DR5) están asociadas con susceptibilidad; en cambio, las HLA-DQ2 están relacionadas con resisten-

▶

cia. El hongo puede alterar la calidad del moco, llegando a impactar el bronquio, que se distiende en forma mecánica. En casos severos el epitelio es destruido y cubierto por una membrana constituida por fibrina, células inflamatorias, restos tisulares y escasos elementos fúngicos. Las lesiones bronquiales se extienden con rapidez y dan síntomas debidos a las reacciones de hipersensibilidad. Aspergilomas o saprofitación pulmonar. Su formación se inicia por la aspiración de conidios, los cuales se desarrollan en antiguas cavidades tuberculosas o lesiones tumorales, forman una masa micelial amarilla-café o verdosa que se rodea de una pared fibrosa; en general es única y se localiza de preferencia en el lóbulo superior. El centro del aspergiloma está compuesto de una membrana corrugada, constituida por fibrina, restos celulares y elementos fúngicos (hifas, conidios y cabezas aspergilares), los cuales se sitúan en la capa interna de la cavidad. Al desarrollarse, el aspergiloma actúa mecánicamente como una válvula, provocando obstrucción bronquial. En raras ocasiones el hongo invade la pared de la cavidad y el pulmón adyacente. Aspergilosis invasiva. Es el tipo más grave de infección pulmonar; se presenta en especial en pacientes severamente inmunosuprimidos por leucemia, linfomas, corticoterapia o trasplante de órganos. El hongo ingresa por vía respiratoria; invade el tejido pulmonar, que presenta poca reacción; los conidios se desarrollan hasta formar hifas tabicadas y ramificadas; esto se logra debido a alteraciones en el sistema inmune primario (polimorfonucleares). La lesión es muy parecida a un infarto hemorrágico o a un absceso (piógeno); debido a la invasión micótica puede afectarse una rama de la arteria pulmonar, lo cual causa fenómenos trombóticos. La lesión presenta edema importante, con un centro necrótico, que contiene restos celulares, fibras reticulares e hifas. En los casos crónicos se ven numerosas hifas tabicadas, sin conidios; los alvéolos se encuentran llenos de material fibrinoso; existe poca respuesta tisular a la infección, compuesta por escasos linfocitos y fibroblastos. Esta variedad clínica se disemina con gran facilidad a diversos órganos de la economía, por la inmunosupresión del huésped y por la invasividad del hongo, la cual es generada por una enzima hidrolítica similar a la tripsina, esto contribuye en gran medida a la extensión de las lesiones. Aspergilosis diseminadas. Estas formas por lo regular son consecuencia de cuadros pulmonares (invasivos) y se presentan en pacientes inmunosuprimidos. Formas cutáneas. Las formas cutáneas primarias se inician por lo regular a partir de traumatismos que inoculan al hongo (venopunción, catéteres, etc.), en especial en individuos hospitalizados; asimismo, la forma palatina se presenta por aspiración de los conidios, los cuales perforan el paladar; es un cuadro similar a la mucormicosis palatina. La onicomicosis inicia en forma similar a otras infecciones ungueales, como la producida por dermatofitos; las estructuras fúngicas se instalan por lo regular en el borde

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Capítulo 27 Aspergilosis

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libre de la uña, dando una infección subungueal distal o lateral. Los raros casos de micetoma se presentan también por inoculación del hongo a través de traumatismos, hasta formar una estructura micelial organizada (grano), lo cual explica por qué la reacción tisular es siempre un granuloma supurativo y, ocasionalmente, a cuerpo extraño. Los casos observados en pacientes quemados se presentan como una saprofitación del tejido necrótico. La generación de las infecciones cutáneas se da como consecuencia de los diversos factores de virulencia de las especies de Aspergillus, en particular las adhesinas y los paquetes enzimáticos. Infecciones de ojos y oídos. Las otomicosis son infecciones endógenas, que se presentan como consecuencia de humedad y exceso de debris celular en el conducto auditivo externo; existe un crecimiento descontrolado del hongo, lo cual se considera, de manera estricta, una saprofitación. Las queratitis micóticas, en cambio, son por lo regular exógenas; se presentan como consecuencia de un traumatismo que inocula al hongo, y de los factores que lo favorecen, en especial tratamientos con antibióticos y esteroides tópicos. Se cree que en algunos casos los hongos son parte de la flora del saco conjuntival y se desarrollan después del traumatismo, favorecidos por los tratamientos mencionados.

Hay una serie de factores asociados con la virulencia de las cepas, la mayoría de los cuales han sido estudiados, en particular en A. fumigatus. Muchos autores coinciden en que la virulencia de este hongo, como de otras especies, funciona de una manera multifactorial; son importantes: las adhesinas o proteínas de superficie, para la interacción con las células receptoras; la producción de pigmentos de melanina en forma de varillas (rodlets); una variedad de enzimas, dentro de las que destacan: proteasas, peptidasas, catalasas, elastasas (serina y metaloproteasa), fosfolipasas y superóxido-dismutasa, así como sustancias tóxicas o micotoxinas como dos que producen lisis celular, la restrictosina ribonucleasa y hemolisina; asimismo, recién se ha estudiado la gliotoxina, que produce inmunosupresión.

Aspectos clínicos Las variedades o formas clínicas de la aspergilosis son las siguientes: ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶

Aspergilosis pulmonar. Aspergilosis alérgica. Saprofitación pulmonar (aspergilomas). Infección pulmonar invasiva. Aspergilosis diseminada. Aspergilosis cutánea. Úlceras necróticas. Onicomicosis. Micetoma. Saprofitación en pacientes quemados.

▶ ▶ ▶ ▶

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Otomicosis. Queratitis micótica (úlceras corneales). Rinosinusitis (bolas fúngicas). Miscelánea.

Aspergilosis pulmonar Aspergilosis alérgica Los conidios de las diversas especies de Aspergillus con frecuencia están en el ambiente y, al igual que los pólenes, constantemente ingresan a las vías aéreas, por lo que algunos individuos, en especial los atópicos, pueden generar reacciones de hipersensibilidad o alergias, que se manifiestan casi siempre como rinitis, alveolitis y asma; sin embargo, no sólo dichos pacientes llegan a generar este tipo de procesos; por ejemplo, los que están sujetos a inhalar grandes cantidades de conidios (granjeros, limpiadores de cuero, etc.), pueden dar paso a cuadros como la alveolitis alérgica extrínseca, de aquí el nombre de “pulmón del granjero”. En los casos de aspergilosis alérgica, el hongo rara vez se encuentra parasitando las mucosas de las vías respiratorias, proceso que se explica por un estado de hipersensibilidad, con aumento de anticuerpos (IgE), pero no de las precipitinas (IgG). En algunas ocasiones, sobre todo cuando hay invasión bronquial, se pueden elevar ambas inmunoglobulinas (IgE e IgG), lo que provoca infiltrado pulmonar diseminado con aumento de eosinófilos (fenómeno de Arthus o tipo III). Los signos y síntomas clínicos de la rinitis por Aspergillus sp., son inespecíficos, es decir, son iguales a los de otros procesos alérgicos (por otros hongos, pólenes, etc.); los pacientes presentan rinorrea, edema de la mucosa nasal, estornudos constantes, epífora, hiperemia conjuntival y prurito nasal. En el caso del asma, la sintomatología es más intensa debido a la reducción del diámetro de las vías respiratorias; los aspectos clínicos están integrados básicamente por una tríada, que se presenta por episodios y está constituida por: disnea, tos y broncoespasmo; como consecuencia de la ventilación defectuosa, se observan hipoxemia, cianosis, hipertrofia ventricular derecha y pulso paradójico, esto último en casos muy crónicos. Es importante determinar la hipersensibilidad específica en estos pacientes, lo cual se hace por medio de la intradermorreacción cutánea (IDR) o cutirreación, con extracto de antígeno de Aspergillus spp., que en general determina la hipersensibilidad inmediata (tipo I). Las especies que con más frecuencia producen aspergilosis alérgicas son: A. fumigatus, A. flavus, A. terreus y A. nidulans. Desde el punto de vista radiológico, se caracteriza por infiltrado pulmonar transitorio, parahiliar y apical; en ocasiones la obstrucción de un bronquio por el moco y alguna estructura fúngica da lugar a atelectasias segmentarias, y rara vez de todo un lóbulo o un pulmón completo. La afección pulmonar por A. fumigatus suele presentarse como una complicación de la fibrosis quística.

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Parte V

Micosis y seudomicosis por hongos oportunistas

Aspergilomas o saproﬁtación pulmonar Los aspergilomas se forman por la aspiración constante de los conidios, en particular de aquellos que saprofitan antiguas cavidades o espacios formados por procesos como tuberculosis, abscesos, histoplasmosis, sarcoidosis, carcinomas y bronquiectasias. En un inicio comienzan a invadir dichos espacios, hasta dar origen a las “bolas o pelotas fúngicas”, que están formadas por masas de micelio compacto, entremezcladas con el moco; pueden ser móviles; éstas generan irritación bronquial y obstrucción, pero no invaden los tejidos. Para algunos autores, los aspergilomas se forman también como resultado de la aspergilosis crónica alérgica. Cuando comienza la colonización de los hongos, casi no hay sintomatología; ésta empieza cuando se está formando el aspergiloma. Muchos pacientes presentan tos discreta, a veces mucopurulenta y con hemoptisis recurrente; sólo una minoría refiere fiebre, disnea y ataque al estado general. La imagen radiológica casi siempre se observa localizada en el lóbulo superior, en un inicio como una opacidad con un halo radiolúcido alrededor en forma de media luna o croissant (signo de Monod), que es un espacio de aire; cuando el aspergiloma

está bien formado, se ve una radiopacidad redonda bien limitada, que puede localizarse bilateralmente, pero casi siempre está en el lóbulo superior derecho (“bola o pelota fúngica”); a veces se puede observar un anillo o círculo completo de aire que rodea toda la masa fúngica. La mayoría de pacientes con aspergilomas cursan con IgG elevada, mientras que la IgE puede o no estar aumentada; en los casos en que la IgE se incrementa, el paciente cursa también con un cuadro alérgico (alveolitis, asma, etc.), y puede darse origen a la formación de granulomas eosinofílicos (fenómeno de Splendore-Hoeppli). Las especies que forman aspergilomas con más frecuencia son: A. fumigatus, A. niger y A. flavus.

Infección pulmonar invasiva Llamada también “aspergilosis invasora”, es una entidad clínica poco frecuente y de mal pronóstico; sin embargo, en los últimos años ha tenido un incremento importante; es una entidad subdiagnosticada y se calcula que cerca de 30% de los casos no se confirma; se observa en pacientes inmunosuprimidos, sobre todo por leucemias, corticoterapia, trasplantes y linfomas. A diferencia de los aspergilomas, en este

Imagen 27-1 Aspergilosis pulmonar saprofítica. Se observa la limitación del aspergiloma. (Signo de Monod) (radiografía y tomografía computarizada).

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Capítulo 27 Aspergilosis

proceso sí se invade el parénquima pulmonar. El cuadro se inicia por la aspiración constante de los conidios; después se forman lesiones pulmonares crónicas, que dan el aspecto de una neumonía necrosante o de abscesos pulmonares. La sintomatología es más marcada, con tos constante, expectoración mucopurulenta, hemoptisis, fiebre moderada, disnea, astenia y adinamia. Conforme el proceso avanza se genera trombosis de los vasos y necrosis localizada; por tanto, la infección se llega a diseminar hacia diversos órganos como: hígado, intestino, bazo, corazón y sistema nervioso central (SNC). En las radiografías se observa una imagen de bronconeumonía con infiltrados y múltiples zonas de consolidación, que suele confundirse con carcinomas pulmonares; en las tomografías computarizadas, se puede presentar el signo del halo (espacio de aire de aproximadamente 2-3 mm), que es altamente sugestivo de la enfermedad. El paciente con aspergilosis invasiva por lo regular cursa con deficiencia en la inmunidad celular; en cambio, la IgG e IgE no se encuentran elevadas. En el cuadro 27-1 se resume el comportamiento de la inmunidad y el tipo de parasitación con respecto a la variedad clínica de aspergilosis. Las especies que generan aspergilosis invasiva con más frecuencia son: A. fumigatus, A. niger y A. flavus. Cuadro 27-1 Comportamiento de las aspergilosis de vías respiratorias. Variedad

Inmunidad humoral

Inmunidad celular

Parasitación

Alérgica

IgE y puede estar IgG

Normal y eosinofilia (80%)

Por lo general no se observa

Saprofítica

IgG y puede estar IgE

Normal (en ocasiones eosinofilia)

“Bolas fúngicas” (aspergilomas)

Invasiva

Normal

Deprimida

Granulomas crónicos con hifas tabicadas

Rinosinusitis

Normal

Normal (en ocasiones eosinofilia)

Parasitación de senos paranasales (“bolas fúngicas”)

Aspergilosis diseminada Es una entidad clínica rara, de mal pronóstico; se presenta en pacientes severamente inmunosuprimidos, se origina a partir del foco pulmonar invasivo y se disemina por vía hemática hacia cualquier órgano de la economía (bazo, hígado, corazón, intestino y SNC), donde genera cuadros granulomatosos, trombóticos y necrosantes. La sintomatología dependerá del órgano afectado.

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Imagen 27-2 Aspergilosis pulmonar diseminada.

Aspergilosis cutánea Úlceras necróticas La aspergilosis cutánea primaria es una entidad clínica rara, propia de pacientes con procesos debilitantes, que se observa sobre todo en leucémicos o en sujetos que han sido sometidos a trasplantes (terapia inmunosupresora). La vía de entrada del hongo es cutánea; la enfermedad se presenta en ambos sexos y en todas las edades, pero se ha visto con más frecuencia en niños. Se inicia por lo regular como consecuencia de traumatismos con sondas, cánulas, jeringas y en especial aparece debajo de esparadrapos o cintas adhesivas. La topografía clínica preferente es en brazos, piernas y tronco, pero también suele presentarse en palmas y plantas (niños); al principio el cuadro clínico es muy vago y por lo regular se confunde con problemas de dermatitis por contacto; se inicia con la formación de pápulas eritematosas que al progresar forman placas purpúricas y hemorrágicas con áreas necróticas. Clínicamente es muy similar a los casos de mucormicosis cutánea primaria. La sintomatología es de prurito y dolor a la palpación. El pronóstico de esta enfermedad es malo, porque el hongo se puede diseminar por vía hemática a cualquier órgano de la economía. A nivel de paladar también se llegan a presentar úlceras necróticas de desarrollo tórpido; al igual que las cutáneas, se dan en pacientes con marcada neutropenia, se ven más en niños con leucemia y se han relacionado con hospitales en reconstrucción, tal vez por la facilidad con la que los conidios se transmiten a través del polvo. Es importante subrayar que son similares a las de mucormicosis y también tienen mal pronóstico. La etiología es casi siempre por A. flavus (80%), pero se han observado casos de A. niger, A. fumigatus y A. versicolor.

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Parte V

Micosis y seudomicosis por hongos oportunistas

Imagen 27-5 Onicomicosis por Aspergillus terreus.

Imagen 27-3 Úlceras necróticas en paciente con leucemia crónica. (Cortesía de Pérez-Madrigal J, Estrada J, Mexicali, México.)

clínico es similar al de los micetomas eumicéticos, es decir, se presentan sobre todo en miembros inferiores, con aumento de volumen, deformación de la región que afectan y múltiples trayectos fistulosos de donde drenan granos blancos o blanco-amarillentos, grandes (1-3 mm). Hemos observado un caso (A. nidulans) proveniente del norte del estado de Veracruz (véase capítulo de Micetoma).

Saproﬁtación en quemados Algunas especies de Aspergillus, como A. fumigatus y A. niger, saprofitan las lesiones por quemaduras (muy extensas), sobre todo en pacientes que no reciben adecuada asepsia, antisepsia y curación de quemaduras. El crecimiento del hongo se observa sobre el tejido necrótico, con un aspecto “mohoso”. Es importante citar que estos enfermos requieren terapia antimicótica para que se lleve a cabo con más facilidad el proceso de cicatrización. Imagen 27-4 Aspergilosis palatina en pacientes leucémicos. Izquierda niño. (Cortesía de García-Camacho G, México, DF.) Derecha adulto.

Onicomicosis Las uñas se afectan de manera esporádica por algunas especies de Aspergillus, como A. niger, A. terreus y A. flavus. La infección se presenta con más frecuencia en las uñas de los pies y se parasitan una o varias; el ataque se inicia por el borde libre, y da un cuadro clínico clásico de onicomicosis subungueal distal; cuando se hace crónica es distrófica total (véase onicomicosis por dermatofitos); estos casos son propios de pacientes con trastornos circulatorios o posteriores a traumatismos. Desde el punto de vista clínico, las lesiones son similares a las producidas por dermatofitos; en un principio las uñas se ven con estrías; luego se vuelven opacas, polvosas, pierden su consistencia, presentan importante paquioniquia y en algunas ocasiones toman tonalidades verdosas u oscuras.

Micetomas Se han reportado algunos casos de micetomas por granos blancos, producidos por A. nidulans y A. flavus; su aspecto

Infecciones por Aspergillus en oídos y ojos Las diversas especies de Aspergillus suelen saprofitar el conducto auditivo externo, en especial en individuos que mantienen los oídos húmedos (nadadores); la participación de los hongos sólo es saprofítica, porque no invaden el tejido, produciendo una otitis micótica externa (véase capítulo de otomicosis). A nivel ocular, las especies de Aspergillus producen queratitis micótica (véase capítulo respectivo); en este órgano sí se presenta invasión tisular; el cuadro clínico por lo regular se inicia después de traumatismos oculares o se manifiesta posterior a úlceras corneales y se intensifica con el uso de esteroides y de antibióticos tópicos. En los capítulos correspondientes se tratan los aspectos clínicos, micológicos y terapéuticos.

Rinosinusitis (bolas fúngicas) La rinosinusitis fúngica es un padecimiento que se ha incrementado en la última década, es causada por diversos hongos filamentosos, con un predominio de especies de Aspergillus, en especial A. fumigatus y A. flavus. Se presenta en individuos

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Capítulo 27 Aspergilosis

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387

Invasiva: coccidioidomicosis, histoplasmosis, mucormicosis y tuberculosis miliar. Úlceras necróticas: mucormicosis cutánea primaria, micobacteriosis atípica, fenómeno de Lucio, dermatosis facticia, loxoscelismo. Onicomicosis: tiña de las uñas e infecciones por Scopulariopsis brevicaulis, Fusarium spp., Scytalidium dimidiatum, Cladosporium sp., y Alternaria sp. Aspergilosis diseminada: kala-azar, histoplasmosis, blastomicosis, coccidioidomicosis. Aspergilosis ótica y oftálmica: infecciones bacterianas. Rinosinusitis aspergilar: rinosinusitis bacteriana.

Diagnóstico de laboratorio Toma de muestras

Imagen 27-6 Eumicetoma por Aspergillus nidulans.

inmunocompetentes, por lo general adultos, y es una infección no invasiva que genera sinusitis crónica y formación de bolas fúngicas en los senos paranasales. Su patogenia es desconocida. Desde el punto de vista clínico se presenta como sinusitis unilateral (80%) y en menor proporción bilateral, esfenoidal y etmoidal; genera descarga purulenta en la mayoría de casos; los pacientes refieren dolor facial, obstrucción nasal crónica y descarga retronasal; aproximadamente un cuarto de los casos suelen ser asintomáticos. Su diagnóstico presuntivo se hace mediante tomografías computarizadas, en donde por lo general se observan áreas hiperdensas heterogéneas, y se confirma mediante histopatología, donde se presentan las bolas o pelotas fúngicas, que son una masa de hifas bien organizadas, rodeadas de una membrana mucosa. Los exámenes directos son positivos a partir de lavados nasales en la mitad de los casos, y los cultivos suelen ser negativos en aproximadamente 60% de los casos.

Miscelánea En raras ocasiones, Aspergillus puede afectar diversos órganos, como son corazón (drogadictos), vías urinarias y SNC.

Diagnóstico diferencial ▶ ▶

Alérgica: alergias a diversos hongos filamentosos y pólenes. Aspergilomas: neoplasias (carcinomas), histoplasmomas, criptococomas y geotricomas.

Se manejan diversos tipos de muestras, como son esputo, lavado bronquial, exudados, fragmentos de biopsia, etc. El material recolectado se divide en dos partes para su observación y cultivo. Es importante mencionar que en los casos alérgicos de aspergilosis (rinitis, alveolitis y asma), los hongos por lo general no se observan invadiendo ni saprofitando tejidos; por tanto, los exámenes en fresco, cultivos y biopsias son de poca utilidad. Es necesario valorar diversos parámetros para determinar el estado de hipersensibilidad; las pruebas que se deben realizar son: extracto del antígeno de Aspergillus (IDR), para valorar la hipersensibilidad inmediata (tipo I); valoración de niveles de IgE e IgG; búsqueda de eosinófilos en mucosa nasal; biometría hemática y exámenes coproparasitoscópicos (para descartar parasitosis que puedan originar eosinofilia).

Examen directo La muestra se coloca entre portaobjetos y cubreobjetos con hidróxido de potasio (KOH) al 10% o solución salina; dependiendo del tipo de aspergilosis, al microscopio se observa lo siguiente: a) En el caso de aspergilosis pulmonar (aspergilomas), como es una simple saprofitación, se ven hifas, conidios y las clásicas cabezas aspergilares (como en los medios de cultivo); esta misma imagen se presenta también en la otomicosis y en las saprofitaciones de pacientes quemados. b) Cuando hay invasión pulmonar, en raras ocasiones se observan cabezas aspergilares (casos mixtos); en general se ven hifas gruesas, tabicadas y ramificadas en ángulos de 45°; esta imagen también es propia de la aspergilosis diseminada (diversos órganos). c) En las onicomicosis y úlceras necróticas se observan hifas delgadas, tabicadas y hialinas. En las uñas en ocasiones se aprecian cabezas aspergilares. Es importante distinguirlas de otros hongos como dermatofitos, Scopulariopsis y Fusarium.

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Parte V

Micosis y seudomicosis por hongos oportunistas

Biopsias Son útiles para los casos de aspergilomas en los que los exámenes directos no sean positivos; en los cortes se presenta una masa de hifas tabicadas. Las biopsias son indispensables para las úlceras cutáneas y micetomas; en ambos casos se observa infiltrado granulomatoso inespecífico; en el primero se ven además zonas de necrosis y el agente etiológico aparece en forma de hifas tabicadas; en cambio, en el segundo se presentan granos eumicéticos. En la rinosinusitis, se observan las bolas fúngicas, que son conglomerados de hifas tabicadas que conforman estructuras redondas y limitadas.

Imagen 27-7 Examen directo de esputo. Múltiples cabezas aspergilares (azul de algodón, 10X).

d) Son esporádicos los casos de micetoma por A. nidulans; en éstos se ven granos eumicéticos blancos o blanco-amarillentos, que miden entre 1-3 mm, conformados por hifas macrosifonadas, septadas; son redondos y casi indistinguibles de los de Fusarium sp. o Pseudallescheria boydii. e) En la rinosinusitis, a partir de lavados nasales es posible ver hifas tabicadas y ramificadas en 40% de los casos

Cultivos Se deben realizar en los medios ordinarios como Sabouraud agar, papa dextrosa agar (PDA) y Czapek agar. No es recomendable utilizar medios con antibióticos, porque las especies de Aspergillus se inhiben con la cicloheximida; debido a que estos hongos son contaminantes del ambiente, e incluso de vías respiratorias, piel y conducto auditivo externo, es importante hacer cultivos a intervalos separados (de días). El periodo de incubación es de 1 a 3 días a 25-28°C; las colonias se desarrollan con rapidez, cada especie con una morfología característica. Al microscopio se observan las clásicas cabezas aspergilares. Las características micológicas de cada una de las especies serán tratadas más adelante.

Imagen 27-8 Caverna pulmonar (aspergiloma), necropsia. (Cortesía de Durán MA, México, DF.)

Imagen 27-9 Aspergilosis invasiva, necropsia. (Cortesía de Durán MA, México, DF.)

Pruebas inmunológicas Serología. Estas técnicas son útiles para los casos de aspergilosis pulmonar invasiva, saprofítica y diseminada. Las pruebas por sí solas no indican valor alguno; es necesario correlacionarlas con datos clínicos y micológicos; las más empleadas y efectivas son la inmunodifusión en gel, fijación de complemento y, recientemente, RIA y ELISA. La valoración de precipitinas en los pacientes alérgicos sólo es positiva en 8-10%. El antígeno utilizado para este tipo de prueba es extraído de A. fumigatus o A. niger, y cruza inmunológicamente con las otras especies de Aspergillus. Glucanos. Un componente esencial de la pared celular de especies de Aspergillus, Candida y Pneumocystis, es el 1-3-β-D-glucano; este compuesto se libera al momento de la infección (exoantígeno), por tanto, su valoración sérica determina una probable infección fúngica como aspergilosis, candidosis y neumocistosis, pero no es útil en casos de criptococosis y mucormicosis. Tiene un valor predictivo bajo y poca especificidad. Los falsos positivos se observan

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Capítulo 27 Aspergilosis

en pacientes sujetos a hemodiálisis con membranas de celulosa; tratamientos con albúmina, sulfamidas y antineoplásicos. Galactomananos. Son exoantígenos de las diversas especies de Aspergillus, que al generar infección tisular son liberados a nivel sanguíneo; se pueden detectar en diversos fluidos como suero, orina, líquido cefalorraquídeo, líquido pericárdico y lavado bronquial. Su detección se considera la prueba más útil para el diagnóstico precoz de aspergilosis pulmonar invasiva y diseminada; asimismo, se puede utilizar como prueba de seguimiento terapéutico. Existen dos técnicas para valorar el galactomanano; la primera, por aglutinación directa con partículas de látex, recubiertas por anticuerpos monoclonales (PastorexAspergillus®), es una prueba poco sensible y casi en desuso, y la segunda es mediante técnica de ELISA de doble sandwich en placa, usando el mismo anticuerpo monoclonal (Platelia-Aspergillus®); es más sensible y altamente reproducible; su límite de detección es de 0.5-1 ng/ml; el punto de corte (valor mínimo de una prueba apta) recomendado es de 0.5 ng/ml; por tanto, concentraciones por arriba de ésta, determinan que hay angioinvasión tisular. Esta prueba tiene un rango de sensibilidad de 89-94% y especificidad de 97-99%, con eficacia global entre 83-96%. Los falsos positivos pueden fluctuar entre 8-14%, dependiendo de los diversos estudios (del Palacio, Jarque, Pazoz) y son debidos a varias causas, como: colonización masiva del tracto digestivo por Aspergillus spp., y otros hongos filamentosos (Paecilomyces y Penicillium); bacteriemia por grampositivos y gramnegativos, por reacción cruzada; uso de drogas citotóxicas; ingesta de cereales y leche materna comercial; con estos últimos porque generan una antigenemia transitoria. En general, la determinación de galactomananos en suero, acompañada de tomografías computarizadas con demostración del signo del halo, son las pruebas precoces más sensibles y efectivas. La prueba serológica se recomienda realizar de manera rutinaria en ciertos grupos de pacientes hospitalizados, en especial con neutropenia, leucemia y por diversos tipos de trasplantes.

389

Imagen 27-10 B Acercamiento de biopsia de aspergilosis invasiva, se observan múltiples hifas tabicadas y ramificadas (Grocott, 60X).

Imagen 27-11 Aspergilomas sinusales (Grocott, 10X, cortesía de León G, México DF).

Una de las pruebas de más utilidad para la determinación de las especies con la misma infección es la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), en especial porque en la actualidad se cuenta con la mayoría de sondas o primers de las especies más frecuentes. Esta técnica tiene la cualidad de que cuando ha sido probada con anticipación, en el laboratorio es útil y rápida y es la que presenta el valor predictivo positivo más alto, prácticamente del 100%. Se puede aplicar en suero, y biopsias en parafina; sin embargo, sólo se realiza en laboratorios de alta especialidad, donde se tiene la tecnología de extracción de ácidos nucleicos y su posterior valoración por PCR y otras técnicas.

Radiografías y tomografías

Imagen 27-10 A Biopsia de aspergilosis invasiva, cúmulos de hifas tabicadas y ramificadas (Grocott, 20X).

Indispensables para las formas pulmonares; en el caso de los aspergilomas se observa en radiografías y tomografías computarizadas el signo de Monod o media luna, y en la aspergilosis invasiva el signo del halo; ambos son altamente sugestivos de los padecimientos. Estos estudios son también útiles en casos cerebrales y micetomas.

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Parte V

Micosis y seudomicosis por hongos oportunistas

y tratamientos recomendables. En el cuadro 27-3 se presenta el diagnóstico diferencial con las principales micosis pulmonares.

Tratamiento y proﬁlaxis

Imagen 27-12 Examen directo de aspergilosis pulmonar, hifas tabicadas y dicotómicas (KOH 10%, 60X).

Imagen 27-13 Tinciones de aspergilosis pulmonar. A. Hifas tabicadas y dicotómicas. B. Cabeza aspergilar (Giemsa y Wright, 60X).

En el cuadro 27-2 se resume el comportamiento de las variedades clínicas de aspergilosis de acuerdo con su parasitación, agente etiológico más frecuente, pruebas inmunológicas

a) Los casos de aspergilosis alérgica se tratan dependiendo de los datos clínicos y de los valores de IgG, IgE y eosinófilos; la terapia utilizada es a base de antihistamínicos, desensibilización inmunológica y corticoterapia (prednisona). b) Para la aspergilosis pulmonar se pueden emplear varios tipos de terapia: nistatina en aerosol (casos leves), se prepara en una concentración de 5 × 106 U, disueltas en solución salina con propilenglicol al 10%. Se administra tres veces al día por inhalación en tiendas de vaporización. Anfotericina B (desoxicolato): a dosis de 0.25-0.75 mg/kg/día, y en algunos casos graves se puede dar hasta 1 mg/kg/día, con las indicaciones inherentes al fármaco por su elevada toxicidad (véase tratamiento de coccidioidomicosis). Con la anfotericina B lipídica se reportan mejores resultados y menos efectos colaterales; muchos autores lo consideran el tratamiento de elección en casos graves; la dosis recomendada es de 5 mg/kg/día, con un rango de 3-6 mg/kg/día; con la anfotericina B liposomal la dosis estándar es de 3 mg/kg/ día, con un rango de 3-5 mg/kg/día, y para la anfotericina B de dispersión coloidal (complejo colesteril-sulfato) la dosis es de 3-4 mg/kg/día. Algunas cepas de A. terreus suelen ser resistentes a este fármaco. Yoduro de potasio (KI): en niños a dosis de 1-3 g/día, y en adultos de 3 a 6 g/día en solución por vía oral (véase tratamiento de esporotricosis). Azólicos: se han empleado los cinco (ketoconazol, itraconazol, fluconazol, voriconazol y posaconazol); sin embargo, el que presenta mejores resultados es el itraconazol, el cual en los casos graves debe manejarse a dosis de 200-400 mg/día por vía oral, en reducción (la especie más sensible es A. fumigatus). Muchos autores consideran al voriconazol como tratamiento de elección en la aspergilosis invasiva; se puede administrar en dos formas: intravenosa y oral. Para la primera se recomienda iniciar con dos dosis de 6 mg/kg/día (cada 12 horas) y luego mantener a 4 mg/kg/día (cada 12 horas); para la administración oral se recomiendan 200 mg/día cada 12 h y después incrementar la dosis a 4 mg/ kg/día. En el caso particular de los niños, cuya tasa de eliminación de fármacos es mayor, el voriconazol se puede mantener a dosis de 7 mg/kg/día. Hoy en día existen reportes del empleo de posaconazol a dosis similares al voriconazol. Es importante mencionar que la terapia de la aspergilosis pulmonar debe ser prolongada y los mejores resultados se obtienen combinando los esquemas terapéuticos antes mencionados. Para los aspergilomas que no se destruyan con la quimioterapia es necesaria la cirugía más tratamientos sistémicos. c) En la aspergilosis diseminada, úlceras cutáneas y parasitación en quemados, se debe emplear anfotericina B, KI o itraconazol y voriconazol a las dosis y recomendaciones

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Capítulo 27 Aspergilosis

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Cuadro 27-2 Variedades clínicas de aspergilosis. Correlación de parasitación, etiología, pruebas inmunológicas y tratamiento. Examen directo (parasitación)

Variedad clínica

Principales agentes etiológicos

Pruebas inmunológicas

Tratamiento

Alérgica

Por lo general no se observa parasitación

A. fumigatus A. flavus A. terreus

Valoración de IgE IDR

Antihistamínicos Desensibilización inmunológica

Aspergilomas

Hifas tabicadas y cabezas aspergilares

A. fumigatus A. niger A. flavus

Galactomanano Inmunodifusión (ID) Fijación de complemento RIA PCR

Corticoterapia Anfotericina B Caspofungina Itraconazol Voriconazol Micafungina Quirúrgico

Invasiva

Hifas tabicadas, ramificadas en ángulos de 45°

A. fumigatus A. niger A. nidulans

Galactomanano ID Fijación de complemento RIA PCR

Anfotericina B Caspofungina Micafungina Itraconazol Voriconazol Posaconazol

Úlceras necróticas cutáneas

Hifas tabicadas

A. flavus A. niger A. glaucus A. fumigatus

ID Fijación de complemento PCR

Anfotericina B Caspofungina Itraconazol Voriconazol

Onicomicosis

Hifas tabicadas

A. terreus A. flavus A. niger

Parasitación en quemados

Cabezas aspergilares

−

A. terreus A. fumigatus −

Micetomas

Granos blancos, con hifas macrosifonadas

A. nidulans

Otomicosis

Hifas y cabezas aspergilares

A. fumigatus A. flavus A. niger A. terreus

Queratitis micótica

Hifas tabicadas y ramificadas

Rinosinusitis aspergilar

Hifas tabicadas y ramificadas

A. fumigatus A. glaucus A. niger A. terreus

A. fumigatus A. flavus

PCR

−

Itraconazol Ciclopirox laca Anfotericina B Caspofungina Micafungina Itraconazol Voriconazol Itraconazol

Solución de Burrow Nistatina Clotrimazol Eberconazol Ketoconazol

PCR

Solución de: Pimaricina (natamicina) Anfotericina B Ketoconazol Voriconazol Sulfadiazina de plata Sistémico: Itraconazol y voriconazol

Galactomanano

Cirugía endoscópica nasal

Cuadro 27-3 Diagnóstico diferencial de las principales infecciones pulmonares por hongos filamentosos y neumocistosis (tomado y modificado de Yoshida, 2010). ơ-D-glucano

Galactomanano

Aspergilosis

Signo del halo, signo de Monod, áreas de consolidación y aire; nódulos

Fusariosis

−

Signo del halo, signo de Monod, áreas de consolidación y aire; nódulos y masas

Zigomicosis

−

Signo del halo, signo de Monod, áreas de consolidación y aire; múltiples nódulos

Neumocistosis

−

Infiltrado difuso bilateral, con opacidades en vidrio despulido

Micosis

Hallazgos típicos pulmonares con tomografía computarizada

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Parte V

Micosis y seudomicosis por hongos oportunistas

antes señaladas. A últimas fechas también se ha utilizado con éxito el posaconazol; la dosis recomendada es de 800 mg/día (vía oral) y se presenta como una nueva alternativa de terapia. Sin duda alguna, uno de los fármacos más nuevos y con un mecanismo de acción distinto frente a la mayoría de las especies de Aspergillus, es la caspofungina, un derivado equinocandina que actúa a nivel de la pared celular fúngica, en específico en el β-D-1-glucano, componente esencial de estos hongos; por ello no comparte resistencia cruzada con los azólicos, y sus interacciones farmacológicas son mínimas. Es un medicamento aceptado por la Dirección Federal de Fármacos y Alimentos de Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés), para las aspergilosis pulmonares invasivas y diseminadas; en estas entidades se puede usar de manera única a dosis de inicio de 70 mg/día, y tiempo después a dosis de mantenimiento de 50 mg/día. En pacientes con insuficiencia hepática Child-Pugh B, es recomendable administrar 35 mg/día. Otra equinocandina que se utiliza en el tratamiento de las mismas formas de aspergilosis es la micafungina; se administra por vía IV y la dosis recomendada fluctúa entre 100-150 mg/día; es un fármaco que se puede administrar en niños mayores a un año, siendo la dosis ponderal de 2-3 mg/kg/día. La mayoría de los autores sugiere el empleo de éste con otros medicamentos, en particular con anfotericina B o con los derivados triazólicos, para incrementar los índices de curación. Otro derivado de equinocandinas que se ha estudiado con resultados promisorios es la anidulafungina. d) Para las úlceras necróticas el tratamiento empleado es similar al utilizado en casos pulmonares. e) Para las onicomicosis se sugiere itraconazol a dosis de 200 mg/día o en pulsos, por 3 a 4 meses, asociado a alguna terapia tópica como: bifonazol-urea, ciclopirox y amorolfina laca. Es importante mencionar que la griseofulvina y la terbinafina no tienen efecto contra Aspergillus spp. f) Infecciones óticas, oftálmicas y micetomas: ver los capítulos respectivos. g) Rinosinusitis (bolas fúngicas): El tratamiento de elección es la cirugía nasal endoscópica y se sugiere agregar antimicóticos orales (itraconazol, voriconazol), únicamente para evitar recidivas; éstos por sí solos no funcionan en esta entidad. Las medidas profilácticas consisten en retirar a los pacientes de las fuentes de infección, como por ejemplo graneros, trilladores, etc., y los enfermos inmunocomprometidos, o bien las personas con extensas quemaduras, deben mantenerse en áreas estériles o asépticas. Se sugiere el empleo profiláctico de algunos medicamentos, en particular en pacientes inmunosuprimidos y en hospitales en reconstrucción. Se recomiendan dosis bajas de los triazólicos como itraconazol y voriconazol. Recién se ha comunicado el uso de anfotericina B inhalada, lo que reduce de manera importante sus efectos colaterales.

Micología La familia Aspergillaceae está compuesta de aproximadamente 180 especies, de las cuales cinco o seis son las patógenas oportunistas. Se considera que 95% de las aspergilosis son ocasionadas por tres especies: A. fumigatus, A. flavus y A. niger; todas están incluidas hasta el momento dentro de los Ascomycetes, debido a que algunas presentan estados teleomórficos (sexuados) ascosporados, los cuales, con base en la clasificación de biología molecular, las ubican dentro de este grupo; así, la taxonomía actual es como se presenta en el cuadro 27-4. Cuadro 27-4 Taxonomía de Aspergillus spp. División

Ascomycota

Clase

Euascomycetes

Orden

Eurotiales

Familia

Trichocomaceae

Género

Eurotium (fase teleomorfa o sexuada)

Especie

herbariorum

Género

Emericella (fase teleomorfa o sexuada)

Especie

nidulans

Género

Aspergillus (fase anamorfa o asexuada)

Especies

candidus, clavatus, fumigatus, flavus, glaucus, niger, terreus, versicolor, etc.

A la mayoría de especies oportunistas como: A. niger, A. fumigatus, A. terreus y A. flavus, no se les ha encontrado estado teleomórfico o sexuado. En el cuadro 27-5 se presentan las principales características micológicas de las especies de Aspergillus más frecuentes. Aspergillus niger (Van Tieghem, 1867). Crece en los medios de cultivo ordinarios como Sabouraud y papa dextrosa agar (PDA) a 28°C. Las colonias se desarrollan con rapidez, transformándose en colonias planas, granulosas, negras e ilimitadas; al reverso no presentan pigmento. Al microscopio se observan hifas tabicadas de 2-4 μm de diámetro (de nutrición); las hifas reproductivas son más anchas, de 4-8 μm; éstas terminan con las clásicas “cabezas aspergilares” que miden en total de 80-200 μm de diámetro; están compuestas por conidióforos cenocíticos largos (100-200 μm), vesículas redondas (25-100 μm de diámetro), de donde nacen dos series de fiálides en un ángulo de casi 360° (biseriadas); las primeras fiálides son más grandes (8-10 μm) que las segundas (5-7 μm); de éstas nacen microconidios redondos o elípticos de 3.5-5 μm, negros y equinulados. No se ha reportado estado teleomórfico. Aspergillus fumigatus (Fresenius, 1863). Crece en los medios ordinarios de Sabouraud y PDA a 28°C; las colonias se desarrollan entre 3 y 5 días; son planas, ilimitadas, polvosas o aterciopeladas, de color verde y en ocasiones presentan un halo micelial blanco alrededor de la colonia; al reverso raras veces se ve un pigmento de color ocre. Al microscopio se ob-

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Capítulo 27 Aspergilosis

Microconidios

Fiálides

Vesícula Conidióforo

Figura 27-1 Aspergillus niger.

393

servan hifas de nutrición tabicadas de 2 a 4 μm de diámetro, e hifas reproductivas casi siempre cenocíticas de 4-6 μm, que terminan en las clásicas cabezas aspergilares, las cuales son más pequeñas que las de A. niger; miden de 30-50 μm y presentan conidióforos cortos (20-30 μm), que terminan con una vesícula ligeramente alargada, de la que nace una sola serie de fiálides que miden de 20 a 30 μm de diámetro cada una, con tendencia a disponerse hacia arriba en un ángulo aproximado de 180° (como “pelos parados”); de las fiálides nacen microconidios redondos de aproximadamente 2.5-3 μm. Recién se ha reportado su fase teleomórfica: Neosartorya fumigata. Aspergillus flavus (Link, 1809). Crece en los medios de cultivo ordinarios como Sabouraud y PDA a 28°C; las colonias se desarrollan con rapidez de 3 a 5 días: son ilimitadas, polvosas o aterciopeladas, de color verde amarillento; al reverso algunas cepas producen pigmento café ligeramente difusi-

Cuadro 27-5 Características macromorfológicas y micromorfológicas de las principales especies de Aspergillus. Macromorfología (medio Czapek) Especies

Anverso (colonia)

A. clavatus

Ilimitada, granulosa o pulverulenta, color verde-gris

Sin pigmentos

Micelio macrosifonado, tabicado (2-4 μm) e hifas reproductivas (4-8 μm) Cabezas aspergilares que miden 150-250 μm de diámetro, con conidióforos largos cenocíticos, con vesículas clavadas de 40-60 μm, y una serie de fiálides. Conidios elípticos de 2.3-3 × 7.0 μm

Ilimitada, plana, polvosa, aterciopelada, color verde amarillento brillante. Puede formar esclerotes

Algunas cepas dan pigmento café difusible

Micelio macrosifonado, tabicado (2-4 μm) y hialino Cabezas aspergilares que miden 40-100 μm de diámetro, conidióforos largos, rugosos, vesículas esféricas de 25-45 μm con 1 o 2 series de fiálides en ángulo ~360° Conidios equinulados de 3.5 μm

A. fumigatus

Ilimitada, plana, polvosa, seca, aterciopelada, de color verde con un halo blanco y ocasionalmente rosa

Sin pigmentos. En ocasiones da pigmento caféamarillo difusible

Micelio macrosifonado, tabicado (2-4 μm) e hifas reproductivas de 4-6 μm Cabezas aspergilares que miden 30-50 μm de diámetro, con conidióforos cortos cenocíticos, vesículas subclávicas de 20-30 μm, y una serie de fiálides en un ángulo aproximado de 180° con conidios redondos de 2.5-3 μm

A. nidulans

Ilimitada, aterciopelada, seca, color amarillento o verde-amarillento, con un halo blanco

Café-claro. Algunas cepas dan pigmento café-marrón

Micelio macrosifonado, tabicado (2-4 μm) y hialino Cabezas aspergilares que miden 40-80 μm, de diámetro, conidióforos cortos a medianos, vesículas semiesféricas de 8-20 μm con 2 series de fiálides en ángulo aproximado de 140-180° Conidios esféricos, rugosos, de 3-4 μm Pueden estar presentes células de Hülle

A. niger

Ilimitada, plana, granulosa, negra

Sin pigmentos

Micelio macrosifonado, tabicado (2-4 μm) e hifas reproductivas de 4-8 μm. Cabezas aspergilares que miden 80-200 μm de diámetro, con conidióforos largos cenocíticos y vesículas subesféricas de 25-100 μm, con dos series de fiálides (grandes y pequeños) en un ángulo aproximadamente de 360°. Conidios subesféricos de 3.5-5.0 μm, negros y equinulados

A. terreus

Ilimitada, pulverulenta, granulosa, de color beigecafé con un halo micelial blanco

Sin pigmentos

Micelio macrosifonado, hialino, tabicado (2-4 μm) Cabezas aspergilares que miden 40-60 μm de diámetro, con conidióforos largos cenocíticos y vesículas subesféricas de 10-25 μm, con dos series de fiálides (pequeñas y grandes) en un ángulo aproximado de 180° con conidios redondos de 1.5-2.5 μm

Ilimitada, aterciopelada, granulosa. Color: variable al inicio amarillo verdoso y se transforma a rosa pálido o café-ocre

Pigmento rojo y posteriormente rojo-pardo oscuro

Micelio macrosifonado, hialino, tabicado (2-4 μm) Cabezas aspergilares que miden 40-50 μm de diámetro, con conidióforos largos cenocíticos, con vesículas subesféricas de 10-20 μm, con dos series de fiálides (pequeñas y grandes) en un ángulo aproximado con 180° de conidios redondos equinulados de 2.0-3.0 μm Pueden estar presentes células de Hülle

A. flavus

A. versicolor

Reverso (pigmentos)

Micromorfología

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Parte V

Micosis y seudomicosis por hongos oportunistas

Microconidios

Fiálides

Vesícula Conidióforo

Figura 27-2 Aspergillus fumigatus.

ble. Se ha reportado formación de esclerotes en colonias viejas o cuando se siembran en medios pobres. Al microscopio se observa micelio macrosifonado, tabicado (2-4 μm) y hialino; las cabezas aspergilares llegan a medir hasta 100 μm de diámetro y están compuestas por conidióforos largos (80-100 μm), generalmente de textura rugosa, con vesículas redondas (25-45 μm), de las que nacen dos series de fiálides (biseriado), las primeras de 8-10 μm y las subsecuentes de 5-6 μm; de estas últimas nacen microconidios redondos de 2-3 μm. Al igual que A. niger, la disposición de las fiálides es en un ángulo aproximado de 360°. No se ha reportado estado teleomórfico.

Imagen 27-15 A y B Cultivo y cabezas aspergilares de A. fumigatus.

Aspergillus nidulans (Eldam, 1883). Crece en los medios de cultivo ordinarios como Sabouraud y PDA agar a 28°C; las colonias se desarrollan con rapidez entre 3 y 5 días; son ilimitadas, granulosas o pulverulentas, de color amarillo, con un pequeño halo micelial blanco alrededor de la colonia; algunas colonias se tornan verde-gris y con pigmento púrpura. Al microscopio se observa micelio macrosifonado (2-4 μm) tabicado y hialino; las cabezas aspergilares miden entre 40-80 μm y están compuestas por conidióforos cortos a medianos (80-100 μm), vesículas redondas de donde nacen una o dos series de fiálides (uni/biseriadas) dispuestas en ángulo de

Microconidios

Fiálides

Vesícula Conidióforo

Imagen 27-14 A y B Cultivo y cabezas aspergilares de A. niger. (Cortesía de Zavalza-Sticker, SLP, México.)

Figura 27-3 Aspergillus flavus.

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Capítulo 27 Aspergilosis

395

Células de Hülle

Figura 27-4 Aspergillus nidulans. Cabeza aspergilar y células de Hülle.

140-180°, las primeras de 5-6 μm, y las segundas de 8 a 10 μm; de estas últimas nacen los microconidios redondos, que miden de 3 a 4 μm. Presenta cúmulos de células redondas denominadas células de Hülle y llamadas nemotécnicamente “células de avellana”. Se ha reportado estado teleomórfico ascosporado que se denomina Emericella nidulans.

Imagen 27-16 Cultivo y cabezas aspergilares de Aspergillus flavus.

Imagen 27-17 Cultivo, cabeza aspergilar y células de Hülle de A.nidulans (Cortesía de Zavalza-Sticker A, Casanova M, SLP, México).

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Subclávica 20-30 μm

Uniseriada ángulo ≈180º

Redondos

A. fumigatus

Vesícula

Fiálde

Conidios

Especie A. flavus

Equinulados

Uni/biseriada

Esférica 20 μm

Largo, cenocítico y rugoso

Plana,ilimitada, polvosa o aterciopelada Amarillo-verdoso Puede formar esclerotes

A. niger

Subesféricos, negros y equinulados

Biseriada ángulo ≈360º

Subesférica 80-200 μm

Largo, cenocítico

Plana, ilimitada, granulosa Inicio amarilla y después negra

Figura 27-5 Esquema de identificación de las principales especies patógenas de Aspergillus.

Corto, liso, cenocítico

Conidióforo

Microscopía

Plana,limitada, polvosa o aterciopelada Azul-verdoso Puede formar halo micelial blanco

A. nidulans

Esféricos, rugosos Células de Hülle

Biseriada ángulo ≈140-180º

Subesférica 8-20 μm

Corto

Ilimitada, será aterciopelada Amarillo o verde-amarillento Halo micelial blanco

A. terreus

Redondos

Biseriada ángulo ≈180º

Subesférica 10-25 μm

Largo, cenocítico

Ilimitada, polverulenta, granulosa Beige-café Halo micelial blanco

A. candidus

Esféricos

Biseriada ≈140-180º

Esférica o subesférica 10-40 μm

Largo, cenocítico

Ilimitada, aterciopelada Blanca a amarillo pálido

Parte V

Colonia

Macroscopía

ASPERGILLUS SP.

396 Micosis y seudomicosis por hongos oportunistas

Capítulo 27 Aspergilosis

397

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Parte V

Micosis y seudomicosis por hongos oportunistas

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Capítulo

Mucormicosis y entomoftoromicosis (zigomicosis)

En este rubro se incluyen dos enfermedades causadas por hongos actualmente clasificados dentro del Subphylum Mucoromycotina, en el pasado reconocidas como zigomicosis.

Mucormicosis o mucoromicosis Deﬁnición Es una micosis causada por un grupo de hongos oportunistas que pertenecen al Subphylum Mucoromycotina (antes clase Zygomycetes), del orden Mucoral; se caracterizan por dar cuadros agudos rinocerebrales y pulmonares que cursan con trombosis, invasión vascular e infartos. En particular se presenta en pacientes diabéticos descompensados e inmunosuprimidos.

Sinonimia

losis, aunque ésta fue confundida con aspergilosis. Tiempo después, en 1877, Fürbryger describió clínica y micológicamente dos casos pulmonares. En 1885 Paltauf reportó una mucormicosis gastrointestinal diseminada; en todas estas descripciones los autores coinciden en que el padecimiento se encuentra asociado con enfermedades o procesos “debilitantes”, como tuberculosis, diabetes, linfomas, etc. A pesar de que los primeros reportes fueron pulmonares e intestinales, en la actualidad la variedad clínica más común es la rinoórbito-cerebral.

Aspectos epidemiológicos Distribución geográﬁca La mucormicosis es una enfermedad cosmopolita; todos los agentes etiológicos que la producen se pueden aislar en diferentes regiones geográficas.

Fuente de infección y hábitat

Zigomicosis, mucoromicosis, cigomicosis, ficomicosis, hifomicosis, rinoficomicosis, micosis destruens.

Etiología Es causada por diversos Mucoromycetes, en especial del orden Mucorales, con varias familias, dentro de las que destaca Mucoraceae; las especies más aisladas son: Rhizopus oryzae (antes arrhizus), Mucor circinelloides y Lichtheimia corymbifera (antes Absidia). Bajo la nueva propuesta taxonómica quedan clasificados dentro del Subphylum Mucoromycotina.

Antecedentes históricos La mucormicosis es una enfermedad que se conoce desde mediados del siglo xix. En 1815 se comunicó el primer caso en un ave; sin embargo, los primeros casos en humanos se observaron en 1847 por Sotyer, quien describió una mucormicosis pulmonar en una antigua cavidad secuela de tubercu-

La mayoría de los hongos mucorales tienen un hábitat ubicuo, aunque prefieren los climas cálidos y húmedos. Se aíslan con frecuencia del suelo, materia orgánica en descomposición, frutas y, sobre todo, de pan de trigo y centeno; lo cual explica la vía de entrada para los casos gastrointestinales. Este tipo de hongos se encuentran también en el ambiente; microorganismos como Mucor y Rhizopus ocupan el tercer o cuarto lugar dentro de los hongos contaminantes más frecuentes del aire (anemófilos), sólo sobrepasados por Penicillium sp., Aspergillus sp., Cladosporium sp., y Alternaria sp.; la inhalación de las esporas genera los casos rinocerebrales y pulmonares, así como algunos cuadros de hipersensibilidad alérgica (rinitis, alveolitis y asma). Como flora habitual y transitoria del organismo humano se han aislado de piel, tracto respiratorio, gastrointestinal y urinario.

Vía de entrada Respiratoria en el mayor número de casos, pero también puede ser oral y cutánea.

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Parte V Micosis y seudomicosis por hongos oportunistas

Sexo y edad Se presenta con la misma frecuencia en ambos sexos, con un discreto predominio del masculino (6:4) y se ha reportado en todas las edades; nosotros hemos observado una mayor incidencia en adultos jóvenes, entre la segunda y cuarta décadas de la vida, quizá porque la mayoría de ellos presentaba el principal factor de predisposición: diabetes mellitus tipos 1 y 2 descompensada. Sin embargo, en nuestra experiencia hemos tenido casos desde niños recién nacidos hasta ancianos, con un promedio de edad aproximado de 35 años.

Ocupación y raza No desempeñan un papel importante en la enfermedad.

Periodo de incubación Desconocido.

Frecuencia Es una entidad relativamente rara, pero se sabe que ha tenido un aumento significativo en las dos últimas décadas. Los datos recabados en Estados Unidos indican que se presentan 1.7 casos por millón de individuos por año, con un cálculo de 500 casos nuevos al año. A nivel de patología se registran de 1 a 5 casos por 100 000 autopsias. En los países de América Latina no hay datos precisos; en México, por ejemplo, en algunos años se observan más casos de este padecimiento que de aspergilosis.

Factores de predisposición Los más importantes son los siguientes: Diabetes mellitus. Es, sin duda alguna, el factor más importante para desarrollar mucormicosis, sobre todo en estados descompensados o cetoacidóticos; este proceso tiene especial relación con la variedad rinocerebral. La hemos observado asociada hasta en 80% de los casos; en cambio, en países desarrollados, aunque sigue siendo el más importante, la cifra está alrededor de 30 a 40% de los casos. Abramson y McNulty explican este fenómeno demostrando, en algunas cepas de Rhizopus, la existencia de un sistema enzimático cetona-reductasa, el cual presenta su máxima actividad a un pH ácido y con una concentración elevada de glucosa; estas tres condiciones son propias de los pacientes diabéticos descontrolados. Aunado a lo anterior, se ha comprobado que sueros de individuos sanos inhiben el crecimiento de los mucorales, no así los sueros de pacientes diabéticos con cetoacidosis. Se propone que la inhibición se deba a un factor sérico fungistático cuya actividad disminuye a un pH ácido; esto explica por qué, al corregir el estado cetoacidótico, se presenta de nuevo la acción fungistática. Recientemente se ha comunicado que para el establecimiento de la enfermedad es básica la presencia de iones de hierro (Fe2+). Inherente a la diabetes, se ha observado también un decremento en las funciones de los polimorfonucleares, en especial a nivel de la quimiotaxis.

Enfermedades hematológicas. Son el segundo factor de predisposición de la mucormicosis, en especial para la variedad pulmonar. Son comunes en pacientes que presentan neutropenia importante, leucemias y linfomas. En algunos países desarrollados, este tipo de padecimientos son el principal factor, en especial los casos de leucemias agudas y crónicas. Otros. El tercer grupo de factores incluye una serie de trastornos y enfermedades crónicas como prematurez, desnutrición y colitis amebiana; algunos de menor importancia son la administración de citotóxicos y antibióticos por tiempo prolongado, daño renal, quemaduras, infecciones nosocomiales y uso de drogas intravenosas. Son también significativos el uso específico de deferoxamina, sustancia quelante de iones de hierro, la malnutrición (en los casos gastrointestinales), y en los casos cutáneos: traumatismos (especialmente automovilísticos), uso de catéteres, sitios de inyecciones y piel macerada. Se han reportado algunos casos en pacientes con VIH/SIDA, pero sobre todo en aquellos con neutropenia marcada, por la sobrevida que hoy día dan los tratamientos antirretrovirales; sin embargo, sigue siendo una enfermedad poco asociada con este síndrome. Aunque el uso prolongado de corticosteroides sistémicos se ha reportado como un factor más, algunos autores presuponen que no es suficiente para poder extender las lesiones, sino simplemente aumenta en forma ligera la susceptibilidad del huésped. Algunos casos se adquieren en forma nosocomial. Es importante enfatizar que de manera excepcional se observan casos en pacientes sin ningún factor aparente e inmunocompetentes. Los factores de predisposición se pueden relacionar directamente con el tropismo y variedad clínica, como se muestra en el cuadro 28-1. Cuadro 28-1 Factores de predisposición y formas clínicas (Spellberg, 2005). Factores de predisposición

Localización y forma clínica

Cetoacidosis diabética

Rinocerebral

Neutropenia

Pulmonar y diseminada

Corticosteroides

Pulmonar, rinocerebral y diseminada

Deferoxamina

Diseminada

Malnutrición

Gastrointestinal

Traumatismos, catéteres, sitios de inyección y piel macerada

Cutánea y subcutánea

Patogenia El establecimiento de este padecimiento cada vez es más claro; es de suma importancia que los mecanismos de defensa estén alterados, en particular la actividad de neutrófilos y macrófa*gos; además es fundamental la presencia de iones de

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Capítulo 28 Mucormicosis y entomoftoromicosis (zigomicosis)

hierro sérico libres (Fe2+), que en condiciones normales son captados por las proteínas séricas (Fe3+), pero que por la acidez del medio (esto en particular en los casos de cetoacidosis diabética), se disocian y son marcados estimulantes del desarrollo de los mucorales. Así, el daño ocurre de manera coordinada, es decir, los defectos de migración de macrófa*gos, la baja de células defensivas (neutropenia) o los defectos en su funcionalidad (corticosteroides), o bien la hiperglucemia y acidosis (diabetes), permiten el rápido crecimiento fúngico; al final el proceso termina con daño a las células endoteliales por el hongo, permitiendo una rápida angioinvasión y trombosis de vasos, con la subsecuente necrosis y diseminación de la infección fúngica. En años recientes se han comunicado una serie de casos de mucormicosis asociados con deferoxamina, sustancia quelante de iones de hierro y utilizada en pacientes multitransfundidos. El estudio de este fármaco ha dado respuesta a la participación de estos iones en la infección. Parece ser que si se usa una sustancia quelante que atrapa al Fe2+, la infección podría tener un control; sin embargo, el hongo capta a toda la molécula de deferoxamina, es decir, actúa como un microorganismo sideróforo (“transportador de hierro”) y dicha molécula actúa como un estimulador en el crecimiento y adherencia fúngica. Esto explica por qué los pacientes que están bajo tratamiento con este medicamento tienen mayor susceptibilidad a la infección. Recién se han estudiado (Boelaert) otros quelantes, como la hidroxipiridinona y el deferasirox, que actúan de manera inversa, es decir, que no son captados por los mucorales y, por tanto, inhiben la infección; este último medicamento se ha empleado como cotratamiento de la enfermedad. A nivel fisiopatológico en la mucormicosis rinocerebral, las esporas de los hongos penetran por aspiración y se extienden a través de los vasos sanguíneos de los cornetes y senos paranasales, afectando tejido retrorbitario y cerebral; es común observar fenómenos de trombosis e infartos. En los casos graves llega a ocurrir la diseminación hematógena a pulmones e intestino. En la mucormicosis intestinal primaria, los hongos penetran por vía oral, sobre todo por alimentos contaminados (frutas y pan), en forma de un inóculo masivo de esporas; si el paciente presenta un factor de predisposición importante como malnutrición, los hongos pasan a los vasos sanguíneos provocando también fenómenos de trombosis, y es frecuente el infarto segmentario de colon e íleon. La mucormicosis cutánea primaria es una entidad rara; los hongos penetran por traumatismos cutáneos (solución de continuidad de la barrera cutánea), en especial en sitios de venopunción, y en huéspedes severamente inmunosuprimidos, o bien en individuos que sufren accidentes automovilísticos que dejan grandes áreas denudadas de piel; en realidad, la mayor parte de los casos cutáneos se observan de manera secundaria a focos rinocerebrales y diseminados.

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Aspectos clínicos La mucormicosis es la micosis más aguda y de rápida progresión que se conoce; su curso es fatal hasta en 95% de los casos, lo cual depende de la prontitud con que se llegue al diagnóstico, se corrijan los factores asociados y se instituya la terapia adecuada. Las formas clínicas más comunes son: ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶

Rinocerebral. Pulmonar. Gastrointestinal. Cutánea. Diseminada. Miscelánea.

Mucormicosis rinocerebral Se presenta primordialmente en pacientes diabéticos descompensados o con cetoacidosis (85%) y asociada con estados de neutropenia. Su evolución es aguda, aparece en un tiempo de 2 a 15 días y llega a alcanzar hasta 85% de mortalidad. Cabe mencionar que la especie más aislada es Rhizopus oryzae. La vía de entrada del hongo es por aspiración y se manifiesta a dos niveles, lo que genera las siguientes formas clínicas: ▶

▶

Rino-órbito-cerebral. Las esporas del hongo entran a través de los senos paranasales invadiendo las ramas de arterias carótida y oftálmica. Rino-maxilar. Las esporas del hongo ingresan por el paladar o la faringe, invadiendo las arterias palatina y esfenopalatina, generando trombosis y necrosis cerebral. Mixtos. Cuando inician tanto a nivel de paladar y senos paranasales, dando casos rino-órbito y maxilo-cerebrales.

Imagen 28-1 Mucormicosis rinocerebral inicial.

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Parte V Micosis y seudomicosis por hongos oportunistas

Imagen 28-2 Mucormicosis rinocerebral con fístula palpebral

Imagen 28-3 A Úlcera palatina.

Imagen 28-3 B Tomografía computarizada. Se observa la perforación palatina y daño cerebral.

Las tres variedades clínicas son de curso agudo y la mayoría de las veces producen afección al sistema nervioso central (SNC) en forma de meningoencefalitis. Desde el puno de vista clínico, la mucormicosis se puede manifestar en tres estadios bien reconocidos, que son los siguientes:

1. El cuadro inicial es de una sinusitis tórpida. En un inicio el paciente presenta edema unilateral y periorbital; a la exploración del tabique nasal se observa mucosa eritematosa, con discretas zonas necróticas y descarga sanguinolenta. En promedio 20% de los casos tiene afección del paladar; ésta se inicia con una pequeña zona necrótica que crece con rapidez. En este estadio los pacientes se quejan de cefalea intensa y disminución de la visión. En esta fase y con un diagnóstico y control rápido de los factores asociados (hiperglucemia y cetoacidosis), es fácil que el paciente tenga buen pronóstico. 2. El edema unilateral se acentúa y en raras ocasiones puede extenderse y hacerse bilateral; por lo regular en párpados se presenta casi siempre una sola fístula de la que drena material seropurulento y fétido; en el ojo hay midriasis (dilatación pupilar) y fijación pupilar; los pacientes presentan letargia y disminución de los reflejos corneales. A nivel del tabique nasal, la zona necrótica se extiende y con facilidad puede haber ruptura de éste. Los enfermos se quejan de cefalea y dolor de senos paranasales; hay mayores cambios mentales como letargo, delirio y fiebre moderada. En esta etapa puede tener buen pronóstico dependiendo del control de las variables asociados y un esquema de tratamiento adecuado. 3. En este nivel todos los datos clínicos se acentúan, el edema persiste, la fístula se transforma en un área necrótica, en ocasiones de gran extensión, tanto a nivel de párpado, tabique nasal y la piel adyacente. En los casos de afección de paladar se extiende hasta formar una úlcera pronunciada; el hongo presenta gran actividad osteolítica y se pueden lisar casi todos los huesos de la cara (etmoides, esfenoides, etc.). El avance del hongo se presenta con trombosis e infartos; esto hace que disminuya la función de los pares craneales (II, III, IV, VI), dando así proptosis, midriasis y disminución de la agudeza visual que suelen llegar hasta la ceguera; tiempo después son afectados los pares craneales quinto y séptimo. La extensión e invasión al ojo se da por la destrucción de la placa cribiforme del etmoides, dando celulitis orbitaria y oftalmoplejía (externa e interna). Los pacientes se quejan de intenso dolor, y pronto se da pérdida del estado de despierto e incluso convulsiones, estadio que es prácticamente letal. Esta etapa sindromática afecta siempre en una tríada, es decir: senos paranasales, órbita y SNC (rino-órbito-cerebral). En las radiografías (Rx) y tomografías computarizadas (TC) se presentan signos de sinusitis; es decir, los senos paranasales se ven radiopacos e hiperdensos respectivamente, y sin niveles hidroaéreos; en ocasiones se observan fístulas y lesiones osteolíticas. Es posible que a partir del foco rinocerebral, la enfermedad se disemine a pulmones, intestino, corazón o piel, lo cual depende del control mismo de la diabetes o del estado de inmunodepresión.

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Capítulo 28 Mucormicosis y entomoftoromicosis (zigomicosis)

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Mucormicosis pulmonar Es la segunda forma clínica por frecuencia; se observa más en pacientes neutropénicos, leucémicos y linfomatosos, con síndrome mielodisplásico o bien tratados con cortico esteroides; y en menor grado en diabéticos descompensados. En la actualidad se ha reportado en pacientes sometidos a terapia intensiva o con cirugías extensas (trasplantes). El pronóstico y la evolución también son graves, llegando a la muerte más de 80% de los casos en un tiempo promedio de cinco a 30 días. La mucormicosis pulmonar por lo regular es primaria, y raras veces secundaria a casos rinocerebrales. Se inicia por inhalación de esporas del ambiente; es por eso que la enfermedad puede ser nosocomial; el hongo invade las paredes bronquiales y tejido peribronquial, provocando trombosis e infarto pulmonar. En general, el padecimiento se presenta como bronquitis o neumonía inespecífica. La sintomatología más común es fiebre moderada, tos con expectoración, hemoptisis, disnea y dolor torácico. A partir del foco pulmonar en raras ocasiones es posible que se disemine por vía hematógena a cerebro, intestino y piel. Los agentes etiológicos aislados con más frecuencia son: Mucor circinelloides, así como algunas especies de Rhizopus y Lichtheimia corymbifera (antes Absidia). A los rayos X no se observan signos patognomónicos; la imagen radiológica sólo indica neumonía no específica e infarto. Se han reportado algunos “mucormicomas” (fungomas), o masas fúngicas que ocupan antiguas cavernas tuberculosas, las cuales son casi indistinguibles de las que forman especies de Aspergillus, y presentan igualmente el signo del halo en las radiografías y tomografías; sin embargo, las pruebas de glucanos y galactomananos son negativas. (Ver diagnóstico de aspergilosis.) Imagen 28-5 Mucormicosis rinocerebral con amplia necrosis.

Imagen 28-4 Necrosis palpebral.

Imagen 28-6 Mucormicosis infantil asociada a desnutrición y sonda nasogástrica (Cortesía de Hernández-Magaña R, León Gto, México.)

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Imagen 28-7 Mucormicosis en niño con diabetes tipo 1 descompensada por cetoacidosis y tomografía computarizada que demuestra sinusitis y proptosis.

Imagen 28-9 Mucormicosis en adolescente con diabetes T-1, descompensada por cetoacidosis.

Imagen 28-8 Fascitis por mucormicosis.

Mucormicosis gastrointestinal Es una entidad rara y más frecuente en niños o adultos jóvenes sobre todo con problemas crónicos intestinales y en especial con malnutrición, como síndrome de malabsorción, colitis amebiana y tifoidea. Aunque también se ha reportado en pacientes diabéticos y leucémicos, puede ser secundaria a casos rinocerebrales y pulmonares. Cuando se presenta de manera primaria, la vía de entrada del hongo es a través del tracto gastrointestinal, por alimentos contaminados. El cuadro clínico corresponde a un infarto enteral, que de-

pendiendo de su inicio, afecta intestino delgado hasta colon, pudiendo diseminarse a páncreas, hígado y vías biliares. La sintomatología más común es de fiebre moderada, acompañada de dolor abdominal intenso y difuso; el paciente presenta hemorragia de tubo digestivo manifestada por melena, hematoquezia o en “posos” de café.

Mucormicosis cutánea También es una entidad rara; se presenta a nivel cutáneo y subcutáneo; puede ser secundaria a casos rinocerebrales o

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Cuadro 28-2 Diferencias entre la mucormicosis cutánea primaria y secundaria. Variables

Mucormicosis cutánea primaria

Mucormicosis cutánea secundaria

Vía de entrada

Traumatismos: inyecciones, catéteres, quemaduras, piel macerada

Respiratoria A través de las mucosas nasal y palatina

Principales factores predisponentes

Cáncer hematológico (leucemias) Trasplantes de órganos sólidos Diabetes descontrolada

Diabetes descontrolada Acidosis metabólica Cáncer hematológico (leucemias) Trasplantes de órganos sólidos Deferoxamina

Principales agentes etiológicos

R. oryzae A. elegans L. corymbifera S. vasiformis

R. oryzae M. circinelloides Mucor spp. L. corymbifera

Localización

Miembros superiores, inferiores

Cara, párpados, paladar

Morfología

Lesiones necróticas limitadas e induradas Excepcionalmente, fascitis necrosante

Inicio con fístula palpebral única Lesión necrótica que afecta párpado y áreas adyacentes Úlceras palatinas

por diseminación; cuando se origina de manera primaria lo hace sobre todo en lesiones cutáneas provocadas por cintas elásticas o adhesivas (esparadrapos); por tanto, se presenta sobre todo en sitios de catéteres o de venopunción en pacientes severamente inmunosuprimidos. No tiene una localización específica, pero se ha observado en miembros superiores, inferiores, tronco y cara. La morfología es variable, aunque por lo regular las lesiones corresponden a escaras bien limitadas, de color pardo o negro y que tienden a dejar úlceras de fondo necrótico, induradas y que drenan exudado fétido negruzco; en ocasiones se presentan fístulas que son el reflejo de un proceso osteolítico. En general la mayoría de los casos son de lesiones necróticas de crecimiento muy rápido que suelen diseminarse por vía hematógena y dar paso a mucormicosis diseminada.

Algunos casos cutáneos primarios se presentan después de accidentes automovilísticos y de motocicleta, excoriaciones con tierra, o quemaduras extensas y profundas; su desarrollo es subagudo (7 a 25 días); como ejemplos considere los casos presentados por Ayala-Gaytan et al., sobre pacientes que inicialmente presentaron edema, mismo que dio paso a una celulitis y necrosis importantes, con afección de fascia y músculos; nosotros hemos visto un par de casos similares. Es importante resaltar que son prácticamente indistinguibles de los casos de aspergilosis cutánea. Englander reportó un caso de micetoma por Rhizopus, el cual parece ser el único en la literatura mundial. En particular en pacientes quemados, los mucorales pueden saprofitar de manera extensa el tejido dañado, de forma similar a los casos de aspergilosis.

Imagen 28-10 Mucormicosis cutánea primaria por banda adhesiva.

Imagen 28-11 A Mucormicosis cutánea primaria posterior a venoclisis y banda adhesiva.

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Diagnóstico de laboratorio Examen directo Se realiza a partir de exudados y secreciones nasales, esputo, lavados bronquiales y heces; incluso se puede hacer a partir de biopsias. La muestra se debe aclarar con hidróxido de potasio (KOH) al 10 a 20%. Al microscopio se observan numerosas hifas cenocíticas (no tabicadas), hialinas, dicotómicas (bifurcadas), de aproximados 5 μm de ancho por 20-50 μm de largo; en los casos graves se llegan a observar gran cantidad de hifas, formando micelio abundante. Estas imágenes se consideran patognomónicas. Imagen 28-11 B Extensa mucormicosis cutánea primaria posterior a traumatismo en motocicleta.

Mucormicosis diseminada Es una entidad poco frecuente y de mal pronóstico, con una letalidad aproximada de 95% de los casos; casi siempre se inicia como consecuencia de la diseminación por vía hematógena de mucormicosis rinocerebral, pulmonar, e incluso de la cutánea primaria, las cuales generan lesiones trombóticas e infartos en distintos órganos como: bazo, estómago, hígado, riñones, corazón, meninges y cerebro. La sintomatología depende del órgano afectado; la mayor parte de las veces se presentan microabscesos, úlceras, necrosis y la característica trombosis e infarto de vasos sanguíneos.

Mucormicosis miscelánea Hay reportes de raros casos primarios de mucormicosis a muy diferentes niveles, como consecuencia de prótesis de válvulas aórticas; ataque a médula ósea, riñones, vías biliares; lesiones osteoarticulares, así como afección necrótica de genitales. Los mucorales también generan casos de otomicosis y úlceras corneales o queratitis micótica, las cuales serán tratadas en los capítulos correspondientes; cabe resaltar que los primeros también pueden ser el inicio de complicación cerebral.

Diagnóstico diferencial ▶

▶ ▶ ▶

Mucormicosis rinocerebral: granuloma letal de la línea media o linfoma centrofacial; rinoescleromas; sinusitis; infecciones por anaerobios. Mucormicosis pulmonar: bronquitis; neumonía lobar o bronquial; aspergilosis. Mucormicosis gastrointestinal: úlcera gástrica; amibiasis; salmonelosis. Mucormicosis cutánea y subcutánea: úlceras necróticas por Aspergillus; gangrenas infecciosas por micobacterias atípicas; osteomielitis bacteriana, infecciones por Pseudomonas aeruginosa y Proteus sp. Fenómeno de Lucio, pioderma gangrenoso, dermatosis facticia, loxoscelismo.

Cultivos Son de menor importancia, porque los hongos mucorales suelen ser flora habitual de vías respiratorias; además son contaminantes muy frecuentes. El interés de realizarlos es para corroborar el diagnóstico e investigar el agente etiológico; los cultivos siempre deben hacerse en repetidas ocasiones, para evitar confusiones. Los medios de cultivo más empleados son Sabouraud dextrosa agar, extracto de levadura agar y papa dextrosa agar; nunca se deben sembrar en medios de Sabouraud más antibióticos, porque son inhibidos por la cicloheximida. El periodo de incubación es de 3 a 5 días a temperatura de 25-28°C. En general la mayoría de hongos mucorales dan colonias vellosas, algodonosas, blanco-grisáceas, que llenan los tubos o cajas de Petri. La identificación de éstos se lleva a cabo con base en criterios micromorfológicos y bioquímicos, los cuales se tratarán con posterioridad.

Biopsias Son importantes sobre todo para los casos cutáneos y rinomaxilares. La imagen histopatológica es de reacción inflamatoria con la presencia de hifas gruesas, hialinas, cenocíticas y dicotómicas (que se resaltan perfectamente con tinciones de PAS, pero sobre todo con Grocott), edema, necrosis, acompañadas de cúmulos de polimorfonucleares, células plasmáticas y escasos eosinófilos; pero lo más característico es la capacidad de invadir vasos sanguíneos a nivel de las paredes (venas y arterias), lo que genera los típicos fenómenos de trombosis e infartos; por tanto, se presenta invasión a casi todos los tejidos, incluso huesos, músculos y nervios.

Radiografías y tomografías Útiles para mucormicosis pulmonar, debido a que hay que diferenciarla de padecimientos como bronquitis bacteriana, aspergilosis y candidosis. En abscesos rinocerebrales es importante conocer y detallar la actividad de los senos paranasales, así como determinar el avance osteolítico del hongo. En la actualidad se cuenta con el apoyo de la tomografía computarizada, axial y helicoidal, que es de suma importancia porque nos muestra de manera fraccionada la actividad fúngica y su nivel de ataque; con las imágenes tridimensionales se observa el avance, área y destrucción ósea y vascular.

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Capítulo 28 Mucormicosis y entomoftoromicosis (zigomicosis)

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pacientes asmáticos o con rinitis (similar a Aspergillus); hay cálculos de que más de 50% de estos pacientes son positivos a antígenos (alergenos) extraídos de mucorales. En la actualidad se han desarrollado pruebas de identificación de mucorales mediante técnicas de reacción en cadena de polimerasa (PCR), en especial fracciones 18S rDNA, específicamente de la región ITS (ITS1-5.8S-ITS2); otras técnicas utilizadas son: RFLP (restriction fragment length polymorphism) y RAPD (random amplified polymorphic DNA); éstas son útiles para diagnóstico en muestras de parafina (biopsias), permitiendo la diferenciación de los casos de aspergilosis y son fundamentales cuando no se logró aislar los agentes etiológicos.

Tratamiento y proﬁlaxis Imagen 28-12 Examen directo: Hifas gruesas, cenocíticas y dicotómicas (KOH 10%, 60X).

Pruebas inmunológicas No hay procedimientos serológicos ni intradermorreacción para diagnosticar la mucormicosis, debido a que los hongos son muy ubicuos y cruzan inmunológicamente con otros hongos contaminantes y patógenos. Los extractos antigénicos se emplean sólo como cutirreacción (prueba al parche), para investigar hipersensibilidad inmediata en el caso de

El tratamiento de la mucormicosis sigue siendo un verdadero problema; la mayoría de los autores reportan fracasos con índices de mortalidad que van desde 40 hasta 95%. El éxito de la terapia consiste esencialmente en el diagnóstico precoz, así como en el control del proceso concomitante, sobre todo el control adecuado de la hiperglucemia, la cetoacidosis y la inmunosupresión. Los criterios terapéuticos son los siguientes: Anfotericina B. Es el tratamiento de elección en la mayoría de casos; se debe administrar a las dosis convencionales de 0.25 a 0.75 mg/kg/día (desoxicolato) y en los casos graves hasta 1-1.5 mg/kg/día. Una vez que se ha pasado la prueba de

Imagen 28-13 Múltiples hifas cenocíticas de corte cerebral. (Cortesía de Durán MA, México, DF.)

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Parte V Micosis y seudomicosis por hongos oportunistas

Imagen 28-14 Biopsia de mucormicosis (Grocott, 40X).

Imagen 28-15 Biopsia de mucormicosis, múltiples hifas cenocíticas y dicotómicas (Grocott, H y E, 10 y 40X).

tolerancia, a diferencia de otras micosis profundas crónicas (coccidioidomicosis o criptococosis), de preferencia se debe iniciar con una dosis alta, por ejemplo en un paciente de 60 kg de peso, se seleccionaría una dosis de aproximadamente 15-

20 mg/día; si las condiciones del paciente lo permiten, la dosis debe incrementarse con rapidez hasta alcanzar 50 mg/día; el tiempo depende de la respuesta y de los efectos colaterales (renales). Con la anfotericina B lipídica se reportan mejores resultados y menos efectos colaterales; la dosis recomendada es de 5 mg/kg/día, con un rango de 3-6 mg/kg/día; para la anfotericina B liposomal la dosis estándar es de 3 mg/kg/día, con un rango de 3-5 mg/kg/día y para la anfotericina B de dispersión coloidal (complejo colesteril-sulfato) la dosis es de 3-4 mg/kg/día. Azólicos. De preferencia se puede adicionar a la anfotericina B un derivado triazólico; algunos autores prefieren el uso de fluconazol, debido a que es el que mejor atraviesa la barrera hematoencefálica; esto porque la mayoría de los casos son rinocerebrales, y también por costo/beneficio. Las dosis recomendadas son de 200-400 mg/día. Otro de los usos de este fármaco radica en que puede ser el medicamento de sostén cuando el tratamiento con anfotericina B ha terminado, o ha generado efectos colaterales (renales). La administración del fluconazol es por lo general por vía oral, pero también se puede dar por vía intravenosa; esta última se recomienda cuando se emplea solo; las dosis son prácticamente iguales y es compatible con la mayoría de soluciones (dextrosa 20%, Ringer, Hartmann y SSI). Otro de los azólicos empleados con resultados inferiores al anterior es el itraconazol; se debe manejar a dosis de 300-400 mg/día y se recomienda en especial en casos pulmonares, cutáneos o gastrointestinales. Es un medicamento que se sugiere también como terapia concomitante a la anfotericina B. Posaconazol. Es un triazol de reciente creación; desde los primeros estudios de sensibilidad in vitro, la mayoría de los mucorales presentaron buena sensibilidad; por ejemplo, diversas cepas de Rhizopus oryzae (principal agente etiológico) tienen MIC50 (concentraciones mínimas inhibitorias) de 0.251-4 μg/ml. En la actualidad hay una serie de reportes clínicos con muy buenos resultados y se considera que es el derivado triazólico con mejor respuesta. Se han probado diversos esquemas, pero el más recomendado es de 800 mg/día por vía oral en dos tomas por tiempo variable, dependiendo de la respuesta. Aunque hay reportes de su uso independiente, se sugiere administrarlo de manera concomitante con anfotericina B o bien como medicamento de mantenimiento. Hay dos inconvenientes de este fármaco: 1) viene en solución oral y para el caso de pacientes que no puedan ingerirlo, se sugiere administración enteral con ayuda de sonda; 2) su elevado costo. Voriconazol. No se recomienda este nuevo triazol; los mucorales no tienen buena respuesta in vitro, incluso su administración es contradictoria y algunos autores han observado que actúa como un factor de predisposición, sobre todo cuando se usa como profiláctico en cuadros de inmunosupresión (pacientes trasplantados), aunque este fenómeno no está bien explicado aún. Se sugiere que este medicamento tiene buena acción contra Candida sp., Scedosporium sp., y Aspergillus sp., por lo que la inhibición de esta flora puede hacer que los mucorales se desarrollen con más facilidad.

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Capítulo 28 Mucormicosis y entomoftoromicosis (zigomicosis)

Limpieza quirúrgica. Es un procedimiento de gran ayuda e imprescindible en casos cutáneos y rinocerebrales, debido a que se retira todo el tejido necrótico con gran contenido de material fúngico; se han reportado buenos resultados con cirugía de Mohs. Es importante resaltar que en ocasiones es necesario realizar un proceso de limpieza agresivo, que elimine prácticamente todo el tejido necrótico infectado. Oxígeno hiperbárico. Esta terapia se puede usar en forma concomitante; el fundamento radica en que el oxígeno puro actúa como un potente fungicida frente a los hongos mucorales. El inconveniente es que sólo está al alcance de pocos centros hospitalarios. Otras terapias. Se recomienda el empleo de deferasirox, que es un quelante de hierro; está comprobado que actúa como fungicida de mucorales; la dosis recomendada es de 20 mg/kg/día en un tiempo de 2-4 semanas; se sugiere emplearlo a la par con otros medicamentos como posaconazol y anfotericina B. Otras terapias concomitantes que pueden ayudar son citocinas proinflamatorias como el γ-interferón y el factor estimulante de colonias de granulocitos. Debido a que la mucormicosis es un padecimiento muy agudo y agresivo, se deben tener criterios de tratamiento rápido y también agresivo. En cuanto exista la sospecha clínica, es necesario iniciar con posaconazol a dosis de 800 mg/día, o bien fluconazol a dosis de 200-400 mg/día y una vez que se confirme el diagnóstico, se debe administrar la anfotericina B, así como insistir en el control de los cuadros de hiperglucemia y cetoacidosis, más la limpieza quirúrgica. Todo lo anterior repercute en un significativo aumento en los éxitos terapéuticos.

Es importante resaltar que cuando hay pacientes diabéticos descompensados, o con enfermedades hematológicas como leucemias y linfomas, las medidas profilácticas recomendadas deben ser las empleadas para cualquier paciente inmunodeprimido, como es el aislamiento en áreas estériles; incluso es aconsejable el empleo de dosis bajas de antimicóticos sistémicos de escasos efectos colaterales, como posaconazol, fluconazol e itraconazol.

Micología Glomeromycetes (antes Zygomycetes) son un grupo de hongos que incluyen varios órdenes, de los cuales sólo tres contienen microorganismos de interés patológico, y son: Mucorales, Mortieralles y Entomophtorales; este último será tratado en el siguiente grupo de enfermedades. En una reciente propuesta taxonómica todos estos microorganismos quedan clasificados dentro de una nueva división llamada Glomeromycota, y colocados en la subdivisión Mucoromycotina; bajo este nuevo orden el término de Zygomycetes y por ende el de zigomicosis desaparece; sin embargo, el término que no cambia, sino se afirma, es el de Mucorales y la enfermedad que producen, mucormicosis. Actualmente se propone el uso de mucormicosis, debido a que estos cambios ya son aceptados y comienzan a ser generalizados, hemos cambiado la terminología anterior, aunque para la denominación de las formas de reproducción, como zigosporas entre otras, se siguen empleando los términos previos debido a que no hay todavía propuesta de reemplazo. En el cuadro 28-3 se presenta la nueva propuesta de clasificación (Hibbett, 2007).

Cuadro 28-3 Taxonomía de los principales hongos productores de mucormicosis y entomoftoromicosis (tomada y modificada de Hibbett, 2007). Reino

División

Fungi

Glomeromycotas

Subdivisión Mucoromycotina

Orden Mucorales

Familia Mucoraceae

Género Rhizopus Mucor Rhizomucor Lichtheimia Apophysomyces

Endogenales

Entomophtoromycotina

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Syncephalastraceae

Syncephalastrum

Cunninghamellaceae

Cunninghamella

Saksenaceae

Saksenaea

Thamnidaceae

co*keromyces

Mortierellales

Mortierellaceae

Mortierella

Entomophtorales

Basidiobollaceae

Basidiobolus

Conidiobollaceae

Conidiobolus

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Parte V Micosis y seudomicosis por hongos oportunistas

Cuadro 28-4 Principales agentes etiológicos de mucormicosis. Familia Mucoraceae

Género

Especies

Rhizopus

oryzae (antes arrhizus) microsporus var. microsporus microsporus var. oligosporus microsporus var. rhizopodiformis azigosporus schipperae rhizopodiformis stolonifer

Mucor

circinelloides ramosissimus racemosus hiemalis indicus (M. rouxianus)

Rhizomucor

pusillus miehei

Lichtheimia (antes Absidia)

corymbifera

Apophysomyces

elegans

Mortirellaceae

Mortierella

wolfii*

Saksenaceae

Saksenaea

vasiformis

Syncephalastracea

Syncephalastrum

racemosum

Cunninghamellaceae

Cunninghamella

bertholletiae echinulata

Thamnidaceae

co*keromyces

recurvatus

*Sólo patógeno de animales.

En lo que respecta a los mucorales, son un orden ampliamente distribuido en la naturaleza; está compuesto por 11 familias, de las cuales sólo 5 o 6 presentan hongos de interés patológico. Del cuadro 28-4 sobresale la familia Mucoraceae, porque alberga la mayor cantidad de géneros y especies productoras de mucormicosis. Aunque por lo regular año tras año aparecen reportes de nuevas especies causantes de esta enfermedad. Los mucorales son un grupo de hongos holomórficos, es decir que presentan estados teleomórficos (reproducción sexuada) y anamórficos (reproducción asexuada). La primera se realiza a base de zigosporas; los hongos son heterotálicos y requieren de la presencia de hifas fisiológicamente distintas (provenientes de dos cepas); éstas deben ser compatibles, una donadora major (+) y otra receptora minor (–); de la unión de ambas hifas surge, mediante fenómenos de plasmogamia, un huevo o zigospora, a partir del cual se forma el nuevo hongo. Este tipo de reproducción, además de requerir de las dos cepas (+ y –), es necesario que tenga condiciones nutricionales especiales (véase Reproducción de los zigomicetos en el capítulo 2). La reproducción sexuada de estos hongos por lo general no es útil para su tipificación rutinaria.

La reproducción anamórfica o asexuada es a base de esporangiosporas o endosporas; éstas son muy útiles para la tipificación (rutinaria) de las cepas, además de que es sencilla porque se genera sin ninguna condición especial y en los medios comunes de cultivo. Cultivos. La mayoría de los mucorales crecen en medios ordinarios como Sabouraud dextrosa agar, gelosa sangre, papa dextrosa agar y son inhibidos por la cicloheximida (actidione). El tipo de colonias que forman son indistinguibles a simple vista entre sí y se requiere para su diferenciación de las características micromorfológicas, resistencia térmica, así como algunas pruebas bioquímicas (carbohidratos). Las colonias se desarrollan entre 48 y 72 horas incubadas a temperatura ambiente (25-28°C); al inicio son blancas vellosas, algodonosas y tienden a llenar los tubos y cajas de Petri; después se tornan de color café oscuro o grisáceas; algunas, como R. stolonifer (antes R. nigricans), son bastante oscuras y esto más bien depende del tamaño de los esporangios, que son los que dan el color a la colonia; al reverso no se presentan pigmentos. Micromorfología. Los mucorales tienen hifas macrosifonadas gruesas (10 a 20 μm) y cenocíticas, características del género, las cuales sostienen las formas de reproducción

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Capítulo 28 Mucormicosis y entomoftoromicosis (zigomicosis)

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Cuadro 28-5 Propiedades micromorfológicas de los cuatro géneros más importantes productores de mucormicosis. Género

Rizoides

Columela

Esporangio

Esporangiosporas

Rhizopus

Grandes y numerosos

Ovoide

Redondo de 100-200 μm de diámetro

Redondas de 6-8 μm

Mucor

No presenta

Ovoide

Redondo de 20-80 μm de diámetro

Redondas de 3-5 μm

Lichtheimia (antes Absidia)

Escasos y pequeños

Piriforme

Redondo de 10-70 μm de diámetro

Redondas de 2-4 μm

Cunninghamella

No presenta

Ovoide y pequeña

Redondo de 20-50 μm de diámetro

Redondas de 6-8 μm

asexuada por medio de estructuras denominadas esporangióforos, que terminan con un ensanchamiento llamado columela, del que parte la membrana que recubre las esporas (esporangio). En algunas cepas se observan modalidades de micelio como rizoides (raíces), hifas pectinadas y estolones (conexiones). Las características microscópicas de los géneros más importantes se resumen en el cuadro 28-5. Rhizopus. Presenta micelio macrosifonado grueso, cenocítico, no ramificado, con abundantes rizoides, de los que se forma directamente el esporangio, que es grande (100-200 μm de diámetro), con endosporas o esporangiosporas de 6 a 8 μm de diámetro. Todas las ramificaciones del micelio parten del rizoide y las hifas prácticamente no se ramifican. La columela es de tipo ovoide; en ocasiones y dependiendo de algunas especies, puede tener estolones o puentes de comunicación entre los rizoides. Las especies oportunistas más reportadas son: R. oryzae, R. microsporus var. rhizopodiformis y R. stolonifer (anteriormente R. nigricans). Se han reclasificado algunas especies del género Rhizopus, por ejemplo, antes se sabía que R. arrhizus y R. oryzae eran dos especies diferentes, pero con base en su micromorfología y características genéticas ahora se sabe que es el mismo hongo, quedando clasificado como R. oryzae.

(20-80 μm de diámetro). La columela es ovoide y no distintiva. Las endosporas o esporangiosporas son redondas y miden de 3 a 5 μm de diámetro; las hifas pueden ramificarse, a diferencia de Rhizopus, en que todas parten de la base (rizoide); en algunas ocasiones se observan con múltiples clamidoconidios, sobre todo cuando las cepas han sido resembradas. Una propiedad distintiva de este género es el dimorfismo que se ha demostrado en algunas especies como M. rouxii y M. racemosus, fenómeno dependiente de la concentración de bióxido de carbono y algunas sustancias hormonales. Las especies oportunistas más frecuentes son: M. circinelloides y M ramosissimus. Esporangiosporas (endosporas) Esporangio

Esporangióforo

Rizoide

Figura 28-1 Rhizopus oryzae.

Imagen 28-16 Cultivos de Rhizopus oryzae.

Mucor. Presenta micelio macrosifonado, no posee rizoides y se ramifica para formar sus esporangios, que en comparación con los de Rhizopus son más pequeños y redondos

Lichtheimia (antes Absidia). Presenta micelio macrosifonado, cenocítico, con escasos y pequeños rizoides; sus esporangios son pequeños (10-70 μm de diámetro) y las endosporas o esporangiosporas que forman son de 2 a 4 μm. Los esporangióforos suelen ramificarse y se desarrollan a una cierta distancia del rizoide; tiene una columela distintiva piriforme (en forma de “pera”) y, por lo regular, tiene una apófisis característica al terminar el esporangióforo. Las cepas termorresistentes quedan clasificadas como Lichtheimia y las termosensibles como Absidia. La especie oportunista más frecuente es Lichtheimia corymbifera (antes Absidia).

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Parte V Micosis y seudomicosis por hongos oportunistas

Rhizomucor. Presenta características similares a Mucor; sin embargo, tiene pequeños y rudimentarios rizoides; de ahí la fusión de ambos nombres. Las especies oportunistas más frecuentes son: R. pusillus y R. miehei. Apophysomyces. Presenta micelio macrosifonado delgado, no ramificado, de donde nacen los esporangióforos y de manera excepcional forman algunos rizoides rudimentarios. El esporangio es piriforme (de 10 × 40 μm de diámetro) con una columela y apófisis (de ahí su nombre) en forma de embudo o de florero acampanado. Las esporangiosporas o endosporas son subesféricas y cilíndricas (4-8 μm de diámetro). La especie más reportada es A. elegans. Es importante resaltar que es una especie emergente y que en algunas estadísticas ocupa de 6-8% de los aislamientos.

das al tallo miden de 2 a 4 μm, pero al liberarse llegan a medir de 8 a 12 μm de diámetro (proliferativas) (cuadro 28-5). La especie oportunista más importante es C. bertholletiae (antes denominada C. elegans).

Esporangiosporas (endosporas) Esporangio

Esporangióforo

Ramificaciones

Imagen 28-17 Rhizopus oryzae (10X, azul de algodón).

Mortierella. Sus colonias son un poco diferentes a las de los géneros antes descritos, es decir, presentan poco desarrollo de micelio que por lo general no es tan algodonoso. Desde el punto de vista micromorfológico, tiene hifas macrosifonadas, delgadas, cenocíticas, aunque en raras ocasiones se les han encontrado septos. No forma rizoides y sus esporangios son característicos, porque no poseen columela y miden de 20-80 μm, con endosporas o esporangiosporas de 2 a 4 μm. La especie oportunista más importante es M. wolfii, que afecta a diferentes tipos de animales; en el humano no se ha comunicado ninguna infección. Cunninghamella. Presenta micelio macrosifonado cenocítico, no tiene rizoides y algunas cepas forman hifas pectíneas (forma de “peine”); contiene una vesícula ovoide que mide de 20 a 50 μm, y que sostiene tallos cortos denominados esterigmatas, de los que nacen los esporangiolos uniesporados, que dan lugar a esporas de 6-11 μm; dependiendo de su grado de madurez, el esporangiolo puede ser redondo (similar a Mucor), o espiculado (esterigmatas) y en forma de “flor”. Sus esporangiosporas son ojivales; cuando están uni-

Figura 28-2 Mucor sp.

Imagen 28-18 Esporangios de Mucor sp. (40X, azul de algodón).

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Capítulo 28 Mucormicosis y entomoftoromicosis (zigomicosis)

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Imagen 28-19 Abertura de esporangio de Mucor sp.

Columela

Imagen 28-20 Lichtheimia corymbifera (azul de algodón 10 y 40X).

Esporangio

Esporangiosporas (endosporas)

Esporangióforo

Figura 28-3 Lichtheimia corymbifera.

Imagen 28-21 Cunninghamella bertholletiae (20X; azul de algodón).

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Parte V Micosis y seudomicosis por hongos oportunistas

Meroesporangio (membrana)

Esporangiosporas (endosporas)

Meroesporangiosporas

Esporangióforo

Vesícula

Esporangióforo Figura 28-4 Cunninghamella bertholletiae.

Syncephalastrum. Presenta micelio macrosifonado cenocítico, raras veces tiene rizoides y sus hifas terminan en un esporangióforo que se ensancha hasta formar una vesícula fértil que mide de 20 a 30 μm, de la que nacen estructuras en forma de bastos, compuestas por una membrana denominada meroesporangio y meroesporangiosporas, que están dispuestas en cadenas largas uniseriadas. Por la disposición completa del hongo se confunde fácilmente con algunas especies de Aspergillus, la única especie aislada en S. racemosum. Saksenaea. Presenta micelio macrosifonado grueso, corto y cenocítico; tiene rizoides, pero a diferencia de las especies de Rhizopus, éstos están prácticamente pegados al esporangio, más o menos a una distancia de 10 a 20 μm. Sus esporangiosporas son pequeñas (2 a 4 μm de diámetro). La única especie oportunista reportada es S. vasiformis. co*keromyces. Presenta micelio macrosifonado, cenocítico, esporangióforo, predominantemente no ramificado, que tiene una vesícula; de ella nace un esporangiolo que es sostenido por un tallo llamado esterigmata; es recurvado (de aquí el nombre de la especie más importante) y largo; cada esporangiolo contiene de 12 a 20 esporangiosporas. No presenta rizoides. La única especie causante de enfermedad es C. recurvatus; es importante citar que su fase parasitaria no da hifas cenocíticas, sino presenta morfología tipo levaduriforme con gemaciones, similar a P. brasiliensis, o bien sin éstas, similar a esférulas jóvenes de C. immitis. Existen algunos registros excepcionales de mucormicosis por Clamydoabsidia padenii.

Figura 28-5 Syncephalastrum racemosum.

Imagen 28-22 Syncephalastrum racemosum (20X; azul de algodón).

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Capítulo 28 Mucormicosis y entomoftoromicosis (zigomicosis)

Imagen 28-23 A Rhizomucor pusillus (azul de algodón, 10X, acercamiento 40X).

Merosporangios

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Imagen 28-23 B Apophysomyces elegans (azul de algodón, 40X).

Syncephalastrum racemosum

No co*keromyces recurvatus Presentan

Esporangiolos

¿Los esporangios son unicelulares? Cunninghamella bertholletiae Sí

No Esporangios

¿Tienen raíces? Sí

Mucor spp. ¿Su esporangioforo nace directo de la raíz?

No ¿Tienen columnela piriforme?

¿Crece a 37°C?

Sí Sí

Rhizopus sp.

Rhizomucor sp.

Sí Lichtheimia corymbifera

Figura 28-6 Ruta de identificación morfológica de los principales mucorales (tomado y modificado de Ramírez-Sánchez, 2011).

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No Absidia sp.

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Parte V Micosis y seudomicosis por hongos oportunistas

Entomoftoromicosis Las entomoftoromicosis son infecciones producidas por hongos del orden Entomophtoral, actualmente clasificados como Glomeromycetes (antes Zygomycetes), y a diferencia de la mucormicosis, éstas no son causadas por hongos de tipo oportunistas, sino por hongos patógenos primarios. Son micosis crónicas, inflamatorias y granulomatosas; comprenden a dos entidades clínicas diferentes en etiología, aspectos clínicos y epidemiológicos.

Conidiobolomicosis Deﬁnición Es una micosis causada por un hongo patógeno primario, del orden Entomophtoral, denominado Conidiobolus coronatus, que afecta en particular mucosa nasal y tejido subcutáneo en forma de masas infiltradas; de manera excepcional se disemina a pulmones y vísceras.

Sinonimia Rinozigomicosis, entomoftoromicosis conidiobolae, rinocigomicosis, rinoentomoftoromicosis, rinoficomicosis, entomoftoromicosis nasal y zigomicosis subcutánea.

Etiología Es producida en particular por Conidiobolus coronatus y en contadas ocasiones por Conidiobolus incongruus y Conidiobolus lamprauges. Son microorganismos que bajo la nueva propuesta taxonómica quedan clasificados dentro del Phylum Glomeromycota, y Subphylum Entomophtoromycotina, orden Entomophtorales y familia Anylistaceae (antes clase Zygomycetes).

Fuente de infección y hábitat. Conidiobolus coronatus se ha aislado del suelo y detritus vegetal de climas cálidos-húmedos y de artrópodos (arañas e insectos). En 1974 Pelseneer lo aisló del intestino de algunos reptiles, como los lagartos de cabeza roja (Agama agama); estos animales son casi domésticos en algunos lugares como Nigeria, y cabe citar que el hongo no les produce ningún daño, sólo forma parte de su flora intestinal; según Pelseneer, C. coronatus produce una enzima que digiere la cutícula de las hormigas, de las cuales se alimentan este tipo de reptiles; para algunos autores el guano o excremento de estos animales, desempeña un papel importante en la vía de entrada del hongo; sin embargo, esta hipótesis no ha sido comprobada. La enfermedad se ha reportado en caballos, yeguas, ovejas, perros, delfines y chimpancés. Vía de entrada. Se cree que sea a través de pequeños traumatismos a nivel de la mucosa nasal, por vegetales o por picadura de insectos. Sexo y edad. El padecimiento es más frecuente en hombres con respecto a mujeres en una relación de 4:1; por lo que toca a la edad, se han reportado casos en niños desde cuatro años hasta pacientes de más de 60; sin embargo, la mayor incidencia (75%) se presenta entre los 20 y los 45 años de edad. Ocupación. La enfermedad es propia de campesinos y agricultores; el periodo de incubación es desconocido. Factores de predisposición. Ninguno; el padecimiento se da en individuos inmunocompetentes a diferencia de la mucormicosis, que es de tipo oportunista.

Patogenia La infección se inicia en la mucosa nasal, quizá por algún traumatismo; después afecta los senos paranasales, paladar, faringe y piel. Puede infiltrarse a plano muscular y, en algunas ocasiones, provoca lesiones osteolíticas.

Aspectos clínicos

Antecedentes históricos En 1962, Bridges et al., comunicaron el primer caso de conidiobolomicosis en caballos (pólipos nasales); el primero en humanos fue reportado por Bras et al., en 1965, en un niño de la isla Gran Caimán (Antillas), que presentó un pólipo nasal con obstrucción de senos paranasales. En México el primer caso fue descrito por Mayorga et al., en 1996; en la actualidad se han reportado 2 o 3 casos más.

Aspectos epidemiológicos Distribución geográfica. La enfermedad es propia de climas cálidos y húmedos; se ha registrado en algunos países como Nigeria, Congo, Senegal, Camerún, India y Sri Lanka; en América la mayoría de los reportes, según una reciente publicación de Bittencourt, se presentan en Brasil (84%), con más de 40 casos, pero también se han comunicado algunos otros en Colombia, Jamaica, Puerto Rico, El Salvador, Costa Rica y en especial República Dominicana (Isa-Isa).

Afecta de manera particular la mucosa nasal, senos paranasales y faringe; cuando el padecimiento se hace crónico, invade el tejido subcutáneo y muscular; por lo regular se localiza en la región centrofacial; sólo en pacientes inmunodeprimidos se disemina a pulmones, tracto gastrointestinal e hígado. La conidiobolomicosis es un padecimiento casi siempre bilateral y asintomático; se caracteriza por aumento de volumen y edema de la mucosa nasal y cornetes inferiores, con áreas discretamente eritematosas que presentan infiltración cutánea a nivel de la nariz, labios (sobre todo superior) y regiones malares, dando el aspecto de una masa fluctuante. En raras ocasiones los pacientes manifiestan escaso prurito y dolor. Por lo general la cara se observa edematizada, tumefacta y dura a la palpación; existe poco eritema, ligero aumento de la temperatura local y no hay tendencia a la ulceración. En casos avanzados se comprimen otras regiones de la cara y llega a ser tan deformante que algunos autores denominan a los afectados “hombres hipopótamo”.

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Capítulo 28 Mucormicosis y entomoftoromicosis (zigomicosis)

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Diagnóstico diferencial Mucormicosis rino-órbito-cerebral, granuloma letal de la línea media (linfomas), rinoescleroma, neoplasias, abscesos piógenos, tuberculosis, oncocerciasis, rinosporidiosis.

Diagnóstico de laboratorio Toma de muestra Lo más práctico es realizar una biopsia de piel, la cual se divide en dos partes: en formol para microscopia de luz, y en solución salina para su observación en fresco y cultivos. Cuando hay afección facial, el mejor sitio para la toma de biopsía es la glabela (entrecejo).

Examen directo

Imagen 28-24 Rinoconidiobolomicosis (cortesía de Isa-Isa R, Sto. Domingo, Rep. Dominicana).

El padecimiento se va desarrollando de manera crónica y progresiva. Isa-Isa reporta tres fases del padecimiento, las cuales son: 1. Afección de fosas nasales, senos paranasales, paladar y faringe. 2. Aumento de volumen, constituido por nódulos, edema, eritema superficial, afectando nariz, región frontal y labios. 3. Afección de músculos, huesos y vísceras. La enfermedad está casi restringida a la región centrofacial; sin embargo, hay reportes de ataque a la zona abdominal y visceral, en especial cuando es producida por un hongo denominado C. incongruus. Recién se han comunicado casos orofaríngeos y nosotros hemos tenido la experiencia de un caso pulmonar. También hay reportes de casos diseminados por C. lamprauges.

El fragmento de la biopsia se macera en solución salina y luego se coloca entre portaobjetos y cubreobjetos con una gota de KOH al 20%. Al microscopio se observan hifas anchas, cortas, con pocos septos, de paredes gruesas, refringentes y con algunas granulaciones.

Biopsia (microscopia de luz) Es la manera más sencilla y frecuente de establecer el diagnóstico. A la histopatología se presenta una combinación de reacción aguda y crónica-inflamatoria, la cual está formada por cúmulos de eosinófilos, linfocitos, así como escasas células plasmáticas, neutrófilos y fibroblastos. La reacción crónica está caracterizada por infiltrado granulomatoso compuesto por células gigantes, histiocitos y linfocitos; es en esta zona donde se observan hifas gruesas con algunos tabiques.

Cultivos Se deben hacer en medios de Sabouraud dextrosa agar más cloranfenicol a 25-37°C durante 3 a 4 días. El hongo se desarrolla con rapidez dando una colonia limitada, glabra, membranosa, adherida al medio, de color blanco-beige y con escaso micelio húmedo.

Imagen 28-25 Diversas vistas de rinoconidiobolomicosis (cortesía de Dres. Arosem*na R, Panamá).

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Parte V Micosis y seudomicosis por hongos oportunistas

Imagen 28-26 Rinoconidiobolomicosis complicada por terapia esteroidea (cortesía de Carpio O, El Salvador, CA).

A diferencia de la mucormicosis no se presenta invasión vascular, trombosis ni infartos; en cambio, lo característico son la marcada eosinofilia y fenómeno de Splendore-Hoeppli; en ocasiones se forman abscesos similares a los generados por algunos parásitos de tipo helmintos (microfilarias). Para resaltar las estructuras fúngicas se deben realizar tinciones con PAS y Gomori-Grocott.

Radiografías y tomografías Se observan zonas radiopacas e hiperdensas respectivamente, con obstrucción de las vías aéreas y engrosamiento de las mucosas. Imagen 28-27 Biopsia: Hifa gruesa con tabique (Grocott, 40X) (cortesía de Muñoz F, Mayorga J, Culiacán y Guadalajara, México).

Pruebas inmunológicas No hay pruebas específicas, aunque se han detectado anticuerpos (IgG e IgM) por técnicas de inmunofluorescencia. Las pruebas de PCR en tiempo real demuestran alta sensibilidad y especificidad.

Tratamiento Es a base de yoduro de potasio por vía oral a dosis de 3 a 6 g/día durante un tiempo promedio de tres a cuatro meses (ver Tratamiento de esporotricosis). En los casos que no responden a esta terapia se pueden emplear sulfametoxazoltrimetoprim o anfotericina B. Se han reportado algunos casos de curación espontánea. El itraconazol a dosis de 200-300 mg/día ha dado resultados variables; también hay reportes similares con fluconazol a dosis de 200-400 mg/día.

Micología Imagen 28-28 Conidiobolus coronatus (cortesía de Muñoz F, Mayorga J, Culiacán y Guadalajara, México).

La mayoría de los casos de conidiobolomicosis son producidos por Conidiobolus coronatus, y de manera excepcional se aíslan Conidiobolus incongruus y Conidiobolus lamprauges.

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Capítulo 28 Mucormicosis y entomoftoromicosis (zigomicosis)

Conidiobolus coronatus (Costantin). Batko, 1964. Se desarrolla en medios de cultivo habituales, es inhibido por la cicloheximida; en Sabouraud dextrosa agar y extracto de levadura agar crece con rapidez en un tiempo promedio de 72 horas a temperatura de 25-28°C; presenta colonias limitadas, de color blanco-beige, de aspecto membranoso-rugoso, plegadas y con escaso micelio corto, aéreo-húmedo. Al microscopio se observan dos tipos de reproducción: sexuada (teleomórfica) a base de zigosporas, y asexuada (anamórfica), esta última constituida por un esporangióforo corto (5-10 μm), que sostiene un esporangiolo único (10-40 μm de diámetro) con una esporangiospora primaria (2-3 μm); la estructura completa presenta una papila o prominencia, y al envejecer la membrana se hace vellosa, como una forma de “corona”, de aquí el nombre de la especie; la espora es expulsada o disparada con gran fuerza y una vez libre puede generar una espora secundaria, que se forma por elongación de la primera, como un tubo germinal.

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Basidiobolomicosis Deﬁnición Es una micosis causada por un hongo patógeno primario del orden Entomophtoral, denominado Basidiobolus ranarum (antes B. haptosporus); afecta por lo regular tejido celular subcutáneo y músculo; con excepciones se disemina a pulmones y vísceras.

Sinonimia Zigomicosis subcutánea, entomoftoromicosis basidioboloceae, ficomicosis subcutánea, entomoftoromicosis subcutánea.

Etiología Es producido por Basidiobolus ranarum; bajo la nueva propuesta taxonómica queda clasificado dentro del Phylum Glomeromycota, Subphylum Entomophtoromycotina, orden Entomophtorales y familia Basidiobolaceae (antes clasificados dentro de los Zygomycetes).

Antecedentes históricos El primer caso de basidiobolomicosis fue reportado en 1925 por Van Overeen en un caballo. Los primeros casos humanos se observaron en Indonesia en 1956 por Lei Kian Joe et al., A partir de estas primeras comunicaciones se han reportado a la fecha cerca de 200 casos mundiales; la mayoría de éstos provienen de regiones tropicales como Uganda, Nigeria, Indonesia y Brasil. En México se reportó el primer caso en 1988 por de León-Bojorges, Ruiz-Maldonado et al., en un paciente proveniente del Estado de Sinaloa (norte de México) y hasta la fecha es el único en Centro y Norteamérica.

Aspectos epidemiológicos

Figura 28-7 Conidiobolus coronatus. Cuadro 28-6 Taxonomía de Conidiobolus coronatus, C. incongruus y C. lamprauges (Hibbett, 2007). División

Glomeromycota

Subdivisión

Entomophthoromycotina

Orden

Entomophthorales

Familia

Anylistaceae

Género

Conidiobolus

Especie

coronatus; incongruus y lamprauges

Distribución geográfica. La enfermedad es propia de climas cálidos con gran precipitación pluvial; se han reportado casos en Indonesia, India, África tropical (Nigeria, Uganda, Senegal y Ghana). En América la mayoría se presenta en Brasil (región amazónica). Fuente de infección y hábitat. Basidiobolus ranarum (antes B. haptosporus) se ha aislado de detritus vegetal y tracto intestinal de reptiles y anfibios, en especial de ranas y sus excretas, murciélagos insectívoros y excepcionalmente de humanos; aunque no parasita a los insectos, éstos pueden transportar las esporas. Vía de entrada. Es desconocida, pero muchos autores consideran que puede ser por traumatismos con vegetales y picaduras de insectos o ácaros; hay un reporte de un caso posterior a la mordedura de una oruga en la mano; el agente etiológico fue aislado tanto del paciente como del “jugo exprimido” del insecto (Clark); esto prueba que la vía de entrada puede ser por solución de continuidad; incluso hay dos

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Parte V Micosis y seudomicosis por hongos oportunistas

reportes de Kamalam y Thambiah de pacientes que iniciaron la enfermedad después de inyecciones intramusculares; sin embargo, la hipótesis de que la vía de entrada sea siempre a través de traumatismos, no está comprobada debido a que no se ha podido reproducir la enfermedad en el laboratorio. Edad y sexo. La basidiobolomicosis se presenta con mayor frecuencia en la infancia, en especial en la primera década de la vida y afecta más a niños del sexo masculino que del femenino, en una relación de 3:1. Ocupación. La enfermedad es común en niños que viven en áreas rurales; el periodo de incubación es desconocido. Factores de predisposición. Ninguno; el padecimiento se da en individuos inmunocompetentes a diferencia de la mucormicosis, que es oportunista. Basidiobolus ranarum se considera un microorganismo de baja virulencia por varios conceptos: debido al bajo número de casos reportados en el mundo; porque la enfermedad no se presenta de forma

diseminada o es excepcional, más dependiendo del estado inmune del huésped y debido a que es relativamente termotolerante, porque crece muy poco a los 37°C. La escasa virulencia también ha sido comprobada de forma experimental. El hongo desarrolla proteasas, lipasas y fosfolipasas.

Patogenia La patogenia de la enfermedad es casi desconocida; se cree que el hongo ingresa al huésped a través de traumatismos, como fue citado anteriormente; en un inicio se forma un nódulo subcutáneo, el cual crece hasta dar la morfología clínica característica. De manera excepcional se presenta diseminación a ganglios y vísceras.

Aspectos clínicos La basidiobolomicosis se presenta en tres formas: cutánea (subcutánea), gastrointestinal y pulmonar.

Imagen 28-29 Basidiobolomicosis cutánea. A Lateral. B Panorámica (cortesía de Ruíz-Maldonado R, México DF).

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Capítulo 28 Mucormicosis y entomoftoromicosis (zigomicosis)

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íleon, colon ascendente, región rectosigmoidea y en forma excepcional, conducto biliar, hígado, bazo y riñones. Es importante enfatizar que todos los casos cursan con marcada eosinofilia (15-35%); velocidad de sedimentación globular aumentada (75-130 mm/h); aumento de la proteína C reactiva y leucocitosis. Debido a lo complicado de establecer el diagnóstico clínico, casi todos los casos se estudian mediante ultrasonido y tomografía, para delimitar las lesiones; sin embargo, la mayoría se comprueban posteriormente, en el análisis de las piezas quirúrgicas, mediante histopatología y en algunas ocasiones por cultivos.

Basidiobolomicosis pulmonar Imagen 28-30 Histopatología de basidiobolomicosis cutánea, con hifas gruesas. (Grocott, 10X) (cortesía de Ruíz-Maldonado R, México DF).

Basidiobolomicosis cutánea Se presenta por lo regular de forma unilateral en miembros superiores e inferiores (piernas y brazos), tronco, y en raras ocasiones en cuello y cara. Existen algunos reportes de diseminación (pacientes inmunosuprimidos) a partir de este foco a músculos, intestino, hígado y pulmones. La enfermedad se inicia con una lesión tipo placa única e infiltrada, ligeramente eritematosa, firme y de bordes bien definidos; algunos pacientes refieren ligero aumento de la temperatura local. Conforme el padecimiento se hace crónico, las lesiones se manifiestan como verdaderos nódulos subcutáneos y generan gran aumento de volumen, dando un aspecto seudotumoral. La piel se observa atrófica e hiperpigmentada y, por lo regular, no se forman úlceras; hay reportes excepcionales de paniculitis. La sintomatología es de intenso prurito y escaso dolor a la palpación. Es importante citar que dentro de los datos de laboratorio se reporta una marcada leucocitosis con eosinofilia, lo que origina confusiones con enfermedades parasitarias, sobre todo por helmintos.

Basidiobolomicosis gastrointestinal Es una manifestación rara, pero en los últimos años han aumentado sus reportes; se presenta tanto en niños como en adultos en proporciones similares. Sus manifestaciones clínicas son muy difusas; la mayoría de los casos se presentan con fiebre moderada, dolor agudo y distensión abdominal, y en menor proporción con hepatomegalia y diarrea. Casi todos los reportes fueron confundidos con masas intraabdominales de procesos malignos, y en menor proporción con apendicitis y colitis. Los sitios más afectados son: duodeno,

Es una entidad excepcional; se cree que inicia con posterioridad a la inhalación de las esporas y sin duda se requiere un fuerte inóculo de ellas; se observa tanto en pacientes sanos como inmunosuprimidos, o bien se genera por diseminación de otros focos, particularmente de casos gastrointestinales. Su desarrollo es tórpido, la mayoría de veces crónico, dando una neumonía difusa, con disnea, tos y fiebre. A las radiografías y tomografías se observan infiltrados subpleurales, algunas veces con el signo del halo, por lo que se tiende a confundir con aspergilosis pulmonar; sin embargo, en estos casos la valoración de galactomananos es negativa. Al igual que en los casos cutáneos y gastrointestinales, hay eosinofilia, leucocitosis y aumento de la velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva.

Diagnóstico diferencial ▶ ▶ ▶

Cutánea. Linfomas, sarcomas, sarcoidosis, eritema elevatum diutinum, elefantiasis e infecciones por helmintos. Gastrointestinal. Neoplasias abdominales, apendicitis, colitis, parasitosis intestinales (helmintiasis). Pulmonar. Neoplasias, aspergilosis, tricosporonosis, parasitosis pulmonares.

Diagnóstico de laboratorio Debido a que no existen lesiones exudativas, es necesario tomar biopsias para realizar examen en fresco y cultivos. Para los casos gastrointestinales se toman de las piezas quirúrgicas y en los pulmonares por lavado bronquioalveolar (LBA) o de biopsias.

Examen directo El fragmento de tejido se macera con KOH al 20%, y se coloca entre portaobjetos y cubreobjetos. Al microscopio se observan hifas hialinas, gruesas, cortas con pocos septos; esta imagen es altamente sugestiva.

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Parte V Micosis y seudomicosis por hongos oportunistas

Biopsias

Micología

Son muy útiles; la mayoría de los diagnósticos se realiza de esta manera. A la histopatología se observa un proceso inflamatorio a nivel de dermis y tejido subcutáneo, con áreas de necrosis, numerosos eosinófilos y fenómeno de SplendoreHoeppli, células epitelioides y gigantes; lo que hace el diagnóstico es la presencia de hifas cortas, gruesas y septadas, que se colorean poco con hematoxilina y eosina; en cambio, resaltan con PAS y Gomori-Grocott.

El agente etiológico de la basidiobolomicosis es sólo Basidiobolus ranarum. Esta especie ha sido de nuevo reclasificada como una sola, mediante su morfología y biología molecular (rDNA y secuencia de genes de algunas enzimas); por tanto, son sinónimos obsoletos: B. haptosporus y B. meristosporus. El cuadro 28-7 presenta su clasificación.

Cuadro 28-7 Taxonomía de Basidiobolus ranarum.

Cultivo Los fragmentos de biopsia se siembran en medios de Sabouraud dextrosa agar o extracto de levadura agar y se incuban a 25-30°C. Las colonias se desarrollan entre 48 a 72 horas y son similares a las de C. coronatus.

División

Glomeromycota

Subdivisión

Entomophthoromycotina

Orden

Entomophthorales

Tratamiento

Familia

Basidiobolaceae

Es igual que para las conidiobolomicosis, es decir, a base de yoduro de potasio, sulfametoxazol-trimetoprim, itraconazol y fluconazol.

Género

Basidiobolus

Especie

ranarum

Cuadro 28-8 Diferencias de las entomoftoromicosis. Conidiobolomicosis

Basidiobolomicosis

Agente etiológico

C. coronatus

B. ranarum

Topografía clínica

Centro-facial

Miembros y tronco

Edad

Adultos

Niños

Ocupación

Campesinos

Niños de áreas rurales

Aspectos clínicos

Pólipos con masas infiltradas, bilaterales

Masas infiltradas con aumento de volumen, unilaterales

Tratamientos

Yoduro de potasio y sulfametoxazol-trimetoprim

Cuadro 28-9 Diferencias de las mucormicosis y entomoftoromicosis. Mucormicosis

Entomoftoromicosis

Agente etiológico

Mucorales

Entomoftorales

Factor de predisposición

Diabéticos descompensados, inmunosuprimidos

Ninguno, individuos sanos

Evolución

Aguda

Crónica

Topografía clínica

Rinocerebral o pulmonar

Localizada (miembros o centro-facial)

Distribución geográfica

Cosmopolita

Áreas tropicales

Histopatología

Proceso agudo con necrosis y trombosis

Proceso crónico granulomatoso inflamatorio, con eosinofilia

Tratamientos

Anfotericina B + azoles

Yoduro de potasio o sulfametoxazol-trimetoprim

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Capítulo 28 Mucormicosis y entomoftoromicosis (zigomicosis)

Basidiobolus ranarum (Eidam, 1886). Se desarrolla en los medios de cultivo ordinarios como Sabouraud dextrosa y extracto de levadura agar. Es un hongo de crecimiento rápido, se debe incubar a 25-30°C durante 48 a 72 horas; forma colonias limitadas, de color blanco-beige, de aspecto membranoso, rugoso y escaso micelio aéreo húmedo

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Presenta dos tipos de reproducción anamórfica y teleomórfica a la vez. La forma anamórfica es muy similar a la de Conidiobolus; se observan hifas vegetativas de 8-20 μm de diámetro, con dos tipos de reproducción asexuada. La primera formada por esporangióforo corto (5-10 μm), que sostiene al esporangiolo, con esporangiospora única, globosa, y que también es expulsada cuando está madura. La segunda forma, o replicativa, se forma a partir de la espora libre. La característica más importante es la presencia de zigosporas intercalares de 20 a 50 μm de diámetro con pared gruesa que tiene un clásico “pico” o estolón, que marca la diferencia con C. coronatus.

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Capítulo

Feohifomicosis

Deﬁnición El término “feohifomicosis” incluye una serie de cuadros clínicos causados por diversos hongos negros patógenos oportunistas, dematiáceos o feohifomicetos, que por lo general producen abscesos subcutáneos y cerebrales. Es de gran importancia distinguir estas micosis de otras producidas por hongos negros; en la feohifomicosis los hongos al parasitar se manifiestan en forma de hifas gruesas y tabicadas, a veces con levaduras, y nunca forman células muriformes o fumagoides como en el caso de la cromoblastomicosis, o bien granos como en los micetomas eumicéticos negros. Tomando como base que la feohifomicosis es la infección por hongos negros, melánicos, fuliginosos o pigmentados, este término sería muy extenso y ambiguo; así tenemos que algunos autores la dividen en cuatro tipos: 1. Superficial ▶ Cutánea: tiña negra, piedra negra y algunas otras infecciones superficiales por Neoscytalidium (Nattrassia) (anteriormente Scytalidium). ▶ Ótica: otomicosis u otitis externa micótica. ▶ Ocular: queratitis micótica o úlceras corneales micóticas. 2. Subcutánea ▶ Quiste micótico o feohifomicótico. ▶ Nodular diseminada 3. Cerebral 4. Diseminada o sistémica

encontró “múltiples nódulos que parecían un sarcoma melanótico”; comprobó el origen fúngico por medio de la biopsia. Un año después, Saccardo clasificó el hongo obtenido como Torula bantiana. Durante los 40 años posteriores al descubrimiento de Banti no hubo reportes de esta enfermedad hasta 1952, cuando Binford et al., describieron un caso en Estados Unidos; se trataba de un paciente que había padecido de crisis convulsivas por años y a quien se le detectó un absceso cerebral, el cual fue extirpado por cirugía; a la histopatología se comprobó que este absceso estaba compuesto por una masa de hifas pigmentadas; el cultivo obtenido fue clasificado por Emmons como Cladosporium trichoides; en realidad este hongo era el mismo del primer aislamiento y fue reclasificado por Borelli en 1960 como Cladosporium bantianum. El término de feohifomicosis (phaeohyphomycosis) fue acuñado por Ajello et al., en 1974, para organizar a una serie de padecimientos producidos por hongos negros; dicho término fue aceptado por la International Society for Human and Animal Mycology (ISHAM) y proviene del vocablo griego phaios (“negro”, “oscuro”); de aquí que el nombre más correcto para denominar a los hongos negros sea el de feohifomicetos, en vez de dematiáceos. La feohifomicosis es una entidad clínica rara; sin embargo, es uno de los padecimientos que se reportan cada vez con más frecuencia; la mayoría de casos son aislados y existen pocas series. Es de llamar la atención el número de agentes etiológicos nuevos que se han comunicado en los últimos tiempos. En México se han observado algunos casos tanto superficiales como subcutáneos y cerebrales.

Aspectos epidemiológicos

Sinonimia Dematiomicosis, cladosporiosis cerebral, cladosporosis subcutánea, quiste micótico, enfermedad de Banti, phaeohyphomycosis.

Antecedentes históricos La primera descripción de la enfermedad, aunque muy breve, la hizo Banti en Italia en 1911. A partir de una necropsia

Distribución geográfica La feohifomicosis se ha encontrado en todos los continentes; los casos cutáneos (superficiales y subcutáneos) son más frecuentes en climas cálidos y húmedos. Pese a que los agentes etiológicos son cosmopolitas, hay especies con distribución limitada como Rhinocladiella mackenziei, que se presenta sólo en el Medio Oriente (Arabia Saudita, Qatar, Kuwait, Omán) o Veronaea botryosa y Fonsecaea monophora, al sur de China.

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Parte V Micosis y seudomicosis por hongos oportunistas

Océano

Glacial

Ártico

Océano Pacífico

Océano Trópico de Cáncer

Atlántico

Ecuador

Océano Índico Trópico de Capricornio

Muy frecuente

Poco frecuente

Figura 29-1 Distribución mundial de feohifomicosis.

Agentes como S. hyalinum y N. dimidiatum poseen dos zonas endémicas importantes: en el sudeste asiático, sobresaliendo Tailandia, y en el área del Caribe, sobre todo Trinidad y Tobago y algunos reportes de Colombia y Venezuela. También se han comunicado casos en África, India, sur de China y Japón, Estados Unidos y Canadá, así como en varios países europeos (Francia, Inglaterra); en estos últimos se considera que son casos importados de las regiones endémicas. En México, Vázquez-Flores et al., reportaron en 2005 un caso de onicomicosis.

Fuente de infección, hábitat y vía de entrada Los hongos productores de la enfermedad son ubicuos y contaminantes frecuentes que se han aislado de la tierra, detritus vegetal, aire, agua y en especial de la pulpa de la madera; especies como Scytalidium hyalinum y Neoscytalidium dimidiatum se han encontrado en árboles frutales, viñedos y tubérculos. El hábitat de estos hongos explica las dos vías de entrada: para los casos cutáneos es por medio de traumatismos (solución de continuidad); para los pulmonares y cerebrales es a través de la vía respiratoria.

Sexo, edad y factores de predisposición La enfermedad se presenta en la misma proporción en ambos sexos; se ha reportado en niños y ancianos, pero la mayor incidencia está entre la tercera y quinta décadas de la vida. No hay ocupación preferente, aunque los enfermos por lo regular son campesinos o agricultores. El periodo de incubación es indeterminado. La mayoría de pacientes están inmunocomprometidos, en especial por tratamientos inmunosupresores; de aquí que muchos autores consideran a la feohifomicosis como de tipo oportunista; sobre todo los casos subcutáneos nodulares, cerebrales y diseminados. Los factores de predisposición que más se reportan son: trasplantes de órganos sólidos y médula ósea, terapia con corticosteroides, trauma, abuso de drogas intravenosas, neutropenia (leucemias), uso crónico de catéteres y diálisis peritoneal, sinusitis crónica, e infección por VIH-SIDA. En los casos subcutáneos (variedad quiste micótico) se considera que la mitad de los pacientes son inmunocompetentes. De todas las enfermedades por hongos oportunistas, la feohifomicosis es la que tiene el mayor crecimiento en el número de reportes y cada vez se observan más agentes etiológicos, así como formas clínicas, lo cual se debe, entre otras cosas, al mayor conocimiento del padecimiento.

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Capítulo 29 Feohifomicosis

en la literatura reportes de ambos agentes, pero en realidad se trata del mismo hongo en sus dos formas reproductivas.

Etiología Los agentes causales de la feohifomicosis son los feohifomicetos (dematiáceos), que provienen en esencia del orden de los Chaetothyriales, así como de diferentes divisiones o Phyla como Ascomycetes y Basidiomycetes. Algunos de estos hongos se mantienen limitados a la capa córnea o tejido celular subcutáneo y otros son neurotrópicos. Se han reportado muchas especies, pero los más frecuentes se presentan en el cuadro 29-1. Rinaldi en 1996 hizo una lista de todos los agentes etiológicos, sumando 57 géneros de hongos negros involucrados y cerca de 104 especies; sin embargo, en los últimos años ha habido un incremento de nuevos hongos; cálculos más recientes indican que son más de 130 especies y 70 géneros. Se han comunicado también algunos casos por Fonsecaea pedrosoi, F. monophora y Phialophora verrucosa; éstas son importantes de resaltar, debido a que son agentes etiológicos de la cromoblastomicosis. Cuadro 29-1 Principales agentes de feohifomicosis. Neurotrópicos

Cladophialophora bantiana Exophiala dermatitidis Cladosporium cladosporioides Rhinocladiella mackenziei*

Dermotrópicos

Cladophialophora bantiana Exophiala spinifera Exophiala jeanselmei Alternaria alternata Bipolaris spicifera Veronaea botryosa

Cutáneas superficiales

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Neoscytalidium dimidiatum Scytalidium hyalinum**

*Estricta **Especie sin pigmento melánico

Scytalidium hyalinum y Neoscytalidium dimidiatum (antes Scytalidium) son hongos de difícil clasificación y merecen una mención especial, debido a que se consideran como patógenos emergentes y con más frecuencia se reportan en micosis superficiales y profundas; el primero, como su nombre lo indica, es un hongo hialino, aunque muchos lo consideran en realidad como una mutante albina o sin pigmento de N. dimidiatum, que es un hongo pigmentado o dematiáceo. Estos hongos se reproducen por artroconidios pigmentados y dan colonias oscuras, por lo que se agrupan como feohifomicetos (dematiáceos); hoy en día se han reclasificado dentro del grupo Coelomycetes, presentando una forma teleomórfica denominada Nattrassia mangiferae (Natras, 1933, antes clasificada como Hendersonula toruloidea); y los estados asexuados o anamórficos llamados S. hyalinum y N. dimidiatum. Dependiendo de lo anterior, de manera cotidiana se observan

Patogenia La patogenia de la enfermedad no es muy clara todavía; en los casos cerebrales se cree que los hongos penetran por vía respiratoria y la inmunodeficiencia del huésped permite la diseminación de un foco pulmonar al cerebro por vía hemática. Los casos cutáneos se explican por traumatismos que inoculan al hongo, formando una lesión primaria nodular que crece con lentitud hasta dar un absceso subcutáneo. Sin duda, el factor de virulencia más importante de estos hongos es la presencia de melanina (dihidroxi-naftalenmelanina), que genera una alta resistencia a los neutrófilos (fa*gocitosis); por ejemplo, se sabe que cepas mutantes de Exophiala dermatitidis (antes Wangiella) que son amelánicas, es decir que no producen melanina, tienen menor virulencia; los ratones inoculados con esta cepa por lo regular sobreviven a la infección sistémica. Son también de gran importancia para la virulencia de los hongos, diferentes paquetes enzimáticos como proteasas, peptidasas, hialuronidasas y en especial la quitina-sintetasa. Los hongos que producen feohifomicosis tienen cierto tropismo al cerebro y al tejido celular subcutáneo; hay cepas que pueden presentar ambos.

Aspectos clínicos Feohifomicosis superficial Algunos padecimientos, como la tiña negra, piedra negra, otomicosis y queratitis micótica, guardan características etiológicas y clínicas muy específicas, por lo que no son considerados como parte de este capítulo, y se discutirán en sus secciones correspondientes; sin embargo, existen algunos cuadros de feohifomicosis superficial (cutánea) que vale la pena mencionar, y corresponden a los causados por S. hyalinum y N. dimidiatum. La mayoría de las infecciones que producen estos hongos son superficiales, y su importancia radica en que son casi indistinguibles de las tiñas de las manos y pies; en estos últimos pueden dar variedades interdigitales e hiperqueratósicas, en ocasiones con múltiples fisuras asintomáticas tanto interdigitales como plantares; pueden afectar todo el pie como una tiña tipo “mocasín”; muchos de los casos se manifiestan en forma de placas pigmentadas, pero otros son del todo semejantes a las dermatofitosis. Pueden dar onicomicosis iguales a las causadas por dermatofitos; la mayoría de casos son en uñas de pies y la variedad más común es la subungueal distal, pero también se reporta la forma distrófica total y en raros casos cursan con paroniquia. En algunos procesos se reportan uñas pigmentadas, similares a las causadas

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Parte V Micosis y seudomicosis por hongos oportunistas

miento comienza con una lesión papuloide que se desarrolla lentamente hasta formar uno o varios nódulos que en conjunto dan lesiones de aspecto verrugoso; pueden confundirse con un sinnúmero de lesiones granulomatosas; los enfermos refieren poco prurito y, en raras ocasiones, dolor a la palpación. Al igual que en el micetoma, estos casos se exacerban con el embarazo, lo cual tal vez se deba a que diversos hongos negros tienen receptores hormonales que se estimulan durante dicho estado. En lo concerniente a la feohifomicosis subcutánea por S. hyalinum y N. dimidiatum, se reportan casos esporádicos de lesiones de aspecto nodular similares a los de feohifomicosis típica, y en pacientes inmunosuprimidos se pueden dar cuadros diseminados. Recién se ha reportado queratitis micótica, así como un caso de eumicetoma por N. dimidiatum.

Feohifomicosis cerebral y diseminada Imagen 29-1 Onicomicosis por Neoscytalidium dimidiatum (cortesía de Guzmán A, Asunción, Paraguay).

por otros hongos dematiáceos (Alternaria o Cladosporium), o bien a casos de melanoniquia dermatofítica por T. rubrum. La infección similar a tiña de la cabeza aún está a discusión.

Feohifomicosis subcutánea Se inicia por la inoculación del hongo a través de traumatismos; la topografía clínica depende del sitio de entrada, pero por lo regular se presenta en miembros inferiores, superiores y cara; suele observarse en pacientes inmunocompetentes o inmunosuprimidos y se manifiesta de dos formas: a) Quiste micótico o feohifomicótico. Es una forma clínica endémica en áreas tropicales; se presenta tanto en individuos inmunocompetentes como inmunosuprimidos y es la forma cutánea más frecuente. Se inicia posterior a la inoculación del hongo por traumatismos (espinas, fragmentos de madera, etc.). La lesión habitualmente es única; en un inicio es de aspecto papular, y después nodular, quística o en forma de un absceso. Se puede localizar en cualquier parte del cuerpo y llega a medir entre 2-4 cm de diámetro; es una lesión bien definida, encapsulada y por lo regular asintomática; la mayoría de las veces se diagnostica con posterioridad a un proceso quirúrgico por histología, de modo que casi siempre se le confunde con quistes epidermoides. b) Subcutánea nodular diseminada. Esta manifestación es menos frecuente que el quiste micótico y se observa por lo regular en pacientes inmunocomprometidos. Se presenta sobre todo en miembros inferiores y superiores, aunque en algunos casos se disemina con facilidad. El padeci-

Este tipo de padecimiento se presenta sobre todo en pacientes inmunosuprimidos y excepcionalmente en inmunocompetentes, la mayoría de ellos por trasplantes (de órganos sólidos o de médula ósea), bajo corticoterapia, o bien con diversos grados de neutropenia; sin embargo, hay algunos reportes en individuos sanos. La vía de entrada se cree que es a través de la inhalación de los conidios, lo que origina un cuadro pulmonar, casi siempre inadvertido o asintomático; a partir de este foco se disemina hacia el cerebro (por neurotropismo de los hongos), donde se forman abscesos. La sintomatología es inespecífica; por lo regular los enfermos refieren cefaleas intensas, astenia, adinamia, incoordinación muscular, pérdida temporal de la memoria, confusión, diplopía y estrabismo; en los casos graves se puede llegar al coma, paro respiratorio y muerte. De acuerdo con la mayoría de los signos y síntomas, esta entidad se confunde con facilidad con neoplasias cerebrales.

Imagen 29-2 Quiste micótico cutáneo (cortesía de Isa-Isa R, IsaPimentel M, Santo Domingo, Rep. Dominicana).

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Capítulo 29 Feohifomicosis

A partir de la infección pulmonar o cerebral se llega a presentar diseminación de la enfermedad hacia el resto de la economía; esto ocurre en pacientes inmunosuprimidos. Hay algunos tipos menos frecuentes de feohifomicosis, por ejemplo: sinusitis crónica e invasiva, afección pulmonar (colonización), endocarditis, osteomielitis, esofa*gitis y fungemias. Es importante resaltar a la rinosinusitis feohifomicótica, la cual es similar a la producida por especies de Aspergillus; se presenta en adultos inmunocompetentes; es una infección

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limitada, que genera sinusitis crónica y formación de bolas fúngicas en los senos paranasales; es casi siempre unilateral, esfenoidal y etmoidal; los pacientes refieren dolor facial, aunque hay casos asintomáticos; aparecen obstrucción nasal crónica y descarga retronasal. Su diagnóstico se hace mediante tomografías que demuestran zonas hiperdensas heterogéneas y se confirma mediante histopatología, donde se presentan pelotas fúngicas o masas de hifas bien organizadas, rodeadas de una membrana mucosa. Los cultivos confirman la especie.

Imagen 29-3 A Feohifomicosis subcutánea diseminada.

Imagen 29-3 B Múltiples nódulos de feohifomicosis subcutánea (brazo).

Imagen 29-3 C Múltiples nódulos de feohifomicosis subcutánea (pierna).

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Parte V Micosis y seudomicosis por hongos oportunistas

Imagen 29-4 Biopsia de bolas fúngicas sinusales por hongo dematiáceo, en periferia se observa pigmento melánico A Panorámica, B Acercamiento (H y E, 10 y 40X) (Cortesía: León-Martínez G, México, DF.)

Cultivos

Diagnóstico diferencial ▶ ▶ ▶

Feohifomicosis cutánea: quistes epidermoides, esporotricosis, cromoblastomicosis, granulomas a cuerpo extraño. Feohifomicosis cerebral: neoplasias, abscesos cerebrales bacterianos, criptococosis, toxoplasmosis, cisticercosis. Feohifomicosis sinusal: sinusitis bacteriana y por otros cuadros micóticos (aspergilosis)

Diagnóstico de laboratorio Toma de muestra De las lesiones nodulares y en ocasiones de los abscesos subcutáneos se extrae el pus por aspiración y en los cerebrales la muestra por lo regular es a partir de la pieza quirúrgica (biopsia); en ambos casos el material recolectado se divide en dos partes para su observación y cultivo.

Deben realizarse en medios de Sabouraud dextrosa agar o papa dextrosa agar a temperatura de 25-28°C; las colonias se desarrollan en promedio en una semana, en ocasiones inician como colonias levaduriformes negras, cambiando posteriormente a mohosas, y presentan toda su macro y micromorfología en 20-30 días. Todos los agentes etiológicos son hongos negros que fácilmente se confunden con contaminantes, de los que hay que diferenciarlos. Algunos hongos presentan características especiales, por ejemplo, S. hyalinum da colonias vellosas, secas, hialinas y microscópicamente presenta pocas formas de reproducción, sólo con algunos artroconidios; mientras que N. dimidiatum (N. mangiferae) da colonias vellosas, negras de color gris oscuro y al microscopio se observan picnidios.

Exámenes directos La muestra se pone entre portaobjetos y cubreobjetos con una gota de hidróxido de potasio (KOH) al 20%. Al microscopio se observan hifas macrosifonadas, de tamaños variables, en ocasiones largas y otras cortas; son gruesas, tabicadas, a veces arrosariadas, abigarradas y de color café oscuro; se observan también seudohifas de tamaños variables y, dependiendo de la especie causante, se presentan blastoconidios. En el caso de S. hyalinum y N dimidiatum por lo regular se observan las características antes descritas para las hifas, las cuales se acompañan en ocasiones de artroconidios; empero, la característica más importante es que los filamentos se presentan en forma irregular, abigarrada o tortuosa y con la apariencia de un doble contorno. Las hifas de S. hyalinum son transparentes, mientras que las de N. dimidiatum son morenas o pigmentadas.

Imagen 29-5 Examen directo de onicomicosis: hifas gruesas, tabicadas y pigmentadas (cortesía de Guzmán A, Asunción, Paraguay).

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Capítulo 29 Feohifomicosis

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Imagen 29-6 Cultivo y formas de reproducción de Neoscytalidium dimidiatum (cortesía de Guzmán A, Asunción, Paraguay).

Imagen 29-7 Cladophialophora bantiana (Lugol, 40X). A Panorámica, B Acercamiento de los Conidios acropetales.

Biopsia

Imagen 29-8 Exophiala spinifera. Izquierda. Cultivo. Derecha. Conidióforos y microconidios (azul de algodón, 40X) (cortesía de Casanova M, SLP, México).

Es de gran utilidad para el diagnóstico. La imagen histológica en tejido subcutáneo es la de una lesión encapsulada (en los quistes), con reacción granulomatosa inflamatoria compuesta por numerosos linfocitos, fibroblastos y células gigantes; en algunas ocasiones se observan zonas necróticas. Los elementos fúngicos (hifas y levaduras) se ven casi siempre en el centro del proceso inflamatorio; las hifas pueden ser cortas o largas, tabicadas y en ocasiones acompañadas de blastoconidios (gemaciones). No se necesitan tinciones especiales, ya que las hifas y blastoconidios tienen su propio pigmento café que los resalta, sin embargo suelen tomar bien el Grocott y el PAS. En los abscesos cerebrales se ve una masa encapsulada y la imagen histológica demuestra tejido de granulación,

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Parte V Micosis y seudomicosis por hongos oportunistas

cicatriz fibroblástica acompañada de linfocitos, neutrófilos y células gigantes. Los elementos fúngicos están distribuidos en forma heterogénea o dentro de las células multinucleadas.

Radiografías y tomografías Son de gran utilidad para determinar y delimitar los abscesos cerebrales, así como los casos rinosinusales y pulmonares.

Tratamiento Imagen 29-9 Biopsia: múltiples hifas y blastoconidios (Grocott, 40X) (cortesía de Novales J, Navarrete G, México, DF).

Imagen 29-10 A Panorámica de biopsia de feohifomicosis cerebral (Grocott, 10X).

En las dos variedades clínicas de la feohifomicosis cutánea el tratamiento de elección es quirúrgico, y puede asociarse con anfotericina B (desoxicolato), liposomal y lipídica a las dosis habituales y con el control inherente al fármaco. Con 5-fluorocitosina y los derivados azólicos sistémicos (ketoconazol, itraconazol y fluconazol) se han reportado resultados variables. También hay reportes del uso de voriconazol, posaconazol y terbinafina; la respuesta de los casos depende del agente etiológico, especialmente de sus datos de susceptibilidad in vitro y de los factores de predisposición que presenten los pacientes. Para los casos quísticos el mejor tratamiento es la extirpación quirúrgica; la mayoría de los casos responden bien y sólo se sugiere agregar antes y después del procedimiento un antimicótico oral como itraconazol o terbinafina. Un punto que vale la pena resaltar es que los cuadros de onicomicosis por N. dimidiatum no ceden a ninguno de los antimicóticos sistémicos, es decir, son insensibles a: griseofulvina, ketoconazol, itraconazol, fluconazol y terbinafina, pero son altamente sensibles in vitro a posaconazol, e incluso hay reportes de su uso (Dunand); en cambio, los casos superficiales son resueltos con el uso de queratolíticos como urea, ácido salicílico y pomada de Whitfield (ácido salicílico + benzoico), en algunos casos combinado con antimicóticos tópicos como la ciclopiroxolamina. Para los casos subcutáneos sólo se recomiendan los procedimientos quirúrgicos. Quizá la mayor importancia de estas infecciones radica en la poca respuesta a los tratamientos convencionales, por lo que su diseminación y aumento puede ser rápido; por tanto, es importante la identificación oportuna del hongo y sus pruebas de susceptibilidad in vitro para una mejor respuesta al tratamiento.

Micología

Imagen 29-10 B Hifas tabicadas de feohifomicosis cerebral (Grocott, 100X).

La etiología de la feohifomicosis es muy variada. Los tres hongos que se aíslan con más frecuencia son: Cladophialophora bantiana (Saccardo, Borelli, 1960). Es el principal agente etiológico de la feohifomicosis cerebral. Su taxonomía se presenta en el cuadro 29-2. A la mayoría de especies patógenas de Cladophialophora no se les ha reconocido estado teleomórfico; su clasificación es con base en su

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Capítulo 29 Feohifomicosis

Cuadro 29-2 Taxonomía de Cladophialophora bantiana. Clase

Ascomycota

Subclase

Euascomycetes

Orden

Chaetothyriales

Familia

Herpotriellaceae

Género

Cladophialophora

Especie

bantiana

Exophiala gougerotti (Matruchot, 1910; Borelli, 1955). Es uno de los principales agentes etiológicyyb os de la feohifomicosis subcutánea; tiene la misma clasificación taxonómica que C. bantiana. ▶

secuencialización genética. En algunas especies se ha reportado estado teleomórfico identificado como Capronia sp. ▶

Cultivos. Crece en los medios de cultivo ordinarios como Sabouraud dextrosa agar y extracto de levadura agar a temperatura de 25-28°C, en un tiempo promedio de 8 a 10 días. Presenta colonias compactas, vellosas, de color negro o gris, con un pigmento negro poco difusible. Al microscopio se observan hifas gruesas y tabicadas, con numerosos conidios de forma ojival, de aproximadamente 4 a 8 uníades de tamaño dispuestos en Hormodendrum o Cladosporium largo (formación blastogénica) formando cadenas de 8 a 12 unidades, pero que nacen de una célula conidiogénica o fiálide basal; de aquí el término de Cladophialophora.

Independientemente del estudio genético (secuencialización), para distinguir a C. bantiana de Cladophialophora carrionii o de Cladosporium sp., se debe inocular la cepa en ratones, ya que la primera es muy neurofílica y se aísla del cerebro en un tiempo promedio de dos semanas. Las diferencias micromorfológicas, térmicas y fisiológicas se presentan en el cuadro 29-3.

Cultivos. crece en los medios de cultivo habituales como Sabouraud dextrosa agar y extracto de levadura agar a temperatura de 25-28°C; al principio (5 a 8 días) se presenta como una colonia cremosa negra (levaduriforme), y conforme pasa el tiempo se va transformando en una vellosa seca. En la fase inicial, al microscopio se observan numerosas células levaduriformes que miden entre 4 a 6 μm de diámetro, con gemas de la mitad de su tamaño; después se presentan numerosas hifas con conidióforos delgados, de donde nacen abundantes conidios ojivales que miden entre 2 a 4 μm de diámetro.

Exophiala dermatitidis (antes Wangiella dermatitidis) (Kano, Mc Ginnis, 1977). Es una especie poco común de distribución mundial. ▶

Cultivos. Hongo pleomórfico; al inicio (de 1 a 2 semanas) las colonias son levaduriformes, negras, cremosas, limitadas, poco acuminadas; después de 3 a 4 semanas se presentan vellosas, aterciopeladas, negras y al reverso con pigmento negro difuso. Micromorfología. Presenta numerosos blastoconidios de 3 a 4 μm de diámetro con gemas de la mitad de su tamaño; en cepas viejas, de las células levaduriformes nace un micelio macrosifonado, septado y oscuro, con fiálides de las que nacen múltiples conidios redondos u ovoides; en algunas cepas se observan conidios en forma de hormodendrum corto. Su taxonomía es similar a C. bantiana.

Como ya se mencionó, la lista de agentes reportados es de más de 130 especies; en el cuadro 29-4, se presentan los agentes reportados con menor frecuencia.

Cuadro 29-3 Propiedades de los géneros Cladophialophora y Cladosporium. Propiedades

C. bantiana

C. carrionii

Cladosporium sp.

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